Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор данных литературы 6
Глава II. Материалы и методы 34
2.2 Опухоль яичка 36
2.3 Паратестикулярные опухоли 46
2.4 Характеристика методов анализа и статистической обработки материала 52
ГЛАВА III. Обследование детей с опухолью яичка и паратестикулярной опухолью 54
3.1 Клиническая характеристика детей с опухолью яичка и паратестикулярной опухолью яичка 54
3.2 Диагностика детей с опухолью яичка и паратестикулярной опухолью 57
3.3 Диагностика паратестикулярных опухолей яичка у детей 67
ГЛАВА IV. Лечение больных детей с опухолями яичка 74
4.1 Лечение детей с опухолью яичка 74
4.2 Лечение паратестикулярной опухоли яичка 80
Глава IV. Результаты лечения детей с опухолями яичка 85
5.1 Результаты лечения детей с опухолью яичка 85
5.2 Результаты лечения детей с паратестикулярной опухолью яичка 88
Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации. 108
Список литературы 109
- Паратестикулярные опухоли
- Диагностика детей с опухолью яичка и паратестикулярной опухолью
- Лечение паратестикулярной опухоли яичка
- Результаты лечения детей с паратестикулярной опухолью яичка
Паратестикулярные опухоли
В целом определение уровня сывороточных маркеров помогает диагностировать опухоли яичка на ранних стадиях, способствует уточнению их гистологической структуры, адекватному планированию лечения и оценке его эффективности, оказывает существенную помощь в распознавании рецидивов и уточнении прогноза [12]
В настоящее время иследования в сфере диагностики опухолей яичка направлены в основном на поиск новых маркеров. Oliver R.T. указывает на значение маркеров FGF4, CD30 и OCT-4 у взрослых, которые позволяют определять степень злокачественности опухолей (семиномных и несеминомных) и избежать неоправданного использования химиотерапии [74]. Наиболее важная роль в диагностике опухолей яичка и оценке степени распространения процесса принадлежит ультразвуковому исследованию. В целом чувствительность ультразвукового метода в распознавании тестикулярных опухолей приближается к 100% [6, 21.]. В типичных случаях опухоль представлена одним или несколькими гипоэхогенными очагами [12]. Размеры опухоли могут быть различными — от 2–3 мм до 10 см и более. Дискутируется вопрос о возможной диагностической роли выявляемых при ультразвуковом исследовании мошонки микрокальцинатов в ткани яичка, однако однозначное заключение относительно этого признака еще не сформулировано [24, 26, 46, 79, 111]. Для доброкачественных образований характерна четкая граница и меньший ток крови при доплеровском исследовании. Дермоидная киста представляет собой твердое, с хорошо определяемыми границами образование [94]. Опухоль желточного мешка представляется как солидное гипоэхогенное и гомогенное образование. Рекомендуется сопоставлять данные УЗКТ с сывороточными маркерами. Анализируя данные литературы за 1990–2004 г., L Carmignani и соавторы (2005) показали, что выявленные на основании УЗИ непальпируемые очаги поражения ткани яичка при гистологическом исследовании в 39,5% представлены герминогенной опухолью, в 31% — новообразованием из клеток Лейдига, в 4,5% — сертолиомой и в 25% имеют неопухолевую природу (участки фиброза, инфаркт и т.п.) [15]. Выполнение ультразвукового исследования яичек считается обязательным во всех случаях, если у молодого мужчины выявлены либо признаки забрюшинной опухоли, либо метастазы во внутренних органах, либо повышенный уровень ХГ и/или АФП [8]. Точность метода при метастазах больших размеров приближается к 90%, однако при диаметре ретроперитонеальных лимфатических узлов менее 2,5 см частота ошибок существенно возрастает [3].
Наиболее информативным методом оценки состояния забрюшинных и средостенных лимфатических узлов является КТ. Несмотря на то, что КТ считается методом выбора в диагностике забрюшинных метастазов, исследование не позволяет достоверно дифференцировать резидуальную опухолевую ткань после химиотерапии, фиброзно-некротические массы, отсутствие патологических изменений на компьютерных томограммах не дает основания говорить о полном излечении [12]. При различных размерах забрюшинных лимфоузлов чувствительность КТ в оценке их состояния колеблется от 70 до 80%. Чувствительность и предсказательная ценность отрицательного ответа увеличиваются, если пораженными считаются лимфатические узлы в зонах метастазирования рака яичка размером более 3 мм [58]. Показатели диагностической ценности КТ несколько ниже при I и II стадиях [47, 50], ошибки стадирования в сторону понижения при этих стадиях наблюдаются в 25–30% случаев [106]. КТ легких является самым чувствительным методом оценки состояния органов грудной клетки и средостенных лимфоузлов. Это исследование приходится рекомендовать всем пациентам с герминогенной опухолью, потому что в 10% случаев возможно обнаружение мелких субплевральных метастазов, не визуализируемых при рентгенографии [85]. КТ обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью [29]. КТ органов грудной клетки обязательна для всех пациентов с герминогенной опухолью, у которых при КТ органов брюшной полости и малого таза обнаружены метастазы [93].
При оценке состояния забрюшинных лимфоузлов МРТ обеспечивает результаты, схожие с КТ [29]. Магнитно-резонансная томография мошонки при опухолях яичка демонстрирует чувствительность и специфичность, приближающиеся к 95–100%, однако широкое практическое использование метода вряд ли может быть оправдано из-за его высокой стоимости. Магнитно-резонансная томография (МРТ), по мнению большинства исследователей, не продемонстрирует существенных преимуществ перед КТ в оценке состояния пораженных лимфатических узлов и, как правило, может не выполняться [3, 12]. Тем не менее МРТ может быть полезной в случаях, когда КТ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза неубедительны [29].
Еще несколько лет тому назад большие надежды возлагались на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Однако в последнее время установлено, что ПЭТ не может выявлять очаги поражения диаметром менее 0,5 см и не всегда обеспечивает идентификацию жизнеспособной остаточной герминогенной опухоли. Считается, что ПЭТ может быть полезна для распознавания остаточной ткани семиномы после химиотерапии, если размеры резидуальных очагов превышают 3 см [12].
Диагностика детей с опухолью яичка и паратестикулярной опухолью
У 14 (22,6%) детей с герминогенной опухолью имело место первично множественное поражение лимфатических узлов и полиорганные поражения. После проведенного в НИИ ДОГ лечения у 3 больных также развились метастазы. В нашем исследовании метастазы злокачественной герминогенной опухоли яичка локализовались в легких у 3 (21,4%) детей, лимфатическая система была поражена у 6 (42,8%). Поражение легких в сочетании с поражением забрюшинных лимфатических узлов диагностировано у 4 (28,7%) детей и у 1 (7,1%) ребенка имелось множественное поражение лимфатической системы, печени и легких (табл. 9).
Рецидив заболевания диагностирован у 4 (6,5%) пациентов в первые 3 месяца после лечения. Следует отметить, что все пациенты с рецидивами первично оперированы по месту жительства, 2 (3,2%) выполнена орхофуникулэктомия и 2 (3,2%) — орхэктомия. После пересмотра материала в НИИ ДОГ у 2 пациентов после орхэктомии выявлена инфильтрация опухоли в сосуды (все дети с опухолью желточного мешка).
Клинические признаки герминогенной опухоли мономорфны и в принципе характерны для всех новообразований, как злокачественных, так и доброкачественных. В таблице 11 представлены основные клинические признаки. Самым распространенным признаком является пальпируемая опухоль и увеличение размеров мошонки. Единственный признак, который не был установлен у детей с доброкачественным герминогенным поражением яичка, это боль — признак, характерный только для злокачественной патологии.
С целью диагностики опухоли в НИИ ДОГ пациентам проводились различные методы лабораторной диагностики, лучевой диагностики, также некоторым пациентам проводилась пункционная биопсия с целью уточнения диагноза. Детям с подозрением на герминогенную опухоль, при поступлении в НИИ ДОГ проводилось исследование титра АФП (100%) и ЛДГ (100%), также исследование титра ХГЧ (37,1%). Как видно из таблицы 12 УЗКТ, наряду с рентгеном являлись наиболее частыми методами исследования. Для постановки диагноза и определения степени распространенности процесса достаточным является одномоментное исследование титра опухолевых маркеров.
Негерминогенная опухоль яичка была выявлена у 12 детей. Данная группа была представлена в основном опухолью стромы полового тяжа (10 больных 83,3%). Из них 4 (33,3%) — лейдигомы, еще 4 (33,3%) — гранулезоклеточная опухоль, и по одному случаю (8,3%) — недифференцированная злокачественная опухоль стромы и опухоль из клеток Сертоли.
Один случай (8,3%) пришелся на злокачественную диффузную эпителиальную мезотелиому и еще один — на аденому. В 2 (16,7%) случаях, негерминогенные опухоли представлены злокачественными процессами и в 10 (83,3%) доброкачественными соответственно.
Пик заболеваемости негерминогенными новообразованиями яичка приходится на первые 3года жизни 9 (74,9%), и преобладающей патологией являются опухоли стромы полового тяжа. Таким образом, доброкачественные процессы характерны для начального возраста, что подтверждает теорию пренатального происхождения. Возраст пациентов при выявлении опухолей представлен в таблице 13. Как видно из таблицы 14, в группе негерминогенной опухоли яичка поражалось как правое, так и левое яичко с одинаковой частотой.
К самым частыми клиническим проявлениям негерминогенной опухоли яичка у детей мы отнесли следующие симптомы: пальпируемая опухоль и увеличение размеров мошонки (все 12 случаев), преждевременное половое созревание (в 100% случаев), если речь шла об опухоли из клеток Сертоли или Лейдига (табл. 15).
В плане диагностики всем детям с негерминогенной опухолью яичка выполнялось УЗКТ-исследование, рентгенография органов грудной клетки. Исследование АФП проводилось 7 детям. Следует сказать, что для детей данной группы нет онкомаркера.
Лечение паратестикулярной опухоли яичка
Злокачественные герминогенные опухоли достоверно чаще поражали все яичко 38 (77,6%), чем доброкачественные — 2 (15,4%) (p 0,05). Все доброкачественные герминогенные опухоли определялись в виде узла и никогда в виде диффузных изменений паренхимы яичка. Высокоплотные включения (кальцинатной или близкой к ним плотности) является характерным признаком доброкачественного герминогенного образования и встретились в нашем исследовании более чем в половине доброкачественных герминогенных опухолей — 13 (53,9%) и ни разу при злокачественном процессе. Для злокачественной герминогенной опухоли характерно солидное строение, встречающееся в 2 раза чаще, чем при доброкачественных новообразованиях (69,4% против 30,8%), тогда как доброкачественные опухоли в 2 раза чаще имеют кистозно-солидное строение (30,8% и 69,4% соответственно).
Из 62 больных с герминогенной опухолью яичка у 5 (8%) был диагностирован местный рецидив при злокачественных (герминогенная опухоль сложного строения, опухоль желточного мешка) и доброкачественных (зрелая тератома) процессах в течение 3 и 6 недель, а также 25 и 48 месяцев после операции. Во всех случаях рецидива диагноз был установлен во время УЗКТ-исследования.
У 8 (13,1%) детей с патологическими массами в мошонке в раннем послеоперационном периоде диагностировалась гематома. Все эти дети динамически наблюдались нами с целью дифференциального диагноза между послеоперационными изменениями и рецидивом заболевания. Рецидив опухоли имел среднюю эхогенность, тогда как гематомы в зависимости от стадии их развития преимущественно являлись анэхогенными, гипоэхогенными или смешанной эхогенности (с жидкостным компонентом) образованиями.
В нашем исследовании основным методом диагностирования степени распространенности процесса в лимфатических узлах и внутренних органах при поступлении, в процессе лечения и при последующем амбулаторном наблюдении являлся ультразвуковой метод. При исследовании большое внимание уделялось исследованию брюшной полости забрюшинного пространства, малого таза, особенное внимание уделялось сосудам.
В НИИ ДОГ по данным УЗКТ-исследования больных со злокачественными герминогенными опухолями (n=49), МТС в лимфатических узлах выявлены у 11 (17,7%) детей (табл. 27). УЗКТ-исследование брюшной полости и забрюшинного пространства до поступления в НИИ ДОГ проведено только 36 больным с герминогенной опухолью (доброкачественные включительно), и только у 4 (36,6%) выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов и органов.
Забрюшинные лимфатические узлы при УЗ-сканировании визуализировались в виде конгломерата, единичного узла или их сочетания Пораженные лимфатические узлы всегда представляли собой конгломерат неправильной формы с четкими контурами. Единичные узлы в большинстве случаев умели овальную форму.
Ультразвуковая семиотика опухолей стромы полового тяжа изучалась на основании УЗКТ-обследования 5 детей, 4 мальчика с опухолью Лейдига и 1 ребенок с недифференцированной опухолью стромы. Все лейдигомы были представлены единичными узлами с четкими, ровными контурами, средней эхогенности и неоднородной структуры. При опухоли из клеток Лейдига во всех случаях яичко было увеличено имело четкие, ровные 75% (n=3) контуры и овальную форму 75%.
Недифференцированная опухоль стромы полового тяжа располагалась интратестикулярно, полностью замещая всю ткань левого яичка. Для опухоли была характерна неоднородная структура, содержание гипо- и гиперэхогенных зон неправильной формы и средняя эхогенность.
Рентгенография грудной клетки в НИИ ДОГ проводилась всем пациентам, тогда как по месту жительства она была проведена в 64,9% (n=48) случаев. В НИИ ДОГ у 4 (50%) из 8 детей с метастазами в легких при рентгенографии выявлено поражение, по месту жительства при Rg метастазы определили в 1 случае. Метастазы опухолей яичка являлись множественными у 4 пациентов, единичными — у 2. Их размеры составляли 0,8-3 см.
Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства
При подозрении у детей с опухолями яичка распространения процесса в брюшную полость, забрюшинное пространство, малый таз и в органы грудной полости применялась РКТ, что позволило выявить распространенность патологического процесса у 14 детей. Метод позволил правильно установить взаимоотношение метастатического компонента и окружающих тканей.
Компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза в НИИ ДОГ проводилась пациентам при подозрении на распространенность процесса (n=21). У 14 (100%) детей с герминогенной опухолью диагностированы МТС в брюшной полости, забрюшинном пространстве (подтверждены диагнозы УЗКТ).
Результаты лечения детей с паратестикулярной опухолью яичка
Основным методом выявления метастатического поражения лимфатических узлов и внутренних органов, как при поступлении, так и в процессе лечения и при последующем амбулаторном наблюдении являлся ультразвуковой. При УЗИ забрюшинные лимфатические узлы в большинстве наблюдений выявлялись в виде конгломерата. Лимфатические узлы имели в большинстве случаев округлую форму, конгломерат лимфатических узлов всегда имел неправильную форму с четкими контурами. Как указывает Матвеев 2003г точность метода при метастазах больших размеров приближается к 90%, однако при диаметре ретроперитонеальных лимфатических узлов менее 2,5 см частота ошибок существенно возрастает [3]. Тогда как наше исследование показало 100% точность диагностики Мтс, что в дальнейшем было уточнено и при РКТ исследовании.
В НИИ ДОГ рентгенография проводилась всем пациентам, тогда как по месту жительства она была проведена в 64,9% случаев. В НИИ ДОГ у 4 (50%) из 8 детей с метастазами в легких поражение было выявлено при рентгенографии, по месту жительства при Rg метастазы выявлены в 1 случае. Наиболее информативным методом оценки состояния легочной ткани, средостенных и забрюшинных лимфатических узлов является КТ. Несмотря на то, что КТ считается методом выбора в диагностике забрюшинных метастазов и метастазов в легкие. Применение РКТ исследования позволило нам выявить распространенность патологического процесса у 14 детей: поражение лимфатической системы выявлено у 10 обследованных детей. Это исследование приходится рекомендовать всем пациентам с герминогенной опухолью, потому что в 10% случаев возможно обнаружение мелких субплевральных метастазов, не визуализируемых при рентгенографии [85], что так же было подтверждено нашим исследованием, поражение легочной ткани диагностировано у 8 детей. Метод позволил правильно установить взаимоотношение метастатического компонента и окружающих тканей, хотя и существует мнение о том, что РКТ исследование не позволяет достоверно дифференцировать резидуальную опухолевую ткань после химиотерапии, фиброзно-некротические массы, отсутствие патологических изменений на компьютерных томограммах не дает основания говорить о полном излечении [12].
Цитологическое исследование материала пункционной биопсии проведено 55 больным (74,3%). Пункция оказалась информативна в 39 (70,9%), случаях, частота совпадения цитологического и морфологического исследования составила 69,2% (n=27) исследований. В настоящее время необходимость выполнения пункционной биопсии считаю спорным, в виду того что УЗКТ с выполнением исследования онкомаркеров дает практически исчерпывающую информацию в плане установки диагноза. Хоть на первый взгляд, биопсия яичка является несложным хирургическим вмешательством и обычно не сопровождается выраженными клинически осложнениями. Однако, как показали исследования с использованием магнитно-резонансной томографии, в результате биопсии могут развиваться стойкие нарушения васкуляризации ткани яичка [25]. И необходимость выполнения на первом этапе орхофуникулэктомии также говорит в пользу того, что не имеет смысла выполнение пункционной биопсии.
Лечение пациентов с образованиями яичка зависит от морфологической структуры опухоли. Единым для пациентов с подозрением на образование яичка является то что, всем следует проводить хирургическую ревизию яичка с выведением последнего вместе с оболочками в операционную рану. Лечение проведено всем детям с опухолью яичка. Единственным методом лечения опухолей яичка доброкачественной природы является хирургический метод. Лечение злокачественной опухоли — комбинированное, в основном это комбинация 2 методов — хирургического и полихимиотерапии. Общепринятым подходом к лечению опухолей яичка является выполнение хирургического вмешательства на первом этапе терапии в объеме орхофуникулэктомии, которую необходимо выполнять из пахового доступа (только тогда возможно выполнение адекватного и радикального вмешательства). Забрюшинная лимфодиссекция и резекции легких выполнялись тем пациентам, у которых наблюдалась постоянная лимфаденопатия, сохранялись метастазы в лимфатических узлах и органах, или титр альфа-фетопротеина не снижался после выполнения орхофуникулэктомии и полихимиотерапии. Основной причиной такого подхода является то, что, во-первых, большинство случаев (85%) опухолей у детей — это I стадия (у взрослых — только 35%) [38]. Во-вторых, опухоли яичка у детей преимущественно чистые и обычно не смешаны с другими гистологическими видами, как это может быть у взрослых. В-третьих, альфа-фетопротеин —маркер, позволяющий диагностировать болезнь или метастаз на ранней стадии в более чем 90% случаев.
Результаты лечения герминогенной опухоли основаны на анализе состояния 62 пациентов. Орхифуникулэктомия выполнена в 57 (91,9%) случаях герминогенной опухоли. Удаление опухоли выполнялось преимущественно при доброкачественном процессе.
