Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 17
1.1 Классификации злокачественных лимфом 17
1.2 Этиология и патогенез развития ИО у больных ЗЛ 21
1.3 Особенности течения инфекции у больных ЗЛ с нейтропенией 25
1.4 Современный протокол антимикробной терапии у больных гемобластозами 28
1.4.1 Оценка эффективности и модификация антимикробной терапии 30
1.4.2 Особенности течения сепсиса, вызванного грамположительными бактериями, в зависимости от видовой принадлежности микроорганизмов 32
1.5 Катетеризация вен
1.5.1 Катетеризация центральных вен и их осложнения 35
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Этапы (структурно-логическая схема) исследования 41
2.2 Методы исследования
2.2.1 Методы клинического и инструментального обследования 44
2.2.2 Методы бактериологического исследования 45
2.3 Сбор и статистическая обработка данных 47)f
2.3.1 Ввод, .накопление,, хранение ипервичная сортировка данных... 47.
Математико-статистическую обработку данных осуществляли с помощью табличного процессора программы Microsoft Excel, в частности, модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», а
также пакета программ по статистической обработке данных «Statistica
2.3.2. Отбор информативных предикторов для включения в модели ЛКФ и КЛДФ дискриминантного анализа 48
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 50.
3.1 Общая.сравнительная:характеристика;исрледуемых групп
3.2 Сроки начального проявления клинико-лабораторных признаков ИО у больных ЗЛ 55
3.3 Частота развития-и виды Ир. 57
3.4 Частота выявления инфекционного загрязнения ЦВК бактериемии и связанных с использованием ЦВК случаев инфекции кровотока у больных ЗЛ 60
3.5 Этиологическая структура.микроорганизмов, выделенных при \бактериологическом исследовании фрагментов удаленных ЦБК и крови больных ЗЛ 66
3.5.1 Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании фрагментов удаленных ЦБК больных ЗЛ 67
3.5.2 Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании крови больных ЗЛ 70
3.5.3 Сравнительная характеристика микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании крови больных ЗЛ и фрагментов ЦБК различной степени бактериального загрязнения 73
3.6 Сравнительная характеристика клинических и биохимических показателей крови у больных с ИО в период нейтропении 77
3,6.1. Сравнительная характеристика клинических показателей крови 77
3.6.2 Сравнительная характеристика биохимических показателей крови у больных ЗЛ при ИО... 80
3.7 Математическая модель прогноза ИО у больных ЗЛ 82
3.7.1 Алгоритм разработки математической модели прогноза ИО у больных ЗЛ 83
3.7.2 Проверка диагностических алгоритмов 88
Заключение: 93
Выводы: 104
Практические рекомендации: 105
Список литературы
- Современный протокол антимикробной терапии у больных гемобластозами
- Методы клинического и инструментального обследования
- Частота выявления инфекционного загрязнения ЦВК бактериемии и связанных с использованием ЦВК случаев инфекции кровотока у больных ЗЛ
- Сравнительная характеристика клинических показателей крови
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия отмечено устойчивое увеличение (в среднем на 3–4% в год) заболеваемости злокачественными лимфомами (ЗЛ). Этот факт определяет повышенное внимание к проблеме совершенствования диагностических подходов и модификации лечебной тактики при данном типе онкогематологических заболеваний (Поддубная И.В., 2004; Бобкова М.М., 2008; Демина Е.А., 2010; Ильин Н.В., 2010; Alexander D.D., 2000)
Несмотря на определенные достижения в комплексном лечении ЗЛ сохраняется целый ряд неразрешенных проблем. Одна из них – относительно высокая частота инфекционных осложнений (ИО) после проведения высокодозной химиотерапии (ХТ) в период нейтропении. Летальность, как непосредственная причина смерти, при присоединении инфекции составляет от 30% до 70% и фактически конкурирует с частотой неблагоприятных исходов от самого заболевания (Логинский В.Е., 1980; Смоляковская А.З., 1986; Абдулкадыров К.М., 2007; Alexander D.D., 2007).
Вынужденное, по различным причинам отклонение от схем терапии ухудшает непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ЗЛ (Волкова М.А., 2001; Рябухина Ю.Е., 2008). Одной из таких причин следует считать инфекцию (Галстян Г.М., 2003; Давыдов М.И., 2009; Klastersky J., 1998). ИО могут возникать на любых этапах лечения ЗЛ. Нет и единой точки зрения на структуру возбудителя инфекций в период нейтропении у больных ЗЛ (Галстян Г.М., 2006; Давыдов М.И., 2009; Клясова Г.А., 2012).
Частота ИО при цитостатической терапии гемобластозов составляет 80% и более (Давыдов М.И., 2009; Шулутко Е.М., 2012; Crnich C.J., 2001; Hughes W.T., 2002). Выявить очаг инфекции удается не более чем у 30–50% больных, а выделить микроорганизмы из крови или других диагностически значимых биосубстратов – еще реже – 20-25% случаев (Давыдов М.И., 2009; Галстян Г.М., 2010; Гиршович М.М., 2010; Клясова Г.А., 2012). Одновременно с этим, отмечается возрастающий научный и практический интерес к проблеме осложнений, обусловленных собственно манипуляцией постановки, а также относительно длительным стоянием катетеров у пациентов с гематологической патологией (Абдулкадыров К.М., 1994; Шмидт А.В., 2000; Шулутко Е.М., 2012; Галстян Г.М., 2013).
При всей актуальности данной проблемы в научных публикациях этому вопросу внимание уделяется исключительно ведущими специализированными учреждениями, а анализ частоты осложнений фактически отсутствует, как у нас в стране, так и за рубежом (Абдулкадыров К.М., 1994; Шмидт А.В. 2001, Шулутко Е.М., 2012; Галстян Г.М., 2013).
Необходимо отметить, что в имеющейся литературе также не существует общепризнанных критериев прогнозирования возникновения ИО после проведения полихимиотерапии (ПХТ) у больных ЗЛ в период развития нейтропении.
Все это и обусловливает актуальность данной проблемы.
Степень разработанности темы исследования
У пациентов со ЗЛ на фоне проводимого лечения ХТ, достаточно часто возникают ИО, генез их разнообразен. Эти осложнения развиваются при заболеваниях, протекающих с поражением звеньев гомеостаза, ответственных за иммунный ответ (лейкозы, миеломная болезнь и др.), а также вследствие страдания звеньев гуморального иммунитета. Наблюдаться могут ИО и при цитостатической терапии, а также при применении глюкокортикоидов, ослабляющих иммунную реакцию. Развитию инфекции также способствуют кахексия, трансфузия препаратов крови (прямые и опосредованные реакции), инвазивные лечебные или диагностические процедуры, нарушающие целостность кожного покрова и слизистых оболочек, в частности, постановка больным с гемобластозами центрального венозного катетера (ЦВК), который используется относительно длительное время (Абдулкадыров К.М., 1999; Шмидт А.В., 2001; Птушкин В.В., 2001; Дмитриева Н.В., 2011; Шулутко Е.М., 2012; Галстян Г.М., 2013).
Одним из наиболее важных факторов, предрасполагающих к развитию ИО у больных ЗЛ, является нейтропения. Причин для снижения числа циркулирующих в крови нейтрофилов несколько: вытеснение миелоидных предшественников костного мозга злокачественным клоном (лейкозы), нарушения процесса созревания нейтрофилов и прочие. Чаще всего нейтропения является результатом ХТ и облучения. Нейтрофилы являются критическим компонентом естественной защиты организма против бактериальных форм инфекций (Ершов В.И., 2008; Stossel T.P., 1986). Нейтропения способствует тому, что бактериальные и грибковые возбудители получают возможность беспрепятственно размножаться, формировать локальный очаг, распространяться и вызывать быстротекущий сепсис. В этом случае, при отсутствии эффективного лечения высоко вероятен неблагоприятный исход. Таким образом, степень и длительность нейтропении в значительной степени обусловливают количество и тяжесть ИО. Клинически это было подтверждено еще J.P. Bodey, показавшим, что риск ИО превышает 50% при числе нейтрофилов в крови ниже 0,5109/л. (Bodey J.P., 1966).
На сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе нет исследований, которые бы указывали на предикторы, анализ которых позволил бы прогнозировать наступления ИО у больных ЗЛ в период нейтропении. Представляется, что это позволит лечащему врачу неоспоримые преимущества в профилактике, диагностике и лечении всевозможных ИО тяжелой степени, включая катетер-ассоциированную инфекцию кровотока (КАИК), смертность от которой по данным различных авторов составляет от 6 – 28% и до 70% случаев (Волкова М.А., 2004., Шулутко Е.М., 2012). Все это и определило постановку цели и задач настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: Выявить этиологическую структуру возбудителей ИО у больных ЗЛ в период нейтропении, определить наиболее информативные критерии диагностики инфекции, а также разработать систему индивидуального прогнозирования развития осложнений инфекционного генеза на основе современных информационных технологий.
Для достижения цели исследования были сформулированы следующие задачи:
1. Выявить частоту развития и виды ИО у больных с индолентным и агрессивным течением заболевания в период нейтропении, провести сравнительный анализ частоты развития осложнений не связанных и связанных с установкой ЦВК.
2. Изучить этиологическую структуру микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании фрагментов ЦВК и крови в исследуемой выборке и провести сравнительный анализ спектра выделенных микроорганизмов.
3. Исследовать наиболее значимые показатели на основе изучения в динамике клинико-лабораторных и других показателей, установить наиболее значимые признаки (предикторы) развития ИО у больных обеих групп.
4. С помощью методов математико-статистического анализа оценить информационную значимость выявленных признаков (предикторов) ИО у больных обеих групп и на основании этого разработать алгоритмы для прогнозирования развития этих осложнений.
Научная новизна исследования
Впервые с помощью современных информационных технологий проведен комплексный анализ результатов клинико-лабораторных и других показателей в репрезентативной группе пациентов со ЗЛ в период нейтропении для создания информационно способной системы раннего прогнозирования ИО (сепсис, пневмония, катетер-ассоциированная инфекция и др.). Разработанный алгоритм также предоставляет возможность дальнейшего совершенствования научной модели по исследованию вопросов ранней диагностики, профилактики и лечения данных осложнений.
Получены принципиально новые данные о виде и частоте ИО в группах больных с индолентными и агрессивными лимфомами, связанных и не связанных с постановкой ЦВК, частоте развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК), этиологической структуре микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании удаленных фрагментов ЦВК и крови, проведена сравнительная характеристика этих групп. Впервые сопоставлены спектр и частота выделенных штаммов микроорганизмов в клинически значимой (КОЕ>15 кл/мл) и клинически незначимой (КОЕ<15 кл/мл) концентрациях при исследовании образцов фрагментов удаленных ЦВК от больных ЗЛ с индолентным и агрессивным течением заболевания. С помощью таблиц сопряженности и метода пошагового дискриминантного анализа, а также за счет использования матрицы обучающей информации оценено их прогностическое значения в отношении развития ранних ИО. Разработаны математические алгоритмы прогноза развития ИО у больных ЗЛ.
Научно-практическая значимость
Научная значимость работы заключается в том что, впервые микробиологически выделены и установлены наиболее часто встречаемые штаммы микроорганизмов, полученные из крови и фрагментов удаленного ЦВК в значимой и незначимой концентрациях у больных ЗЛ с индолентным и агрессивным течением заболевания. Принципиально новым подходом следует считать использование результатов исследования для коррекции лечения ИО у пациентов данной категории.
Практическая значимость работы заключается в том, что в результате исследования была разработана статистически значимая классификационно способная (на 87,04%) модель прогноза вероятного развития ИО у больных ЗЛ при нейтропении после проведения ПХТ. Это может значительно повлиять на тактику лечения в целом и интенсивной терапии, в частности, для этой категории больных, с возможностью проведения профилактики инфекции у больных ЗЛ.
Доказано, что для решении проблемы профилактики и своевременной диагностики ИО у больных ЗЛ на фоне нейтропении, большое значение имеет прогнозирование их развития, которые целесообразно решать на основе комплексной математической оценки с учетом значимых предикторов этих осложнений. Последующее изменение стратегии и тактики интенсивной терапии позволит улучшить результаты комплексного лечения пациентов с данной онкогематологической патологией.
Методология и методы исследования
В методологии исследования использовали: клиническое обследование больных (осмотр с изучением состояния периферических лимфатических узлов, печени и селезенки, исследование показателей периферической крови); биохимические исследования крови (уровень церулоплазмина, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, альбумина, глобулина, общего билирубина, глюкозы, холинэстеразы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, сиаловых кислот, мочевины, общего белка, фибриногена, сывороточного железа, креатинина, мочевой кислоты и др.); инструментальные методы (рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию, эхокардиографию, исследование желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства и таза с помощью лучевых методов диагностики, фиброгастроскопии и ректоскопии); бактериоскопическое исследование (нативный материал с выделением и идентификацией аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов).
Забор крови для бактериологического исследования осуществляли из периферической вены при поступлении (в первые 24 часа пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ), далее в плановом порядке производили посев крови на гемокультуру еженедельно. Микробиологический метод диагностики ИО включал в себя также бактериологическое исследование фрагментов удаленных ЦВК. При отсутствии гемокультуры и выделении из фрагмента катетера микроорганизмов в концентрации <15 КОЕ кл/мл фрагмент ЦВК считали колонизированным. В случае отсутствия гемокультуры и выделении из фрагмента катетера микроорганизмов в концентрации >15 КОЕ кл/мл фрагмент ЦВК считали загрязненным в клинически значимой концентрации или инфицированным. Получение положительной гемокультуры в отсутствие микроорганизмов в посеве фрагмента удаленного ЦВК расценивали как бактериемию. Инфекцию кровеносного русла диагностировали в том случае, когда из фрагмента ЦВК были выделены микроорганизмы в концентрации >15 KOE кл/мл, а при бактериологическом исследовании пробы крови выделялся тот же возбудитель. С целью формирования клинически однородных групп (объем и периодичность проводимых исследований, стандартизация методов лечения, оценка результатов выполненной терапии) использовались единые схемы диагностики и ХТ в соответствии с современными рекомендациями экспертов Всемирной организации здравоохранения.
Математико-статистическую обработку полученных данных проводили с помощью описания объекта исследования (выборочной совокупности); оценки значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных; изучение связей между признаками; построения моделей прогноза с помощью дискриминантного анализа. Решение диагностической задачи по линейным классификационным функциям (ЛКФ) выполняли посредством расчета, по таким характеристикам как чувствительность, специфичность, ложноотрицательный и ложноположительный ответы.
Современный протокол антимикробной терапии у больных гемобластозами
Большинство лимфом - В-клеточного происхождения, очень немного - Т- и NK-клеточных. Как известно, наследственные нарушения (заболевания), иммунносупрессивная терапия и определенные вирусы связаны со специфическими типами лимфом. Однако об этиологии этого заболевания известно мало. Гетерогенная природа, непостоянство и разнообразие клинического течения данной патологии мешают определению потенциальных факторов риска (Давыдов М.И., 2006., Гранов A.M., 2010).
Определенно можно сказать, что большинство факторов риска развития связано с изменением нормальной функции либо всей иммунной системы, либо отдельных ее частей в разных органах под влиянием хронической антигенной стимуляции, воспаления и иммунодефицита. Модуляция иммунной системы может опосредоваться вирусной или бактериальной инфекцией, химическими воздействиями (Паныпин Г.А., 2006; Гранов A.M., 2010; Галстян Г.М., 2011; Jaffe ES., 2009).
Около 160 лет тому назад Т. Ходжкин (Hodgkin Т., 1832) в своих рабо 19 тах впервые описал самостоятельное заболевание лимфатических узлов (лимфаденопатии), а Т. Бильрот в 1871 г. ввел термин «злокачественная лимфома». Д. Рид и С. Штернберг описали наличие гигантских клеток в биоптате лимфатического узла и назвали данное состояние болезнью Ход-жкина (Reed D.M., 1902; Sternberg С, 1898). Ф. Мэллори в 1914 году представил первую классификацию злокачественных лимфоидных неоплазии на основании результатов морфологии лимфоузлов.
Последующие годы позволили накопить значительный морфологический материал, который явился основой для систематизации данной патологии. Так, в 1966 году появилась классификация лимфом, основанная на результатах морфологических исследований (Rappaport Н., 1966). Развитие учения о физиологии и иммунологии лимфоидной системы позволило пересмотреть подходы к классификации опухолей лимфатических узлов. Наиболее известными из них следует назвать классификации Р.Ф. Лукаса и Р.Д. Коллинз (1974), Кильские классификации (1974, 1992). Данные морфологии лимфом и особенности их клинического течения были объединены в «Рабочей формулировке для клинического применения» (Lukes R.J., 1975).
Последующее совершенствование учения о лимфомах с учетом учения о иммунофенотипах нашло отражение в «Пересмотренной Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей (Harris N., 1999; Gupta R.A., 1999).
С 1999 года классификации ЗЛ дополнились характеристиками особенностей течения заболевания (Национальный институт рака США). В соответствии с ними клиническое течение ЗЛ подразделяется на индолентное, агрессивное и очень агрессивное. Наконец, в 2001 г. вышла в свет новая классификация ВОЗ (Jaffe E.S., 2001), которая является наиболее полным описанием разновидностей лимфом с учетом всего многообразия данных по их морфологии и биологическим особенностям. Она базируется на принципах, положенных в основу классификации REAL, главным из которых является выделение самостоятельных клинических форм, т. е. таких заболеваний, которые отличаются по морфологии, иммунофенотипу, генотипу и клиническим проявлениям (Новицкий А.В., 2011; Савченко В.Г., 2012)
В настоящее время ведущей является «Классификация опухолей гема-топоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ» (International Agency for Research on Cancer, IARC, 2008), Приложение № 1. Она базируется на принципах, положенных в основу классификации REAL, главным из которых является выделение самостоятельных клинических форм, т. е. таких заболеваний, которые отличаются по морфологии, иммунофенотипу, генотипу и клиническим проявлениям.
Констатация устойчивой тенденции роста заболеваемости НХЛ стала главным результатом изучения новейшей истории этого вида опухолей. Темпы роста заболеваемости НХЛ обнаруживают различия в зависимости от расы, пола, возраста, а также морфологического варианта лимфом (Тимофеева О.Л., 2008). Разнообразие морфологических вариантов лимфом в разных географических регионах обусловлено этническими различиями и особенностями факторов окружающей среды. Сопоставление данных обнаруживает значительные отличия в частоте обнаружения некоторых морфологических вариантов НХЛ в Северо-Западном регионе России по сравнению с результатами международных исследований. Особенно заметными особенностями являются относительно низкая частота выявления фолликулярной лимфомы и MALT - лимфомы, большое число лимфом из малых лимфоцитов. Это означает, что механическая экстраполяция результатов зарубежного эпидемиологического анализа изучаемой патологии в России может оказаться неточной. Изучение эпидемиологических особенностей распространения лимфом в других регионах нашей страны необходимо для идентификации этиологических факторов возникновения лимфом, а в практической работе - для организации онкогематологической помощи населению и планирования клинических исследований (Новицкий А.Н., 2011; Савченко В.Г., 2012).
4-е издание «Классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ», опубликованное в 2008 г. Международным агентством по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) - оно же и является последним, содержит изменения и новые дополнения по сравнению с 3-м изданием (2001), которые являются результатом совместных усилий клиницистов, биологов и патологов. В целях повышения диагностической точности и совершенствования терапии изменена субклассификация и категоризация наиболее распространенных типов лимфом - фолликулярной и ДККЛ (Новицкий А.В. 2011; Савченко В.Г., 2012).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) - классификация (2008) содержит небольшие изменения терминологии, отражающие достижения последних лет в понимании иммуноморфологии лимфом. Например, определение «В-клеточная» более не требуется для нодальных, экстрано-дальных и селезеночных лимфом маргинальной зоны, так как не существует Т-клеточных опухолей маргинальной зоны. Определение «В-клеточный» не применяется и для хронического лимфолейкоза. Для устранения избыточности терминологии упрощены наименования опухолей из лимфоидных пре-шественников, в частности, термин «предшественник» более не применяется для В- и Т-лимфобластных лейкозов/лимфом, так как этот смысл уже содержится в термине «лимфобластный» (Поддубная И.В., 2004; Шавладзе З.Н., 2007; Jaffe E.S., 2009; Mani Н., 2009).
Методы клинического и инструментального обследования
Первичное обследование больных включало сбор анамнеза, последовательное применение физикальных, лабораторных, инструментальных методов исследований. Обязательными компонентами являлись: осмотр с изучением состояния периферических лимфатических узлов, печени и селезенки, исследование показателей периферической крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы). Биохимические исследования крови с определением уровня церулоплазмина, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспепти-дазы (ГГТП), альбумина, глобулина, общего билирубина, глюкозы, холинэ-стеразы, ЛДГ, ACT, АЛТ, сиаловых кислот, мочевины, общего белка, фибриногена, сывороточного железа, креатинина, мочевой кислоты.
Инструментальные методы обследования включали рентгенографию органов грудной клетки, а при показаниях исследовали желудок и кишечник, а также проводили компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, эхокардиографию, фибро-гастроскопию, ректоскопию, бронхоскопию.
Стадию заболевания определяли согласно классификации, принятой в Ann-Arbor (1971г.). Оценка общесоматического статуса больных проводилась по шкале Карновского в модификации Восточной Кооперативной Онкологической Группы (ECOG, 1989 г.).
С целью формирования клинически однородных групп (объем и периодичность исследований, стандартизация лечения) оценку результатов терапии проводили по протоколам клинических исследований и по протоколам комбинированной XT больных ЗЛ с индолентным и агрессивным течением заболевания в соответствии с современными рекомендациями экспертов ВОЗ.
Для проведения XT всем обследованным больным был установлен ЦВК. Использовали катетеры (В.Вгаип, Германия), двух и трех просветные полиуретановые катетеры диаметром 1,4 мм. Информированное согласие на проведение процедуры оформляли до постановки ЦБК. Использовали технику чрескожной катетеризации по методу Сельдингера из традиционных точек.
В качестве параметров оценки ССВО учитывали следующие показатели: температура 38С или 36С; частота сердечных сокращений 90 уд/мин; частота дыхания 20 дых/мин.; лейкоциты 12000 кл/мм , или 4000 кл/мм3, или более 10% незрелых форм лейкоцитов. Оценку показателей ССВО проводили ежедневно, используя не менее трех показателей.
Оценку эффективности проводимой терапии проводили через 1 месяц после завершения последнего цикла противоопухолевой терапии. Обследовали больных в динамике: при поступлении в стационар, в отделении ОРИТ, в период развития нейтропении при проведении курса химиотерапии и при выписке из стационара.
В работе использовали бактериоскопическое исследование мазков на-тивного материала, выделение и идентификацию аэробных (факультативно-анаэробных) микроорганизмов. Микробиологические исследования образцов проводили в бактериологической лаборатории Центральной клинико-диагностической лаборатории ВМедА имени СМ. Кирова.
Организационные основы микробиологических исследований соответствовали «Методическим рекомендациям по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» 1999 г. Они включали: забор проб от больных в условиях, исключающих контаминацию; их доставку в микробиологическую лабораторию с соблюдением требований, предъявляемых к транспортировке; проведение посевов на питательные среды; идентификацию возбудителей. Исследование клинического материала, выделение и идентификацию бактерий проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. Забор крови для бактериологического исследования осуществляли из периферической вены при поступлении в первые 24 часа пребывания пациента в ОРИТ. Далее в плановом порядке производили посев крови на гемокультуру еженедельно.
При проведении бактериологического исследования фрагмента удаленного ЦБК использовали полуколичественный метод. Данный метод обладает высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (83%) (Maki D.G., 1988 г).
Для этого дистальный фрагмент (длиной 5-7 см) извлеченного катетера четырехкратно прокатывали по поверхности 5% кровяного агара. Чашки помещали в термостат и инкубировали при температуре 37С в течение 48 -72 часов, ежедневно просматривая. После завершения инкубации производили подсчет выросших колоний микроорганизмов.
Единый подход к интерпретации результатов бактериологического исследования крови и фрагментов ЦБК был разработан на основании стандартного определения случая инфекции кровоток (Бережанский В.Б., 2006; Абдулкадыров К.М., 2000).
Если с поверхности фрагмента удаленного ЦБК микроорганизмы не выделяли, фрагмент катетера считали стерильным. В случае выявления отрицательной гемокультуры и выделения из фрагмента катетера микроорганизмов в концентрации 15 КОЕ кл/мл, фрагмент ЦБК считали колонизированным. В случае отрицательной гемокультуры и выделении из фрагмента катетера микроорганизмов в концентрации 15 КОЕ кл/мл фрагмент ЦБК считали загрязненным в клинически значимой концентрации, или инфицированным. Получение положительной гемокультуры в отсутствие микроорганизмов в посеве фрагмента удаленного ЦБК расценивали как бактериемию, не связанную с установкой катетера. Инфекцию кровеносного русла диагностировали в том случае, когда с фрагмента ЦБК были выделены микроорганизмы в концентрации 15 КОЕ /мл, а при бактериологическом исследовании пробы крови выделялся тот же возбудитель.
Математико-статистическую обработку данных осуществляли с помощью табличного процессора программы Microsoft Excel, в частности, модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», а также пакета программ по статистической обработке данных «Statistica 7.0».
Математико-статистическая обработка проводилась по этапам: 1. математико-статистическое описание объекта исследования (выборочной совокупности); 2. оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных; 3. изучение связей между признаками; 4. построение моделей прогноза с помощью дискриминантного анализа.
Математико-статистическое описание объекта исследования осуществляли с помощью традиционных и давно утвердившихся в медицинских исследованиях методов (Айвазян С.А., 1983; Зайцев Г.Н.. 1984; Юнкеров В.И., 2011): расчет средних значений количественных показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы); определение характеристик колеблемости признаков (дисперсии, среднего квадратического отклонения, размаха значений, квартальных оценок); вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов; частотная и структурная характеристика качественных показателей; графическое представление результатов.
Частота выявления инфекционного загрязнения ЦВК бактериемии и связанных с использованием ЦВК случаев инфекции кровотока у больных ЗЛ
Сравнительная характеристика микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании крови больных ЗЛ и фрагментов ЦБК различной степени бактериального загрязнения.
Сопоставление результатов исследования крови и фрагментов удаленных ЦБК позволило установить, что колонизация ЦБК S. epidermidis и в целом ГПБ в концентрации менее 15 КОЕ кл/мл наблюдается достоверно чаще, чем связанные с этими возбудителями случаи бактериемии. Напротив, случаи развития кандидемии отмечались чаще, чем колонизация ЦБК представителями грибов рода Candida (р 0,01). В то же время не удалось выявить значимых различий в частоте развития бактериемии S. aureus, Е. faecalis, Е. coli, К. Pneumoniae, P. aeruginosa и S. maltophilia, что может указывать на высокий риск развития бактериемии даже в случае колонизации ЦБК в концентрации, не являющейся клинически значимой (Таблица 24).
При проведении сравнительной характеристики результатов исследования крови и фрагментов удаленных ЦВК позволило установить, что случаи инфицирования ЦВК в концентрации более 15 КОЕ/мл и связанные с возбудителями случаи бактериемии с равной частотой отмечались для всех выделенных нами ГПБ, за исключением Е. faecalis. Кроме того, не различалась частота выделения P. aeruginosa из крови и фрагментов ЦВК. Вместе с тем, только из крови больных ЗЛ были выделены штаммы Е. Coli, К. pneumoniae и S. maltophilia, что указывает на наличие иного источника инфицирования крови. Интересно отметить, что кандидемия диагностировалась втрое реже, чем факт инфицирования ЦВК грибами рода Candida. Это может указывать на случаи микробиологической гипердиагностики грибко 75 вой инфекции ЦБК. В современной литературе нет достаточных данных по исследованиям в этом направлении (Таблица 25).
Полученные результаты показывают, что колонизация ЦВК с равной частотой отмечается как у больных без признаков ССВО, так и у больных с его наличием. С одной стороны это обстоятельство указывает на прямую причинно-следственную связь между инфицированием ЦВК и развитием ССВО, т.е. наличием ИО, а с другой стороны - на возможность развития ИО, особенно у пациентов группы В, без явных его клинических признаков. Сравнительный анализ спектров микроорганизмов, выделенных от больных группы А и группы В, показал, что если у пациентов группы А чаще, чем группы В, встречались эпидермальные стафилококки (р 0,01), то от пациентов группы В чаще выделялись возбудители, вызывающие клинически более тяжелые случаи ИО (Е. coli, К. pneumoniae, S. maltophilia) (р 0,01). В современной литературе нет достаточных данных по исследованиям в этом направлении. По литературным данным современных авторов нет достаточно точного разделения спектров микроорганизмов по группам с агрессивными и индолентными лимфомами, а также нет возможности сравнить полученные данные с литературными, ввиду их отсутствия.
Сравнение результатов исследования крови и фрагментов удаленных ЦБК позволяет утверждать, что случаи инфицирования ЦВК в концентрации более 15 КОЕ кл/мл и связанные с этими возбудителями случаи бактериемии с равной частотой отмечались для всех выделенных нами ГПБ, за исключением Е. faecalis. Кроме того, не различалась частота выделения Р. aeruginosa из крови и фрагментов ЦВК. Вместе с тем, только из крови больных ЗЛ были выделены штаммы Е. coli, К. Pneumoniae и S. maltophilia, что указывает на наличие иного источника инфицирования крови. Интересно отметить, что кандидемия диагностировалась втрое реже, чем факт инфицирования ЦВК грибами рода Candida. Это может указывать на случаи микробиологической гипердиагностики грибковой инфекции ЦВК.
Анализ полученных результатов материалов бактериологического исследования и фрагментов удаленного ЦВК, позволил выявить определенные закономерности развития микробиологического спектра у больных ЗЛ при нейтропении с одной стороны. С другой стороны утвердиться в предположении, что нет прямой частотной зависимости у больных обеих групп между степенью и спектром инфицирования ЦВК, микробиологическим спектром гемокультур пациентов и симптомами ССВО (т.е. ИО), что говорит о невозможности использовать этот метод для выявления и прогнозирования ранних ИО у больных ЗЛ. 3.6 Сравнительная характеристика клинических и биохимических показателей крови у больных ЗЛ с ИО в период неитропении.
В ходе исследования установлено, что ряд клинических показателей, значимо изменяясь в период развития неитропении и ИО, тем не менее, оставались в пределах нормальных значений.
Содержание лимфоцитов в группах А и В было примерно на одинаковым и существенных различий не имели. Содержание эозинофилов у больных группы А составило 2,93±0,67%, а в группе В этот показатель был незначительно выше 3,68±0,46% (р 0,05). Цветовой показатель крови в группах А и В существенно не различался (р 0,05) (Таблица 26).
Значения ряда клинических показателей крови не выходили за пределы нормальных значений, но достоверно снижались в период неитропении. Так, содержание моноцитов в группе А составил 6,45±0,56%, а группе В он был незначительно выше и составило 7,31±0,56% (р 0,05). Среднее содержание гемоглобина в эритроците в группе А было существенно выше -29,02±0,41 пг/л, чем этот показатель в группе В - 27,72±0,23 пг/л (р 0,01) (Таблица 27). Таблица 27 - Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей крови, не выходящих за пределы нормальных значений, но снижающихся в период нейтропении (Р±П1р)
Кроме того, была выявлена группа клинических показателей крови превышающих нормальные значения. Так, содержание ретикулоцитов у больных в группе А было значительно ниже - 15,81 ±1,10%, чем в группе В — 19,35±0,96 (р 0,01). У больных группы В количество миелоцитов было вдвое больше (10,53± 1,19%), чем у больных группы А (5,89± 0,83%) (р 0,01). Содержание базофилов при нейтропении в группах А и В существенных различий не имело (р 0,05). Отмечено, что при нейтропении и ИО СОЭ у больных в группе А было значительно больше - 39,32±4,10 мм/час, чем в группе В - 30,91±1,37 мм/час (р 0,05). Индекс интоксикации Кальф-Калифа хоть и был высоким в группе А - 2,08±0,27 ед., но значительно ниже, чем у больных группы В - 3,56±0,54 ед. (р 0,01) (Таблица 28).
Сравнительная характеристика клинических показателей крови
Исследования крови больных ЗЛ показали, что наиболее актуальными возбудителями бактериемии были S. epidermidis (36,18%), S. aureus (21,05%) и грибы рода Candida (11,18%). От больных обеих групп наиболее часто выделялись S. epidermidis и S. aureus, но доля ГОБ в спектре гемокультур, выделенных от пациентов группы В, втрое превышала аналогичный показатель больных группы А. ГПБ, особенно за счет участия штаммов S. epidermidis, чаще вызывали бактериемию у больных группы А, чем группы В (р 0,05), тогда как ГОБ, и в первую очередь за счет штаммов P. aeruginosa — больных группы В (р 0,05). В литературе нет подтвержденной информации о спектре микробов при возникновении бактериемии у больных с индолентным и агрессивным течением заболевания. Грибы рода Candida с равной частотой участвовали в развитии бактериемии у больных обеих групп (р 0,05). Сопоставление результатов исследования крови и фрагментов удаленных ЦБК позволило установить, что колонизация ЦБК S. epidermidis и в целом ГПБ в концентрации менее 15 КОЕ кл/мл наблюдается достоверно чаще, чем связанные с этими возбудителями случаи бактериемии. Напротив, случаи развития кандидемии отмечались чаще, чем колонизация ЦВК представителями грибов рода Candida. В то же время не удалось выявить значимых различий в частоте развития бактериемии и S. aureus, Е. faecalis, Е. coli, К. Pneumoniae, P. aeruginosa и S. maltophilia, что может указывать на высокий риск развития бактериемии даже в случае колонизации ЦВК в концентрации, не являющейся клинически значимой. При проведении сравнительной характеристики результатов исследования крови и фрагментов удаленных ЦВК позволило установить, что случаи инфицирования ЦВК в концентрации более 15 КОЕ кл/мл и связанные с этими возбудителями случаи бактериемии с равной частотой отмечались для всех выделенных нами ГПБ, за исключением Е. faecalis. Кроме того, не различалась частота выделения Р. aeruginosa из крови и фрагментов ЦБК. Вместе с тем, только из крови больных ЗЛ были выделены штаммы Е. coli, К. pneumoniae и S. maltophilia, что указывает на наличие иного источника инфицирования крови. Интересно отметить, что кандидемия диагностировалась втрое реже, чем факт инфицирования ЦБК грибами рода Candida. Это может указывать на случаи микробиологической гипердиагностики грибковой инфекции ЦБК. В современной литературе нет данных по исследованиям в этом направлении, подтверждающие или отрицающие наши исследования.
В дальнейшем наши исследования были построены на изучении кли-нико-лабораторных данных у больных ЗЛ в период нейтропении после проведенной ПХТ, с целью определить наиболее вероятные предикторы ответственные за возможное прогнозирование ИО при математическом моделировании. При этом установлено, что одни клинические показатели значимо превышали нормальный уровень (уровень ретикулоцитов, миелоциты, СОЭ, индекс Кальф-Калифа) и имелись различия в группах А и В (р 0,01), другие показатели достоверно снижались (содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, сегментоядерные нейтрофилы, гематокрит) (р 0,05), а третьи показатели оставались в пределах нормальных значений (лимфоциты, эози-нофилы, цветной показатель крови) и не имели различия в группах (р 0,05). По такому принципу были проанализированы и биохимические показатели по группам с агрессивным и индолентным течением лимфом у больных. Так были отобраны биохимические анализы, которые оставались в пределах нормальных значений, и часть которых вошла в матрицу обучающей информации имеющей достоверно значимую корреляционную связь (глюкоза, ингибитор трипсина, креатинин, липаза, медь, триглицериды, холестерин, холинестераза, церулоплазмин, альбумин, глобулины, общий белок, общий билирубин, протромбиновый индекс), группа биохимических анализов которая превышает нормальные значения показателей (индекс АЧТВ, индекс Кальф-Калифа, ГГТП, АЛТ, амилаза) и биохимический показатель, который был всегда значительно ниже нормального - содержание сернистого железа в крови. Необходимо отметить, что методом корреляционного анализа не удалось выявить достоверно значимую связь между отдельными клиническими и биохимическими показателями крови, ответственными за ИО у больных ЗЛ в период нейтропении. Поэтому был проведен отбор значимых предикторов (из перечисленных выше клинических и биохимических параметров крови) с использование прикладных программ Microsoft Excel, Ver. 2007 и STATISTICA 7.0 (для создания матрицы обучающей информации) с целью разработки математической модели прогноза возможного ИО после проведения ПХТ у больных ЗЛ в период нейтропении. В результате из 223 предикторов зарегистрированных в базе общей исходной информации с помощью корреляционного анализа (r-Пирсона), анализа таблиц сопряженно-стей (% Пирсона), дисперсного анализа (F-Фишера) было отобрано 60 факторов, которые продемонстрировали статистически значимую связь (р 0,05) с вероятностью развития ИО. С помощью метода дискриминантного анализа, с вариантом пошагового отбора, с уровнем значимости предикторов (р 0,3) (уровень надежности 71%), нами были разработана модель прогноза вероятного развития ИО.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")
