Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Характеристика сарком мягких тканей 9
1.2 Хирургический метод лечения сарком мягких тканей 22
1.3 Лучевая терапия сарком мягких тканей 26
1.4 Химиотерапия сарком мягких тканей 31
1.5 Тактика лечения сарком мягких тканей в зависимости от прогностических факторов течения заболевания 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1 Характеристика групп больных 47
2.2 Характеристика методов исследования 53
2.3 Характеристика методики 60
Глава 3. Обоснование применения методики местной интраоішр анионной аутоплазмохимиотерапии в комплексном лечении сарком мягких тканей 62
Глава 4. Непосредственные и ближайшие результаты применения местной интраоперационной аутоплазмохимиотерапии в комплексном лечении сарком мягких тканей 69
4.1 Непосредственные результаты 69
4.2. Ближайшие результаты 76
4.3. Клинический пример 87
Глава 5. Биохимические показатели в крови больных с саркомой мягких тканей 92
Заключение по
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Характеристика сарком мягких тканей
- Хирургический метод лечения сарком мягких тканей
- Лучевая терапия сарком мягких тканей
- Химиотерапия сарком мягких тканей
Введение к работе
Саркомы мягких тканей по данным литературы составляют 0,5-2% всех злокачественных опухолей человека и до настоящего времени остаются одним из наименее изученных разделов клинической онкологии (Трапезников Н.Н., Двойрин В.В. 1991, Алиев М.Д. 2005). Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от СМТ (Паливец А. Ю. и соавт., 2002; Алиев М.Д., Бохян Б.Ю., 2004; Bains M.S., 2006)
Основной биологической особенностью СМТ является частое рецидивирование. По данным разных авторов рецидивирование наблюдается с различной частотой в зависимости от метода лечения и достигает 90% (Алиев М.Д., 2005). По данным большинства литературных источников, около 80% местных рецидивов и отдаленных метастазов появляется в первые 2 года после выполнения радикального оперативного вмешательства (Залуцкий И.В., 2007). Следует отметить, что в 18% случаев рецидивы наблюдаются даже после ампутаций и экзартикуляций конечности. (Истомин Ю.П.,1982). При этом отмечается часто неоднократное рецидивирование у одного больного (до 4-5 раз), что затрудняет процесс лечения и прогноз. Высокую частоту локальных рецидивов объясняют отсутствием у сарком истиной капсулы, их инфильтративным ростом и мультицентричностью бластных зачатков (Estourgie S.H. et al., 2002; Jemal A. et al., 2004).
Другой особенностью опухолевого процесса СМТ является их раннее гематогенное метастазированние, преимущественно в легкие, возникающее в сроки от нескольких недель до ряда лет от начала возникновения первичной опухоли, что является непосредственной
причиной гибели больных. После хирургического лечения СМТ процент метастазирования достигает 57%, а 5-ти летняя выживаемость в среднем составляет 40-50%.(Тришкин В.А., 1993).
Наиболее распространенный метод лечения - комбинированный, приводит к местному рецидивированию по данным разных авторов от 19% до 55% (Цихисели Г.Р., 1992; Тришкин В:А., 1993; Канаев СВ., 2004) и при этом не влияет на показатель 5-ти летней выживаемости. В последнее время используются методы терморадиотерапии (Иванов СМ., 1992г, Разуваев В.А., 1992г), брахитерапии (Цихисели Г.Р., 1992; Gebbaulet А., 2002).
В литературе широко дискутируется вопрос адьювантной
химиотерапии, направленной на подавление микрометастазов и
рецидивов (Бохян Б.Ю., 2004). Но данные разных авторов по этому
вопросу противоречивы. Все большую популярность приобретает j
проведение предоперационной (неоадьювантной) химиотерапии, которая позволяет увеличить процент выживаемости у больных с СМТ (Галкина Ю.С, 2000).
В ФГУ «РНИОИ Росмедтехнологий» для решения этой проблемы
пошли по пути разработки новых методов и путей введения
специфических лекарственных препаратов. Так, академиком РАН и
РАМН Сидоренко Ю.С. разработаны методы аутогемохимиотерапии,
аутоплазмохимиотерапии, аутоэритротромболейкохимиотерапии,
аутолимфохимиотерапии, аутомиелохимиотерапии и другие. Данные методы, химиотерапии отличает высокая противоопухолевая эффективность, возможность водить высокие дозы цитостатиков без увеличения частоты и выраженности токсических реакций со стороны организма больных.
Большое внимание в мире и, в частности, ФГУ «РНИОИ Росмедтехнологий» уделяется применению методик местной
химиотерапии и непосредственного воздействия на опухоль. Профессором А.К.Панковым была изучена эффективность внутриопухолевой терапии у больных раком молочной железы и СМТ (Панков А.К. и соавт., 1990; Пономарев И.О., 1990; Сукач М.В., 2007). Местная интраоперационная химиотерапия на аутосредах была применена при органсохранном лечении рака молочной железы и в лечении местно-распространенного рака ободочной кишки с хорошими клиническими результатами (Емельянова Л.Э., 2006; Солдаткина Н.В., 2006).
Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении СМТ проблема далека от её завершений и требует новых, более эффективных методов комплексного воздействия. В этом плане представляется перспективным разработка новых методических подходов к лечению СМТ используя применение метода местной интраоперационной химиотерапии на аутоплазме.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных со злокачественными опухолями мягких тканей.
Задачи исследования
Разработать метод локальной химиотерапии в лечении сарком мягких тканей.
Изучить биохимические показатели уровня эндогенной интоксикации и свободно радикального окисления липидов в ходе лечения больных со злокачественными опухолями мягких тканей.
Изучить показатели бессобытийной выживаемости больных со злокачественными опухолями мягких тканей, при использовании
разработанного способа химиотерапии. 4. Изучить осложнения связанные с применением метода локальной аутоплазмохимиотерапии в лечении сарком мягких тканей.
Научная новизна
В диссертационной работе впервые разработан новый метод лечения СМТ предусматривающий инфильтрирующую химиотерапию на аутосредах интраоперационно в проекцию ложа опухоли (заявка на изобретение «Способ лечения злокачественных опухолей мягких тканей» №2007114558/(015795) приоритет от 17.04. 2007г.).
Практическая значимость
Работа представляет определенный практический интерес для клинической онкологии. Применение данной методики позволило увеличить безрецидивный и безметастатический период, тем самым увеличить продолжительность жизни больных с СМТ. Результаты проведенных исследований показали эффективность и малую токсичность данного метода, что позволило улучшить качество жизни данной категории больных.
Характеристика сарком мягких тканей
Согласно определению научного комитета ВОЗ, под опухолями мягких тканей, понимают все неэпителиальные опухоли, за исключением новообразований ретикулоэндотелиальной системы и опорной ткани органов (WHO classification of tumors, 2002).
Под мягкими тканями, подразумевают все анатомические образования, расположенные между кожей и костями скелета — подкожная жировая клетчатка, рыхлая жировая и межмышечная прослойка, синовиальная ткань, поперечно полосатые и гладкие мышцы и др. (Краевский Н.А., 1971; Алиев М.Д., Бохян Б.Ю., 2004).
Мягкие ткани составляют более двух третей массы тела, однако частота опухолевых заболеваний данной локализации не превышает 2% от всех злокачественных новообразований взрослых людей (Petty R.R., 1990; Enzinger F.M., Weiss S.W., 1995; KeobanM.L., 1997; Yang J.C., Cbang A.E., 1998; Jemal A., Tiwari R.C., 2004).
Источником развития опухолей мягких тканей могут быть производные всех трех зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. В большинстве случаев новообразование развивается из мезодермы (фиброзная, жировая, мышечные ткани, сосуды, сочленения, суставные сумки, серозные оболочки) (Gregory W., 2002; Cakir О., 2005).
Саркомы мягких тканей по особенностям роста, клиническому течению и прогнозу относятся к числу наиболее злокачественных опухолей человека (Saddegh М.К., Lindholm J., 1992; Singer S., Corcon J.M., 1995; Coindre J.M., Terrier P., 1996; Pisters P.W., Leung D.H., 1996;
Алиев М.Д., 2005). Они представляют большую группу новообразований разнообразного гистогенеза, отличающихся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, мультичентричным ростом, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и неблагоприятным прогнозом (Коченев В.А., 2004).
Основной биологической особенностью злокачественных опухолей мягких тканей является рецидивирование опухоли (Клименков А.А., 1971; Potter D.A. et al., 1985). Местным рецидивом СМТ конечностей и туловища называется появление опухолевых узлов в зоне бывшего хирургического вмешательства, т.е. в операционном рубце. По данным литературы, рецидивы злокачественных опухолей, мягких тканей наблюдаются с различной частотой. По данным большинства литературных источников (Трапезников Н.Н., 1991; Цихисели Г.Р., 1992; Бохян Н.Ю., 1994) около 80% местных рецидивов появляются впервые 2 года после радикального лечения, а 97% в первые 3 года (Котляров Е.В. и соавт., 2000). Возможные факторы возникновения рецидивов злокачественных новообразований мягких тканей по М. Куланбаеву (1974) представлены ниже:
1. Местные факторы, зависящие от степени распространённости процесса, что определяется по размерам первичного очага по отношению к подлежащим тканям. Сюда же относят клиническую форму и морфологическое строение опухоли.
2. Ошибки и неудачи проведённого лечения.
Местное рецидивирование характерно для большинства СМТ, но больные погибают преимущественно вследствие отдаленных метастазов, возникших в сроки от нескольких недель, до ряда лет от возникновения первичной опухоли (Brennan M.F. et al., 1996).
Существует мнение, что рецидивирование как бы подавляет потенцию опухоли к метастазированию и до известной степени свидетельствует о благоприятном течении заболевания (Трапезников Н.Н., 2001). В то же время сосуществование рецидивов и метастазов не является редкостью (Тюкалов Ю.И., 1998). Выявлена склонность к рецидивам после хирургического вмешательства. Ряд исследователей полагают, что рецидивы связаны не только с недостаточным радикализмом операций, но и с исходно мультицентричным ростом опухоли и ее способностью возникать из эмбриональных зачатков, расположенных на определенном удалении от основного опухолевого узла (Моисеев В.Н., 2005; Залуцкий И.В., 2007). Лимфогенное метастазирование в регионарные лимфоузлы при СМТ отмечается относительно редко (3-20% наблюдений) (Weingrad D.N., 1978; Fong Y. et. al., 1993;), хотя некоторыми авторами отмечается и более частое метастазирование в регионарные лимфатические узлы - до 52% (Куланбаев М. 1974).
По данным разных авторов от 50 до 60% СМТ поражают конечности, приблизительно 20%о - туловище. Наиболее редкими являются СМТ головы и шеи, висцеральные и забрюшинного пространства (Yang J.C., Rosenberg S.A., 1996; Pisters P.W.T., Brennan M.F., 2000).
Пусковым механизмом в развитии опухолевого процесса может быть травма. Болевой синдром.(наличие и интенсивность) обусловлен тканевой принадлежностью, локализацией и размерами опухоли (Данилова Т.В., 1992).
Хирургический метод лечения сарком мягких тканей
Радикальное хирургическое вмешательство является основным этапом комбинированного и комплексного лечения сарком мягких тканей, в значительной степени определяющим прогноз заболевания. Сроки между окончанием индукционной терапии и операцией обычно не превышают 2-2,5 недель, при удлинении этого периода до 4-6 недель рост опухоли возобновляется (De Vita V., Hellmann S., 2001).
К методам хирургического лечения относится широкая локальная резекция - иссечение опухолевого узла, отступая на 5-6см от границы (Arnold P.G. Pairolero Р.С., 1996; Eilber F.R., Eckardt J., 1997), показанная при поверхностных СМТ. Радикальная резекция — иссечение опухоли в мышечно-фасциальном футляре - является операцией выбора (Larson D.L., McMurtrey M.J., 1982; Hohenberger P., 2007). При этом виде хирургического вмешательства делают широкие разрезы, позволяющие получить операционное поле, достаточное для тщательной ревизии и выполнения операции с соблюдением основного принципа онкологии — абластичности (Столяров В.И., 1992).
Любая операция должна основыватся на принципах футлярности и зональности по классификации Ennaeking. Опухоль растет в пределах мышечно-фасциального футляра, поэтому разрез должен проходить за пределами этой фасции (принцип футлярности). В месте, где нельзя соблюсти принцип футлярности, необходимо удалить целую зону здоровых на вид мягких тканей, окружающих опухоль (принцип зональности). Это необходимо делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного опухолевого узла в «здоровых» тканях могут находиться элементы опухоли микроскопических размеров, которые, как правило и являются источником рецидива. Считается, что отступать от пальпируемого края опухоли следует на 5-6см, и в большей степени это относится ю проксимальному полюсу новообразования, так как опухоль в основном растет от периферии к центру и краниально. Нередко мягкотканая саркома распространяется к области магистральных сосудов и нервов, но в большей части случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их (Алиев М.Д., Бохян Б.Ю., 2004).
Следует подчеркнуть решающую роль радикальности хирургического вмешательства в плане дальнейшей прогрессии опухолевого процесса. Группа В: Коеа (2003), как и другие исследователи (Gaynor J., Tan С.С., 1992; Pollack J.A., Zagars G., 1998; Trovik C.S., Bauer H.C., 2000; Stojadinovic A., Leung D.H., 2002), подтвердила, что наличие микроскопических опухолевых клеток по краю резекции - независимый предсказывающий фактор локального рецидива. Согласно сообщению R. Geer с соавт. (1992), уровень локального контроля при адекватно выполненной резекции составляет 88%, в остальных случаях - только 56% (р=0,01). Результаты работ J. Fleming с соавт. из M.D. Anderson Cancer Center (1999) аналогичны. По данным группы A. Stojadinovic (2002), наличие микроскопических опухолевых клеток по краю резекции практически удваивает риск локального рецидива и увеличивает частоту отдаленного метастазирования и смерти от проявлений1 СМТ. В то же время, в исследовании C.S. Trovik с соавт. (2000) нерадикальное иссечение было предсказывающим фактором только локального рецидива и не влияло на частоту развития отдаленных метастазов.
Ряд авторов установили зависимость между частотой рецидивирования и объёмом оперативного вмешательства. После широкого иссечения опухоли до 49% наблюдений ими были отмечены рецидивы, после простого иссечения до 93% (Напалков Н.П., 1989; Gerner R.E. et. al., 1975; Rosenberg S.A. et al., 1982; Constantine P. et al., 1994). В 18% случаев рецидивы отмечаются также после ампутаций и экзартикуляций конечностей (Сигал М.З., Фатыхова Т.Ф., 1980; Истомин Ю.П., 1982).
Основным критерием в определении объёма операции является принципиальная возможность радикального иссечения опухоли.
Показания к удалению конечности, как операции вынужденной, определяются, прежде всего, особенностями локализации опухоли и невозможностью её иссечь, а не гистологическим строением или возникновением рецидива. По материалам М.Куланбаева (1974) показаниями к ампутации и экзартикуляций конечности по поводу СМТ являются:
1. Наличие злокачественной опухоли мягких тканей, анатомически расположенной близко к костям, суставам или кровеносным сосудам при невозможности радикального её удаления.
2. Многократное рецидивирование.
На современном этапе достижения современных методов пластической хирургии (кожной, костной, сосудистой) способствуют расширению показаний к сберегательным операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности оперативного пособия (Решетов И.Г., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2000; Willard W.C. et al., 1992). Однако после выполнения радикальной органосохранной операции всегда возникает вероятность появления рецидива опухоли (Rosenberg S.A., 1982). По данным отечественных авторов, рецидивы после чисто хирургического органосохраняющего лечения возникают от 10 до 90% случаев (Даниель-Бек К.В., 1967; Клименков А.А., 1971; Цихисели Г.Р., 1992; Котляров Е.В. и соавт., 2000). Средние сроки возникновения рецидивов составляют 14,2 месяца. Клинические наблюдения показывают, что при изучении частоты метастазирования у больных, перенёсших сохранные операции и ампутации, прослеживается рост метастазирования после ампутаций. Однако делать выводы из этого факта нельзя, так как ампутация всегда выполняется не по «принципиальным» показаниям, а по «вынужденным» (Yang J.C. et al., 1989), т.е. когда все возможности сохранных операций исчерпаны и, естественно, в этих условиях частота метастазирования выше, чем при сохранных операциях, выполняемых в начальной стадии опухолевого процесса. Частота отдалённого метастазирования у больных, которым проведено радикальное хирургическое вмешательство, значительно ниже (38%) по сравнению с больными, получившими нерадикальное хирургическое лечение (69%), а также с пациентами, которым выполнена ампутация по поводу рецидивных опухолей больших размеров (60%).
Лучевая терапия сарком мягких тканей
На современном этапе достижения современных методов пластической хирургии (кожной, костной, сосудистой) способствуют расширению показаний к сберегательным операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности оперативного пособия (Решетов И.Г., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2000; Willard W.C. et al., 1992). Однако после выполнения радикальной органосохранной операции всегда возникает вероятность появления рецидива опухоли (Rosenberg S.A., 1982). По данным отечественных авторов, рецидивы после чисто хирургического органосохраняющего лечения возникают от 10 до 90% случаев (Даниель-Бек К.В., 1967; Клименков А.А., 1971; Цихисели Г.Р., 1992; Котляров Е.В. и соавт., 2000). Средние сроки возникновения рецидивов составляют 14,2 месяца. Клинические наблюдения показывают, что при изучении частоты метастазирования у больных, перенёсших сохранные операции и ампутации, прослеживается рост метастазирования после ампутаций. Однако делать выводы из этого факта нельзя, так как ампутация всегда выполняется не по «принципиальным» показаниям, а по «вынужденным» (Yang J.C. et al., 1989), т.е. когда все возможности сохранных операций исчерпаны и, естественно, в этих условиях частота метастазирования выше, чем при сохранных операциях, выполняемых в начальной стадии опухолевого процесса. Частота отдалённого метастазирования у больных, которым проведено радикальное хирургическое вмешательство, значительно ниже (38%) по сравнению с больными, получившими нерадикальное хирургическое лечение (69%), а также с пациентами, которым выполнена ампутация по поводу рецидивных опухолей больших размеров (60%). После чисто хирургического лечения мягкотканных сарком 5 - летняя выживаемость составляет от 27 до 62%, в среднем 50% (Клименков А.А., 1971; Цихисели Г.Р., 1992). Вне зависимости от выбора варианта хирургического вмешательства при- оперативном лечении СМТ следует придерживаться ряда принципов; наиболее важные из них сформулированы ниже (Yang J.C., Rosenberg S.A., 1996): 1. Вместе с опухолью должно быть удалено место предшествующей биопсии, а также любая область возможной гематомы или ятрогенного распространения опухоли вследствие проведённой биопсии. 2. Удаление саркомы следует производить без обнажения опухоли в ходе оперативного вмешательства. Рассеивание опухолевых элементов во время операции сопровождается значительным повышением частоты местных рецидивов. 3. Не рекомендуется прибегать к удалению регионарных лимфатических узлов, если только клинически не заподозрено их метастатическое поражение. 4. Границы резекции тканей должны быть отмечены металлическими скобками, что необходимо при любом варианте удаления опухоли; выполнение данного требования обеспечивает радиологу адекватное планирование лучевой терапии.
Лучевая терапия сарком мягких тканей остается предметом обсуждения. В зависимости от последовательности проведения этапов комбинированного лечения различают пред-, интра-, и послеоперационную лучевую терапию (Suit H.D. et al., 1985). Нет единого мнения о том, проводить ли пред- или послеоперационное облучение в рамках комбинированного лечения. В 1998г. «European Journal of Cancer» опубликовал дискуссию M.H. Robinson из Clinical Oncology of Western Park Hospital (Sheffield, UK) и R.B. Keus из Netherland Cancer Institute, в которой кратко обобщены основные положения индукционной и послеоперационной лучевой терапии. Однако авторы не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения, так как данные литературы о взаимосвязи каждого из них с локальным контролем СМТ и выживаемостью больных немногочисленны и противоречивы (Strander Н. Et al., 2003). Крупные проспективные рандомизированные исследования пред- и послеоперационного облучения пока единичны (O Sullivan В., Davis А.М., 2002).
Применение лучевой терапии самостоятельно при злокачественных опухолях мягких тканей показано только с паллиативной целью при невозможности оперативного лечения (Tepper J.E., SuitH.D., 1985).
Основные задачи предоперационного облучения СМТ могут быть сформулированы следующим образом (Рахманин Ю.А., 1992, De Vita V., Hellman S., 2001; Pollock R.E., 2002; Holland J.F., Frei E., 2003; Sie F., 2007): - снижение биологической активности опухоли, уменьшение риска развития локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метатстазов; - создание более благоприятных условий для оперативного вмешательства: уменьшение общего объема опухоли, что позволяет в ряде случаев перевести её из неоперабельного в операбельное состояние, а также выполнить органсохраняющую операцию; - уменьшение перифокального отека
Химиотерапия сарком мягких тканей
И хирургический, и лучевой методы лечения являются местными и не предупреждают развития метастазов. В связис этим на первый план выступает проблема предупреждения метастазирования и лечения распространённых форм заболевания. Фактором, способным оказать общее воздействие, является химиотерапия (Манзюк Л.В., 1999). В настоящее время стандартом комплексной терапии СМТ является неоадьювантное воздействие с последующим хирургическим 3TanoM.(Jakob J., 2007; Le Cesne A., 2007). Аргументами в пользу проведения неоадьювантной химиотерапии являются: 1.Уменьшение размеров и массы первичной опухоли и регионарных метастазов с перспективой вьшолнения радикального оперативного пособия. 2.Ранее начало системной терапии с целью подавления роста опухоли.
Среди химиотерапевтических агентов доказанную эффективность при СМТ имеют антрациклины, алкилирующие цитостатики, винкалкалоиды, соединения платины, антиметаболиты (Rosen G., Eilber F., 1993; Temple W.J., Temple C.L., 1997).
В режиме монотерапии применяются доксорубицин (частота общих эффектов 16-41%), тиофосфамид (18-38%), цисплатин (20-25%). Комбинация препаратов, в частности сочетание доксорубицина, тиофосфамида, дакарбазина или доксорубицина, тиофосфамида и этопозида, оказывается эффективной в 40% случаев (Fiegl М., Schlemmer М., 2004).
СМТ относятся к опухолям, малочувствительным к химиотерапии. Поэтому одной из задач является преодоление резистентности опухоли, возможные причины которой многообразны (Барышников А.Ю., Степанова Е.В. 1999).
Примером цитогенетического фактора резистентности является ген MDR1, продуктом которого является трансмембранный Р-гликопротеин, использующий энергию АТФ для удаления различных чужеродных молекул, в то числе и противоопухолевых соединений, из клетки (Невзглядова О.В., Шварцман П.Я., 1992).
С помощью методов молекулярной биологии было установлено, что экспрессия гена Р-гликопротеина имеет место в злокачественных клетках опухолей пищевода, толстой и тонкой кишки, мочевого пузыря, надпочечников, ретинобластоме, немелкоклеточном раке лёгкого, саркомах мягких тканей (Сергеева Н.С. и др., 1996).
Возможно, именно этот факт является одной из причин низкой эффективности химиотерапии при указанных новообразованиях. Второй причиной относительной химиорезистентности СМТ является часто большой размер опухолей. При этом формирование новых микрососудов в опухоли отстаёт от роста самой опухоли, создавая, таким образом, условия с очень низким содержанием кислорода и питательных веществ, что может лимитировать эффективность химиотерапии (Барышников А.Ю., Степанова Е.В., 1999).
С целью преодоления множественной противоопухолевой резистентности разрабатываются новые методы и пути введения противоопухолевых препаратов.
Комбинация противоопухолевых препаратов с локальной гипертермией - новая клиническая стратегия в лечении сарком мягких тканей (Schlemmer М., Lindner L.H., 2004). Термохимиотерапия не только приводит к непосредственному термическому повреждению клеток, но и имеет химиосенсибилизирующий эффект (усиливает действие цитостатиков) (Issels R.D., 2001; Wendtner С, Abdel-Rahman S., 2001; Wendtener СМ., Abdel-Rahman S., 2002).
Довольно обнадеживающие результаты дает регионарная, химиотерапия в виде длительной внутриартериальной инфузии цитостатиков. Доставляя прямо в опухолевую ткань большие дозы цитостатика, регионарная химиотерапия наиболее удачно решает главную задачу лекарственного воздействия - максимальное повреждение опухолевой ткани с минимальными осложнениями со стороны макроорганизма.
