Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9-41
1.1 Эпидемиология 9-11
1.2 Этиология и патогенез 11-13
1.3 Генетика 13-15
1.4 Классификация опухолей щитовидной железы -17
1.5 Морфологическая характеристика фолликулярных опухоли щитовидной железы 18-22
1.6 Методы диагностики ФОЩЖ 22-33
1.6.1 Ультразвуковая диагностика ФОЩЖ 25-27
1.6.2 Цитологическая диагностика (ТПАБ) ФОЩЖ 27-31
1.6.3 Роль уровня тиреоидных гормонов в диагностике ФОЩЖ 30
1.6.4 Лучевые методы диагностики ФОЩЖ 30-31
1.6.5 Радиоизотопная диагностика ФОЩЖ 31-33
1.7 Лечение опухолей щитовидной железы 33-35
1.7.1 Хирургическое лечение ФОЩЖ 35-36
1.7.2 Осложнения хирургического лечения 36
1.7.3 Гормональная терапия 36-37
1.7.4 Терапия радиактивным йодом 37-38
1.8 Морфологическая диагностика ФОЩЖ 38-40
1.9 Прогноз при ФОЩЖ 40-42
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42-54
2.1. Характеристика клинического материала 42-44
2.2. Методы обследования 44-48
2.3. Методы лечения 48-50
2.3.1 Хирургическое лечение 48-50
2.3.2 Терапия радиактивным йодом (РИТ) при ФОЩЖ 50
2.3.3 Гормональное лечение 50
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика фощж у детей
3.1. Клиническая характеристика ФОЩЖ у детей 51-58
3.2. Ультразвуковая диагностика ФОЩЖ 58-66
3.3. ТПАБ ЩЖ с цитологическим исследованием 66-70
3.4. Радиоизотопная диагностика 70-71
3.5. Интраоперационная диагностика ФОЩЖ 71-76
3.6. Хирургическое лечение ФОШЖ 76-78
3.7. Плановое гистологическое исследование ФОЩЖ --78-86
3.8.Иммуногистохимическое исследование ФОЩЖ 86-88
3.9. МИФРЩЖ с инсулярным компонентом 88-90
3.10. Послеоперационное наблюдение пациентов 90-91
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 92-102
ГЛАВА 5. Заключение 103-105
Выводы 106-107
Список сокращений 108-109
Список литературы 110
- Классификация опухолей щитовидной железы
- Хирургическое лечение ФОЩЖ
- Хирургическое лечение
- Интраоперационная диагностика ФОЩЖ
Классификация опухолей щитовидной железы
Причины возникновения фолликулярных новообразований ЩЖ остаются недостаточно изученными. Большинство работ указывают на роль ионизирующего излучения, загрязнения радиоизотопами окружающей среды, недостаточного или избыточного поступления йода в организм, нарушения нейроэндокринного гомеостаза и молекулярно-генетические изменения тиреоцитов в возникновении фолликулярных новообразований щитовидной железы [19, 33, 42, 48, 119, 122, 127].
Радиационное облучение (РО) как внешнее, так и внутреннее, является доказанным этиопатогенетическим фактором, индуцирующим развитие РЩЖ. Влияние РО на ткань ЩЖ было доказано многими авторами, и подробно изложено в базовых монографиях по патологии ЩЖ [35, 39].
Многие исследователи однозначно указывают на значительный рост тиреоидной патологии в целом, и опухолевой в частности, на территориях загрязненных радионуклидами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС [11, 29, 35, 52, 158, 167].
В период с 1987 по 2007 г. в Беларуси было зарегистрировано 1292 случая, а в Украине 1007 случаев РЩЖ среди детей и подростков [2, 41, 167]. Долговременное наблюдение за многочисленной группой лиц, облучённых в детском и подростковом возрасте, позволило Schneider А.В. и соавторами (1986) сделать вывод о том, что чем меньше возраст на момент облучения ЩЖ, тем выше впоследствии риск развития РЩЖ [145].
Отсроченный канцерогенный эффект ионизирующего облучения ЩЖ (как внешнего, так и внутреннего) при облучении в детском и подростковом возрасте подтверждён большим числом исследований [55, 92, 93, 101, 132, 153, 154]. Выявлена прямая связь риска возникновения РЩЖ после облучения с величиной накопленной ЩЖ дозы облучения и возрастом пациента [54, 55, 102, 132]. Причём риск развития РЩЖ сохраняется в течение длительного периода, не менее 30 лет после облучения. Минимальный латентный период развития радиационно-индуцированного РЩЖ считается от 8 лет, а максимальный - до 40 лет [145].
Однако анализ опубликованных данных не дает однозначного ответа о влиянии РО на частоту возникновения фолликулярных опухолей.
Неблагоприятными факторами в развитии РЩЖ некоторые исследователи считают недостаточное, или избыточное поступлении йода в организм человека [3]. В районах с пониженным содержанием йода в окружающей среде ФРЩЖ составляет 5-10% от общего числа всех злокачественных опухолей ЩЖ, в то время как в районах с повышенным содержанием йода этот показатель может доходить до 40% [62, 106, 133, 134].
Проведение лучевой терапии при лечении различных онкологических заболеваний (болезнь Ходжкина, нейробластома и др.) с попаданием в поле облучения ЩЖ значительно повышает риск развития у пациентов РЩЖ, особенно если это облучение состоялось в детском или подростковом возрасте [33, 52, 158]. Лучевая терапия на область шеи у детей больных нейробластомой через 20-30 лет приводит к увеличению заболеваемости РЩЖ в 5-7 раз по сравнению с контрольной возрастной группой больных, не получавших лучевого лечения [168]. Отсроченный канцерогенный эффект ионизирующего облучения ЩЖ (как внешнего, так и внутреннего) при облучении в детском и подростковом возрасте подтверждён большим числом исследований [54, 55, 92, 93, 101, 132, 137, 145]. Чем меньше возраст ребёнка на момент облучения ЩЖ - тем выше риск развития РЩЖ впоследствии. Самым неблагоприятным возрастом в плане канцерогенного влияния РО на ЩЖ является возраст первого года жизни. Авторы публикаций указывают на «омоложение» онкотириоидной патологии и более агрессивное течение радиационно-индуцированных раков ЩЖ. Однако анализ опубликованных данных не дает однозначного ответа о влиянии РО на частоту возникновения фолликулярных опухолей. Вопрос связи доброкачественных заболеваний ЩЖ с возникновением онкологической патологии остаётся открытым. В литературе активно обсуждается вероятность развития ФРЩЖ на фоне предшествующих доброкачественных изменений в ЩЖ, но у авторов не существует единого мнения по данному вопросу [4, 24].
Другие учёные приходят к противоположному утверждению, о независимом сочетании РЩЖ с тиреоидной патологией [3, 33].
Генные мутации чаще являются следствием воздействия канцерогенных факторов и рассматриваются как пусковой механизм канцерогенеза. Наибольший интерес при изучении фолликулярных опухолей, представляют работы, посвященные мутациям генов семейства RAS, перестройке RAх8/PPAPG. Многие авторы [28, 35, 43, 57, 71, 73, 75, 81, 86, 123, 169] указывают на наличие мутаций протоонкогена RAS характерных для фолликулярных опухолей, присутствующих как при ФРЩЖ так и при ФАЩЖ. Мутации гена RAS определяются в 20-50% фолликулярных раков.
В некоторых научных работах указывается на взаимосвязь между мутацией генов - супрессоров и агрессивностью опухоли [19, 33, 52, 86, 87]. Опухолевыми супрессорными генами для фолликулярной карциномы являются - pTEN (10q23), р53 (17pl3),;?7 5/MTS-l (9р21), HGF (7q) и VHL (Зр36)[35].
Рассматривая вопрос мутаций, нельзя не затронуть вопрос опухолей щитовидной железы в составе наследственных синдромов, которые по данным литературы составляют от 1,8 до 10%. Наиболее полно эта связь прослеживается для медуллярного и папиллярного раков ЩЖ. Фолликулярные опухоли ЩЖ описаны в составе некоторых наследственных синдромов [50, 57, 77, 117, 140].
В литературе сообщается о случае возникновения ФРЩЖ при синдроме Гарднера с аутосомно-домитантным типом наследования, при котором опухолевое поражение ЩЖ может сочетаться с липомами, остеомами, полипозом кишечника и раком толстой кишки. Синдром Гарднера встречается в 3% случаев РЩЖ, чаще описан у женщин 20-30 лет, характеризуется мутацией в гене АР С, локализованном в 5q21 хромосоме [43, 57].
В литературе имеются сообщения о сочетании опухолей молочных желез, множественных гамартом кожи, полипоза желудочно-кишечного тракта, лейомиомы матки, кистозных поражений яичников с ФРЩЖ и/или ФА ЩЖ. Данное сочетание получило название синдрома Каудена (Cowden) герминальнаямутация гена супрессора PTEN, локализованного в 10q22-23 хромосоме [35, 59, 143].
МЭН I синдром или синдром Вермера включает фолликулярные аденомы ЩЖ, аденомы гипофиза, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Причина кроется в мутации гена Menin 1, который находится в длинном плече llq13 хромосомы.
Сочетание опухолей: миксома, шваннома, опухоль надпочечников, опухоль тестикул, аденома гипофиза, ФА и/или ФРЩЖ с пигментацией кожи, гиперкортицизмом - получило название комплекс Карни (Сагпеул scomplex), синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу. Дефектные гены локализуются в 2р16 хромосоме и в 1-а-регуляторной субъединице гена супрессора протеинкиназы типа А, располагающегося в 17q23 (ген PRKARIA) [58].
Хирургическое лечение ФОЩЖ
Фиброларингоскопия выполнялась с использованием детских фибробронхоскопов «Olympus BF 3C-40» «Olympus BF P-40» (фирма «Olympus», Япония) при наличии жалоб на осиплость голоса, для диагностики нарушений функции гортани у первичных больных, и после проведения хирургических вмешательств на ЩЖ и лимфатических коллекторах шеи. Исследование функции внешнего дыхания Исследование функции внешнего дыхания проводилось у больных при больших опухолевых узлах щитовидной железы при сдавлении трахеи опухолью, распространении опухоли загрудинно. Исследование гормонов
Исследование уровня гормонов ЩЖ проводилось больным перед проведением оперативного лечения и при динамическом наблюдении после него в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, или в поликлиниках по месту жительства больных. Исследование гормонального тиреоидного статуса включало определение в сыворотке крови концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), свободного трийодтиронина (св. Т3), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, кальцитонина (КТ).
Стадирование опухолевого процесса
При оценке распространенности опухолевого процесса мы использовали международную классификацию злокачественных опухолей по TNM / pTNM, принятую международным противораковым комитетом в 1987 г. (UICC, 1987 г.), пересмотр 2010 г.
Мы придерживались органосохраняющей тактики хирургического лечения до 1999 г. и объем операции определяли в зависимости от распространенности опухолевого процесса. После 1999 г. мы стали сторонниками более радикального подхода к хирургическим вмешательствам при раке щитовидной железы, объем операции стали определять исходя, в первую очередь, из морфологии опухоли и от распространенности опухолевого процесса [28, 30, 40, 41]. Новый подход в лечении основывался на результатах проведенного анализа собственных результатов лечения детей и подростков больных РЩЖ и опыте специализированных отделений и центров у нас в стране и за рубежом, занимающихся лечением опухолей ЩЖ. Для диагностики характера узлового образования в щитовидной железе при наличии цитологического заключения 49
ФО, в ряде случаев, применялось срочное интраоперационное цитологическое или гистологическое исследование. Минимальным объёмом операции при наличии узлового образования в щитовидной железе являлась резекция доли ЩЖ.
При подтверждении диагноза ФРЩЖ, размерах узлового образования Т1-3 (при отсутствии выхода опухоли за пределы капсулы ЩЖ), и при отсутствии регионарных и/или отдаленных метастазов выполнялась гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и удалением центральной клетчатки шеи со стороны поражения. При больших размерах опухолевого узла с распространением не перешеек и противоположную долю выполнялась тиреоидэктомия с удалением центральной клетчатки шеи с двух сторон. При установленном до операции, или во время операции (по данным срочного гистологического исследования) диагнозе аденома ЩЖ - выполнялась гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, при множественных аденомах - тиреоидэктомия. При подтвержденном поражении ЛУ срединной клетчатки шеи проводилось ее удаление. После ТЭ при ФРЩЖ все больные направлялись в радиологическое отделение для проведения радиойоддиагностики. При ФРЩЖ мы оставили возможность проведения органосохраняющих операций при опухолях больших размеров, но только при отсутствии выхода опухоли за пределы капсулы ЩЖ и при отсутствии регионарных и/или отдаленных метастазов.
Разрез кожи на шее выполнялся по кожной складке горизонтально на 2-3 см выше ярёмной вырезки.
Операции на щитовидной железе выполнялись экстрафасциально. В процессе операции выполнялась визуализация и сохранение возвратных нервов и паращитовидных желёз. Для удаления отделяемого из послеоперационной раны мы использовали аспирационные дренажи или резиновые выпускники с одной или с двух сторон. Заживление послеоперационной раны, во всех случаях, происходило первичным натяжением. В ближайшем послеоперационном периоде и в дальнейшем при контрольных обследованиях оценивалось состояние гортани для исключения пареза или паралича голосовых связок. Пациентам, которым была выполнена ТЭ, дополнительно проводилось определение уровня кальция и фосфора в крови. При наличии клинических симптомов гипопаратиреоза проводилась терапия препаратами кальция, витамином D3 или «тахистином», или «дигидротахистеролом», или «Альфа Д3 тева», «Этальфа».
Через три недели больные, которым на этапе хирургического лечения была выполнена ТЭ до 1999 г., поступали в отделение лечения открытыми радионуклидами кафедры радиологии РМАПО или в отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ФГБУ МРНЦ МЗ (г. Обнинск) для проведения радиойодтерапии. После 1999 г. больные получали лечение в отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ФГБУ МРНЦ МЗ (г. Обнинск). Перед назначением радиойодтерапии131I больному выполнялось сканирование всего тела (СВТ), в случае обнаружения при сканировании очагов патологического накопления – дальнейшая РИТ проводилась в соответствии с протоколом лечения РЩЖ принятым совместно с ФГБУ МРНЦ МЗ (г. Обнинск).
До 1999 г. пациентам после операции проводилась, как заместительная (после органосохраняющих операций при фолликулярном раке и аденоме), так и супрессивная гормональная терапия левотироксином (после тотального удаления ЩЖ при больших размерах опухоли) с целью компенсации гипотиреоза, и для снижения риска рецидива и метастазов РЩЖ.
После 1999 г. супрессивная гормональная терапия левотироксином проводилась всем больным с фолликулярным раком после оперативного лечения, независимо от объема проведенной операции и заместительная гормональная терапия больным аденомами.
Хирургическое лечение
Всем пациентам, вошедшим в исследование, проводилось лечение в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Объём операции у пациентов с ФОЩЖ был различным от резекции доли или перешейка щитовидной железы до тиреоидэктомии.
Объём операции определялся морфологической структурой образования, объёмом поражения щитовидной железы, распространённостью опухоли, а так же наличием фонового заболевания ЩЖ.
Объём хирургического вмешательства у пациентов с ФАЩЖ был представлен следующими операциями: резекция доли ЩЖ, удаление перешейка ЩЖ, гемитиреоидэктомия (ГТЭ) с резекцией перешейка, субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия (ТЭ). Из представленной ниже таблицы 17 видно, что у большинства пациентов – 55(83,3%), была выполнена ГТЭ с резекцией перешейка. У 5(7,6%) пациентов с ФАЩЖ с размерами образования от 1,0 до 2,0 см были выполнены органосохранные операции, у 3(4,5%) резекция доли железы и у 2(3,0%) пациентов удаление перешейка ЩЖ. Нужно отметить, что органосохранные операции выполнялись у пациентов получавших лечение до 2000 г. После 2000 г. минимальным объёмом оперативного вмешательства при узловом образовании в ЩЖ в НИИ ДОГ РОНЦ была ГТЭ с резекцией перешейка.
При МИФРЩЖ минимальным объёмом хирургического вмешательства, выполняемом в нашем центре, явилась ГТЭ с резекцией перешейка. Данная операция была выполнена у 17(56,6%) пациентов с МИФРЩЖ со стадией процесса Т1-Т2 (классификация ТNM, 7 издание 2010 г., опухоль размером менее 4 см). При больших размерах опухолевого узла у пациентов со стадией процесса Т3 (размер опухоли 4-5 см) и распространении опухоли на вторую долю щитовидной железы 6(20%) пациентам была выполнена ТЭ.
В 1(3,3%) случае при подозрении на наличие метастазов в паратрахеальные лимфатические узлы шеи была выполнена ТЭ с удалением центральной клетчатки шеи. У 5(16,6%) пациентов МИФРЩЖ оперированных до 2000 г. при размерах узлового образования более 4 см выполнена субтотальная резекция щитовидной железы.
В исследуемой нами группе из 96 пациентов с инкапсулированными ФОЩЖ 30 случаев были представлены МИФРЩЖ, в трёх из них МИФРЩЖ с инсулярным компонентом и у 66 больных диагностирована ФАЩЖ. Из всех пациентов, пролеченных в НИИ ДОГ за период с 1982 по 2011 гг., не обнаружено ни одного случая инкапсулированной формы фолликулярного варианта папиллярного рака, который также включают в группу ФОЩЖ. Также не было выявлено ни одного случая ФОЩЖ с неопределённым потенциалом злокачественности (ФОНЗП) (табл.18). n-количество пациентов. МИФРЩЖ характеризовался наличием солитарной фолликулярной опухоли в ЩЖ с наличием транскапсулярной (один или несколько очагов) инвазии в собственную капсулу опухоли и/или опухолевой инвазии в сосуды капсулы опухоли. По данным проведённого нами исследования для МИФРЩЖ не характерен многофокусный рост опухоли, не отмечено ни одного случая наличия метастазов в лимфатические узлы шеи.
Опухолевое образование в нашем исследовании было представлено одиночной опухолью размером от 1 до 6см, имело мягко-эластичную консистенцию в 36,7%, а в 63,3% - плотно-эластичную консистенцию. На разрезе опухолевый узел был от серо-розовой (60%), до светло-коричневой окраски (13,3%) и красно-коричневой окраски (26,7%).
Нами выделен ряд морфологических признаков, присутствующих при ФОЩЖ, с целью выделить наиболее характерные для МИФРЩЖ, и возможно имеющие большое значение при дифференциальной диагностики МИФРЩЖ и ФАЩЖ.
Нами оценивался такой морфологический признак как толщина капсулы. По данным проведённого анализа гистологического материала отмечено наличие толстой капсулы во всех случаях МИФРЩЖ. При исследовании опухолевого узла ФАЩЖ толстая капсула обнаружена лишь в 6(9%) случаях, в остальных 60(91%) капсула опухолевого узла была тонкой. Другим важным морфологическим признаком, оцененным нами, было наличие опухолевой инвазии в капсулу узлового образования. При патоморфологическом исследовании выделено два типа опухолевой инвазии в капсулу узла: гемикапсулярная инвазия (без распространения на всю толщу капсулы) и транскапсулярная инвазия (распространения на всю толщу капсулы) (рисунок 8). У 10(33,3%) больных с МИФРЩЖ выявлена гемикапсулярная инвазия, у 20(66,6%) транскапсулярная инвазия (рисунок 9,10). Транскапсулярная инвазия. Окраска - Транскапсулярная инвазия при МИФР. Окраска гематоксилином и эозином (Ув. х150). Рисунок 10 - Опухолевый отсев – результат транскапсулярной инвазии. Окраска гематоксилином и эозином (Ув. х150).
У пациентов с ФАЩЖ лишь в 1 случае при атипичной аденоме были обнаружены признаки гемикапсулярной инвазии.
Симулировать капсулярную инвазию в некоторых случаях может предоперационная пункционная биопсия опухоли, на что могут указать свежие или старые кровоизлияния в опухоли.
Транскапсулярная инвазия при ФАЩЖ не была выявлена ни в одном случае. Ещё одним дифференциальным признаком ФАЩЖ от МИФРЩЖ является наличие опухолевых клеток, покрытых эндотелием по типу тромба, в просвете сосудов капсулы и сразу за капсулой узла (рисунок 10,11). Скопления клеток, находящихся в просвете сосуда вне связи его со стенкой, не рассматривалось как инвазия. По данным проведённого нами исследования, наличие сосудистой инвазии отмечено в 27(90%) случаях при МИФРЩЖ. При ФАЩЖ – ни в одном наблюдении сосудистой инвазии не выявлено (рисунок 13).
Интраоперационная диагностика ФОЩЖ
По полученным нами данным в группе из 96 детей и подростков с фолликулярными опухолями ЩЖ преобладали пациенты с фолликулярной аденомой 66(68,8%) по сравнению с минимально-инвазивным фолликулярным раком - 30(31,3%). Фолликулярные аденомы ЩЖ были представлены следующими морфологическими формами: простая аденома – 40,6%, фетальная аденома – 3,1%, атипичная аденома - 8,3%, гиперпластическая аденома – 15,6%, МИФР – 29,2%, МИФР с инсулярным компонентом – 3,1%.
В нашем исследовании не было выявлено ни одного случая инкапсулированной формы фолликулярного варианта папиллярного рака, что свидетельствует о крайне редкой частоте данной морфологической формы у детей и подростков. Нами не выявлено существенных различий в течении и клинических проявлениях ФА и МИФР. Наличие опухолевого узла в проекции ЩЖ при общем, как правило, хорошем самочувствии пациентов – основное клиническое проявление заболевания у детей и подростков.
В диагностике инкапсулированных фолликулярных опухолях ЩЖ современные предоперационные методы комплексного обследования больного с узловым образованием ЩЖ – УЗВТ ЩЖ, ТАПБ с последующим цитологическим исследованием, РИД ЩЖ, позволяют лишь заподозрить злокачественный характер поражения, однако ни один из них не позволяет с высокой точностью дифференцировать доброкачественный или злокачественный процесс. По результатам нашего исследования при МИФРЩЖ диагноз на предоперационном этапе установлен у 40% пациентов, у 16,7% высказано подозрение на рак ЩЖ. Основным методом верификации морфологической формы фолликулярной опухоли ЩЖ является плановое гистологическое исследование. Метод срочного (интраоперационного) гистологического исследования в диагностике минимально-инвазивного фолликулярного рака ЩЖ у детей обладает не высокой эффективностью (чувствительность 66,6%). Процент неопределённого гистологического заключения - «фолликулярная опухоль» при МИФРЩЖ по результатам СГИ составляет 33,3%.
Проведение срочного (интраоперационного) гистологического исследования больным с фолликулярными образованиями ЩЖ является оправданным, только при наличии предоперационного цитологического заключения – «фолликулярная опухоль» или «подозрение на рак». В интраоперационной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ срочное цитологическое исследование не является альтернативой срочному гистологическому исследованию, но может быть использовано при неопределённых гистологических заключениях. Основными отличительными морфологическими признаками фолликулярной аденомы от минимально-инвазивного фолликулярного рака являются тонкая капсула опухолевого узла, отсутствие очагов транскапсулярной инвазии и/или инвазии в сосуды капсулы опухоли.
Минимально-инвазивный фолликулярный РЩЖ у детей и подростков характеризуется доброкачественным клиническим течением, нами не выявлено ни одного случая с поражением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов. Только у одной больной фолликулярным раком с инсулярным компонентом были морфологически подтверждены метастазы в лимфатические узлы шеи.
Минимальным объёмом операции при ФАЩЖ может быть гемитиреоидэктомия, при множественных аденомах ЩЖ объём операции может быть расширен до субтотальной резекции или тиреоидэктомии. Минимальным объёмом операции при МИФРЩЖ у детей и подростков может быть гемитиреоидэктомия ЩЖ с резекцией перешейка, при локализации опухоли в перешейке или при больших размерах опухоли с вовлечением практически всей щитовидной железы оправдано выполнение тиреоидэктомии с удалением центральной клетчатки шеи.
Дети и подростки с диагнозом МИФРЩЖ, с присутствием в опухоли инсулярного компонента, требуют более тщательного наблюдения в 105 послеоперационным периоде для выявления раннего регионарного и отдалённого метастазирования в послеоперационном периоде. После органосохраняющей операции на ЩЖ и наличии инсулярного компонента в опухоли оправдано выполнение пациентам повторной операции в объёме тиреоидэктомии с удалением центральной клетчатки шеи и ревизии клетчатки шеи с обеих сторон. После тиреоидэктомии всем детям с фолликулярным раком необходимо проведение радиойодиагностики.
