Введение к работе
Актуальность проблемы. Саркомы мягких тканей (СМТ) составляют 0,5-2,0% всех злокачественных опухолей человека (М.Д.Алиев, 2004; Б Ю.Бохян, 2004; А Г Веснин, 2004, Goldbtrg В R , 2007, McKee M.D., Lin D.I., Brooks 1 J., Gibbs J.F., Dnscoll D.L. et al., 2004). В США в 2003 году зарегистрировано 11120 заболевших, чго составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей. В РФ на протяжении последних десятилетий количество заболевших колеблется от 4,5 до 5,0 тысяч человек (И.В.Решетов, А.Ы.Махсоя, И.В.Дрошпева, Ю.А.Рахманин, 2004). СМТ в 50-70% случаев локализуются на конечностях (С.В Канаев, 2004; И В.Решетов, А.Н.Махсон, И.В.Дроншева, Ю.А.Рахманин, 2004, Coindre J М., Terrier P., Bui N.B. et al, 1996; Koea J.B., Leung D., Lewis J.J., Brennan M.F., 2003; Suit H.D, Spiro I J.,Mankin H.J. et al., 1996)
Вопросы клиники, диагностики и лечения СМТ всё еще' далеки от разрешения. Ошибки диагностики на этапах амбулаторного обследования достигают 50-70%. Результаты лечения СМТ нельзя признать удовлетворительными, так как пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, находится в пределах 45-60% (А.В.Гилев ,1996, В.А Тришкин, 2004; R.J Mark ,1996 )
Дополнительным стимулом для изучения данной проблемы является то, что эти новообразования поражают лиц молодого трудоспособного возраста.
Самого пристального внимания требует проблема эффективности лечения сарком мягких тканей, сложность, которой заключается в многообразии нозологических форм и локализаций этих новообразований. До сих пор основным методом лечения СМТ остается хирургический. Среди радикальных операций на конечностях выделяют два основных вида, органосохраняющие и ампутации. В настоящее время в лечении онкологических больных появилась тенденция к расширению показаний к органосохраняющим операциям. Это положение можно в полной мере отнести и к больным СМТ. Однако, несмотря на значительные достижения пластической хирургии (кожной, сосудистой, костной пластики), на сегодняшний день можно признать, что органосохраняющие операции при СМТ конечностей выполняются лишь в 75 - 80%случаев. Практически каждому
четвертому больному производится ампутация конечности. Существует
мнение, что комбинация лучеиой терапии с оперативным пособием может
способствовать расширению показаний к органосохраняющим операциям без
ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности
хирургического вмешательства. Однако четко аргументированных показаний
выполнения органосохраняюших операций нет. Нет также единого мнения о
том, проводить ли предоперационное или послеоперационное облучение в
рамках комбинированной программы лечения. Нет и практически
обоснованных преимуществ предоперационного и послеоперационного
лучевого воздействия. Нет единого мнения в отношении дозы
предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.
Сравнительная оценка результатов лечения проводится без учета ведущих прогностических факторов, как- то- гистологический тип опухоли, стадия заболевания, степень злокачественности новообразований. К тому же, число наблюдений во многих работах невелико для получения достоверных выводов.
До настоящего времени нет четко сформулированных соотношений размеров СМТ и объёма облучения. Ясно лишь то, что границы полей облучения во всех случаях должны превышать размеры опухоли Не подвергается детальному обсуждению и проблема осложнений, возникающих при комбинированном лечении.
Цель настоящего исследования:
Целью настоящего исследования является улучшение эффективности лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся органосохраняющим операциям, путем использования предоперационной и послеоперационной лучевой терапии.
Задачи исследования:
Разработать и оценить эффективность методов комбинированного (операция + лучевая терапия) лечения больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям, с учетом ведущих проіносіических факторов.
Определить место и последовательность применения радиотерапии в лечении злокачественных опухолей мягких тканей конечностей
Разработать показания и противопоказания к сберегательным операциям на основании изучения факторов, определяющих выбор объема оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей.
Уточнить имеющиеся резервы по расширению показаний к органосохраняющим операциям при использовании комбинированной программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей.
5) На основании анализа послеоперационных и лучевых осложнений
разработать рациональные методы профилактики и терапии этих осложнений
при комбинированном лечении сарком мягких тканей конечностей.
Научная новизна работы:
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен многофакторный сравнительный анализ оценки эффективности лучевой терапии в комбинированном (операция и лучевая терапия) лечении больных саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям С учетом аиатомо-топографического расположения опухоли на конечности разработаны показания к органосохраняющим операциям и выяснены возможные резервы к расширению показаний к ним при использовании комбинированной программы лечения.
Разработаны наиболее рациональные сочетания лучевой терапии и операции при саркомах мягких тканей конечностей с учетом ведущих прогностических факторов. При оценке эффективности лечения наряду с изучением пятилетней выживаемости проведен анализ частоты возникновения местных рецидивов, сроков их обнаружения и данных о медиане безрецидивного периода.
Разработанные показания к предоперационной и послеоперационной дистанционной лучевой терапии с учетом ведущих прогностических факторов позволят эффективно использовать соврег^енные возможности лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей конечностей, послужив ориентиром при выборе оптимальных вариантов комбинированного лечения. Научно-практическая значимость:
Многофакторный регрессивный анализ Кокса позволил вывить независимые факторы прогноза при лечении сарком мягких тканей как-то. стадия заболевания, морфологический тип опухоли, размеры новообразования, возраст пациента и метод лечения. Полученные данные дают возможность
достоверно определить неблагоприятные и благоприятные прогностические факторы, что имеет важное значение для планирования тактики лечения.
Обоснована эффективность комбинированной (операция и облучение) программы лечения больных саркомами мягких тканей конечностей с учетом ведущих прогностических факторов В перечне комплекса этих факторов впервые детализирована значимость и предложена адекватная оценка степени выраженности размеров опухоли и глубины ее залегания в тканях.
Разработанные показания к дифференцированному применению предоперационной и послеоперационной лучевой терапии послужат ориентиром при выборе оптимальных вариантов комбинированного лечения. В свою очередь это позволит расширить показания к органосохраняющим операциям без ущерба онкологического радикализма и без существенного риска увеличения частоты послеоперационных осложнений. Апробация работы.
Материалы работы доложены 25 декабря 2007 года на объединенной научной конференции отделения общей онкологии и онкоурологии совместно с радиологическим, рентгенодиагностическим, торакальным и абдоминальным отделениями ФГУ НИИ онкологии им Н Н Петрова Росмедтехнологий, кафедрой онкологии СПб ГМУ им. ак И.П Павлова
Основные результаты работы докладывались на 9-ом Российском онкологическом конгрессе (М, 2005), 1У съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006).
Объем и структура диссертации.
