Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6-29
1.1. Этиология и классификация первичных опухолей печени у детей 6-11
1.2. Клиническая симптоматология первичных опухолей печени у детей " 11 - 15
1.3. Клинические и биохимические исследования крови 15 - 17
1.4. Визуализирующие инвазивные и неинвазивные методы диагностики 17 - 23
1.5. Вопросы хирургического лечения детей, страдающих первичными опухолями печени 23-25
1.6. Лекарственное лечение первичных злокачественных опухолей печени у детей 26-29
Глава 2. Материал и методы 30-47
2.1. Общая характеристика обследованных больных 30-37
2.2. Общая характеристика оперированных больных и выполненных резекций печени 3 8 - 40
2.3. Описание специальной хирургической техники 40-41
2.4. Характеристика больных получивших различные виды химиотерапии 42-45
2.5. Методические приемы, использованные при анализе материала 45-47
Глава З. Клинико - лабораторные исследования 48 - 58
3.1. Клиническая симптоматология 48-55
3.2. Клинические и биохимические исследования крови 55-58
Глава 4. Роль и значение различных диагностических методов в комплексной диагностике первичных опухолей печени у детей 59-64
4.1. Информативность методов исследований в диагностике первичных опухолей печени у детей 59-64
Глава 5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с первичными опухолями печени 65-76
5.1. Сведения о характере выполненных оперативных вмешательствах 65 - з
5.2. Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности среди больных перенесших резекции печени 12-1А
5.3 Сравнительная оценка частоты печеночной недостаточности в послеоперационном периоде среди больных оперированных без пережатия гепатодуоденальной связки с ее пережатием 75-76
Глава 6. Лекарственное лечение первичных опухолей печени у детей 77 -91
6.1 Виды лекарственного лечения первичных опухолей печени у пациентов контрольной группы 79-80
6.2 Эффективность и токсичность различных видов химиотерапии в лечении первичных опухолей печени у пациентов контрольной группы 81-83
6.3 Влияние химиотерапии на резектабельность и объёмы оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы 83-85
6.4 Лекарственное лечение пациентов основной группы 86-86
6.5 Эффективность и токсичность химиотерапии у пациентов основной группы 86-87
6.6 Токсичность от проводимой химиотерапии у пациентов основной группы 88-88
6.7 Влияние химиотерапии на резектабельность и объёмы оперативных вмешательств у пациентов основной группы 88-90
6.8 Степень лекарственного патоморфоза у пациентов основной группы 91 - 91
Заключение 92- 99
Выводы 100-100
Практические рекомендации 101 - 101
Список литературы
- Клинические и биохимические исследования крови
- Общая характеристика оперированных больных и выполненных резекций печени
- Клинические и биохимические исследования крови
- Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности среди больных перенесших резекции печени
Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы во всем мире смертность детей от злокачественных новообразований вышла на второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев Это обстоятельство способствует бурному развитию педиатрической онкологии Как в отечественной, так и зарубежной литературе за последние годы появилось множество работ посвященных педиатрической онкологии Однако явно недостаточное внимание уделяется редким злокачественным заболеваниям у детей, к числу которых относятся различные новообразования печени (Дурнов Л А, Голдобенко Г В , Сигел Ст Настольная книга детского онколога 1994) Reynolds Р, Urayama KY, Von Behren J, Feusner J Birth characteristics and hepatoblastoma risk in young children Cancer. 2004 Mar 1,100(5).1070-6)
Первичные опухоли печени у детей являются относительно редкой патологией и составляют по данным различных авторов, от 1 до 4% всех новообразований, встречающихся в детском возрасте (Urata Н. Hori Н. Ochida К. Inoue М. Komada Y. Kusunoki М. Strategy for the treatment of unresectable hepatoblastoma neoadjuvant chemotherapy followed by delayed primary operation or liver transplantation Int Surg 2004 Apr-Jun;89(2) 95-9) Данная патология характеризуется медленным развитием процесса и отсутствием субъективных жалоб больного ребенка (Tsai HL. Liu CS. Chin TW. Wei CF. Hepatoblastoma and hepatocellular carcinoma in children J Chin Med Assoc 2004 Feb,67(2) 83-8)
В связи с этим 70% больных поступают в специализированные клиники в запущенных стадиях (III - IV ст) Учитывая выше изложенное, внедрение современных методов диагностики и лечения первичных опухолей печени приобретает особую актуальность
Практически вся научная информация о новообразованиях печени у детей основана на единичных наблюдениях или сводных данных Только отдельные авторы располагают достаточным собственным опытом в этом трудном разделе детской онкологии Современные возможности лечения опухолей печени тесно связаны с проблемой их топической диагностики, ибо выбор лечебной тактики целиком зависит от размера новообразования, локализации, его распространенности - связи с магистральными сосудами и прилегающими органами
Прогресс в терапии первичных опухолей печени у детей в настоящее время связывают с дальнейшим углубление)!
гике опухолевого роста,
зиянии о ее C.x^.w. г..,, „.,. РОС. п', .Ьк„1ьНАЯ
Си .-0ІЕКА С1'«.гербург
4 поиском новых лечебных подходов, как в области хирургического вмешательства, так и с расширением показаний к применению менее обширных резекций печени
В последнее десятилетие в России и за рубежом при резекциях печени все шире применяется специальная хирургическая техника ультразвуковые хирургические установки, аппараты для струйной диссекции печени, плазменный и лазерные скальпели Разрабатываются технические средства, использование которых может привести к снижению интраоперационной кровопотери Однако клиническая оценка применения ультразвуковой хирургической установки и струйного скальпеля представлена в хирургии у взрослых В педиатрической практике эти вопросы требуют изучения и специального анализа
К современным возможностям лечения первичных опухолей печени можно смело отнести и специальную лекарственную терапию В мировой литературе имеется множество публикаций, посвященных описанию как неоадьювантной так и адьювантной моно - и полихимиотерапии первичных злокачественных поражений печени детского возраста В то же время эти данные являются весьма разноречивыми, так как серии наблюдений представлены, в основном, небольшим количеством случаев, разными подходами, в использовании тех или иных лекарственных препаратов, сроками и объёмам оперативных вмешательств, оценке отдаленных результатов лечения, качества жизни пациентов с таким грозным заболеванием как злокачественное поражение печени у ребенка (Fuchs J, Bode U, von Schweinitz D, Weinel P, Erttmann R, Harms D, Mildenberger H Analysis of treatment efficiency of carboplatin and etoposide in combination with radical surgery in advanced and recurrent childhood hepatoblastoma a report of the German Cooperative Pediatric Liver Tumor Study HB 89 and HB 94 Klin Padiatr 1999 Jul-Aug, 211(4)305-9, Pierro A, Langevin AM, Filler RM, Liu P, Phillips MJ, Greenberg ML Preoperative chemotherapy in 'unresectable' hepatoblastoma J Pediatr Surg 1989 Jan, 24(1) 24-8) Всё это определяет необходимость и актуальность данного исследования
2. Цель исследования
Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинического течения, разработка алгоритма диагностики, методики лекарственного лечения и целесообразного объема хирургического вмешательства у детей с первичными злокачественными опухолями печени, для улучшения результатов лечения
5 3. Задачи исследования
1. Определить особенности клинического проявления и течения первичных злокачественных и доброкачественных опухолей печени у детей
2 Оценить возможности различных диагностических методов путём сравнения с данными операционных находок и результатами морфологического исследования удаленного новообразования печени
3. Выработать алгоритм диагностики первичных опухолей печени у детей
-
Провести анализ эффективности применения УЗХУ при резекциях печени у детей
-
Определить влияние экономных резекций печени на прогноз заболевания
6 Оценить влияние неоадьювантной полихимиотерапии на выполнение
радикального хирургического вмешательства
-
Провести анализ непосредственной эффективности лекарственной терапии при злокачественной патологии печени у ребенка
-
Оценить результаты лечения при первичных опухолях печени у детей
5. Научная новизна.
Разработан наиболее оптимальный комплекс диагностических мероприятий при первичном опухолевом поражении печени у ребенка Разработаны рекомендации по объему лечения в зависимости от морфологического строения и распространенности процесса В настоящей работе впервые оценена непосредственная эффективность и отдаленные результаты комбинированного лечения первичных злокачественных опухолей печени у детей, включающего системную неоадьювантную, адьювантную химиотерапии с использованием комбинации препаратов цисплатин + доксорубицин + карбоплатин и хирургического вмешательства Сравнивается эффективность системной химиотерапии с внутриартериальной химиотерапией и химиоэмболизацией
6. Практическая ценность.
Выполненное научное исследование позволит дать конкретные рекомендации практическому здравоохранению по диагностике и лечению первичных опухолей печени у детей Применение комбинированного лечения детей с первичным злокачественным поражением печени позволяет повысить 5 летнюю общую выживаемости пациентов с 35%
до 83%, значительно уменьшить или отказаться от проведения обширных, травматичных резекций печени, как это было принято раньше
Предполагаемые результаты и формы внедрения в медицину и практику здравоохранения.
Предполагается, что результаты данной работы помогут повысить непосредственный и отдаленные результаты лечения пациентов страдающих первичными опухолями печени детского возраста Методики диагностики и тактические подходы к лечению будут внедрены в детских онкологических отделения страны
Апробация результатов
Диссертация апробирована на совместном заседании отдела общей онкологии, отделения химиотерапии гемобластозов, отделения анестезиологии и реанимации, рентгенодиагностического отделения, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, лаборатории гемоцитологии НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН, кафедры детской онкологии РМАПО, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 6 мая 2004 года
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы
Объём диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста Работа иллюстрирована 37 таблицами, 3 рисунками Указатель литературы содержит 91 источник, включающих 11 отечественных и 80 зарубежных авторов
Клинические и биохимические исследования крови
В последние годы диагностика первичных опухолей печени у детей значительно улучшилась (2, 3, 4, 8, 50). В связи с внедрением в клиническую практику таких новых методов визуализации, как ультразвуковая томография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, возможности раннего выявления патологического очага в печени значительно расширились (2, 3, 4, 8, 46, 50). Благодаря этому появилась возможность не только выявить очаговые новообразования в печени размером менее 1 см, но и успешно дифференцировать эти новообразования (3, 4, 8, 50, 42). От врачей различных специальностей сегодня требуются основательные знания возможностей каждого из указанных методов визуализации, его преимуществ и недостатков, пределов точности. При этом следует помнить, что неоправданное применение сразу всего арсенала средств диагностики может нанести пациенту вред и нерационально с экономической точки зрения. Поэтоигу правильный выбор метода исследования для поиска и верификации возможного очага в печени является определяющим, так как не редко позволяет уже на самом первом этапе применения инструментальных методов получить исчерпывающую информацию (3, 8, 50).
Одним из самых распространенных, дешевых, не связанных с ионизирующим излучением и не инвазивным методом визуализации является ультразвуковая томография (УЗВТ) (8). С помощью УЗВТ можно визуализировать все отделы печени, оценить ее размеры и контуры, дать характеристику паренхимы, выявить в ней очаговые изменения, провести оценку сосудистых элементов и желчных протоков (8, 50). Метод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость, содержащие кисты, гемангиомы печени и злокачественные новообразования, выявлять зоны некрозов в опухолях. Метод высокоинформативен в определении локализации поражения по долям, позволяет судить о поражении или интактности ворот печени, инвазии опухоли в окружающие органы и ткани. Хорошо выявляются даже незначительные количества свободной жидкости в брюшной полости или забрюшинном пространстве, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы и другие органы. УЗВТ можно использовать в различных плоскостях. Под контролем УЗВТ можно осуществлять аспирационные пункции новообразований, расположенных в печени и других органах (8, 46, 86). Применение при УЗВТ печени таких новых технологий, как цветное доплеровское картирование позволяет не только визуализировать сосудистые структуры печени, но и получать количественные характеристики кровотока в печени (8, 50). УЗВТ способна выявлять мельчайшие изменения печеночной ткани и очаговые новообразования размерами от 0, 5 см (8). Тем не менее, информативность метода уменьшается при локализации очагов в верхних отделах печени, под диафрагмой, при выраженном рубцово - спаечном процессе в зоне печени. Не всегда легко определяется природа опухоли, трудно дифференцировать множественные небольшие гемангиомы от метастатического поражения печени. Наконец, трактовка данных УЗВТ довольно субъективна и зависит от квалификации специалиста. Таким образом, безвредность, достаточно высокая разрешающая способность, простота исполнения и доступность делают УЗВТ методом первого этапа визуального исследования печени (4, 8, 50).
Положительные изменения претерпела диагностика первичных опухолей печени у детей с внедрением в онкопедиатрическую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) (4, 45, 50, 62). Компьютерная томография весьма информативна как в выявлении патологического процесса в исследуемом органе, так в определении его природы и распространенности. КТ, как неинвазивный метод, обладает большими преимуществами перед другими инструментальными диагностическими методиками
В основе рентгеновской компьютерной томографии лежит принцип последовательного сканирующего просвечивания тела рентгеновским лучом под различными углами. Принципиальным отличием КТ от традиционной рентгенографии, является отсутствие скрытых зон и участков изображения. Методом КТ достаточно достоверно дифференцируются кистозные и солидные новообразования печени. Используемая в данном методе денситометрия легко различает жировые, газовые и известковые включения. Содержание солей кальция в исследуемом органе может быть на столько мало, что не идентифицируется ни рутинными рентгенологическими методами, ни ультразвуком. На компьютерных томограммах хорошо видна капсула опухоли, по которой определяется степень инвазии и опухолевая инфильтрация. Информативность метода еще более повышается с помощью контрастного усиления (3, 4, 50). Посредством КТ может быть определено состояние лимфатических узлов ворот печени, что так же необходимо для выбора тактики лечения больного. Для хирурга КТ играет более важную роль, чем УЗВТ, так как позволяет изучить анатомию печени перед её резекцией. Можно определить сегментарную локализацию патологического процесса. Под контролем КТ так же выполняются аспирационные пункции опухолей печени (4, 50). Недостатками КТ являются высокая стоимость, лучевая нагрузка и невозможность перемещения сканера к больному (4, 50). Необходимость находиться в неподвижном состоянии в процессе сканирования также относится к недостаткам метода, в связи, с чем затрудняется осмотр детей от 0 до 5 лет, требующий дополнительного анестезиологического пособия.
Одним из новейших методов диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). В МРТ для получения изображения используют сигналы резонансного поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле и подверженного воздействию высокочастотных электромагнитных импульсов (3). По сравнению с другими лучевыми методами диагностики МРТ имеет ряд преимуществ: во - первых, отсутствует ионизирующее излучение, во - вторых, можно получать множество срезов исследуемого органа в любых плоскостях, в - третьих, костные структуры и газ в кишечнике не препятствуют визуализации скрытых за ними структур (3). МРТ широко применяется при заболеваниях печени у взрослых (3, 4). Накапливается все больше данных о применении МРТ в диагностике первичных опухолей печени у детей (3). Данный метод позволяет отличить опухолевые образования от метаболических и воспалительных поражений печени. Информативность метода, по данным различных авторов, составляет 98% (3). В нашей клинике до настоящего времени магнитно-резонансная томография не получила широкого применения.
Все выше перечисленные методы, используемые в диагностике первичных опухолей печени у детей могут быть использованы амбулаторно. При благоприятных обстоятельствах уже в поликлинике можно решить вопрос о наличии, локализации, и распространенности первичных опухолей печени у детей. Если указанные вопросы не решены или решены неоднозначно, то выполняется ангиография.
Известно, что при обычном рентгенологическом исследовании печени ткань её выглядит гомогенной, так как этот орган лишен естественной контрастности, а также нет существенной разницы между самой печенью и окружающими тканями. В связи с этим рентгенологическое исследование печени становится возможным лишь при создании искусственной контрастности органов и тканей, расположенных вне и в самой печени. Это может быть достигнуто контрастированием трубчатых систем печени.
В печени принято выделять 5 трубчатых систем, 4 из них сосудистые, это система воротной вены, система дренирующих вен печени, система печеночных артерий, система лимфатических сосудов печени и система желчных протоков. Две последние системы не используются для распознавания опухолей (авторы).
Общая характеристика оперированных больных и выполненных резекций печени
Острое течение процесса наблюдалось у б из 109 наблюдавшихся нами детей, страдающих первичными опухолями печени. В таких случаях заболевание начиналось внезапно, появлением болей в животе, часто без определенной локализации. Возникновение боли часто сопровождалось повьппением температуры, тошнотой и рвотой. Очень часто детей с подобной клинической картиной госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на «острьш живот» и только при экстренной операции обнаруживают опухоль печени. В развернутой клинической картине первичных новообразований печени в детском возрасте, можно выделить две группы симптомов в зависимости от механизма их возникновения.
В первую группу объединяются симптомы, связанные со сдавлением и прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани, включая магистральные венозные сосуды, портокавальной системы. К ним относятся: увеличение размеров живота, расширение венозных сосудов брюшной и грудной стенки - «голова медузы», желтушность склер и кожных покровов, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Как указывают многие авторы, последний симптом встречается редко и развивается в терминальной стадии заболевания (14). В нашем наблюдении ни у одного больного данного проявления заболевания диагностировано не было.
Во вторую группу симптомов, связанных с общей интоксикацией при злокачественной природе опухоли, входят вялость, слабость, потеря веса, повышение температуры, анемия (5, 7). Следует подчеркнуть, что вторая группа, так называемых, общих симптомов аналогична ранним признакам опухолей различной локализации. Однако здесь они бывают выражены чаще и более отчетливо.
Нередко ведущим, а иногда единственным симптомом, указывающим на опухоль печени, является прогрессирующие увеличение живота в объёме. Это может сочетаться с пальпируемой опухолью, локализующейся в правом подреберье или эпигастральной области (14,42,44).
При осмотре больного нередко можно выявить асимметрию живота за счет выбухания опухоли. Задачами пальпации живота, проводимой по обще принятой методике, являются определение локализации, границ новообразования, его подвижности и консистенции. Поверхность злокачественной опухоли чаще бывает крупно или мелкобугристая на ощупь, реже гладкая, плотная. Иногда в опухоли можно определить участки флюктуации.
В наших наблюдениях пальпаторно опухоль в животе была выявлена у 61 детей. Однако увеличение живота среди них было отмечено только у 30 детей. При доброкачественных новообразованиях установить при пальпации их связь с печенью не всегда бывает, возможно. Это объясняется тем, что опухоль может иметь ножку и располагаться за пределами печени. Эта же картина может наблюдаться и в тех случаях, когда доброкачественное новообразование исходит из переднего края печени. В подобных случаях при пальпации опухоль может свободно смещаться и поэтому симулировать целый ряд заболеваний: нефробластому, внеорганную кисту брюшной полости, увеличенную селезенку. По своей консистенции доброкачественные опухоли могут быть плотными (гамартома), обычной печеночной консистенции (аденома), мягкими (гемангиома) (5, 7, 42, 44, 52, 70, 80).
Боль в животе и беспокойство у детей до 1 года является основным симптомом при первичных опухолях печени. При этом определенной её локализации часто не отмечается. (5, 7, 70, 80).
В наших наблюдениях боль в животе отмечена у 43 из 109 детей с первичными опухолями печени. Из них 37 пациентов имели поражение печени злокачественным новообразованием, у 6 больных были доброкачественные опухоли. Боли в животе чаще возникали внезапно и их длительность, интенсивность и характер в каждом случае были различным, что иногда служило причиной диагностических ошибок. Единого мнения о причине возникновения болей при первичных опухолях печени нет. Многие авторы считают, что боль чаще всего возникает при бурном росте опухоли, или при прорастании глиссоновой капсулы (авторы).
Расширение подкожных вен передней брюшной стенки появляется при сдавлении или прорастании воротной вены за счет развития порто - кавальных анастамозов. В далеко зашедших стадиях заболевания может развиться асцит (42, 44, 70, 80). Одной из возможных причин появления асцита при раке печени служит обсеменение брюшной полости метастазами. В таких случаях при пункции брюшной полости может быть получена геморрагическая жидкость, в которой при цитологическом исследовании нередко обнаруживаются опухолевые клетки.
Расширение вен передней брюшной стенки мы наблюдали у 21 пациента со злокачественным поражением печени.
Желтуха может наблюдаться у больных с первичными опухолями печени уже в ранние сроки заболевания. По данным различных авторов (68, 80), этот симптом не постоянный и возникает, в основном, за счет сопутствующего цирроза. Однако у детей желтуха при опухолях печени наблюдается редко и бывает не чаще чем в 6%.
Мы наблюдали желтуху у 4 пациентов с первичными злокачественными новообразованиями печени и у одного больного с доброкачественным процессом, что составляет 4,6% от общего количества наших наблюдений. Ряд авторов считает, что желтуха и лихорадка являются поздними признаками рака печени и служат показателем обширности поражения органа. Поэтому они относят желтуху к признакам весьма неблагоприятным для прогноза (80). Однако в отдельных случаях у детей и с доброкачественными опухолями может наблюдаться желтуха. Поэтому желтуха не всегда может служить признаком запущенности процесса. В подобных случаях желтуха бывает, связанна только в связи с механическим сдавлением желчных протоков, что может быть подтверждено лабораторными данными (92, 94)
Увеличение селезенки при опухолях печени отмечено только в единичных сообщениях и связывается с увеличением давления в портальной системе (14, 30). Большинство же авторов считает, что размеры селезенки при новообразованиях печени не изменяются (5, 7, 68). Среди 109 больных находившихся на обследовании и лечении в НИИ ДОГ спленомегалия была выявлена, у 3 пациентов со злокачественными опухолями печени, что составило, 2,8% от общего числа больных. Несмотря на незначительное количество случаев спленомегалии, все-таки можно думать о наличии связи между циррозом печени, портальной гипертензией и последующей спленомегалией. Это имеет определенное значение для проведения дифференциального диагноза между опухолевой и неопухолевой гепатоспленомегалией.
Клинические и биохимические исследования крови
До недавнего времени, если больной поступал в специальное лечебное учреждение с диагнозом первичной нерезектабельной злокачественной опухоли печени, судьба такого больного была предрешена. Он, как правило, признавался инкурабельным. Такая плачевная ситуация складывалась вследствие того, что до недавнего времени единственным методом лечения такого грозного заболевания как первичное злокачественное поражение печени у ребенка было радикальное удаление опухоли. При отсутствии такой возможности никакого лечения больной не получал и как правило признавался инкурабельным. Но в связи открытием чувствительности большинства первичных опухолей печени к различным химиопрепаратам, подходы к их лечению сильно изменились. Все чаще лекарственное лечение применяется перед операцией и приносит положительные результаты. Даже у больных с нерезектабельными и диссеминированными формами заболевания добиться полного выздоровления удается в 60 - 70%. В настоящее время пересматриваются объёмы резекций печени при её опухолевом поражении. В недалеком прошлом при опухоли в печени размерами менее 2 сантиметров выполнялись обширные резекции печени, в настоящее же время достаточно выполнить экономную резекцию органа с применением неоадьювантной и адьювантной химиотерапии и получить значительно лучшие отдаленные результаты. Рассмотрим последовательно результаты лечения больных с первичными опухолями печени в зависимости от применявшихся лекарственных препаратов и их комбинаций, токсичности от проведенного лекарственного лечения, морфологической структуры опухолей, влияния резектабельности проведенного лечения на резектабельность опухоли и других параметров, характеризующих течение опухолевого процесса.
У контрольной группы больных применялись следующие виды транспорта хпмиопрепарата к опухоли: 1) внутриартериальный; 2) химиоэмболизация в сочетании с системной полихимиотерапией; 3) системная полихимиотерапия.
Для лечения первичных опухолей печени у детей контрольной группы применялись следующие химиопрепараты: фармарубицин, дактиномицин, винкристин, циклофосфан, адриамицин, голоксан, платидиам, доксолем, доксорубицин.
Внутриартериальная химиотерапия
При внутриартериальной химиотерапии использовалась следующая комбинация препаратов: фармарубицин в дозе 50 мг\м в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии 1,2.дни в\а, платидиам в дозе - 60 мг\м2 в 400 мл NaCl 0,9% в виде 6 часовой инфузии 1,2 дни в\а, с общей водной нагрузкой 3 л\ м2. Внутриартериальная химиотерапия проведена одному больному с диагнозом гепатобластомы.
Химиоэмболизация в сочетании с системной полихимиотерапией.
В процессе применения химиоэмболизации в сочетании с системной полихимиотерапией использовались следующие комбинации химиопрепаратов:
1) для химиоэмболезации применялись адриамицин в дозе 50 мг\ м2 и платидиам в дозе 50 мг\м2 в растворе липиодола струйно в правую или левую печеночную артерии в сочетании с системной полихимиотерапией следующими препаратами: дактиномицин в дозе 1000 мкг\м2 в\в кап. 1 день в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии, фармарубицин в дозе 50 мг\м в\в кап. 1,2 дни в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\мкв. Данная химиотерапия проведена 1 больному.
2) для химиоэмболезации применялись адриамицин в дозе 50 мг\ м и платидиам в дозе 50 мг\ м2 в растворе липиодола струйно в правую или левую печеночную артерии в сочетании с системной полихимиотерапией следующими препаратами: винкристин в дозе 1,5 мг\ м2 в\в стр 1 и 8 дни, дактиномицин в дозе 1000 мкг\ м" в\в кап. 1 день в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии, голоксан в дозе 1,8 гр\ м2 в\в кап с 1 - 3 дни в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\ м2. Данная химиотерапия проведена 1 больному
3) для химиоэмболезации применялся доксолем в дозе 30 мг\ м2 стр в растворе липиодола в правую или левую печеночную артерии в сочетании с системной химиотерапией следующими препаратами: голоксан в дозе 1,8 гр\ м в\в кап с 1 - 3 дни в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии, платидиам в дозе 50 мг\ м2 1 день в\в кап. в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии, адриамицин в дозе 30 мг\ м2 1,2 дни в\в кап в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\ м2. Данная химиотерапия проведена 1 больному.
4) для химиоэмболезации применялся доксорубицин 50 мг\ м2 стр в растворе липиодола в правую или левую печеночную артерии в сочетании с системной химиотерапией следующими препаратами: платидиам в дозе 50 мг\ м21 день в\в кап. в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии, адриамицин в дозе 30 мг\ м 1,2 дни в\в кап в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\ м . Данная химиотерапия проведена 1 больному.
Системная полихимиотерапия. В процессе системной полихимиотерапии применяемой у 6 больных контрольной группы, использовались следующие комбинации препаратов:
1) винкристин в дозе 1,5 мг\ м2 в\в стр 1 и 8 дни, циклофосфан в дозе 300 мг\ м2 в\в кап на фоне уромитексана с 1 по 3 дни в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии, адриамицин в дозе 30 мг\ м2 1,2 дни в\в кап в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\мкв. Данная химиотерапия проведена 1 больному.
2) винкристин в дозе 1,5 мг\ м в\в стр 1 и 8 дни, дактиномицин в дозе 1000 мкг\ м2 в\в кап. 1 день в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии, голоксан в дозе 1,8 гр\ м2 в\в кап с 1 - 3 дни в 400 мл NaCl 0,9% в виде 2 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\мкв. Данная химиотерапия проведена 1 больному.
3) платидиам в дозе 50 мг\ м2 1 день в\в кап. в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии, адриамицин в дозе 30 мг\ м2 1,2 дни в\в кап в 400 мл NaCl 0,9% в виде 4 часовой инфузии с общей водной нагрузкой 3 л\ м2. Данная химиотерапия проведена 4 больным.
Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности среди больных перенесших резекции печени
Нами произведены резекции печени 63 пациентам. Из них 34 ребенка были мужского пола, 29 детей были женского пола. Все больные, которым произведены резекции печени, разделены на 2 группы. Больным первой группы произведены резекции печени без специальной хирургической техники, больным второй группы выполнены резекции с применением специальной хирургической техники. Произведен сравнительный анализ по объёму интраоперационной кровопотери, послеоперационных осложнений и летальности у больных изучаемых групп. Использование ультразвуковой хирургической установки позволило заметно снизить объёмы интраоперационной кровопотери, которая составила 200 - 300 мл, что достоверно меньше объемов кровопотери при резекциях печени без применения специальной хирургической техники. У больных, которые перенесли, резекции печени, с применением специальной хирургической техники не наблюдалось осложнений в послеоперационном периоде. При анализе историй болезни больных, которым выполнены резекции печени с пережатием гепатодуоденальной связки до 20 минут в условиях нормотермии нами установлено, что пережатие гепатодуоденальной связки не приводит к развитию печеночной недостаточности. Среди 60 наших больных, которым выполнены резекции печени различного объёма, с пережатием ГДС печеночная недостаточность встречалась у 3 (3,9%) пациентов. Среди 15 больных, которым резекции печени, выполнены без пережатия ГДС, печеночная недостаточность отмечена у 1 (1,3%) больного.
Лекарственная терапия с использованием различных химиопрепаратов и их комбинаций при первичных злокачественных опухолях печени у детей проведено 29 пациентам. Использовались различные виды транспорта химиопрепарата. Проводилась как неоадьювантная, так и адьювантная химиотерапии. Все больные, получавшие химиотерапию, разделялись на основную группу, которая включала в себя 18 пациентов и контрольную группу, включающую 11 больных. Все больные основной группы получали лекарственное лечение по единому протоколу, который включал в себя сочетание следующих препаратов: Карбоплатин + Доксорубицин + Цисплатин. Основной группе больных применялась только системная полихимиотерапия. Данный вид лечения оказался высокоэффективным в лечении первичных опухолей печени у детей. IV степень лекарственного патоморфоза отмечена у 9 пациентов, у 3 больных зарегистрирована III степень лекарственного патоморфоза, II степень у 2 больных, I степень у 1 пациента. Все выше перечисленное также может свидетельствовать об эффективности данного вида терапии. 16 пациентов основной группы при поступлении в наше отделение имели нерезектабельные опухоли, после проведения лекарственного лечения у всех достигнута резектабельность опухоли и которые впоследствии радикально оперированы. Из 18 больных получивших лекарственное лечение по выше указанной схеме у 1 больного удалось достичь полной регрессии опухоли, у 14 пациентов зарегистрирован частичный эффект, у 2 отмечена стабилизация процесса и только у 1 больного отмечалось прогрессирование основного заболевания на фоне проведения химиотерапии, который умер через месяц после постановки диагноза. Из 18 пациентов основной группы 17 живы без признаков рецидива заболевания на протяжении от 2 до 60 месяцев. Средняя продолжительность жизни у данной группы больных составила 30 месяцев.
Лекарственное лечение у пациентов контрольной группы включало в себя проведение внутриартериальной химиотерапии, системной полихимиотерапии, системной полихимиотерапии в сочетании с химиоэмболизацией. Для лечения первичных опухолей печени у детей контрольной группы применялись следующие химиопрепараты: фармарубицин, дактиномицин, винкристин, циклофосфан, адриамицин, голоксан, платидиам, доксолем, доксорубицин.
При внутриартериальной химиотерапии использовалась следующая комбинация препаратов: фармарубицин + платидиам. Внутриартериальная химиотерапия проведена одному больному с диагнозом гепатобластомы, на фоне которой отмечено прогрессирование основного заболевания.
В процессе применения химиоэмболизации в сочетании с системной полихимиотерапией использовались следующие комбинации химиопрепаратов:
1) адриамицин + платидиам в сочетании с системной полихимиотерапией следующими препаратами: дактиномицин, фармарубицин Данная химиотерапия проведена 1 больному. 2) адриамицин в сочетании с системной полихимиотерапией следующими препаратами: винкристин, дактиномицин. Данная химиотерапия проведена 1 больному. 3) доксолем в сочетании с системной химиотерапией следующими препаратами: платидиам + адриамицин. Данная химиотерапия проведена 1 больному. 4) доксорубицин в сочетании с системной химиотерапией следующими препаратами: платидиам + адриамицин. Данная химиотерапия проведена 1 больному.
У всех пациентов получавших химиоэмболизацию в сочетании с системной полихимиотерапией получена лишь стабилизация процесса. В процессе системной полихимиотерапии применяемой у 6 больных контрольной группы, использовались следующие комбинации препаратов: 1) винкристин + циклофосфан + адриамицин. Данная химиотерапия проведена 1 больному. 2) винкристин + дактиномицин + голоксан. Данная химиотерапия проведена 1 больному. 3) платидиам + адриамицин. Данная химиотерапия проведена 4 больным. Среди 11 пациентов контрольной группы предоперационное лекарственное лечение получили 9 больных, из которых радикально оперированы 6 больных, 3 пациентам выполнена эксплоративная лапаротомия биопсия опухоли печени, 2 больных были без операции. Средняя продолжительность жизни у пациентов контрольной группы составила 12 месяцев. Как видно из представленных данных, эффективность от проводимого лекарственного лечения у контрольной группы больных оставляла желать лучшего.
У больных получивших предоперационную химиотерапию, которая проводилась с целью сокращения размеров опухоли и перевода последней из нерезектабельной в резектабельную, была эффективна всего у 2 больных, у которых получена резектабельность вследствие проведенного лекарственного лечения. Причем, следует отметить, что 4 больных получавших предоперационную химиотерапию и впоследствии радикально оперированных, изначально имели резектабельные опухоли, но состояние больных детей, опухолевая интоксикация и высокая биологическая активность опухоли, проявляющаяся, высочайшими концентрациями АФП в сыворотке крови пациентов не позволяли выполнить оперативное вмешательство на первом этапе, как это было принято. В связи с чего больные получали предоперационную химиотерапию.
При сравнении результатов лечения больных, основной группы получавших лекарственное лечение по единому протоколу, обращает на себя внимание статистически достоверная разница эффективности лечения у больных контрольной группы. Если при системной химиотерапии у пациентов основной группы средняя продолжительность жизни составила 30 месяцев, то у пациентов контрольной группы таковая была 12 месяцев.
Таким образом, сочетание следующих химиопрепаратов: Карбоплатин + Доксорубицин + Цисплатин применяемое у пациентов основной группы оказалось значительно эффективнее различных видов лекарственного лечения применяемых у пациентов контрольной группы.
