Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение острого панкреатита (ОП) – остаётся одной из наиболее важных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Это обусловлено тем, что в последние 10-15 лет отмечается рост числа больных ОП с 1-2% до 10-11% среди всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, увеличение частоты деструктивных форм ОП до 27,3-58,3% и летальности до 20-30%, с возрастанием её при инфицированных формах панкреонекроза до 50-80% (Савельев В.С. 2009; Пугаев А.В. 2007 Ачкасов Е.Е. 2008, Багненко С.Ф. 2004, Ермолов А.С. 2001, Nathens, Avery B 2004)
Тяжелые формы острого панкреатита в 25%-50% случаев сопровождаются формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН)(Гельфанд Б.Р. 2000, Кон Е.М. 2000, Isenmann R.1999)
В настоящее время, одной из ведущих причин в развитии ПОН считается гипоперфузия (ишемия) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, которая может развиваться в связи с редукцией мезентериального кровотока при расстройствах центральной гемодинамики (Deitch EA.1992, Brinkmann A. 2001, Halonen, Kimmo I 2002).
При остром панкреатите циркуляторная недостаточность приводит к спланхнической ишемии с развитием синдрома кишечной недостаточности(Попова Т.С., 2004). Повреждается барьерная функция кишечника, что способствует бактериальной транслокации с развитием инфекционных осложнений и синдрома полиорганной дисфункции.( Кон Е.М. 2000, Павловский М.П. 1997, Halonen, Kimmo I,2002, Gianpiero MD 2003)
Таким образом, в комплексной интенсивной терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом одно из приоритетных направлений - это обеспечение адекватности кровообращения в слизистой кишечника и восстановление его нормальной функции. Осуществление этой задачи возможно за счёт нормализации центральной гемодинамики и кровотока в мезентерико-портальном бассейне. Проведение сбалансированной инфузионной терапии позволяет корригировать расстройства центральной гемодинамики (Свиридов С.В. 2005, Соловьев Н.А. 2002, Охлобыстин А.В. 2000,Baillargeon J.D.1998).
С целью восстановления адекватного кровотока в мезентерико-портальном бассейне возможно использование продленной эпидуральной аналгезии (Рагозин А.В.1997, Свиридов С.В. 2004, Ahn H 1988). Пролонгированная эпидуральная аналгезия, помимо устранения нейрогуморального воздействия болевых ощущений, способствует купированию пареза кишечника, блокирует висцеро-висцеральные рефлексы со стромы поджелудочной железы, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков, за счет чего увеличивается перфузия поджелудочной железы (Овечкин А.М. 2006, Щелкунов В.С. 1976). Раннее энтеральное питание также способствует восстановлению кровотока в слизистой кишечника ( Репин В.Н. 2001). Для оценки степени изменения кровообращения в гастрогепатопанкреатодуоденальной зоне и эффективности проводимой интенсивной терапии считают возможным использовать данные гастротонометрии ( Кон Е.М. 2000, Bonham M.J.1997, Brinkmann A 2001, Cohn SM 2001). Воздушная гастротонометрия - методика инструментального исследования, позволяющая определять напряжение углекислого газа в просвете полого органа, с последующим расчетом значения рН его слизистой оболочки( Brinkmann A 2001, Gomersall D 2000).
Вопрос о влиянии инфузионной терапии и продленной эпидуральной аналгезии на состояние кровотока в гепатогастропанкреатодуоденальной зоне у пациентов с острыми панкреатитами до сегодняшнего дня представляется недостаточно изученным, проведение исследований в этом направлении актуально и перспективно.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является изучение показателей воздушной гастротонометрии при проведении интенсивной инфузионной терапии и продлённой эпидуральной анестезии у больных с острым панкреатитом. В этой связи поставлены следующие задачи.
1. Оценить характер исходных изменений показателей центральной гемодинамики и воздушной гастротонометрии у больных с острым панкреатитом, в зависимости от степени тяжести заболевания.
2. Изучить влияние инфузионной терапии на состояние центральной гемодинамики и кровотока в слизистой желудка, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии, у больных с острым панкреатитом.
3. Изучить особенности центральной гемодинамики и состояния кровотока в слизистой желудка, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии при проведении лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом.
4. Оценить степень влияния продлённой эпидуральной аналгезии на центральную гемодинамику и характер изменений данных воздушной гастротонометрии у пациентов с деструктивным панкреатитом.
Научная новизна
Проанализированы особенности исходных показателей воздушной гастротонометрии у больных с острым панкреатитом в зависимости от тяжести состояния пациентов. Показано влияние раннего старта корригирующей инфузионной терапии на центральную гемодинамику и состояние кровотока в слизистой оболочке желудка, у больных с острыми панкреатитами. Показано влияние пневмоперитонеума, накладываемого при проведении лапароскопий у пациентов с деструктивным панкреатитом, на центральную гемодинамику и регионарную гемодинамику, оцениваемую по данным воздушной гастротонометрии. Определена роль продлённой эпидуральной аналгезии, как мероприятия, препятствующего развитию гипоперфузии слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта. Проанализировано влияние длительного введения аналгетических концентраций ропивакаина в эпидуральное пространство на показатели центральной гемодинамики и регионарной гемодинамики, оцениваемой по данным воздушной гастротонометрии, у пациентов с деструктивным панкреатитом.
Практическая значимость.
Выработан протокол проведения интенсивной терапии пациентам с деструктивными панкреатитами, включающий в себя своевременное начало адекватной сбалансированной интенсивной инфузионной терапии и раннее введение местных анестетиков в эпидуральное пространство, что позволяет предотвратить редукцию кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии. Пошаговое соблюдение протокола привело к достоверному снижению количества осложнений и летальности. В комплексе анестезиологического пособия, при эндовидеоскопических вмешательствах на брюшной полости у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, рекомендовано проводить эпидуральную анестезию. Показано отсутствие значимых отрицательных воздействий на центральную гемодинамику продленного введения в эпидуральное пространство аналгетических концентраций ропивакаина. Рекомендовано проведение воздушной гастротонометрии для контроля адекватности интенсивной терапии у пациентов с деструктивными панкреатитами.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены и используются в практической работе хирургической клиники Российского университета дружбы народов на базе 2го реанимационно-анестезиологического отделения ГКБ № 64 г. Москвы. Результаты диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, в том числе 4 статьях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом исходно имеется редукция кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, которую возможно косвенно оценить по данным воздушной гастротонометрии.
2. Проведение сбалансированной инфузионной терапии объёмом до 64,8 ±2,7 мл/кг у пациентов с острым деструктивным панкреатитом с тяжестью состояния до 13-15 баллов по шкале АРАСНЕ 11 позволяет стабилизировать показатели гемодинамического профиля в течение 48-72 часов.
3. Проведение сбалансированной инфузионной терапии объёмом до 64,8 ±2,7 мл/кг у пациентов с острым деструктивным панкреатитом с тяжестью состояния до 13-15 баллов по шкале АРАСНЕ 11 оказывает положительное влияние на кровоток в гастрогепатодуоденальном регионе, оцениваемый по данным воздушной гастротонометрии.
4. Наложение пневмоперитонеума при проведении эндовидеоскопических манипуляций у пациентов с деструктивным панкреатитом отрицательно влияет на кровоток в гастрогепатодуоденальной зоне.
5. Грудная эпидуральная анестезия, в комплексе анестезиологического пособия при проведении диагностических лапароскопий у пациентов с деструктивным панкреатитом позволяет уменьшить степень влияния пневмоперитонеума на кровоток в гастрогепатодуоденальной зоне.
6. Введение в эпидуральное пространство ропивакаина 0,2-0,375% в дозе 9,21±1,4 мл/час не оказывает значимого влияния на показатели гемодинамического профиля у пациентов с деструктивным панкреатитом (13-16 баллов по шкале АРАСНЕ 11) и приводит к улучшению кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на:
1. VI выездной сессии МНОАР, Москва, Голицино, 25 марта 2005г.
2. II съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа "Экстренная анестезиология и интенсивная терапия в послеоперационном периоде" г. Москва, 11-12 ноября 2005 г.
3. II Всероссийской научно-методическую конференции ''Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии'' г. Анапа. 28-30 сентября 2005 г
4. Совместное заседание сотрудников кафедр факультетской хирургии и анестезиологии и реаниматологии Российского Университета дружбы народов, сотрудников реанимационно-анестезиологического и хирургических отделений Городской клинической больницы №64.
Объём и структура диссертации
Диссертация представлена на 132 страницах машинописного текста, написана по классическому стилю, состоит из введения, обзора литературы, 3х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ссылки на 133 источника отечественных (50) и зарубежных(83) авторов. В работе содержится 21 таблица и 11 графиков.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")