Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 5
Глава 2. Характеристика пациентов, методов исследования и лечения стр. 38
Лечение .стр.43
Протокол ОМЛ НИИ ДО 2002 .стр. 44
Протокол ОМЛ НИИ ДОГ 2007 стр. 48
Статистическая обработка данных .стр. 53
Глава 3. Результаты лечения детей, получавших терапию согласно протоколам ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007 стр. 54
Частота достижений ремиссий .стр. 54
Результаты выживаемости .стр.58
Переносимость терапии стр. 85
Инфекционные осложнения .стр. 85
Глава 4. Роль высокодозной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с ОМЛ .стр. 90
Заключение стр. 95
Выводы стр. 102
Список литературы стр. 104
- Протокол ОМЛ НИИ ДО 2002
- Статистическая обработка данных
- Результаты выживаемости
- Инфекционные осложнения
Введение к работе
Острый лейкоз представляет собой наиболее распространенный вид опухоли в детском и подростковом возрасте, на которые приходится 26% всех опухолей диагностируемых у детей.
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у детей встречается в 15-17% от всех лейкозов. По данным результатов многочисленных исследовательских групп бессобытийная (БСВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемость не превышает 41-56%. Применяя химиотерапию, у 90% детей с ОМЛ удается достичь ремиссию, но общая выживаемость остается низкой. Наиболее частой причиной прекращения ремиссии является развитие раннего рецидива, предупреждение которого требует разработки новых методов терапии. Лечение ОМЛ состоит из курсов индукции и постиндуктивной химиотерапии. В последние 10 лет изменялись подходы к лечению детей с ОМЛ. Увеличение числа курсов и интенсивности химиотерапии не привело к значительному повышению выживаемости пациентов, но увеличилась токсичность лечения. Проведение высокодозной химиотерапии с последующей аллогеной трансплантацией гемопоэтических клеток (ТГСК) в первую ремиссию не показано всем детям с ОМЛ. Частота рецидивов после аллогеной ТГСК значительно ниже, чем после химиотерапии, но при этом токсичность при ТГСК значительно выше. Вероятность достижения второй ремиссии после аллогеной ТГСК зачастую ниже, чем после химиотерапии.
Исследования в области молекулярной генетики сыграли важную роль в
расшифровке молекулярного патогенеза ОМЛ. Генные мутации, дисрегуляция
экспрессии генов или набора генов позволяют выделить огромное разнообразие
генетических подмножеств острых лейкозов. Возможно, достаточно
перспективным путем лечения детей, больных ОМЛ, будет использование препаратов, влияющих на деление и дифференцировку опухолевой клетки.
Поиск новой терапии для излечения и улучшения качества жизни детей,
больных ОМЛ, главная задача в настоящее время. Учитывая, что у большинства
детей с ОМЛ выявляется нормальный кариотип опухолевых клеток, необходим
поиск общих элементов, контролирующих их работу. Одними из них являются
эпигенетические механизмы, который по-своему решают реализацию
генетической информации. В отличие от генетических аномалий, являющихся
необратимыми, эпигенетические нарушения могут быть изменены
фармакологически. Следовательно, препараты, влияющие на состояние активности генов, имеют сильный терапевтический потенциал в лечении больных ОМЛ.
Вальпроевая (ВК) и полностью транс-ретиноевая кислоты (ATRA), как
дифференцирующие агенты, представляют собой препараты с эпигенетическим
действием. Вальпроевая кислота предположительно оказывает
противоопухолевое действие путем протеосомальной деградации
гистондеацетилазы. ATRA может индуцировать дифференцировку и апоптоз опухолевых клеток при разных вариантах ОМЛ. Применение ATRA при ОМЛ влияет на морфологию лейкозных клеток, регуляцию клеточного цикла и апоптоз, и, возможно, также микрососудистые эндотелиальные функции клеток. Исследования in vitro и in vivo у пациентов с рецидивами/рефрактерными формами ОМЛ показали, что ВК более эффективна в сочетании с ATRA.
Мы полагаем, что добавление эпигенетического лечения к химиотерапии позволит увеличить выживаемость детей, больных острыми миелоидными лейкозами.
Цель исследования
Повысить частоту полных ремиссий и выживаемость детей, больных острым миелоидным лейкозом с помощью сочетания эпигенетического лечения и химиотерапии.
Задачи исследования
-
Оценить частоту ремиссий в результате терапии индукции у детей с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007.
-
Сравнить выживаемость больных с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007.
-
Определить токсичность вальпроевой кислоты и полностью транс-ретиноевой кислоты в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007.
-
Сравнить эффективность поддерживающей терапии с эпигенетическим лечением и без него у больных со стандартным риском ОМЛ.
Научная новизна
Впервые в России применен протокол для лечения детей, больных ОМЛ, основанный на сочетании химиопрепаратов с лекарствами, влияющими на активность генов, участвующих в дифференцировке и пролиферации бластов. Проведен анализ эффективности и токсичности терапии, который показал эффективность терапии без увеличения ее токсичности. Выявлена более высокая выживаемость детей до года, получавших эпигенетические препараты, что доказывает другую биологию бластов у данной возрастной группы.
Практическая значимость
С помощью эпигенетической терапии достигнута более высокая частота ремиссий у детей, получавших сочетание химиотерапии с ВК и ATRA по сравнению с группой, лечившихся только с использованием химиопрепаратов. На основании проведенного исследования, даны рекомендации по лечению детей, больных острыми миелоидными лейкозами с использованием комбинации эпигенетического лечения и химиотерапии.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Под руководством и при непосредственном участии автора разработан дизайн исследования. Математико-статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась с личным участием автора. Автором был осуществлен анализ полученных данных, интерпретация результатов, сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспарту специальности 14.01.12 – «онкология», конкретно пункту 7.
Положения, выносимые на защиту:
-
Особенности протокола лечения детей с ОМЛ, основанного на сочетании химиопрепаратов с лекарствами, влияющими на активность генов, участвующих в дифференцировке и пролиферации бластов – эпигенетическими препаратами (вальпроевая и полностью транс-ретиноевая кислоты).
-
Оценка частоты ремиссий в результате терапии индукции у детей с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007.
-
Результаты выживаемость (безрецидивной, бессобытийной, общей) детей с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007 в зависимости от групп риска, FAB-морфологического варианта, возраста, раннего ответа на индукционную терапию.
-
Анализ эффективности и токсичности терапии.
Апробация работы и публикации.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите 11 июня 2013 года на совместной научной конференции конференция отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ, отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 (трансплантации костного мозга) НИИ ДОГ, отдела общей онкологии НИИ ДОГ, кафедры детской онкологии РМАПО, отделения гемоцитологии НИИ КО, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ КО, отделения иммунологии гемопоэза НИИ КО, лаборатории цитогенетики НИИ канцерогенеза ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованы ВАК МОН РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит
38 рисунков и 26 таблиц. Состоит из глав: «Введение», «Обзор литературы»,
«Характеристика пациентов, методов исследования и лечения», «Результаты
лечения детей, получавших терапию согласно протоколам ОМЛ НИИ ДО 2002 и
ОМЛ НИИ ДОГ 2007», «Роль высокодозной химиотерапии и трансплантации
гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с ОМЛ», «Заключение»,
«Выводы», «Список литературы». Список литературы содержит 123
литературных источников.
Протокол ОМЛ НИИ ДО 2002
ОПЛ морфологически характеризуется крупными бластными клетками, часто с неправильной формой ядра, наличием крупной зернистости и палочек Ауэра в цитоплазме, которые могут располагаться пучками. Иногда встречаются нетипичные гипогранулярные случаи FAB-М3 варианта. В бластных клетках содержится значительное количество липидов и умеренное количество неспецифической эстеразы. ШИК-позитивное вещество в диффузной форме. Дети с диагнозом ОПЛ, были исключены из исследования, так как получали лечение по протоколу APL-2008.
При FAB-М4 ОМЛ опухолевый пул клеток с неправильной и округлой формой ядра. В цитоплазме встречается зернистость и палочки Ауэра. От 20% до 100% бластных клеток содержат миелопероксидазу. В 20% - 100% бластов выявляется высокая активность неспецифической эстеразы, подавляемая фторидом натрия. Кроме того, выделяют вариант FAB-М4 с присутствием большого числа эозинофилов ( 5%) с аномальной грануляцией – М4Ео.
Острый монобластный лейкоз Острый монобластный лейкоз отличается от FAB-М4 (миеломонобластного) присутствием более 80% клеток моноцитоидной линии. Различают две формы FAB-М5: М5а - более 80% опухолевых клеток относятся к незрелым монобластам, которые характеризуются отсутствием специфических морфологических признаков, содержат большое количество неспецифической эстеразы, ингибируемой фторидом натрия, а активность миелопероксидазы выявляется в небольшом количестве.
М5b - сочетание монобластов, промоноцитов или моноцитов составляет более 80% опухолевых клеток. Бластные клетки содержат ядра моноцитоидной формы. Неспецифическая эстераза в большом количестве, подавляется фторидом натрия. Миелопероксидаза в отдельных клетках в небольшом количестве.
М6: Острый эритроцитарный лейкоз Диагноз острого эритроцитарного лейкоза – FAB-М6 устанавливается в случае определения более 50% эритробластов в костном мозге. Если присутствие опухолевых эритробластов колеблется в пределах 30% только от неэритроидных клеток, то такое состояние костного мозга необходимо рассматривать как миелодиспластический синдром (МДС).
М7: Острый мегакариоцитарный лейкоз. Опухолевые клетки при FAB-М7 лейкозе полиморфны с округлыми ядрами и нежным сетчатым ядерным хроматином. Кроме того, бласты могут иметь овальную в виде «ручного зеркала» или круглую форму с выростами цитоплазмы вокруг голых ядер. Обычно активность миелопероксидазы отсутствует, также негативна реакция с суданом черным, в то же время они могут быть ШИК-позитивны. Эти признаки часто способствуют ошибкам, возникающим при диагностике, когда диагностируется не FAB-М7 лейкоз, а FAB-L2 морфологический вариант ОЛЛ. Для подтверждения FAB-М7 варианта ОМЛ обязательно необходимо иммунофенотипирование бластных клеток костного мозга: экспрессия поверхностных антигенов CD41, CD42 или CD61 подтверждает диагноз FAB-М7 лейкоза [4].
Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 2001 году была предложена новая классификация, которая характеризует ОМЛ не только в соответствии с морфоцитохимическими особенностями бластных клеток, но и с генотипом, иммунофенотипом. В 2008 году, в связи с появлением новых данных, была пересмотрена классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ. Согласно четвертому изданию этой классификации ОМЛ делится на следующие группы [100]:
На основании результатов многих исследований, больные ОМЛ стратифицируются по группам риска. Выделение групп риска в различных исследовательских группах схожа (Таблица 1). Пациенты стратифицируются либо на две: низкого (стандартного) и высокого (AIEOP LAM, AML-BFM, NOPHO-AML), или, как и в нашем исследовании (ОМЛ НИИ ДОГ), на три – с группой промежуточного (среднего) риска (MRC/DCOG AML, JPLSG AML, St Jude AML, COG AAML). В основе деления на группы риска лежит наличие хромосомных аномалий: благоприятных, таких как t(8;21) и inv(16)/t(16;16), для группы низкого (стандартного) риска, и неблагоприятных перестроек – t(6;9), t(9;11), t(9;22), del (7q-), del(5q-), -7, -5,-3, более 3 хромосомных аномалий – для группы высокого риска, а также ответ на 15 день от начала индукции ремиссии. К промежуточному (среднему) риску, относят пациентов, которые не вошли ни в стандартную, ни в группу высокого риска [6, 8, 83, 109]. Применяя современную химиотерапию, у 90% детей с ОМЛ удается достичь ремиссии [59, 86, 114, 109,110], но в тоже время, общая выживаемость остается низкой 45-53% [60, 59, 98,110, 109, 112, 113, 114]. Лечение ОМЛ состоит из индукции и постиндуктивной химиотерапии. Несмотря на усиление терапии и применения новых химиотерапевтических препаратов, частота рецидивов составляет 35%, наибольшая часть которых развивается в первые два года после лечения. Современные европейские исследования, в том числе AML-BFM, MRC-AML, NOPHO-AML, включая протокол НИИ ДО 2002 дали аналогичные оценки бессобытийной выживаемости (от 41% до 56%) наиболее частой причиной неудач в этих исследованиях был ранний рецидив, что требует разработки эффективных методов позволяющих преодолеть лекарственную резистентность опухолевых клеток [6, 10, 49, 58, 59, 60, 64, 83, 112, 114]. В последние годы основным направлением в терапии является преодоление резистентности опухолевых клеток, путем интенсификации терапии за счет увеличения доз, количества курсов химиопрепаратов. В исследовании MRC AML 12 доказано отсутствие улучшения выживаемости больных при увеличении числа курсов химиотерапии (общая выживаемость при проведении 4 или 5 курсов была одинакова и составила 74%, бессобытийная – 62% и 63% соответственно, риск рецидива в обеих группах – 36%)[114].
Статистическая обработка данных
Поиск новой терапии для излечения и улучшения качества жизни детей, больных ОМЛ, главная задача в настоящее время. Учитывая, то что у большинства детей с ОМЛ выявляется нормальный кариотип опухолевых клеток, необходим поиск общих механизмов, контролирующих их жизнеспособность. Именно эпигенетические сигналы накладываются на генетику клеток и по-своему решают реализацию генетической информации [1]. Эпигенетические изменения играют важнейшую роль в патогенезе многих видов злокачественных опухолей, включая лейкоз, влияние на эти механизмы является новым направлением в лечении.
Эпигенетика имеет несколько значений. C. Waddington изучал эпигенез, как «генотип во времени своего развития, приводящий к формированию фенотипа» [119]. В отличие от него, A. Riggs et al. определяли эпигенетику, как «изучение митотически и/или мейотически наследуемых изменений функции генов, которые не могут быть объяснены изменениями последовательности ДНК» [17]. Эти определения существенно различаются, хотя часто путаются, но относятся к одному явлению. Термин C. Waddington охватывает всю онтогенетику, которая изучает, изменения активности генов в процессе развития фенотипа, но он устарел. Определение, выдвинутое A. Riggs et al., указывает, что эпигенетика не является наследуемым мутационным изменением [91]. Нынешнее определение эпигенетики – это наследственное изменение экспрессии генов, которое происходит независимо от нарушений в первичной последовательности ДНК. Большинство из этих наследственных изменений определяются при дифференцировке клеток и стабильно поддерживаются через несколько циклов деления клеток, что позволяет клеткам иметь отличительные черты и содержать одинаковую генетическую информацию. Молекулярными основами эпигенетики являются: метилирование ДНК, посттрансляционные модификации белков гистонов, а также ремоделирование нуклеосом [1, 95].
Имея нормальный генотип, нарушения эпигенетических механизмов могут сделать человека склонным к развитию опухоли или другого хронического заболевания. Так, например однояйцевые близнецы, которые наследуют одинаковый набор генов от родителей, могут, в конечном итоге, различаться физическими характеристиками, поведением, и предрасположенностью к болезням. Возможно, эти различия возникают из-за эпигенетических факторов, влияющих на активацию определенных генов, но когда и где эти гены становятся активными неизвестно. Метилирование ДНК и модификация гистонов два основных примера процессов, в результате которых возможны эпигенетические модификации генома. Изменения, связанные с обоими этими процессами накапливаются на протяжении всей жизни человека и могут передаваться от одного поколения к другому [43].
Ученые университета John Hopkins, установили, что профиль эпигенетических маркеров изменяется по мере старения человека, причем степень изменений схожа среди членов одной семьи, что объясняет возрастающую с возрастом предрасположенность к развитию различных заболеваний [24]. В этом исследовании изучалась степень метилирования гистона. Уровень метилирования значительно варьирует между разными людьми. Было обнаружено, что примерно у 30% участников исследования в течение 11 лет степень метилирования значительно изменилась: у одной части наблюдаемых общий уровень метилирования повысился, в то время как у другой – снизился. Таким образом, было получено доказательство того, что эпигенетика человека действительно изменяется с возрастом [12, 31, 55]. Исследования однояйцевых близнецов показали, что в детстве близнецы имеют аналогичную степень метилирования ДНК, в то время как в более старшем возрасте появляются существенные различия. Возможно, что эти негенетические возрастные особенности приводят к различной предрасположенности к заболеваниям [36]. Исследование степени изменения уровня метилирования ДНК в течение 16 лет у 126 индивидуумов, являющихся представителями 2-3 поколений одних и тех же семей показало, что для членов одной семьи изменения метилирования обычно имеют похожий характер. Weaver I. C. показал, что при отсутствии естественного вскармливания у людей в дальнейшей жизни наблюдается снижение количества рецепторов метилирования [37,120, 121]. Эпигенетические модификации, которые изменяют структуру хроматина можно разделить на четыре основные категории: 1) метилирование ДНК, 2) ковалентная модификация гистонов, 3) нековалентные механизмы, 4) некодирующие РНК, влияющие на экспрессию генов. Взаимодействие этих изменений создает "эпигенетический пейзаж", который регулирует способность генома проявляться в различных типах клеток их стадий развития и различных заболеваний, в том числе опухолевых [56, 57].
Метилирование ДНК – эпигенетический механизм, используемый для долгосрочного глушения экспрессии генов. Механизм метилирования создается во время развития плода и, как правило, поддерживается в течение всей жизни человека. Однако в ДНК людей старшего возраста часто можно увидеть отклонения от предполагаемых образцов метилирования, что может привести к менее строгому контролю экспрессии генов и увеличению нестабильности генома. Такие эпигенетические механизмы могут играть важную роль в инициировании и поддержании злокачественных клеток опухолей [5, 33]. Метилирование ДНК имеет важнейшую роль в контроле деятельности генов и строении ядра клетки. Метилирование ДНК заключается в присоединении метильной группы к цитозину, в составе CpG-динуклеотида в позиции С5 цитозинового кольца. CpG- участки не являются случайно распределенными в геноме, неметилированные CpG-динуклеотиды сгруппированы в так называемые «CpG-островки», которые охватывают 5 концы регуляторной области многих генов. Метилирование CpG - островков приводит к деактивации гена [16, 40, 43]. Метилирование ДНК в клетке контролирует все генетические процессы, в том числе такие как: транскрипция, репликация, рекомбинация, репарация, транспозиция генов.
Результаты выживаемости
На 15 день от начала лечения оценивался ответ на индукционную химиотерапию по данным пунктатов костного мозга. Два пациента из 121 погибли до 15 дня из-за тяжелого сепсиса: один получал лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, один – по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007.
Полного ответа к 15 дню лечения удалось достичь у 94 (77,7%) больных из 121. При анализе ответа на терапию в зависимости от протокола лечения, в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 из 51 ребенка, включенных в исследование, у 39 (76,5%) детей – зафиксирован ответ М-1, у 6 (11,8%) – М-2 и у 5 (9,8%) – М-3. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 из 70 пациентов у 55 (78,6%) к 15 дню был достигнут полный ответ, у 7 (10,0%) – частичный и у 7 (10,0%) – не было ответа(p=0,95) (Рисунок 7).
В группе стандартного риска у 12 (92,3%) больных, получивших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, на 15 день от начала лечения диагностирован М-1 ответ, у одного ребенка (7,7%) – М-2. У всех 13 (100%) детей, вошедших в группу стандартного риска, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007, удалось достичь полного ответа к 15 дню от начала лечения (p=0,3).
Среди пациентов группы среднего риска с ответом М-1 к 15 дню от начала индукционной терапии в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 было 16 (64,0%) больных, М-2 – 5 (20,0%) и М-3 – 4 (16,0%). В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 у 18 (81,8%) зафиксирован полный ответ (М-1), у 2 (9,1%) – частичный ответ (М-2) и у одного (4,5%) пациента не было ответа(p=0,24). В группе среднего риска, благодаря добавлению к химиотерапии препаратов с эпигенетическим действием, достигнуто больше полных ответов на 15 день лечения.
В группе высокого риска количество детей с ответом М-1, получивших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, составило 11 (84,6%) больных и у одного (7,7%) – ответа не было. При лечении по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 у 24 (68,6%) пациентов зафиксирован полный ответ, у 5 (14,3%) – частичный и у 6 (17,1%) – ответа не было (p=0,1). Вероятнее всего большее количество полных ответов к 15 дню лечения в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 связано с более интенсивной индукционной химиотерапией.
Объединив группы среднего и высокого риска в одну – неблагоприятная группа риска, дополнительно проведено сравнение ответов на лечение к 15 дню в зависимости от протокола. Среди детей, получивших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, из неблагоприятной группы, полный ответ на 15 день терапии был достигнут у 27 (71,1%), частичный – у 5 (13,2%), не было ответа – у 5 (13,2%). При лечении по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007, в неблагоприятной группе риска, ответ M-1 зафиксирован у 42 (73,7%) больных, ответ M-2 – у 7 (12,3%), ответ M-3 – у 7 (12,3%) пациентов (p=0,98). Таким образом, при добавлении к терапии препаратов с эпигенетическим действием отмечена тенденция к увеличению числа полных ответов к 15 дню лечения у пациентов неблагоприятной группы риска. Распределение больных в зависимости от ответа на 15 день терапии представлено в таблице 14.
По окончанию курса индукционной химиотерапии у 107 (88,4%) больных удалось достичь ремиссии, у 9 (7,4%) – не была достигнута ремиссия и 5 (4,1%) – погибло от инфекционных осложнений.
Анализ данных пунктатов костного мозга по окончании индукционной химиотерапии у пациентов, получавших лечение согласно протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, показал, что у 43 (84,3%) достигнута ремиссия, у 6 (11,8%) – ремиссии не было и 2 (3,9%) ребенка умерли от сепсиса. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 у 64 (91,4%) пациентов зафиксирована ремиссия, у 3 (4,3%) – нет и 3 (4,3%) ребенка умерло от инфекционных осложнений (р=0,3).
В группе стандартного риска в обоих протоколах у всех больных после курса индукции зафиксирована ремиссия. В группе среднего риска в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 диагностирована ремиссия у 21 (84,0%) пациента, а у 4 (16,0%) ремиссию достичь не удалось. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 в группе среднего риска у 19 (86,4%) больных – зафиксирована ремиссия, у одного (4,5%) – ремиссия не была достигнута (р=0,48). Среди пациентов группы высокого риска в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 по окончании индукционной химиотерапии у 9 (69,2%) установлена ремиссия, у двух (15,4%) ремиссии не было. При лечении по протоколу НИИ ДОГ 2007 у 32 (91,4%) больных группы высокого риска достигнута ремиссия и только у двух (5,7%) ее не было (р=0,05). В группе неблагоприятного риска так же удалось увеличить частоту ремиссий с 78,9% (30 больных) в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 до 89,5% (51 пациент) протокол ОМЛ НИИ ДОГ 2007, р=0,23 (Таблица15).
Инфекционные осложнения
Сочетание эпигенетического лечения с химиотерапией позволило в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 по окончании индукционной химиотерапии у 64 (91,4%) пациентов достичь ремиссию, что значительно выше, чем при лечение согласно протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 – 43 (84,3%) ребенка (р=0,3). Включение эпигенетического лечения у больных высокой группы риска позволило достоверно увеличить число ремиссий до 91,4% (32 пациента) в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 с 69,2% (19 детей) – протокол ОМЛ НИИ ДО 2002 (р=0,05).
В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 удалось улучшить показатели пятилетней выживаемости (БРВ, БСВ, ОВ) детей до 56,1±7,0%; 51,7±7,0%; 54,7±6,1% против 43,6±7,2% (р=0,09); 39,2±7,0% (р=0,75); 47,4±7,0% (р=0,39) соответственно при лечении по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002.
Благодаря добавлению эпигенетического лечения в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 удалось значительно и достоверно повысить показатели выживаемости детей младше года: пятилетнюю БРВ до 91,7±8,1%; БСВ до 81,8±11,2% и ОВ до 83,9±10,4%; по сравнению с протоколом ОМЛ НИИ ДО 2002, где пятилетняя БРВ составила – 25,0±21,3% (p=0,002); БСВ – 25,0±22,4% (p=0,015) и ОВ – 25,0±22,0% (p=0,01). Больные до года в обоих протоколах были из высокой группы риска. Вероятнее всего препараты с эпигенетическим действием именно у маленьких детей способствуют дифференцировке бластных клеток и делают их более чувствительными к химиопрепаратам. Показатели выживаемости больных старше 14 лет оказались хуже при лечении по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007: БРВ – 25,0±15,0%; БСВ – 25,0±15,0%; ОВ – 25,6±15,3%, чем в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002: 85,7±13,1(p=0,02); 85,7±13,1%(p=0,03), 87,7±13,0%(p=0,007) соответственно. Что объясняется тем, что в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 все пациенты старше 14 лет были плохой прогностической группы.
При лечении по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 важное прогностическое значение имел FAB морфологический вариант, подобных данных при анализе выживаемости детей, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007, не получено. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 утратило свое неблагоприятное значении FAB-М5, FAB-М6, FAB-М7 вариантов ОМЛ.
Безрецидивная и бессобытийная пятилетняя выживаемость детей, включенных в стандартную группу риска, в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 составила 71,3±14,1% против 69,2±12,7% в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 (p=0,68) и ОВ – 90,0±9,8% против 75,5±12,3% (p=0,29) соответственно. Разница в показателях выживаемости получена незначительная, но, все таки, можно говорить о наличии тенденции к её увеличения у больных, получавших эпигенетические препараты в поддерживающей терапии (протокол НИИ ДОГ ОМЛ 2007). Пятилетняя безрецидивная выживаемость, больных средней группы риска, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007, составила 52,9±11,3%; БСВ – 47,8±12,8% и ОВ – 47,6±11,5% против 35,9±10,8% (p=0,3); 32,0±7,3% (p=0,26) и 40,5±10,6% (p=0,69) соответственно в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002. В группе высокого риска благодаря сочетанию химиотерапии и эпигенетической терапии в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007, БРВ составила 53,4±10,1%; БСВ – 45,0±9,8%; ОВ – 45,1±10,7%; что значительно выше показателей, полученных при лечении протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, где БРВ была 30,8±10,9% (p=0,04), БСВ – 23,1±12,7% (p=0,2) и ОВ – 30,8±13,9% (p=0,16).
Нашим исследованием подтверждена важность оценки ответа на 15 день от начала курс индукционной химиотерапии. При полном ответе к 15 дню индукции 100 в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007, БРВ больных составила 65,9±8,5%; БСВ – 65,9±8,5% и ОВ – 66,0±7,7% против 52,1±8,9% (p=0,2); 52,1±8,9% (p=0,13); 55,1±8,7% (p=0,42) в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002. Показатели выживаемости у больных с М-2 и М-3 ответом оказались значительно хуже. Сочетание эпигенетического лечения с химиотерапией позволило у пациентов с частичным ответом увеличить пятилетнюю БРВ, БСВ и ОВ до 21,4±18,7% в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 с 16,7±15,9% (протокол ОМЛ НИИ ДО 2002), p 0,6. А у больных с М-3 ответом была достигнута пятилетняя БРВ – 34,3±19,7%; БСВ – 34,3±19,7% и ОВ – 35,0±17,2% в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 против 20,0±18,9% (p=0,2); 20,0±18,9% (p=0,33); 40,0±22,3% (p=0,7) соответственно в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002. Таким образом, пациентам с частичным или отсутствием ответа на 15 день индукциии необходимо решение вопроса о проведение ВДХТ с последующей аллогеной ТГСК, в том числе родственной частично совместимой ТГСК.
Благодаря включению эпигенетических препаратов не только в индукционную химиотерапию, а так же в курсы консолидации, интенсификации и поддерживающее лечении, у больных достигших ремиссии к окончанию индукции в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 удалось увеличить пятилетнюю БРВ до 60,7±7,3%; БСВ – 53,8±7,3; ОВ – 60,2±6,9% в сравнении с протоколом НИИ ДО ОМЛ 2002, где БРВ составила 51,7±8,0% (р=0,2); БСВ – 43,8±7,6% (р=0,3) и ОВ – 54,5±7,8% (р=0,4).
Не выявлено достоверной разницы в выживаемости детей, которым была проведена ВДХТ с ауто-ТГСК и теми, кто получал химиотерапевтическое лечение согласно протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002. Пятилетняя БРВ и БСВ пациентов, получивших ХТ, составили 46,2±14,7% и ОВ – 57,7±15,7%; а больных, которым была проведена ВДХТ с ауто-ТГСК БРВ – 46,4±14,9% (p=0,21); БСВ – 42,9±13,5% (p=0,22); ОВ – 55,0±14,2% (p=0,11). Возможно, проведение ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с отсутствием минимальной остаточной болезнью позволит сократить длительность лечения, а, следовательно, токсичность и стоимость всего лечения. Благодаря проведению родственной частично совместимой ТГСК, в группе детей с крайне неблагоприятным прогнозом (рефрактерными формами лейкоза), получавших терапию по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007, достигнута 2-летняя выживаемости 33,3±27,8%, что дает возможность рассматривать проведение аллогенной родственной частично совместимой ТГСК, как опцию при лечении данной группы больных.
Добавление к терапии препаратов с эпигенетическим действием к химиотерапии не повлияло на ухудшение переносимости или усиление токсичности лечения.
Таким образом, благодаря применению препаратов, воздействующих на активность генов, посредством снижения уровня гиперметелирования ДНК удалось увеличить количество ремиссий в результате индукции ремиссии, также БСВ, БРВ и ОВ. Не было отмечено увеличения длительности аплазии костного мозга и увеличения какой-либо токсичности при лечении химиопрепаратами в сочетании с вальпроевой и ретиноевой кислотами. Кроме того, доказана необходимость проведения алло-ТГСК больным ОМЛ, у которых отмечался медленный ответ на индуктивное лечение.
![Интраоперационная эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении детей с нефробластомой III-IV стадий [Электронный ресурс]](/i/i/4485/202263.png "Интраоперационная эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении детей с нефробластомой III-IV стадий [Электронный ресурс] Ростовцев Николай Михайлович")
