Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль трансфузий тромбоцитного концентрата в лечении онкогематологических больных. Обзор литературы .
1.1. Методы получения тромбоцитного концентрата 17-19
1.2. Показания к трансфузиям тромбоцитного концентрата 19-20
1.3. Эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата 21-29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика больных 30-33
2.2. Расчет прироста тромбоцитов после трансфузий ТК 33
2.3. Метод определения показатели ИЛ-6 и ИЛ-10 в сыворотке крови
2.4. Метод определения СРО/АОС 33-35
2.4.1. Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови
2.4.2. Определение активности супероксиддисмутазы в плазме крови
2.4.3. Определение активности каталазы в сыворотке крови 35
2.4.4 Определение содержания церулоплазмина в сыворотке крови
2.5. Метод определения антител 35-37
2.5.1. Определение анти-HLA антител 36
2.5.2. Определение и идентификация антитромбоцитарных антител
2.6. Методы статистической обработки результатов 37
ГЛАВА 3. Эффективность трансфузий тромбоцитного концентрата 38-54
3.1. Эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ в период индукции ремиссии
3.1.1. Характеристика больных и курса ИР 38-41
3.1.2. Результаты исследования 41-44
3.2. Эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ при проведении курса высокодозной химиотерапии
3.2.1. Характеристика больных и курсов ВДХТ 45-46
3.2.2. Результаты исследования 47-50
3.3. Эффективность трансфузий ТК и АутоТГСК 50
3.3.1. Характеристика больных и режимов кондиционирования
3.3.2. Результаты исследования 51-54
ГЛАВА 4. Эффективность трансфузий и показатель интерлейкинов 55-62
4.1. Характеристика больных 55
4.2. Эффективность трансфузий ТК и показатель интерлейкины у 55 больных ОМЛ
4.2.1. Результаты исследования уровня ИЛ-6 55-57
4.2.2. Результаты исследования уровня ИЛ-10 57-58
4.3. Эффективность трансфузий ТК и уровень интерлейкинов у больных ММ при АутоТГСК
4.3.1. Результаты исследования уровня ИЛ-6 59
4.3.2. Результаты исследования уровня ИЛ-10 60-62
ГЛАВА 5. Эффективность трансфузий, активность процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы
5.1. Эффективность трансфузий и статус СРО/АОС у больных ОМЛ при ИР
5.1.1. Характеристика больных 63
5.1.2. Результаты исследования 63
5.2. Эффективность трансфузий и статус СРО/АОС у больных ОМЛ с полной ремиссии при ВДХТ (консолидация)
5.2.1. Характеристика больных 65
5.2.2. Результаты исследования 65
5.3. Эффективность трансфузий и статус СРО/АОС у больных ММ при АутоТГСК
5.3.1. Характеристика больных 67
5.3.2. Результаты исследования 67-69
ГЛАВА 6. Эффективность трансфузий, анти-HLA и анти-НРА антитела 70-75
6.1. Эффективность трансфузий и частота обнаружения антител у больных ОМЛ
6.1.1. Характеристика больных 70
6.1.2. Результаты исследования 70
6.1.3. Результаты обследования больных при проведении курса ИР
6.1.4. Результаты обследования больных при проведении курса высокодозной консолидации
6.1.5. Сравнительный и корреляционный анализ 71
6.2. Эффективность трансфузий и частота обнаружения антител у 73
больных ММ при проведении АутоТГСК
6.2.1. Характеристика больных 73
6.2.2. Результаты исследования 73-75
Заключение 76-86
Выводы 87-88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Показания к трансфузиям тромбоцитного концентрата
- Определение активности каталазы в сыворотке крови
- Эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ при проведении курса высокодозной химиотерапии
- Эффективность трансфузий ТК и уровень интерлейкинов у больных ММ при АутоТГСК
Показания к трансфузиям тромбоцитного концентрата
Успех лечения больных онкогематологическими заболеваниями зависит от чувствительности опухолевых клеток к лекарственным средствам, соблюдения доз цитостатических препаратов и интервалов между курсами ХТ, а также эффективности терапии поддержки.
Целью терапии поддержки является профилактика и лечение осложнений, развившихся вовремя ХТ и/или в период постцитостатической миелосупрессии [19]. Принципиальное значение терапии поддержки обусловлено тем, что ее эффективность непосредственно сказывается на показателях выживаемости больных [69, 101]. Предупреждение тяжелых токсических осложнений, сохранение функциональной активности жизненно важных органов, быстрое восстановление костномозгового кроветворения и поддержание приемлемого качества жизни создают условия для своевременной инициации очередного курса ХТ в полном объеме. Это препятствует развитию вторичной резистентности лейкозных клеток к цитостатикам, способствует максимальной редукции объема патологического клона за короткий промежуток времени и предупреждает развитие рецидива. Следствием улучшения безрецидивной выживаемости является улучшение ОВ больных онкогематологическими заболеваниями, включая и больных ОМЛ.
В состав терапии поддержки наряду с антибактериальными, антимикотическими и противовирусными препаратами, парентеральным питанием, ростовыми факторами и другими лекарственными средствами входит и гемокомпонентная терапия. Гемокомпонентная терапия выполняет, прежде всего, заместительную функцию у больных с анемией и тромбоцитопенией. Ее основными задачами являются купирование геморрагических осложнений, развивающихся вследствие нарушения гемостаза, восстановление кислородтранспортной функции крови, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови и интерстициальной жидкости, восстановление системы микроциркуляции [28]
Тромбоцитопения у онкогематологических больных может быть результатом токсического действия цитостатической терапии, уменьшения объема нормального гемопоэза из-за инфильтрации КМ опухолевыми клетками, спленомегалии, аутоиммунных механизмов [19, 30].
Одной из принципиальных составляющих гемокомпонентной терапии являются трансфузии ТК. Первые трансфузии ТК больным острыми лейкозами были выполнены в пятидесятых годах ХХ века [58]. В 1960 году в Национальном институте Рака США было установлено, что во время ИР риск летального исхода зависит непосредственно от уровня тромбоцитов в ПК. При этом эффективность трансфузий выше в случае назначения их с профилактической целью, нежели в период развития кровотечения [16, 121].
В настоящее время трансфузии ТК остаются единственным эффективным методом профилактики и лечения геморрагических осложнений у онкогематологических больных [1, 2, 15, 16, 23, 24, 41, 60]. Важно отметить, что больные ОМЛ – основная группа стационарных больных, которые нуждаются в регулярных трансфузиях ТК как с профилактической, так и с лечебной целью [16, 35, 92, 113].
Методы получения тромбоцитного концентрата Для получения ТК используют два основных метода [3, 8, 13, 14, 18, 26, 27]: аппаратный и дискретный. В первом случае используют центрифужные сепараторы клеток крови преимущественно с прерывистым потоком: «Cobe Spectra», «Hemonetics V-50», ФК-3,5 или РК-0,5. Отличительной особенностью дискретного метода является выделение тромбоцитов из плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая предварительно была получена в ходе дифференцированного центрифугирования в пластикантных контейнерах. Аппаратный метод рассматривается как наиболее оптимальный способ заготовки ТК. Характеристики метода следующие: скорость вращения ротора аппаратов ФК-3,5 и РК-0,5 составляет 3000 об/мин, скорость эксфузии крови достигает 10-20 мл/мин, длительность периода времени, необходимого для получения взвеси тромбоцитов, обычно не превышает 180-200 мин.
Перед началом работы донору внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, что обеспечивает несвертываемость крови в течение 3 часов. В ходе проведения процедуры донору вводят 500-600 мл солевого раствора. За одну процедуру в режиме непрерывного потока удается обработать от 4 до 5 л крови донора. За весь цикл работы аппарата получают около 2,7-3,0х1011 тромбоцитов. Преимущество данного метода – низкий риск аллоиммунизации больного из-за значительного числа заготовленных тромбоцитов [3, 8, 13, 26, 27, 28, 54]. При дискретном методе применяют следующий режим дифференцированного центрифугирования заготовленной крови донора: 400 g в течение 20 мин при 220 C. После отделения плазмы, обогащенной тромбоцитами, ее центрифугируют в более жестком режиме для осаждения тромбоцитов на дно контейнера. Плазму удаляют, оставляя в контейнере 60-70 мл клеточной взвеси. Из 500 мл донорской крови можно получить 0,5-0,6х1011 тромбоцитов, т.е. примерно 1 единицу ТК. Для эффективной заместительной терапии необходима трансфузия 6-8 единиц ТК от разных доноров [14, 42, 90, 110] Следует отметить, что использование ТК, полученного от многочисленных доноров, ассоциировано с большей вероятностью раннего развития аллоиммунизации и, как следствие, рефрактерности к трансфузиям [140]. Другим серьезным осложнением является высокий риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями [48].
Определение активности каталазы в сыворотке крови
Уровень ИЛ-6 изучался методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем, производимых фирмой “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург). Исследования проводили согласно прилагаемой инструкции. Для определения длины волны использовали автоматический спектрофотометр "Dynatech ELISA Reader".
Изучение активности СРО. Активность процессов СРО оценивали по содержанию в сыворотке крови МДА, т.е. промежуточного продукта ПОЛ, являющегося основным проявлением СРО.
Уровень МДА оценивался по интенсивности окраски, образующейся в ходе реакции между МДА и 2-тиобарбитуровой кислотой, протекающей в кислой среде при температуре 100оС [5].
К 3 мл 2% ортофосфорной кислоты добавляли 0,2 мл сыворотки, 1 мл 0,6% раствора 2-тиобарбитуровой кислоты и 0,1 мл 10 мМ раствора сульфата железа. Реакция проводилась в течение 1 часа. После охлаждения добавляли 4 мл бутанола, тщательно перемешивали, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут. Измеряли оптическую плотность верхней фазы при длине волны 535 нм. Для сравнения использовали бутанол. Расчет содержания МДА проводили с учетом коэффициента молярной экстинкции МДА, равного 1,56 х 105 моль х см-1:
Активность суммарной СОД (КФ 1.15.1.1) в плазме крови оценивали по степени торможения реакции окисления кверцетина [21].
К смеси из 0,5 мл 0,1 М фосфатного буфера и 0,5 мл 0,8 мМ N,N,N ,N -тетраметилэтилендиамида в 0,5мМ растворе этилендиамин-тетрауксусной кислоты добавляли 2 мл бидистиллированной воды и 0,02 мл плазмы крови, разведенной водой (1:10). Реакция запускалась добавлением 0,1мл 1,4 мкМ раствора кверцетина в диметилсульфоксиде. В контрольную пробу вместо плазмы добавляли воду. Измеряли оптическое поглощение при длине волны 406 нм на спектрофотометре сразу после начала реакции и через 20 минут, в течение которых реакция практически заканчивалась. Активность суммарной СОД выражали в относительных единицах: А = (dЕк - dЕо) / dЕк, где А – активность СОД; dЕк – разница значений оптической плотности контрольной пробы в начале и в конце реакции; dЕо – разница значений оптической плотности опытной пробы в начале и в конце реакции.
Активность КАТ (КФ 1.11.1.6) в сыворотке определяли по ее способности разлагать перекись водорода, о чем судили по количеству неутилизированной H2O2, образующей стойкий окрашенный комплекс с солями молибдата аммония [22].
Реакцию запускали добавлением к 0,1 мл сыворотки крови 2 мл 0,03% раствора перекиси водорода. В холостую пробу вместо сыворотки вносили 0,1 мл дистиллированной воды. Останавливали реакцию через 10 мин. добавлением 1 мл 4% раствора молибдата аммония. Интенсивность развившейся окраски измеряли на спектрофотометре при длине волны 410 нм. В качестве контроля использовали дистиллированную воду. Активность каталазы выражали в относительных единицах:
Содержание ЦП в сыворотке крови определяли по реакции окисления фенилендиаминдигидрохлорида в присутствии данного протеина [102].
Смесь из 4 мл ацетатного буфера (pH 5,65), 0,05 мл сыворотки крови и 0,5 мл раствора фенилендиаминдигидрохлорида помещали в водяную баню (37оС) на 60 минут. После этого пробы охлаждали, реакцию останавливали добавлением 0,5 мл 0,5 % раствора азида натрия. К контрольной пробе азид добавляли до инкубации. Пробы фотометрировали при длине волны 540 нм. Содержание ЦП определяли по калибровочному графику. В качестве стандарта использовали ЦП, полученный в НИИ ОЧБ, СПб. 2.5. Методы определения антител
Определение проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем компании GEN-PROBE: LIFECODES QuickScreen для качественного выявления анти-HLA АТ I класса и LIFECODES B-Screen для качественного выявления анти-HLA АТ II класса. Принцип метода заключается в следующем. Сыворотки крови больных помещали в ячейки 96-луночного планшета. Ячейки покрыты аффинно-очищенными гликопротеинами соответственно HLA I или II классов. Это приводит к связыванию антител в случае их наличия в исследуемых образцах сыворотки крови. Несвязанные антитела отмывали по истечении срока инкубации (45 мин при 370С). Затем в каждую ячейку добавляли меченные щелочной фосфатазой антитела к IgG человека и инкубировали 45 мин при 370С. Несвязанные анти-IgG антитела затем отмывали и добавляли субстрат – PNPP (р-нитрофенилфосфат). После 30-минутной инкубации реакцию останавливали добавлением “Стоп-раствора” и измеряли оптическую плотность окрасившейся смеси в каждой лунке на спектрофотометре. Реакцию считали положительной, если величина оптической плотности в исследуемой ячейке в два раза превышала таковую в ячейках, содержащих негативный контроль.
Определение анти-HРA антител проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем компании GEN-PROBE: LIFECODES Pak12. Принцип метода был тот же, что и в случае определения анти-HLA антител. Однако данные тест-системы одновременно позволяли определять не только наличие, но и специфичность анти-НРА антител. Так, один и тот же образец сыворотки одновременно помещался в ячейки, покрытые гликопротеинами GP IIb/IIIa, содержащими группы специфичностей НРА-1а/1а, НРА-3а/3а, НРА-4а, НРА-1b/1b, HPA-3b/3b, HPA-4a, и НРА-1а/1а, HPA-3b/3b, HPA-4a или гликопротеинами GP Ia/IIa, содержащими специфичности HPA-5b/5b и HPA-5a/5a.
Статический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программного обеспечения Statistica 7.0. Для построения графиков и диаграмм использовали программы Microsoft Excel 2003 и Statistica 7.0.
Для описания полученных количественных данных использовали следующие показатели: минимум (Min), максимум (Max), среднее значение (М), медиана (Ме), стандартное отклонение (SD), количество признаков в группе (n).
Использованы следующие критерии: непараметрический t-критерий сравнения средних значений параметров в независимых и зависимых выборках, критерий Манна-Уитни; 2, корреляция Спирмена, построение кривых выживаемости Каплана-Мейера.
Эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ при проведении курса высокодозной химиотерапии
Так после завершения курса ИР отмечено повышение концентрации МДА в 1,3 раза (с 14,0±3,5 до 18,2±4,0 мкмоль/л; р=0,07), которая в дальнейшем практически оставалась без существенных изменений (20,4±1,7 мкмоль/л). Вероятная причина данного феномена – недостаточная емкость АОС и, в частности, антиоксидантных ферментов. Так выявлено, что активность СОД имел постоянную тенденцию к снижению и в период выхода из постцитостатической цитопении достигал минимального значения (30,3±6,3 против исходных 38,9±12,4 у.е.). Напротив, максимальное снижение активности Кат после завершения курса ИР (с 5,4±2,5 до 3,6±1,9 у.е.) в последующий период сменялось повышением до исходных величин (5,4±1,6 у.е. при восстановлении показателей ПК). Одновременно с этим наблюдалось повышение уровня ЦП в 1,5 раза: с исходных 0,6±0,3 до 0,9±0,3 г/л при выходе из цитопении; (р=0,08) (табл. 18).
Концентрация МДА на протяжении всего периода исследования оставалась практически неизменной: в диапазоне от 11,8±2,7 до 12,6±2,3 мкмоль/л. Это сопровождалось кратковременным снижением активности СОД (с 40,3±14,3 до 34,0±11,9 у.е.) с последующим восстановлением до исходного уровня (40,1±15,5 у.е. при выходе из цитопении). Снижение активности Кат в 1,5 раза на начальных этапах (с 3,7±2,4 до 2,2±1,8 у.е.; р=0,06) сменялось тенденцией к ее повышению (до 2,8±1,8 у.е. при восстановлении гемопоэза). Концентрация ЦП колебалась в диапазоне от 0,5±0,3 до 0,7±0,3 г/л (табл. 19).
Больные с эффективностью 50% переливаний ТК. Изменения в этой группе также соответствовали показателям больных первично-активной стадией ОМЛ (индукция ремиссии), но с эффективностью 50% трансфузий ТК.
Концентрация МДА имела тенденцию к повышению: с 10,2±2,9 до 14,0±4,7 мкмоль/л. Активность СОД снижалась в 1.5 раза: от 40,4±20,8 до 26,3±7,1 у.е. при выходе из цитопении; р=0,06. Максимальное снижение Кат в 2,5 раза в период аплазии КМ (с исходных 4,1±2,6 до 1,7±1,1 у.е.; р=0,02) сменялось последующим повышением, которое, тем не менее, не достигало исходного уровня (до 2,1±1,7 у.е.; р=0,08). Показатели ЦП изменялись незначительно (от 0,5±0,3 до 0,6±0,2 г/л) (табл. 20).
При анализе результатов исследования больных ММ выявлены тенденции, подобные обнаруженным у больных ОМЛ с эффективностью 50% при проведении ИР и высокодозной консолидации (см. 5.1. и 5.2.). Концентрация МДА сохранялась практически на одном уровне в течение всего периода наблюдения (от 12,9 до 11,0±2,8 мкмоль/л). Активность СОД достигал максимальных величин при восстановлении показателей ПК (42,6±14,9 против 35,8±14,6 у.е. до начала ХТ). Снижение активности Кат в 1,8 раз после введения высокодозного алкерана (с 4,5±2,0 до 2,5±1,8 у.е.; р=0,05) сменялось тенденцией к повышению (до 3,4±3,7 у.е.). Значения ЦП варьировали в небольшом диапазоне (от 0,5±0,2 до 0,7±0,2 у.е.) (табл. 21).
Концентрация МДА изменялась незначительно (от 11,7±2,9 до 12,6±1,4 мкмоль/л). Вместе с тем изменения активности антиоксидантных ферментов соответствовали изменениям у больных ОМЛ с эффективностью 50% трансфузий ТК и прежде всего больным, получавших высокодозную консолидацию. Наиболее отчетливо это проявлялось в отношении СОД: активность данного фермента постепенно снижалась и достигала минимальных значений при выходе из аплазии: с 31,3±5,6 до 25,3±12,2 мкмоль/л. Одновременно имело место снижение активности: Кат (с 2,1±1,2 до 1,6±1,4 у.е.) и ЦП (с 0,6±0,1 до 0,4±0,1 г/л; р=0,08) (таб. 22).
Повышенная концентрация продуктов СРО сопряжена с увеличением числа неэффективных переливаний ТК. Причинами избыточной активации СРО является недостаточная емкость АОС, в частности таких антиоксидантных ферментов как СОД и Кат. Напротив, у больных ОМЛ и ММ с эффективностью основного числа трансфузий не наблюдается увеличения концентрации МДА, чему отчасти способствует увеличение активности СОД и ЦП в период восстановления гемопоэза.
Однотипность изменений СРО/АОС у больных разными онкогематологическими заболеваниями, а также сопряженность активации СРО с цитостатической терапией позволяет считать данный процесс неспецифическим и рассматривать проведение ХТ в качестве инициирующего фактора. Причина различий в активности антиоксидантных ферментов неизвестна. Тем не менее, результаты проведенного исследования в совокупности с данными изучения уровня ИЛ-6 данные дают основание признать, что участие неиммунных механизмов в формировании клинико-лабораторного феномена неэффективности трансфузий ТК у онкогематологических больных опосредовано неспецифическими процессами, включая активацию СРО и избыточную продукцию провоспалительных цитокинов. Это позволяет считать, что одним из обязательных компонентов терапии поддержки при проведении ХТ должны быть препараты с антиоксидантным действием.
Эффективность трансфузий ТК и уровень интерлейкинов у больных ММ при АутоТГСК
Причины повышенной концентрации ИЛ-6, который является провоспалительным цитокином, могут быть следующие. Во-первых, это объем лейкозного клона, величина которого может быть значимой не только на начальном этапе лечения, но и в период клинико-гематологической ПР, когда лейкозные клетки уже не выявляются морфологическим методом, но их количество еще и не соответствует понятию о минимальной резидуальной болезни [45, 50, 72, 106, 114, 122].
Другая причина – интенсивность ХТ, повреждающее действие которой сказывается не только на бластных клетках, но и на эндотелиальных клетках микрососудов и клетках стромального микроокружения [70, 142].
Независимо от причины, обуславливающей изменение уровня ИЛ-6 на этапах интенсивной ХТ, обнаруженная ассоциация между приростом тромбоцитов после трансфузий ТК с уровнем ИЛ-6 свидетельствует о непосредственном участии данного цитокина в неиммунных механизмах формирования эффективности трансфузий ТК. Нельзя исключить, что ИЛ-6 наряду с другими провоспалительными цитокинами, и в первую очередь ФНО-а, задействован в патобиологических механизмах формирования синдрома потребления тромбоцитов, клинико-лабораторным проявлением которого является неэффективность трансфузионной терапи [12, 34, 45, 71, 116].
Данные исследования активности СРО/АОС позволяют сделать заключение о том, что наряду с негативным действием повышенного уровня ИЛ-6, низкая эффективность трансфузий ТК в немалой степени является результатом активации процессов СРО из-за снижения антиоксидантной активности отдельных ферментов. Выявлено, что повышенная концентрация МДА, возможно, как следствие сниженной активности СОД и Кат, ассоциирована с увеличением числа неэффективных трансфузий ТК. Особого внимания заслуживает факт однотипного характера изменений концентрации МДА и антиоксидантных ферменов (СОД, Кат, ЦП) независимо от нозологического варианта и вида интенсивной ХТ. Эти данные свидетельствуют о роли ХТ в инициации процессов СРО и неспецифическом характере изменений активности СРО/АОС. Совокупность полученных данных дает основание заключить, что биологической основой неиммунных механизмов рефрактерности к трансфузиям ТК является совокупность ряда неспецифических процессов. Обнаруженное негативное влияние СРО на прирост тромбоцитов обосновывает целесообразность инициации клинического исследования по изучению препаратов с антиоксидантным механизмом действия у онкогематологических больных с вероятностью низкой эффективности трансфузионной терапии. Например, у больных ОМЛ с моноцитарной природой бластных клеток на этапе ИР или с неблагоприятным вариантом кариотипа при проведении ВДХТ.
Несмотря на небольшое количество больных, у которых был проведен мониторинг анти-НРА и анти-HLA АТ, полученные данные способствует существенному расширению знаний о роли иммунных механизмов в формировании рефрактерности к трансфузиям ТК у больных ОМЛ.
Внимания заслуживает тот факт, что АТ обнаружены преимущественно у женщин. Вероятно, это свидетельствует о “готовности” иммунной системы к продукции АТ из-за ранее имевшей место беременности [57, 59, 66, 91, 79].
Не менее значима находка, демонстрирующая снижение числа больных с циркуляцией АТ в ПК на следующем за ИР курсе цитостатической терапии. Учитывая агрессивный характер консолидирующих курсов, вероятным представляется подавление антителопродуцирующей активности В лимфоцитов [51, 133]. Нельзя исключить и другой механизм: значительная редукция объема лейкозных клеток после эффективной ИР, снижение частоты развития ДВС-синдрома и синдрома потребления тромбоцитов и, как следствие, уменьшение интенсивности трансфузионной терапии.
Наряду с этим следует отметить, что анти-HLA и анти-НРА АТ обнаруживались не только у больных с рефрактерностью к трансфузиям ТК, но и без таковой. Данная находка не противоречит сообщениям других авторов [12, 66, 79, 88], но заставляет более аккуратно интерпретировать результаты лабораторных исследований, соотнося их с клиникой и другими данными. В частности, с количеством видов выявляемых АТ, так как увеличение их числа ассоциировано со снижением эффективности трансфузий ТК. Так, у больных, у которых основная часть трансфузий сопровождалась ожидаемым приростом тромбоцитов в ПК, на протяжении всего периода наблюдения удавалось выявить только один из трех изучаемых типов АТ (анти-НРА, анти-HLA I или II класса). Напротив, в случаях низкой эффективности трансфузионной терапии в ПК обычно циркулировали 2-3 вида АТ.
Тем самым, представляется оправданным комплексное изучение АТ, несмотря на отсутствие различия в частоте обнаружения анти-HLA АТ II класса у больных с разной эффективностью трансфузий. Это повышает вероятность более корректного формирования группы больных с высоким риском развития иммуноопосредованной рефрактерности к переливаниям ТК.
Разбирая вопрос о сопряженности отдельных антител с эффективностью трансфузий, следует обратить внимание и на анти-НРА АТ. Несмотря на то, что они оказывают менее сильное влияние на прирост числа тромбоцитов в ПК, чем анти-HLA AT I класса, их непосредственное участие в иммунных механизмах формирования резистентности подтверждено клиническими наблюдениями. Так, в ряде публикаций была продемонстрирована эффективность трансфузий ТК только в случае подбора донора, совместимого с больным одновременно и по антигенам HLA, и по антигенам НРА [75, 95, 112]. Таким образом, данные проведенного исследования позволяют охарактеризовать рефрактерность к трансфузиям ТК у онкогематологических больных как результат взаимодействия иммунных и неиммунных факторов. Вычленение конкретного механизма или конкретной причины, приводящей к отсутствию надлежащего прироста тромбоцитов в ПК, представляется сложной задачей. Определение отдельных или нескольких факторов возможно по результатам комплексного обследования больных, проводимого не одномоментно, а на протяжении периода, когда возникает потребность в трансфузиях ТК. Полученные в ходе выполнения научно-исследовательской работы результаты свидетельствуют о том, что стратификация больных на группы риска по вероятности развития рефрактерности к трансфузиям ТК должна начинаться одновременно с диагностикой онкогематологического заболевания, изучения анамнеза, определения прогностического варианта кариотипа и выбора интенсивности лечебного пособия. В отличие от иммунных механизмов, отрицательное действие которых возможно предупредить специальными мерами, большинство неиммунных факторов не может быть нивелировано каким-либо способом кроме как интенсивной ХТ, проведение которой также негативно сказывается на эффективности трансфузий ТК. Тем не менее, расширение списка неиммунных факторов позволяет спрогнозировать объем планируемой трансфузионной терапии и выбрать приоритетный способ получения ТК. Более того, полученные данные о сопряженности процессов СРО с рефрактерностью к трансфузиям ТК не исключают повышение эффективности переливаний при назначении препаратов или трансфузионных сред, обладающих антиоксидантным действием.
