Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В структуре онкологической патологии саркомы мягких тканей составляют, по данным различных авторов, 1,9-2,6% (Даниель-Бек К.В. и др., 1979; Трапезников Н.Н. и др., 1981; Смулевич В.В. и др., 1988; Рахманин Ю.А., 1987; АгпоШ С. и др., 1984).
В силу особенностей биологии этих опухолей, характера их роста и распространения ведущими признаками заболевания служат высокая частота локальных рецидивов и отдаленных, преимущественно гематогенных метастазов. Не менее 50% больных поступают на повторное лечение в онкологические стационары по поводу местных рецидивов болезни после хирургического или комбинированного лечения (Кныш И.Т., 1982; Verwey I. и др., 1986).
Хирургический метод остается ведущим в лечении опухолей мягких тканей. Высокая частота рецидивов свидетельствует о трудности излечения даже первичных поражений. Так называемое "трехмерное" удаление этих опухолей не служит гарантией от рецидивов. Более того, рецидивы наблюдаются и после калечащих операций (ампутация, экзартикуляция и т.д.) (Веронский Г.И. и др., 1980; Кныш Т.Н., 1982; Рахманин Ю.А., 1987; Странадко Е.Ф. и др., 1989; Abbatucci J.S., 1988; Suit H.D., et all 1985; Timothy ABrant et all, 1990., Trenner I. et all, 1988; Tepper I.E. et all 1988). Дополнительное лучевое лечение снижает процент рецидивов в среднем от 40-80 до 20-58, но далеко не всегда предотвращает их возникновение. (P.Okunicff et all. 1986: Karakousig СР. et all 1988; Alber ER. et all, 1984). Радиорезистентность большинства сарком мягких тканей связывают с их способностью к репарации сублетальных повреждений.
Лечение рецидивов сарком мягких тканей является более сложной задачей, чем терапия первичной опухоли. Это связано в основном с двумя моментами. Во-первых, из-за нарушения анатомотопографиче-ских соотношений тканей после предыдущего лечения, возникают трудности в определении локальной распространенности опухолевого процесса, что чрезвычайно важно для выбора адекватного объема лечения. Во-вторых, в связи с локализацией рецидивов в рубцово-из-менешшх после предыдущего лечения тканях они содержат значительное число гипоксических клеток и клеток в фазе Go, что усугубляет радиорезистентность опухоли. Поэтому при лечении рецидивов возрастает процент калечащих операций, особенно при локализации опухоли на конечностях. А если учесть, что данные опухоли встречаются в молодом работоспособном возрасте, то становится ясно, к какому моральному и экономическому ущербу приводит подобная тактика.
В связи с этим разработка адекватных методов лечения рецидивов сарком мягких тканей приобретает большую актуальность и имеет важное практическое значение.
Роль и возможности лучевой терапии при лечении больных со злокачественными опухолями мягких тканей изучены недостаточно. Это связано в определенной мере с относительной редкостью этих новообразований, что препятствует накоплению репрезентативного клинического опыта в одних руках. Многообразие гистологических форм еще более дробит этот опыт.
Использование в 30-50-е годы ортовольтной рентгенотерапии не позволяло концентрировать достаточную дозу в опухолях мягких тканей. При этом отсутствие клинического улучшения или незначительное уменьшите опухоли послужили основанием для постулата о радиорезистентности большинства сарком мягких тканей и бесперспективности использования комбинированного метода лечения.
Усовершенствование методик лучевой терапии на базе использования современных источников излучения, применение различных вариантов дробления дозы во времени, расширяющих радиотерапевтический интервал, позволяют по-новому подойти к разработке методических аспектов лучевой терапии в комбинированном методе лечения рецидивов сарком мягких тканей, особенно возникших после ранее проведенного комбинированного лечения.
Возможности и методические аспекты комбинированного метода при лечении рецидивов, особенно возникших после ранее проведенного комбинированного лечения, до нас не изучались. Особую актуальность представляет поиск наиболее эффективных вариантов методики лучевой терапии, позволяющих выполнять органосохра-няющие операции без снижения их онкологической радикальности.
Увеличение удельного веса органосохраняющего, функционально-щадящего лечения при рецидивах сарком мягких тканей, за счет разработки различных модификаций лучевой терапии как компонента комбинированного лечения.
I. Изучить эффективность предоперационной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы при органосохраняющем лечении.
-
Определить роль и методику послеоперационной лучевой терапии.
-
Разработать методику интраоперационного электронного облучения, изучить возможность ее сочетания с пред- и послеоперационным облучением при комбинированном органосохраняющем лечении рецидивов.
-
Сформулировать показания и методические рекомендации к лучевой терапии рецидивов сарком мягких тканей при выпал-нении органосохраняющих операций.
-
Разработать показания к дифференциальному выбору различных вариантов лечения в конкретной клинической ситуація.
На основании современных радиобиологических концепций для предоперационной лучевой терапии рецидивов сарком мягких тканей предложен новый вариант нетрадиционного динамического фракционирования дозы с применением укрупненных фракций и их дневным дроблением, доказано преимущество указанного режима фракционирования в увеличении степени лучевого патоморфоза в опухолях по сравнению с классическим и гипофракционным режимами облучения, а также в расширении радиотерапевтического интервала.
Определена и оценена роль послеоперационной лучевой терапии в лечении рецидивов сарком мягких тканей конечностей.
Разработана методика интраоперационного электронного облучения ложа удаленной опухоли, изучено его влияние на течение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты. Определена возможность и эффективность сочетания интраопера-ционной электронной терапии с пред- и послеоперационным облучением при органосохраняющем лечении рецидивов сарком мягких тканей конечностей.
За счет комбинации операции и лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах и применения интраоперационного облучения ложа удаленной опухоли показана возможность улучшения, результатов органосохраняющего лечения рецидивов сарком мягких тканей конечностей.
Показано преимущество комбинированного лечения по сравнению с хирургическим, позволяющего добиться значительного повы-
шения локального контроля, удлинения сроков отдаленного мета-стазирования при выполнении органосохраняющих операций.
Разработаны рекомендации к практическому применению данных методик при лечении рецидивов сарком мягких тканей.
Комбинированный метод лечения имеет существенные преимущества перед хирургическим при рецидивах сарком мягких тканей конечностей.
Среди нетрадиционных режимов фракционирования дозы схема динамического фракционирования выгодно отличается от сравниваемых в увеличении степени лучевого патоморфоза, повышении показателей локального контроля, удлинении сроков безрецидивного периода, расширении радиотерапевтического интервала.
Интраоперационное облучение ложа удаленной опухоли в сочетании с пред- и послеоперационным облучением позволяет увеличить поглощенную дозу без повреждения нормальных тканей.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ