Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 7
ГЛАВА II. Клиническая характеристика собственного материала 32
2.1. Общая характеристика наблюдений 32
2.2. Характеристика методов лечения 34
2.2.1. Операция и полухимиотерапия 36
2.2.2. Лучевая терапия 44
ГЛАВА III. Принципы планирования и облучения брюшной полости при нефробластоме 46
ГЛАВА IV. Непосредственные и ближайшие результаты лечения 56
4.1. Эффективность лечения 56
4.2. Выживаемость больных 74
ГЛАВА IV. Реакции и осложнения 83
Заключение 91
Выводы 116
Указатель литературы 118
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Нефробластома - наиболее часто встречающаяся опухоль почек у детей, относящаяся к типично дизонтогенетическим новообразованиям и составляющая около 7% всех злокачественных опухолей детского возраста.
Многие годы опухоль Вильмса служила моделью при изучении проблем детской онкологии в целом. В настоящее время общепризнанна комплексная терапия детей, больных нефробластомой, включающая оперативное удаление опухоли, интенсивное лекарственное и лучевое лечение. Одной из проблем, относящейся к этой опухоли, является поиск оптимального лечения, необходимого для полного излечения больного с минимальным риском нарушения комфортности его последующей жизни.
Лучевая терапия при лечении детей, больных нефробластомой, в последние годы используется при Ш—IV стадиях распространенности опухолевого процесса с благоприятной гистологией, I-IV стадиях - при светлоклеточной саркоме почки и II—IV стадиях - при анапластическом варианте опухоли Вильмса. При лучевом лечении основной задачей является достижение гибели опухолевых клеток без повреждения окружающих нормальных тканей. В детском возрасте этот фактор приобретает особенное значение ввиду высокой радиочувствительности растущих органов и тканей ребенка. Риск развития и сами осложнения, связанные с лучевой терапией у детей, весьма значительны. Так, при наблюдении за детьми, выжившими длительные сроки после окончания специального лечения, включающего и лучевую терапию, сколиоз и нарушения опорно-двигательного аппарата чаще наблюдаются у получавших высокие дозы ионизирующего излучения (от 25 до 40 Гр и более). Лучевое лечение вызывает выраженное снижение роста в стоячем положении и гипотрофию мышц, входящих в зону облучения. Отмечено
4 также, что чем меньше возраст ребенка, который подвергался лучевому воздействию, тем заметнее такое побочное действие. По мнению некоторых авторов важны не только дозы, но и сроки начала лучевой терапии после хирургического вмешательства. Так считается, что задержка в проведении послеоперационного облучения более чем 10 дней ведет к значительному (практически в 3,5-4 раза) увеличению риска внутрибрюшных рецидивов, что существенно снижает показатели выживаемости и качество оставшейся жизни.
Высокие результаты, достигнутые за последние годы при комплексном лечении детей, больных нефробластомой, предъявляют новые требования при проведении лечения этого заболевания: снижение токсичности и отдаленных последствий со стороны различных органов и тканей. Настоящее исследование направлено на минимизацию лучевой терапии с целью снижения его побочных эффектов, а также на дифференцировку лечения в зависимости от стадии и гистологического строения; определения взаимосвязи между лучевой терапией и химиотерапией с постепенным снижением интенсивности облучения и частоты его применения без ущерба для выживаемости.
Цель работы.
Основной целью настоящей работы является определение рациональной схемы лучевого метода в современной комплексной терапии больных нефробластомой.
Задачи исследования.
Оценить роль и место лучевой терапии в современном лечении больных нефробластомой.
Изучить эффективность применяемых методик при облучении брюшной полости.
3. Провести сравнительный анализ эффективности различных
методик лучевой терапии в сочетании с лекарственным и оперативным
лечением по критериям объективного непосредственного ответа, частоты и
5 сроков развития местных рецидивов и продолжительности жизни у
больных нефробластомой.
4. Оценить переносимость облучения брюшной полости, наличие и степень выраженности лучевых реакций и повреждений.
Научная новизна.
В настоящей работе изучены результаты лечения 272 детей, больных нефробластомой. Анализированы две группы пациентов, различающихся по подходам к лучевой терапии. Первую (исследуемую) группу составляют 71 ребенок, получившие при послеоперационном облучении брюшной полости сниженные дозы ионизирующего излучения (10,8-21,6 Гр), последняя доза применялась при нерадикальном удалении опухоли. Вторую (контрольную) группу составили 189 больных, леченных в предыдущие годы, у которых при проведении облучения использовались суммарные очаговые дозы в зависимости от возраста ребенка (от 25,5 Гр до 38 Гр). Остальные 12 детей получали облучение брюшной полости только по поводу развития местного рецидива заболевания. Полученные данные подвергнуты математической обработке с помощью статистических программ (расчетом достоверности, кривых выживаемости и пр.) с целью оптимизации выбора методов лечения.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной практике на большом клиническом материале осуществлена разработка, а также методическая и клиническая реализация методики лучевой терапии сниженными суммарными очаговыми дозами. Определена частота развития местных рецидивов и показатели выживаемости в зависимости от ряда прогностических факторов в сравнительном аспекте. Установлено оптимальное соотношение хирургического, лучевого и химиотерапевтического компонентов в комплексном лечении больных нефробластомой. Охарактеризованы ранние и поздние лучевые повреждения.
Научно-практическая значимость работы.
Учитывая высокую радиочувствительность растущих органов и тканей ребенка и, соответственно, значительный риск развития поздних лучевых осложнений, предложенная методика сниженных доз ионизирующего излучения (10,8 - 21,6 Гр) имеет большое значение. На основании полученных данных не отмечено ухудшения показателей частоты местных рецидивов и выживаемости при применении сниженных доз лучевой терапии. Использование данного режима облучения показало снижение частоты и выраженности поздних лучевых осложнений и сокращение сроков лечения, что выгодно отличает его по сравнению с ранее применяемыми методиками.
Улучшение качества жизни длительно живущих больных после проведенного комплексного лечения нефробластомы, достигнутое путем минимизации лучевого лечения без ущерба для выживаемости, является основным достижением методики предлагаемой в данной работе.
Методы статистической обработки.
Суммарные очаговые дозы пересчитывались по таблицам ВДФ (время-доза-фракционирование). По критерию толерантности, они позволяют оценивать эффективность лучевого лечения, реакции и осложнения при различных дозах, числе фракций.
Продолжительность жизни рассчитывали на основании таблиц дожития (life-table-method). Рассчитывались эмпирические значения математических ожиданий (средние значения), а также эмпирическая оценка среднеквадратичного отклонения.
Сравнение двух выборок проводилось по критерию Стьюдента. При этом доверительная вероятность составляла не менее 95%, т.е. р < 0.05. Для окончательных математических расчетов и изготовления графических изображений использовали специальные программы STATISTICA 5.1, SPSS 7.53 и Microsoft Excel 7.0 на персональном компьютере Pentium-H 900 МГц.
Общая характеристика наблюдений
В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1982 по 2000 годы наблюдалось 272 ребенка, получавшие лучевую терапию в плане комплексного лечения нефробластомы Ш - IV стадии либо в связи с развитием местного рецидива заболевания. Распределение всех 272 больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Как следует из таблицы 1, среди 272 детей преобладали девочки -154 (56,6%) больных, мальчиков - 118 (43,4%). Распределение по полу было практически однородным, р 0.05. Возраст пациентов колебался от 3,5 месяцев до 14,7 лет, медиана - четыре года. Преобладающее большинство детей наблюдалось в возрасте от двух до шести лет - 168 (61,8%) больных. 12 (4,4%) детей были младше года. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее в себя клинический осмотр, лабораторные (общий и клинический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальные (рентгенография грудной клетки, внутривенная экскреторная урография, ультразвуковая вычислительная томография брюшной полости и малого таза, рентгеновская компьютерная томография,. радиоизотопные методы диагностики, ангиография и др.) методы исследования в различных сочетаниях. Следует учитывать, что за почти 20-летний период (с 1982 по 2000 годы) наблюдения наших детей изменялись не только возможности диагностики, но и подходы к лечению нефробластомы. Ультразвуковая вычислительная томография (УЗВТ) брюшной полости выполнена у всех 272 (100%) больных, рентгеновская компьютерная томография (КТ) - у 183 (61,4%), внутривенная урография -у 62 (20,8%), ангиография - у 25 (8,4%) больных. По нашему мнению, недостаточное обследование больных до лечения в большей мере должно сказываться на отдаленных результатах лечения, так как появление ранних метастазов при успешном лечении первичной, опухоли у больных с локализованными стадиями нефробластомы можно объяснить тем, что они не были выявлены при первичной диагностике. Поэтому качественное первичное обследование наиболее часто поражаемых систем и органов является одним из важных факторов, влияющих на тактику последующего лечения и исхода заболевания. Среди 272 детей с нефробластомой первичная опухоль локализовалась справа у 140 (51,5%) и слева - 132 (48,5%) детей. Распространенность опухолевого процесса определялась согласно Международной классификации TNM, 4-е издание (1992), с рекомендациями Международного общества педиатров-онкологов (SIOP). Данная классификация одобрена Международным Противораковым Союзом и Национальным Комитетом TNM, включая Американский Противораковый Союз (AJCC). Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и пола представлено в таблице 2. Существенные современные успехи в лечении нефробластомы у детей были достигнуты благодаря применению мультимодального лечения: оперативного вмешательства, лучевой и полихимиотерапии. Пятилетняя выживаемость больных Ш стадии за последние 20 лет выросла с 10 - 20% (после одной операции) и 40 - 50% (в сочетании с облучением) до 80 - 90% (при добавлении лекарственного лечения). На современном этапе развития детской онкологии наряду с активно применяемым оперативным вмешательством одним из основных методов локального лечения нефробластомы остается лучевая терапия. В настоящее время в РОНЦ РАМН лучевое лечение используется при EJ-IV стадиях опухоли Вильмса благоприятного гистологического строения и всех стадиях неблагоприятного строения, при местных рецидивах заболевания и отдаленных гематогенных метастазах. За прошедшие годы кардинально менялись подходы к терапии нефробластомы - от оперативного удаления опухоли в сочетании или без лучевой терапии до включения в программу лечения моно-, а в последующем и полихимиотерапии (ПХТ). В настоящее время объем проводимого лечения при опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания и морфологического строения опухоли. В целом, опухоли благоприятной гистологии чувствительны к химиотерапии и облучению. Однако, учитывая возможность развития в отдаленные сроки побочных осложнений лучевого лечения, данный метод в настоящее время играет значительно меньшую роль в лечении нефробластомы, чем лекарственная терапия. Опухоли неблагоприятного гистологического строения являются менее чувствительными к обоим методам воздействия (химиотерапии и облучению), и поэтому в данном случае проводится более агрессивное мультимодальное лечение. Интенсивный рост первичной опухоли, высокий риск разрывов опухоли до или во время операции и частота отдаленных метастазов (в легкие и печень) обуславливают применение ПХТ уже на первом этапе мультимодального лечения нефробластомы. Анализ собственного материала показал, все три метода противоопухолевой терапии (оперативное вмешательство, лекарственная терапия и лучевое лечение) активно использовались у наших 272 детей. Первым этапом специального лечения опухоли Вильмса выступают операция (при небольших размерах опухоли или угрозе ее разрыва) или полихимиотерапия с последующим хирургическим лечением. Лучевое лечение применяется в предоперационном периоде при больших размерах опухоли и неэффективности лекарственной терапии.
После выполнения операции в объеме нефрэктомии или резекции почки назначаются курсы полихимиотерапии или химиолучевое лечение в соответствии с послеоперационным стадированием и морфологическим строением опухоли. При нерадикальной операции (частичное удаление или биопсии новообразования) проводится химиолучевая терапия и, при необходимости, повторное оперативное вмешательство для подтверждения достигнутого эффекта или удаления остаточной опухоли.
В последнее время при I - II стадии нефробластомы благоприятного гистологического строения активно выполняются органосохраняющие операции в объеме энуклеации опухолевых узлов, энуклеорезекции и резекции пораженной почки.
Операция и полухимиотерапия
Лучевая терапия (ЛТ), как компонент мультимодального лечения, применялась для лечения первичной опухоли при III—IV стадиях с благоприятной гистологией, I-IV стадиях светлоклеточной саркомы почки и II—IV стадиях анапластической опухоли Вильмса.
Локально-регионарное облучение заключается в воздействии на «ложе опухоли», которое существенно отличается от «ложа почки», включая всю зону распространения опухоли внутри брюшной полости до операции и всю почку. Объем опухоли в максимальных размерах устанавливают путем тщательного анализа данных операции, рентгеновского компьютерного и ультразвукового исследований, магнитного резонанса.
Предлучевая топометрическая подготовка детей проводилась на рентгеновских симуляторах фирмы Philips. Устройство аппарата таково, что рентгеновские лучи повторяют ход лучей при облучении больного на линейных ускорителях типа «Philips, Siemens или Varian». Больного укладывали на деку стола рентгеновского симулятора в положении на спине, руки вытянуты вдоль тела. Так как перемена ребенком положения влечет за собой смещение проекции патологического очага на поверхности тела, существенную роль в предлучевои подготовке и последующих сеансах лечения играет фиксация.
В объем облучения включается половина брюшной полости со стороны пораженной почки. Медиальная граница облучения должна захватывать всю ширину тела позвонка и зону распространения опухоли через среднюю линию, включая все забрюпганные лимфатические узлы, но исключая противоположную почку. Латеральная граница облучения включает брюшную стенку. Верхняя и нижняя границы определяются в зависимости от распространенности первичной опухоли.
У больных с пред- или интраоперационным разрывом почки, диффузной имплантацией по брюшине или массивной опухолью в брюшной полости облучение направлено на всю брюшную полость. При этом облучаемый объем включает всю поверхность брюшины, начиная от уровня диафрагмы (верхняя граница) и до уровня запирательного отверстия (нижняя граница). Вертлужная впадина и головка бедренной кости экранируются свинцовыми блоками. Выбранные поля облучения чаще всего имеют прямоугольную форму. После выбора оптимального размера поля облучения, центр поля отмечается на коже ребенка с помощью бриллиантового зеленого или фукорцина. Нанесенные метки ежедневно перед каждым сеансом облучения контролируются и подновляются. При необходимости более качественного контроля и в случае коррекции проводилось повторное топометрическое исследование на рентгеновском симуляторе. Максимальные размеры брюшной полости (продольный и поперечный) измерялись тазомером, а контуры брюшной полости на уровне выбранного центра поля облучения снимались свинцовой лентой. Затем на уровне выбранного центра полей облучения производились компьютерные томографические срезы. В последующем по данным разметочного РКТ все внутренние органы и структуры, включая опухолевую ткань, с помощью мощного фотоувеличителя наносились на индивидуальную топографо-анатомическую карту. Индивидуальная топографо-анатомическая карта является копией среза тела пациента на уровне центра поля облучения, куда вносятся все необходимые для планирования и последующего облучения анатомические структуры. При необходимости изготавливаются топографо-анатомические карты и на других уровнях интереса. Во всех случаях облучение больных проводилось только после тщательной топометрической подготовки. Для четкого и спокойного проведения топометрических исследований детям в возрасте до двух лет проводилась премедикация калипсолом, ГОМКом, реланиумом, димедролом, дроперидолом, дорменикумом в возрастных дозировках. Данные лекарственные препараты применялись и в дальнейшем - при проведении сеансов лучевой терапии. У детей старшего возраста проводилась психологическая подготовка и своеобразные репетиции обследования и облучения. Ребенок постепенно привыкает к необычной для себя обстановке, поэтому в ряде случаев можно избежать применения успокаивающих лекарственных препаратов. Топографо-анатомические карты с нанесенными на них поперечным контуром брюшной полости, сделанные с помощью компьютерного томографа, выполнены у всех больных, подвергнутых лучевой терапии первичного очага в брюшной полости. Планирование и осуществление облучения проводилось по системе РИЦ (расстояние источник - центр пересечения осей пучков излучения), равном для гамма-терапевтических аппаратов 75 см, а для линейных ускорителей «Saturn», «С1шас-2100С» или «Philips-75-5» - 100 см. После изготовления индивидуальной топографо-анатомической карты и выбора программы облучения на ЭВМ рассчитывали и анализировали дозное распределение. Полученное распределение доз с помощью графопостроителя ЭВМ вырисовывалось на поперечном и, при необходимости, на продольном срезе брюшной полости, а также рассчитывалась необходимая продолжительность сеанса облучения на имеющихся терапевтических аппаратах. Лучевая терапия при лечении больных нефробластомой проводилась как на гамма-терапевтических аппаратах типа «РОКУС» с источником излучения Со60 и энергией излучения 1,25 МэВ (мощность экспозиционной дозы излучения в пределах 90—130 р/мин) либо на линейных ускорителях «Saturn», «Clinac-2100C» или «Philips-75-5» с энергией фотонов 6-18 МэВ (регулируемая мощность излучения 240 - 400 рад/мин). Весь объем облучаемой мишени обязательно включался в 80%-ную изодозную кривую. Обычно при пред- или послеоперационном облучении первичной опухоли использовали два статических противолежащих переднезадних поля, реже — два поля под углами друг к другу (рис. 1 - 4.).
Эффективность лечения
После проведенного комплексного лечения полная регрессия со стороны первичной опухоли получена у 265 из 272 (97,4%) больных, стабилизация - у одного и прогрессирование опухолевого процесса - у шести детей.
Местные рецидивы заболевания выявлены у 38 из 265 (14,3%) больных, достигших полной регрессии первичной опухоли, через 1,5 - 69,4 месяца (медиана - 8,9 месяца).
Местные рецидивы наблюдались у 24 из 38 (63,2%) только в «ложе» удаленной почки, у семи (18,4%) - в области забрюшинных лимфатических узлов, и у двух (5,2%) - в малом тазу. Еще у пяти (13,2%) детей выявлены две области местных рецидивов нефробластомы (у четырех в «ложе» почки и в области забрюшинных лимфатических узлов и у одного - в «ложе» почки и малом тазу).
В группе неадекватно леченных больных полная регрессия достигнута у 45 из 52(86,5%) детей, частичная - у одного, стабилизация -еще у одного и прогрессирование процесса - у шести (10,2%) детей. Из 52 больных у 33 (63,5%) операции носили либо паллиативный характер (11 детей), либо имелись разрывы во время операции (22 ребенка), а у остальных 18 - лечение было неадекватным по лекарственному и/или лучевому методу. У всех 40 больных, оперированных радикально с (22) или без (18) разрывов опухоли, получена полная регрессия по сравнению с пятью из 11 (45,5%) детей - при неадекватном характере оперативного вмешательства. Частота местных рецидивов среди 45 детей с полной регрессией в данной группе составила 42,2% (у 19 пациентов), в том числе у 17 из 40 (42,5%) детей, оперированных радикально с или без разрывов опухоли, и у двух из пяти детей - при неадекватной операции. Сроки выявления местных рецидивов колебались от 1,4 до 68,3 месяца, медиана 9,8 месяца. При адекватно проведенном специальном лечении (220 детей) частота полных регрессий составила 100%. Местные рецидивы развились у 19 (8,6%) больных в сроки от 1,7 до 20,4 месяца, медиана - 5,6 месяца. Частота местных рецидивов среди радикально оперированных детей в группе неадекватного леченных 40 больных (42,5%) существенно превышала значения этого показателя среди адекватно леченных 220 детей (8,6%),р 0.0001. В зависимости от стадии заболевания местные рецидивы наблюдались у 34 из 233 больных (14,6%) Ш стадии и четырех из 32 (12,5%)- IV стадии нефробластомы. Как уже указывалось, из 272 детей у 49 первым этапом проводилось оперативное вмешательство, а у остальных 223 пациентов специальное лечение нефробластомы начиналось с химио- и/или лучевой терапии. У всех 49 первично оперированных детей достигнута полная регрессия со стороны первичной опухоли, но у 19 (38,8%) из них в сроки от 1,9 до 68,2 месяца (медиана - 7,7 месяца) выявлены местные рецидивы. У 216 из 223 (96,9%) больных, у которых специальное лечение начиналось с консервативной терапии, получена полная регрессия, у одного ребенка - частичная и у остальных шести - лечение оказалось неэффективным. Местные рецидивы развились у 19 из 216 (8,8%) ребенка в сроки от 1,4 до 25,5 месяца, медиана - 5,2 месяца. Частота местных рецидивов в зависимости от первого метода лечения первичной опухоли и стадии заболевания у 265 больных с полной регрессией, представлена в таблице 12. Частота полных регрессий и местных рецидивов не зависела от пола ребенка. Так, полные регрессии со стороны первичной опухоли получены у 114 из 118 (96,6%) мальчиков и 151 из 154 (98,1%) девочек, р = 0.44. Местные рецидивы отмечены у 17 (14,9%) мальчиков в сроки от 1,4 до 68,3 месяца (медиана - 5,1 месяца) и у 21 (13,9%) девочек в сроки от 1,7 до 40,4 месяца (медиана - 5,8 месяца). Частота местных рецидивов практически не различалась между полами,/7- 0.81. Не выявлено различий в частоте полных регрессий и местных рецидивов и в зависимости от возрастных групп. Среди детей в возрасте до двух лет полные регрессии со стороны первичной опухоли достигнуты в 43 из 44 (97,7%) наблюдений, от двух до четырех лет - 85 из 86 (98,8%), от четырех до шести - 79 из 82 (96,3%) и у детей старше шести лет - в 58 из 60 (96,7%) случаев. Местные рецидивы наблюдались у шести (14%), 10 (11,8%), 17 (21,5%) и пяти (8,6%) больных, соответственно возрастным группам. Достоверное различие выявлено только между частотой местных рецидивов в группе от четырех до шести лет (21,5%) и детей старшего возраста (8,6%), р = 0.044, в остальных случаяхр — 0.096 — 0.39. .На частоту полных регрессий и местных рецидивов не оказывала влияния и сторона поражения. Левосторонняя локализация нефробластомы наблюдалась у 115 больных Ш стадии и у 17 детей IV стадии, правосторонняя - у 124 и 16 пациентов, соответственно. Полные регрессии со стороны первичной опухоли при III стадии достигнуты у 113 из 115 (98,3%) детей при левосторонней локализации и у 120 из 124 (96,8%) правосторонней, а при IV стадии у всех 17 (100%) и 15 из 16 (93,8%) больных, соответственно. Местные рецидивы при III стадии наблюдались у 18 из 113 (15,9%) при поражении левой почки и у 16 из 120 (13,3%) - правой, а при IV стадии - у одного из 17 (5,9%) и трех из 15 (20%) больных, соответственно, р = 0.24 - 0.57.
Зависимости частоты полных регрессий от периодов проведения специального лечения не установлено. Так, полные регрессии достигнуты у 182 из 188 (96,8%) больных, а местные рецидивы наблюдались у 29 (15,9%) из них - при начале лечения с 1982 до 1992 года и у 83 из 84 (98,8%) и девяти (10,8%) - в последующие годы (1993 - 2000г.г.), р = 0.27.
Не отмечено различий в частоте полных регрессий в зависимости от места начала специального лечения. Среди детей, первично леченных по месту жительства, полные регрессии со стороны первичной опухоли установлены у всех 60 (100%) пациентов, а при начале лечения в РОНЦ РАМН-у 205 из 212 (96,7%),/? = 0.16.
Выживаемость больных
Основным критерием эффективности любого метода лечения онкологических больных является продолжительность жизни. Она определяется рядом прогностических факторов, которые можно получить до или в процессе терапии. Данный параметр рассчитывался нами на персональном компьютере Pentium II 900 МГц по программам Statistica 6.0 и SPSS 7.5, учитывающим таблицы дожития (Caplan-Meier). Достоверность различий показателей определялась методом Breslow. В таблицах данной главы представлены средняя продолжительность жизни (СПЖ) и выживаемость (в месяцах), рассчитанные от первого дня специального лечения. Показатели 50% являются медианой. Отдельно, при необходимости, указывались показатели значений средней продолжительности жизни и медианы после лучевой терапии, рассчитанной от дня начала облучения. Часть таблиц иллюстрирована показом кривых, построенных графопостроителем компьютера.
Мы провели традиционный общий анализ всех 272 больных нефробластомой и отдельно по сравниваемым группам, разделенным на стадии болезни.
Из 272 детей в настоящее время живы 76 детей в сроки наблюдения от 25,2 до 216,8 месяцев (медиана - 106 мес), в том числе 60 больных -более пяти лет. Выбыли из-под наблюдения в сроки от 4,9 до 192,4 месяца (медиана - 38,7 мес.) 108 больных, в том числе 36 пациентов со сроками наблюдения более пяти лет. Умерли 88 больных в сроки от 2,6 до 81,2 месяца (медиана - 13 мес), в том числе четверо детей со сроками наблюдения более пяти лет. В таблице 28 представлена абсолютная погодичная выживаемость всех 272 больных в зависимости от статуса ребенка (жив, умер или выбыл из-под наблюдения). Как следует из таблицы 28, более пяти лет от начала специального лечения наблюдались 100 из 272 (36,8%) детей, в том числе 91 из 239 (38,1%) больных при Ш и девять из 33 (27,3%) - IV стадии нефробластомы. В таблицах 29 и 30 представлены показатели общей актуриальной выживаемости у больных нефробластомой в зависимости от различных параметров (пола, возрастных групп, стадии заболевания и других факторов). Как следует из таблицы 29, различий в пятилетней выживаемости не получено между полами (мальчики - 63,2% и девочки - 66,0%). Эти данные наглядно представлены на рисунке 5. Кривые пятилетней выживаемости 272 детей в зависимости от стадии нефробластомы. На рисунке 7 представлены кривые выживаемости больных в зависимости от стадии заболевания. Как следует из таблицы 29 и рисунка 7, общая пятилетняя выживаемость у больных Ш стадии составила 70% и СПЖ - 148,8 ± 6,7 месяца, 95% ДИ - (135,7; 162,0 мес). Пятилетняя выживаемость детей при IV стадии равнялась 40%, СПЖ - 90,5 ± 16,9 месяца, 95% ДИ - (57,2; 123,7 мес). Различия между показателями выживаемости в зависимости от стадии заболевания достоверны (Log rank testp = 0.0009). На рисунке 8 представлены кривые выживаемости детей в зависимости от качества проведенного специального лечения нефробластомы (адекватное и неадекватное). "адекватно (220) " т неадекватно (52) Рис 8. Кривые пятилетней выживаемости 272 детей в зависимости от качества проведенного лечения. Как видно из таблицы 29 и рисунка 8, выживаемость у больных с адекватным лечением (220 детей) достоверно выше, чем при неадекватном (52 ребенка) лечении (Log rank test р 0.0001). Средняя продолжительность жизни при адекватном лечении составила 156,5 ± 6,7 месяца, 95% ДИ - (143,3; 169,7 мес); при неадекватном лечении - 73,2, ± 12,9 месяца, 95% ДИ - (47,9; 98,6 мес). Выявлены существенные преимущества в показателях общей пятилетней актуриальной выживаемости детей, леченных в 1993 - 2000 г.г. (79%), по сравнению с предыдущими годами (58,8%), р 0.05. Эти данные наглядно представлены на рисунке 9 и в таблице 30. Как следует из таблицы 30 и рисунка 9, средняя продолжительность жизни больных, получивших лечение в 1982 - 1992 годах (188 детей) составила 130,8 ± 7,8 месяца, 95% ДИ - (115,6; 146,0 мес), а в 1993 - 2000 годах (84 ребенка) СПЖ - 130,3 ± 7,6 месяца, 95% ДИ - (115,5; 145,1 мес). Различия между группами достоверны (Log rank test/7 = 0.0037).
Похожие диссертации на Лучевая терапия в комплексном лечении нефробластомы у детей
![Интраоперационная эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении детей с нефробластомой III-IV стадий [Электронный ресурс]](/i/i/4485/202263.png "Интраоперационная эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении детей с нефробластомой III-IV стадий [Электронный ресурс] Ростовцев Николай Михайлович")
