Введение к работе
актуальность работы. В структуре онкологической заболева-смости детей во многих странах мира лимфомы занимают трс-тье-четвертое по частоте место, из них на долю неходжкинеких приходится 50—55% (World Health Statistics, WHO, 1994). Среди злокачественных новообразований детской популяции Ленинграда лимфомы по удельному весу находятся на третьем месте (О.А.Капитонова, 1991). Лучевая терапия нередко применяется у детей, страдающих неходжкинскими лимфомами. Однако до настоящего времени точки зрения на ее роль в ведении неход-жкинских лимфом достаточно расходятся. Исходя из изложенного, определение показаний к назначению облучения детям с неходжкинскими лимфомами (НХЛ) представлялось задачей, имеющей важное практическое значение.
В литературе неоднократно подчеркивается актуальность уточнения вклада радиационного воздействия в эффективность лечения НХЛ у детей в условиях использования современной многокомпонентной химиотерапии (Magrath, 1989; Murphy et al., 1989). Многие отечественные специалисты (Д.И.Абшила-ва, А.П.Малинин, 1986; Г.В.Голдобенко, 1990; А.В.Киселев, 1993) в качестве ведущего подхода к разработке терапевтических программ при НХЛ детского возраста рассматривают химиолу-чевой метод. Мнения о необходимости совместного применения химио- и радиотерапии придерживаются и ряд зарубежных исследователей (Furman et al., 1989; Meadows et al.. 1989; Hvizdala etal., 1991; Wollner et al., 1993). В то же время нельзя не считаться с позицией авторов, выступающих вообще против назначения облучения и предпочитающих более «агрессивную'» высокодозную химиотерапию (Lemerle, 1988; Nachman, 1990; Poplack, 1989). Кроме того, даже среди тех, кто широко использует радиационное воздействие, не выработан единый методологический подход к его проведению. Если большинство отечественных клиницистов считают обязательным облучение всех первоначальных очагов поражения, то Anderson et al. (1983) — только очагов поражения с первоначальными размерами, превышающими 5 см, Meadows et al. (1989) — 3 см, Sullivan et al. (1985), Murphy etal. (1989) — лишь очагов, в которых нет полного регресса после всей программы лекарственного лечения. Wollner et al. (1993) применяют лучевую терапию в ранней фазе индуктивной химиотерапии для более полной ликвидации по-
пуляции злокачественных лимфоидных клеток и уменьшения вероятности возникновения резистентного клеточного клона, что, по их данным, способствует увеличению безрецидивной выживаемости.
Разногласия имеются также и в вопросе об оптимальных суммарных очаговых дозах (СОД). Спектр рекомендуемых СОД колеблется в широких пределах: 12—15 Гр (Mott et al., 1984; Magrath, 1989), 20-22 Гр (Meadows et al., 1989; Wollner et al., 1993); ЗО Гр (Pearson, 1985; Plowman, 1986), 35-40 Гр (Д.И.Аб-шилава, А.П.Малинин, 1986; Г.В.Голдобенко, 1989; А.В.Киселев, 1993), и даже выше 40 Гр на периферические лимфоколлекторы и костные очаги (Armitage et al., 1989; Furman et al., 1989; Hvizdala, 1993).
Сопоставление позиций сторонников и противников облучения, как свидетельствует анализ литературы, затруднительно ввиду широкого разнообразия используемых режимов химиотерапии. В современных условиях, по мнению Murphy et al. (1989), особое значение приобретает изучение опыта тех клиник, где радиационное воздействие сочетается с однотипным лекарственным лечением, поскольку значительные различия в вариантах химиотерапии делают невозможным корректную оценку вклада облучения в общую эффективность той или иной лечебной программы.
Принимая во внимание разнообразие мнений о роли радиационного воздействия в лечении НХЛ у детей, представилось целесообразным и практически важным попытаться выявить его реальное значение у таких больных на клиническом материале, накопленном за многие годы в НИИ онкологии имени профессора Н.Н.Петрова.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение показаний к назначению облучения, осуществляемого в условиях проведения цикловой поли-химиотерапии (ПХТ) по схемам АСОР, MEV, СОР, при первичном лечении детей, страдающих неходжкинскими лимфомами.
найти совокупность значимых прогностических факторов, реально определяющих течение заболевания;
выполнить сравнительную оценку эффективности лекарственной и химиолучевои терапии в разных по прогнозу группах больных;
очертить показания к назначению радиационного воздействия детям, страдающим неходжкинскими лимфомами, которым проводится цикловая полихимиотерапия по схемам АСОР, MEV, СОР;
уточнить оптимальный объем облучения и дозовые нагрузки при неходжкинских лимфомах детского возраста.
научная новизна. На основании анализа многолетних наблюдений обобщены сведения об эффективности использования облучения, проводимого в сочетании с цикловой полихимиотерапией при первичном лечении детей, страдающих неходжкинскими лимфомами. Установлена необходимость дифференцированного подхода к определению показаний для проведения лучевого лечения с учетом некоторых клинических особенностей заболевания, таких как:
гистологический подтип лимфомы высокой степени злокачественности (нелимфобластный, включающий подтипы из клеток фолликулярного центра и неопределенного клеточного типа, или лимфооластный из конволютивных лимфоцитов, согласно классификации Люкеса-Коллинза (Lukes-Collins, 1975);
стадия заболевания (локализованная или распространенная, согласно системе стадирования Анн Арбор (Ann Arbor, 1989);
наличие поражения выше или ниже диафрагмы при локализованных нелимфобластных НХЛ;
первоначальные размеры очага поражения в вовлеченных лимфоколлекторах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Данные, полученные в результате клинико-статистического анализа материала, имеющегося в нашем распоряжении, позволяют рекомендовать радиационное воздействие в сочетании с цикловой ПХТ по схемам АСОР, MEV, СОР в качестве компонента первичного лечения:
— с включением в зону радиационного воздействия практиче
ски всей брюшной полости (СОД 18—22 Гр) у детей с локализо
ванными (pi—рИ*) нелимфобластными НХЛ тонкой кишки пос
ле радикального оперативного вмешательства;
* pi—рН — патологические стадии I—И.
на все очаги поражения в СОД 30—40 Гр у больных с локализованными (I—И) нелимфобластными НХЛ при вовлечении лимфатических зон выше диафрагмы ;
на все первоначально наиболее манифестирующие нодаль-ные очаги поражения в СОД 20—40 Гр пациентам, страдающим нелимфобластными НХЛ III стадии.
Необходимо иметь в виду, что у детей с генерализованными (IV стадия) нелимфобластными НХЛ, а также лимфобластными НХЛ независимо от степени распространенности процесса существенное снижение риска возобновления роста в первоначально наиболее манифестирующих лимфоколлекторах обеспечивается облучением таких очагов.
