Интраоперационная эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении детей с нефробластомой III-IV стадий [Электронный ресурс] Ростовцев Николай Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

1.1. Эпидемиология нефробластом у детей 9

1.2. Гистологическая картина нефробластомы у детей 12

1.3. Методы диагностики нефробластомы 16

1.4. Лечение опухоли Вилмса 17

1.5. Методы экономического анализа эффективности в медицине 33

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57

3.1. Региональные особенности эпидемиологии нефробластом у детей Челябинской области и их клиническая характеристика 57

3.2. Экспериментальная апробация интраоперационной эмболизации почечной артерии 68

3.3. Сравнительная оценка эффективности лечения нефробластомы с интраоперационной эмболизации почечной артерии у детей 73

Заключение 98

Выводы 108

Практические рекомендации 109

Список литературы 110

Приложение 141

• Эпидемиология нефробластом у детей
• Лечение опухоли Вилмса
• Региональные особенности эпидемиологии нефробластом у детей Челябинской области и их клиническая характеристика
• Сравнительная оценка эффективности лечения нефробластомы с интраоперационной эмболизации почечной артерии у детей

Введение к работе

Злокачественные новообразования у детей относятся к категории социально-значимой патологии в связи с высоким уровнем инвалиди-зации и смертности. В последние годы в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии [49].

Современная концепция лечения онкологического больного основана на комплексном подходе, включающем хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию. При этом в основе радикального лечения лежит, чаще всего, полное удаление злокачественной опухоли оперативным путем.

Нефробластома относится к разряду наиболее хорошо изученных и курабельных опухолей детского возраста. Ежегодно в мире регистрируется 7-8 случаев, впервые заболевших опухолью Вильмса, на 1 млн. детского населения [4]. При этом нефробластома доминирует среди первичных опухолевых поражений почек у детей.

Современная диагностика нефробластомы, имеющей характерную клиническую картину, базируется на клинических, физических и инструментальных методах обследования, включающих УЗИ, КТ, МРТ, ангиографию и чрескожную биопсию почек.

Успешное лечение нефробластомы предусматривает раннюю диагностику, радикальное удаление опухоли с широкой ревизией органов брюшной полости и региональных лимфоузлов, неоадъювантную и адъ-ювантную химиотерапию. Дополнительное оперативное лечение выполняется при метастазах нефробластомы в легкие или печень [50].

Морфогенез любой злокачественной опухоли предполагает диссе-минацию и метастазирование, как в ходе ее естественного роста, так и

под влиянием травмы пораженного органа. Поэтому выполнение прижизненной биопсии и нефрэктомии может способствовать появлению имплантационных метастатических очагов.

В этой связи чрезвычайно важным становится применение аблас-тического метода в хирургическом лечении опухолей, в том числе и нефробластомы. Метод предоперационной химиоэмболизации почечной артерии в сочетании с предоперационной химиотерапией способствует уменьшению размеров опухоли, улучшает возможности радикального оперативного лечения, предупреждает раннее метастазирование и существенно повышает эффективность лечебного комплекса [40, 43].

Однако при всех своих положительных моментах, предоперационная эмболизация почечных артерий может привести к развитию грозных осложнений. При короткой почечной артерии при введении эмбо-лизирующего материала возникает опасность эмболизации сосудов большого круга кровообращения. Выполнение нефрэктомии в день эмболизации приводит в ближайшем послеоперационном периоде к развитию острой почечной недостаточности и олигоанурии . При выполнении нефрэктомии на 14 день после «выключения» из кровотока пораженной раком почки, в течение этого срока у большинства больных развивается тяжелая лихорадка, интоксикация и гипоальбуминемия. Операция в этот срок не становится более легкой, т.к. уже возникают источники коллатерального притока крови к пораженной почке. Послеоперационный период протекает у этих больных тяжело. Летальность возрастает до 12% и обусловлена не только острой почечной недостаточностью, но и увеличением острых инфарктов миокарда и нарушением мозгового кровообращения. С учетом всех полученных осложнений и побочных действий [10] считают, что предоперационная эмболизация почечной артерии не только не нужно, но и вредна.

Разработка способа эмболизации почечной артерии, который был бы лишен недостатков предоперационной эмболизации, но в то же время сохранял бы все ее положительные стороны (абластика, уменьшение кровопотери и т.п.) является актуальной. Это обстоятельство и определило цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения детей с нефробластомой III-IV стадий на основе разработки и применения метода интраоперационнои эмболизации почечной артерии сульфакрилатом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать распространенность нефробластомы в детской популяции Челябинской области, особенности их клинического течения и результаты традиционного лечения.

2. Разработать метод интраоперационнои эмболизации почечной артерии сульфакрилатом, экспериментально обосновать возможность его применения и провести клиническую апробацию у детей с нефробластомой.

3. Провести сравнительную оценку результатов лечения детей с нефробластомой ІП-IV стадий с применением интраоперационнои эмболизации почечной артерии и без таковой.

4. Оценить экономическую эффективность метода интраоперационнои эмболизации почечной артерии сульфакрилатом при проведении нефрэктомии у детей с опухолью Вилмса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Автором впервые доказана возможность интраоперационнои эмболизации почечной артерии сульфакрилатом при проведении нефрэктомии у детей с нефробластомой. Разработаны новые операционные доступы к сосудам почки, позволяющие произвести их эмболизацию

при минимальном воздействии на пораженный злокачественным процессом орган. Показана высокая эффективность интраоперационной эмболизации почечной артерии сульфакрилатом как метода абластики и метода, максимально сокращающего интраоперационную кровопотерю.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан эффективный метод интраоперационной эмболизации почечной артерии сульфакрилатом, позволивший улучшить результаты оперативного лечения нефробластомы и повысить выживаемость детей при данной патологии. Результаты исследования внедрены в практику работы детского хирургического отделения Челябинской областной клинической больницы, детского онкогематологического отделения Челябинской областной детской больницы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

5. Большинство (88,9%) детей, с впервые выявленной нефроблас-томой, поступают с далеко запущенной ПІ-IV стадией заболевания. У 30,6% из них наблюдаются признаки поражения сосудов в виде опухолевой инфильтрации стенок или опухолевых эмболов, что значительно снижает эффективность лечения.

6. Эмболизация почечной артерии сульфакрилатом обеспечивает надежную тампонаду почечной артерии при проведении нефрэктомии как в эксперименте у животных, так и у детей с нефробластомой.

7. Сульфакрилат, используемый для эмболизации, не вызывает каких-либо побочных явлений и осложнений.

8. Применение интраоперационной эмболизации в сочетании с хи-мио- и лучевой терапией по протоколу SIOP существенно улучшает результаты лечения детей с нефробластомой Ш-IV стадий, повышая процент пациентов с 5-летней безрецидивной выживаемостью - до 88,2%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на 2 и 3 съездах детских онкологов и гематологов России (4-6 июня 2001 г., Ростов на Дону; 1-3 июня 2004 г., г. Москва), на научно-практической конференции педиатров и детских хирургов г. Челябинска (2004). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 - в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 33 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы - 269 источников, в том числе 138 отечественных и 131 зарубежных, приложения.

Эпидемиология нефробластом у детей

Злокачественные новообразования у детей - редкая патология. Тем не менее в развитых странах доля злокачественных опухолей в структуре детской смертности, на протяжении последних десятилетий, увеличилась, за счет снижения удельного веса инфекционных болезней, детского травматизма и заболеваний, связанных с нарушением питания. Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности детей в возрасте 1-14 лет [6,138, 240].

Демографические изменения в популяции сопровождаются реструктуризацией патологии и, в частности, причин смерти. В результате этого, структура смертности характеризуется постепенным эволюционным сдвигом в сторону выхода на первые ранговые места классов болезней органов кровообращения и новообразований [9,24,133].

В Российской Федерации на начало 2001 года число детей до 14 лет составило 30,2 млн., подростков от 15-18лет - 6-7 млн., что в сумме составляет около четверти населения страны, поэтому демографические эксцессы в этой возрастной группе, фактически, формируют эпидемиологическую ситуацию на многие годы [4, 5, 16].

В 2002 году в России насчитывалось 12410 детей до 15 лет, состоящих под врачебным наблюдением по поводу злокачественных новообразований всех локализаций, что составляет 47/100000 детей соответствующего возраста. Наиболее высокая заболеваемость детей зарегистрирована в Дальневосточном (13,2), Уральском (11), Центральном (11, федеральных округах. Максимальная заболеваемость гемобластозами выявлена в Дальневосточном (10,0) и Северном (5,8), злокачественными новообразованиями почек - в Центральном (2,4) и Дальневосточном (1,8), центральной нервной системы - в Волго-Вятском и Уральском по (1,6), костей — в Северо-Западном (0,68) и Южном (0,62) округах [22, 74, 86,121, 122, 123].

Злокачественные новообразования занимают третье место в структуре общей смертности населения России. Смертность детей от онкологических и онкогематологических заболеваний в зависимости от возраста больных колеблется от 6 до 8,7/100000 [4,126, 127]. Региональные особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями в основном отражены в исследованиях, проводимых в областях, пострадавших от аварии на ЧАЭС [45, 105,106,119]. За последние 15-20 лет накоплены сведения по различным аспектам региональной эпидемиологии онкопатоло-гии, в том числе и с учетом этнического фактора [16, 75, 82, 83, 85, 97, 107, 116,165,167].

Особый интерес вызывает внебольничная смерть пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями. Если в 1989 году удельный вес всех умерших вне больниц от злокачественных заболеваний был значительным -78,6%, то в 1999 году он сократился до 40-36%. В структуре причин внебольничной смерти опухоли занимают 4 место и составляет, примерно, 10% от общего числа. При этом внебольничная смертность детей от злокачественных новообразований опухоли почек составляют 10,53% и среди них у подавляющего числа вызывается нефробластомой. Нефробластома доминировала в группе умерших детей в возрасте 2-5 лет. Опухоли почек среди причин внебольничной смерти детей от опухолей внутренних органов лидируют и составляют 38—43% по данным различных авторов [16,17, 91, 57, 68, 94,117]. Эти факты убедительно подчеркивают социальное значение данной патологии.

Нефробластома (опухоль Вилмса) в России встречается приблизительно в 6 % случаев среди детей со злокачественными опухолями [22, 70, 71,105]. Поданным Л. А. Дурнова исоавт. уровень заболевания нефробластомой в России достигает 8% [50]. По данным ВОЗ, заболеваемость нефробластомой составляет 5 на 1млн. детей [49, 89]. Среднегодовой прирост заболеваемости, по данным Мо-сковского НИИ онкологии им. П.А. Герцена, в группе детей от 0 до 14 лет за период 1989-1996 гг. равнялся 6,8%. Регистрируемый общий положительный тренд заболеваемости может быть объяснен улучшением качества диагностики и наблюдения детей [120,122]. Среди злокачественных опухолей в детском возрасте нефробластома занимает 4-е место, уступая лейкозу, лимфоме и опухолям ЦНС [87, 256].

Вариабельность показателя заболеваемости у детей на территории России и стран СНГ незначительна. По данным Госкомитета Республики Беларусь по статистике, показатель заболеваемости нефробластомой в 1985-1994 гг. колебался в пределах от 5,6 до 10,6 на 1 миллион детского населения, что соответствует усредненному мировому показателю. Снижение и повышение заболеваемости внутри этого периода имело волнообразный характер без четкой тенденции к увеличению [113]. Заболеваемость нефробластомой в Ставропольском крае ниже, чем в центральных областях России и колеблется около 4,7% в структуре онкологической патологии [103]. Нефробластомы занимают ведущие позиции в структуре солидных опухолей. Так, по данным Н.П. Никонова и соавт. (1994), опухоли почек у детей находятся на втором месте после опухолей мозга среди всех солидных новообразований [92].

Показатели заболеваемости детей мужского и женского пола нефробластомой несколько отличаются. Опухоль чаще развивается у девочек, соотношение полов 1:1,7 [76, 80]. Наиболее часто злокачественные новообразования почек диагностируются у детей в возрасте 0-4 лет. При этом средний возраст заболевших детей составляет от 2,4 до 4,5 лет (200, 240,250). На долю детей в возрасте до 4 лет приходится около 60 % заболевших [77, 118, 224, 234].

Злокачественные опухоли забрюшинного пространства по данным ряда авторов, составили 15-20% от всех новообразований детского возраста [3,15,16,18, 27, 60, 181,215 ]. Более чем у 20% детей со злокачественными опухолями забрюшинного пространства, на момент постановки диагноза, выявляется 4-я стадия заболевания и у трети из них - метастазы в легких. Причинами столь поздней диагностики опухолей забрюшинного пространства были: несвоевременное проведение обследования, игнорирование таких симптомов как упорные боли в животе и проявлений интоксикации [44]. По данным НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава Республики Беларусь, 42% пациентов поступают с распространенным характером опухолевого процесса, когда возможности терапии значительно снижаются [119 ].

Лечение опухоли Вилмса

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи не только в диагностике, но и в лечении нефробластом. Критическим сроком развития рецидивов данной опухоли считаются первые два года от начала лечения. Больные, пережившие этот срок, чаще всего формируют группу долгожителей [14,24,225,246].

Выживаемость пациентов при проведении только хирургического метода лечения не превышает 10%. Благодаря только комплексному подходу, который на протяжении 4-х десятилетий постоянно совершенствовался, удалось повысить длительную безрецидивную выживаемость детей больных нефробластомой до 60-80% [111, 158, 160]. Выживаемость после лечения нефробластомы по протоколу SIOP в НИИ детской онкологии г. Москвы составляет 72%. Для сравнения необходимо отметить, что в эпоху непрограммного лечения она не превышала 60%, а при 3 стадии -лишь 20-25% детей переживали 5-летний рубеж выживания. За последние 40 лет результаты лечения нефробластомы улучшились в 2 раза. Выживаемость в ведущих клиниках, где удается строго соблюдать все требования протокола, соответствует западным стандартам и достигает 80 и более процентов [58, 67, 73, 193].

В специализированных онкопедиатрических клиниках двухлетняя выживаемость больных нефробластомой увеличилась с 10 до 95% при локализованных стадиях [55]. В клинике НИИ онкологии Минска общая безрецидивная 3-летняя выживаемость составляет 74,6%, а 5-летняя - 72,6% [120, 185]. Улучшение результатов лечения достигнуто, в первую очередь, за счет широкого внедрения в клиническую практику лекарственного и лучевого методов. Следует отметить, что столь высокие результаты гарантирует лишь строгое программное лечение [108,115, 141, 212, 262].

Современное лечение нефробластомы представляет собой комбинацию хирургического, лекарственного и лучевого методов. Независимо от стадии заболевания для достижения высоких результатов терапии больному должно быть проведено либо комбинированное (при 1-2 стадии), либо комплексное лечение (при 3 и 4 стадии) [24, 50, 51, 56, 253]. Существуют различные программы лечения нефробластомы у детей. Принципиально протоколы SIOP и NWTS отличаются своим отношением к предоперационной химиотерапии. Американский протокол предусматривает в качестве первого этапа лечения нефрэктомию [73, 79, 80, 127, 193,204,229,231,254,263]. В отечественной и зарубежной практике не существует единого мнения о значении предоперационной химиотерапии, о том насколько значимо она влияет на результаты лечения. Однако все авторы склонны считать, что после предшествующей операции химиотерапии уменьшается в 2-4 раза количество интраоперационных разрывов опухоли, которые требуют в дальнейшем облучения всей брюшной полости [137, 139,147, 164, 220,255].

За последние несколько десятилетий благодаря широкому внедрению химио- и лучевой терапии, совершенствованию хирургического метода лечения прогноз для большинства детей с опухолью Вильмса кардинально изменился [34, 50, 68, 69, 215]. Интеграция этих методов лечения изучалась в различных рандоминизированных клинических исследованиях. Лечение детей с нефробластомой в США и Канаде проводится согласно клиническим протоколам Национальной группы исследования опухоли Вилмса (NWSTG). В Европе большинство детей лечится по рекомендациям Международного общества педиатров онкологов (SIOP) [258].

В этих двух подходах к лечению опухоли Вильмса существуют отличия. SIOP ориентировано на проведение предоперационной химиотерапии без предварительной биопсии с последующей нефрэктомией и послеоперационной химио- и лучевой терапией. Лечение NWSTG основано на обязательной первичной нефрэктомии, во время которой наиболее точно оценивается "хирургическая" стадия заболевания и морфологическое состояние опухоли. Дальнейшая же лечебная тактика исходит из полученных данных и определяется прогностическими факторами[136, 168, 170, 173,174,265].

Исследования SIOP, а также данные НИИ детской онкологии и гематологии [54, 57, 94] показали, что предоперационная химиотерапия почти всегда уменьшает объем опухоли и повышает ее резектабельность. Другим ее преимуществом, является воздействие на микрометастазы, не выявленные в диагностический период. Поэтому логично, что предоперационная терапия является важной частью комплексного лечения опухоли [211,218,257].

Данные протоколы рекомендуют проведение предоперационной химиотерапии как у больных с двухсторонними поражениями, так и при опухоли в единственной почке. Важное значение предоперационная химиотерапия приобретает для предотвращения распространения опухоли в нижнюю полую вену, в случаях с первично неоперабельной опухолью [138, 140, 148, 252]. Наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах повышает хирургический риск при попытке тромбэктомии во время первичной операции [222, 236]. После уменьшения опухоли в размерах, операция выполняется из стандартного трансабдоминального доступа, при котором возможно удаление опухолевого тромба [ 49, 145, 146,148].

Опыт работ по протоколу SIOP показывает, что при массивной неоперабельной опухоли отмечается высокий риск анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Предоперационная химиотерапия, по данным Л.А. Дурнова и соавт. (2001), значительно сокращает размер опухоли до 75 % и повышает ее резектабельность, снижая частоту хирургических осложнений [58].

При двухсторонних поражениях опухоли предоперационная химиотерапия позволяет проводить экономные резекции почек [59, 148, 171, 172]. Одним из спорных вопросов, в определении алгоритма лечения опухоли Вилмса является необходимость предоперационного морфологического исследования. У большинства пациентов, по протоколу NWSTG, первично проводится удаление опухоли. Предоперационная биопсия опухоли осуществляется лишь у больных, которым планируется проведение предоперационной химиотерапии. Предоперационное гистологическое определение степени злокачественности нефробластомы путем чрескож-ной биопсии опухоли (режущей иглой) является одним из вариантов уменьшения доли и объема химиотерапии [221,264]. Авторы, являющиеся представителями Великобританской детской группы изучения раков (UKCCSG), показали, что у детей с Ш стадией опухоли Вилмса необходимость в доо-перационной химиотерапии после изучения биоптата заметно уменьшилась. Исходя из этого, они рекомендуют пункционную биопсию любой почечной опухоли до назначения химиотерапии [175, 177, 194, 269].

Региональные особенности эпидемиологии нефробластом у детей Челябинской области и их клиническая характеристика

По данным областного Госкомстата, общий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями детей в Челябинской области за последние 10 лет равен 10/100000 детского населения [60].

Нефробластомы относятся к наиболее распространенным опухолям в детском возрасте. Ежегодно в мире из 10000000 представителей детского возраста, 5-7 детей заболевают нефробластомой. Уровень заболеваемости нефробластомой в Российской Федерации несколько выше, он достигает 0,7/100000 [49, 51, 54].

На основании обобщенных данных 10-летнего проспективного наблюдения отдела региональной статистики нами был построен тренд заболеваемости НБ (рис. 14). Представленный уровень заболеваемости НБ не демонстрирует каких-либо эпидемиологических эксцессов на территории области, и составил в среднем 0,6/100000. полости и вызывало асимметрию живота у большинства (93,1%) детей, а у 80,6% больных наблюдалось увеличение размеров живота. Как правило, опухоль была округлой формы с ровной поверхностью, плотной, безболезненной и мало подвижной. У 40 детей опухолевидное образование определялось в правой фланковой области, а у 32 пациентов -в левой.

Из анамнеза выявлено, что почти у всех пациентов рост опухоли протекал незаметно и их общее состояние длительное время не страдало. На момент поступления детей в стационар у 50% из них состояние расценивалось как тяжелое. Двое больных умерли в течение первых двух суток с момента поступления. Оба ребенка имели 2-х стороннее поражение почек. Эти больные были исключены из анализируемых групп.

У ряда детей выявлены единичные стигмы дисэбриогенеза. Анири-дия встречалась у одного ребенка с двухсторонним поражением почек, атрофия зрительного нерва - у двух детей, один из которых с 5 стадией нефробластомы, миопатия - у 2, крипторхизм - у одного ребенка. Отставание в физическом развитии было у 16 (22,2%) детей.

Клинические признаки новообразования проявлялись чаще при достижении больших размеров, когда опухоль сдавливала окружающие ткани, нарушала подвижность диафрагмы, что вызывало появление одышки у 62 (86,1%) ребенка, а у 2 (2,8%) пациентов увеличение опухоли привело к развитию динамической кишечной непроходимости за счет выраженной опухолевой интоксикации. Боли в животе наблюдали у 53(73,6) детей. У 97,2% больных был снижен аппетит, а у 42,4% - потеря веса (таб. № 1)

Признаки интоксикации такие, как бледность кожных покровов, раздражительность, вялость и адинамия обнаружены у 31(43%) ребенка. Повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр, наблюдалось только у трети больных. Развитие опухоли Вилмса у 21 (29,2%) ребенка сопровождалась появлением гипертензии, характеризующейся повышением артериального давления на 20% и более от возрастной нормы.

У 26 детей наблюдалась умеренная гемато - и лейкоцитурия. Кле-точность мочевого осадка составляла в среднем 5-10 клеток плоского эпителия в поле зрения. Идентификация клеток мочевого осадка проводилась только у половины больных. При этом атипичные клетки ни в одном случае не обнаружены.

Отмечаемые у 44 (61%) детей изменения периферической крови характеризовались гипохромнои анемией, которая резко нарастала при некрозе опухоли и разрыве капсулы, а также лейкоцитозом и нейтрофи-лезом.

Локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе, анатомо-функциональные параметры пораженной и коллатеральной почки, поражение второй почки, проходимость основной почечной и нижней полой вен и состояние периферических лимфатических узлов уточняли рентгенологическим исследованием. Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки выполнена у 100%, экскреторная урография - у 87,5%, реноангиография - у 38,9% детей. Благодаря этому в брюшной полости у 10 детей были выявлены кальцинаты и у 6 пациентов - метастазы в легких. У 62 (86,1%) детей обнаружено снижение функции пораженной почки, которое проявлялось угнетением фильтрационной способности; а также - нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента за счет сдавления извне (16 пациентов) и прорастанием сосудистой ножки (15 больных).

Большую роль, в уточнении характера опухоли в животе сыграл ультразвуковой метод исследования (УЗИ), который был проведен у всех детей с опухоль Вилмса. Чаще патологический процесс локализовался в правой почке (40 детей), в ее верхнем полюсе (34 ребенка). Реже опухоль поражала левую почку (32 ребенка), ее нижний полюс (23 больных) и лоханочную систему (16 детей).

УЗИ позволило достаточно точно определить размеры и структуру опухоли. У большинства (81,9%) больных новообразование было более 5 см в диаметре, из них у 33 (45,8) детей этот размер достигал 10 см, а у 26 (36,1%) пациентов - более 10 см. Опухоль до 5 см в диаметре была обнаружена лишь у 14 (19,4%) детей. У 60 пациентов она имела однородный эхогенный характер, а у 12 больных - кистозную структуру. У 20 детей опухоль была представлена в виде одного узла, а у 52 пациентов -двумя и более узлами. Инфильтрация паранефральной клетчатки выявлена у 12 детей, увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства — у 16 больных, метастазы в лимфоузлы у 25 пациентов.

В послеоперационном периоде, по данным УЗИ, у одного ребенка выявлен локальный метастаз, в ложе удаленной почки, через год после нефрэктомии, а у двух - метастазы в параортальные лимфоузлы и их гиперплазия. Благодаря применению всего диагностического комплекса было установлено, что на долю запущенных случаев заболевания ( III-IV стадия) приходится 64 ( 88,9%) больных (табл. 2). Как видно из таблицы, большую часть из них составляли дети с 3-ей стадией опухолевого процесса - 55 ( 76,4 %), реже - с 4-ой - 9 (12,5%). Крайне редко больные поступали с 1-ой и П-ой стадиями - 1 и 7 пациентов соответственно. Как было изложено выше, в состав групп не включено еще двое детей с 5-ой стадией опухоли Вилмса в связи с тем, что они погибли в первые сутки предоперационной химиотерапии. В целом необходимо отметить, что доля детей с III и IV стадиями заболевания в сравниваемых группах была приблизительна одинакова (%2 3,841).

Сравнительная оценка эффективности лечения нефробластомы с интраоперационной эмболизации почечной артерии у детей

Нефрэктомию по поводу нефробластомы у 97% детей выполняли в плановом порядке, лишь у 2 пациентов она была проведена по экстренным показаниям в связи с разрывом опухоли в результате травмы.

При сравнительной оценке состояния пораженной почки, особенчерез 2-3 суток с момента операции, тогда как в группах сравнения перистальтика кишечника появлялась лишь на 4-5 сутки после операции. По всей видимости, это было связано с отсутствием кровопотери при выполнении модифицированной нефрэктомии. Однако, различия по этому признаку недостоверны.

Начало проведения химиотерапии в обеих исследуемых группах соответствовало срокам, указанным в протоколе SIOP. Ближайших или отдаленных осложнений, связанных с интраоперационной эмболизаци-ей почечной артерии сульфакрилатом по предлагаемому способу, не зарегистрировано. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни № 167.

Больная К., 8 мес. Больна с января 2003 г, когда впервые появились слабость, бледность кожных покровов, ухудшение самочувствия, увеличение живота в размере. Через месяц родители отметили наличие гематурии, подъем температуры тела до 38 С. Ребенок госпитализирован 23.02.2003 г в детскую областную клиническую больницу, в отделение онкогематологии.

Ребенок от 3-ей беременности, протекавшей с угрозой прерывания на сроке 20-26 недель, 2-х физиологических родов, вес при рождении 3020 г., рост 49 см. Развитие ребенка до 8 мес. без особенностей, профилактические прививки по возрасту. Наследственный анамнез не отягощен.

Состояние при поступлении тяжелое, температура до 37,8 С, ребенок капризен. Выраженное беспокойство при осмотре. Кожа бледная, сухая. Физическое развитие дисгармоничное за счет отставания в массе тела. Периферические лимфоузлы многочисленные, мелкие, до 0,3 см в диаметре. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот увеличен в размерах, асимметричен, при пальпации определяется опухолевидное образование в левой фланковой области размерами 14x15см, плотно-эластичной консистенции, неподвижное. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Стул без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, но в моче отмечается красный оттенок - примесь крови.

При УЗИ почек (рис. 22) - правая почка расположена в типичном месте, ее контур ровный, структура без патологических изменений. В проекции верхнего полюса и среднего сегмента левой почки определяется гетерогенное образование 140x150 мм с четкими контурами, грубо деформирующее сосуды забрюшинного пространства. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. образование в левой фланковой области уменьшилось в размере до 90 100 мм. Ребенок переведен в детское хирургическое отделение ОКБ № 1 для проведения оперативного лечения.

9.04.03 г. под интубационным наркозом произведена нефрэктомия слева. Выполнена срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона. Послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости выпот до 10 мл, прозрачный. Произведена ревизия брюшной полости - печень плотная, капсула Глиссона блестящая, ткань печень красного цвета, увеличена, признаков метастазов нет. Париетальная брюшина прозрачная. Произведена ревизия контрлатеральной почки - патологии не выявлено. Лимфоузлы брыжейки тонкого кишечника увеличены, до 0,6 см белесоватого цвета, плотной консистенции. Произведено рассечение париетальной брюшина у корня брыжейки тонкой кишки в паравертеб-ральной области слева выделена передняя стенка почечной вены и артерии, наложено кольцо Л.П. Вербовецкого. В почечную артерию введено 0,5 мл сульфакрилата. Через 20 секунд в почечной артерии образовался плотный эмбол. После введения сульфакрилата, не снимая кольца Л.П. Вербовецкого, сосудистый пучок фиксирован тампоном. После эмболи-зации опухоль несколько уменьшилась в размерах. Не снимая фиксирующего кольца, вскрыта левая почечная вена. В просвете вены имеелся опухолевый пристеночный тромб, который удален катетером Фогарти. Произведена ревизия предлежащего участка нижней полой вены откуда также удален свисающий пристеночный тромб в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена ушита сосудистым швом. Сосуды почечной ножки взяты на зажим, перевязаны и отсечены. Выделенный мочеточник прошит, перевязан и отсечен. Почка с опухолью выделена и удалена (рис. 26). Измененная по типу лимфостаза паранефральная клетчатка иссечена. Границы опухоли отмечены танталовыми клипсами. Брюшная полость послойно ушита наглухо.

При гистоморфологическом исследовании остатка почечной вены обнаружен еще один пристеночный опухолевый эмбол (рис. 27). После снятия швов ребенок переведен для проведения послеоперационный химиотерапии с диагнозом: нефробластома левой почки, 3 ст., T3N1M0. При динамическом наблюдении в течение двух лет состояние удовлетворительное. Обследование в первый год после постановки диагноза проводилось один раз в 8 недель и включало в себя рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, общий анализ мочи и общий анализ крови. При сомнительных случаях, подозрении на локальный метастаз проводили КТ или МРТ. После года наблюдения все перечисленные обследования проводили раз в 3 месяца, и только анализ мочи выполняли один раз в 6 недель. Признаки рецидива опухоли или ее метастазирования не обнаружены.

Похожие диссертации на Интраоперационная эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении детей с нефробластомой III-IV стадий [Электронный ресурс]

Отдаленные результаты комбинированной химиотерапии у больных раком яичников III-IV стадий с использованием препаратов цисплатина и платин и их сравнительная оценкаБлюменберг, Анна Генриховна

Выбор объема операции у больных раком гортани III-IV стадии с использованием математических методовСолдатов, Игорь Владимирович

Место лимфохимиотерапии в лечении рака легкого III-IV стадииНормантович, Вячеслав Александрович

Неоадъювантная лимфохимиотерапия в комплексном лечении больных раком яичников III - IV стадийЧалабова Татьяна Григорьевна

Экспрессия ангиогенных факторов при раке яичников III-IV стадииДбар Жоза Нуреевна

Биомолекулярные маркеры как факторы прогноза при серозном раке яичников III - IV стадииПолушкина Ирина Николаевна

Внутрибрюшинная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников III - IV стадии заболеванияМеньшенина Анна Петровна

Химиолучевая терапия больных раком гортаноглотки III-IV стадийРасулов Расул Арашевич

Внутрибрюшная химиотерапия на белковом концентрате асцитической жидкости в комплексном лечении больных асцитной формой рака яичников III - IV стадии заболеванияМеньшенина Анна Петровна

Комбинированное лечение рака желудка IV стадии [Электронный ресурс]Попов Дмитрий Николаевич