Введение к работе
Актуальность темы.Поражение опорно-двигательного аппарата является одним из наиболее значимых проявлений гемофилии, определяющим степень инвалидизации больных и их трудоспособность О.3.Новикова и др.,1967; З.Д.Федорова и др., 1977; З.С.Баркаган.198&; Ю.А.Андреев,1988; Е.Л.Распопова. 1991). У большей части пациентов,страдающих гемофилией, возникают грубые изменения суставов, костей и мышц в результате повторных кровоизлияний и развитие, вследствие этого, хронического воспалительно-деструктивного процесса (Г.М.Абдуллаев, 1973; В.В.Федоров,1992; А.В.Чанцев, 1994; Caviglla H.et al,1992 и др.).
Развивающееся у больных множественное воспалительное и дегенеративно-дистрофическое поражение суставов и околосуставных тканей быстро приводит к системной анатомо-функцио-нальной неполноценности опорно-двигательного аппарата (З.С.Баркаган, Л.П.Егорова,1972; Ю.А.Андреев»1975; Л.Е.Скля-ренко,1986; Е.А.Распопова, 1991). Из 311 пациентов с гемофилией, находящихся под нашим наблюдением и состоящих на учето в Алтайском Краевом Гематологическом Центре,около половины являются инвалидами из-за тяжелого поражения костно-сустав-ного аппарата, несмотря на то,что в нашем центре внедрены высокоэффективные методы ортопедической реабилитации больных (Е.А.Чанцева-Распопова и др.,1981-1991; А.В. Чанцев, 1994).
В настоящее время одной из ведущих проблем является своевременная диагностика гемофилического артроза,особенно на ранних стадиях его формирования, когда адекватная терапия может еще существенно повлиять на прогноз эволюции заболевания (А. II.Филатов, 1962; С. А. Садков и др., 1972.19С5; Б.В.Наго-
- 2 -вицин,1974; Ю.Н.Андреев и др.,1983-1988; А.И.Воробьев, 1985; А. Н.Михайлов, 1988; Е.А.Распопова 1991; А.В.Чгнцев 1994).
В течение длительного времени основным методом диагностики гемофилических артропатий и контроля за их лечением, помимо клинико-лабораторных данных, оставался рентгенологический (Д.С.Кузьмин,1964; Г.Б. Фомин,1965; Э.З.Новикова и др.,1967; З.Д.Федорова и др., 1977; Форраи Е.,1981; Ю.А.Андреев, 1983; В.В. Федоров,1992; Petterson Н. 1980). Наряду со всеми очевидными достоинствами этого метода,он предоставляет, в основном,возможность четко визуализировать изменения в костях, однако недостаточно информативен в отношении патологических изменений мягких тканей опорно-двигательного аппарата, так как дает далеко не полную информацию о состоянии связок, суставного хряща,фиброзной капсулы, жировой и мышечной ткани, сухожилий.
Вместе с тем, развитие гемофилической артропатий прежде всего связано с патологическим процессом в синовиальной оболочке сустава,поражением суставного хряща,менискосвязочных структур и фиброзной капсулы сустава (В.Н.Павлова, 1980, Э. 3.Новикова и др.,1977, 3.С.Баркаган,1980,1988, Ю.А.Андреев, 1988, Е.А.Распопова, 1991, А.В.Чанцев, 1994, Storti Е., 1972, Biggs R.,Macfarlane G.R..1974, Arnold W.D. et al, 1977). В работах 3.С.Баркагана и соавт.(1971-1988); Ю.Н.Андреева и соазт.(1975-1988); А.В.Чанцева, (1994) показано закономерное развитие при гемофилии вторичного иммунного синови-та и вторичного ревматоидного синдрома, в патогенезе которого ведущую роль играют изменения в мягких тканях. Одним из наиболее существенных недостатков рентгенологического обсле-
доваиия суставов является неизбежная лучевая .нагрузка на больного, что становится существенны? препятствием для проведения исследования у детей, страдающих гемофилией и для динамического наблюдения за течением заболевания и его лечением. В то же время, имеющиеся в арсенале дополнительные методики рентгенологического исследования либо являются инвазивны-т. как пневмоартрография (А.В.Чанцев и др.,1991; Е.С.Вишневская, 1992), либо дают недостаточный объем дополнительной информации о состоянии мягких тканей (В.В.Федоров.1992).
В настоящее время,благодаря' развитию диагностической техники,появились новые возможности выявления и оценки патологических изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканях конечностей,развивающиеся на различных стадиях формирования гемофилических артропатии. К таким методам относится магнитно-резонансная томография (МРТ). К сожалению,несмотря на большие возможности при диагностике и контроле за лечением гемофилических поражений опорно-двигательного аппарата, этот метод не получил еще широкого применения. В частности. в отечественной литературе нет ни одной публикации об использовании МРТ при исследовании больных гемофилией. В зарубежной литературе лишь в последние годы мы встретили отдельные сообщения о диагностике гемофилических поражений суставов с помощью МРТ (Kulkami H.V. et al.,1986; Steudel A. .1986; Stoller S.et al.,1987).
Эти работы носят,в основном, ориентировочный характер, не детализируют особенности поражений разных суставов на отдельных этапах развития гемофиличёской артропатии, но,вместе с тем,свидетельствуют о том,что магнитно-резонансная томография даст большой объем дополнительной информации о патоло-с
- 4 -гических изменениях суставов при гемофилии. Кроме того,Н?Г, основанная на резонансного поглощении и последующим испускании радиоволн ядрами вещества, помещенного в стабильное магнитное ноле, практически полностью безвредна для пациента (Sartoris D.J.et al.,1937;Berquist T.H.et al.,1990), что позволяет широко использовать этот метод при динамическом исследовании больных.
В настоящей работе мы попытались расширить возможности диагностики гемофшшческой артропатип иа базе широкого использования МРТ в сопоставлении с ранее использовавшимися в нашем центре методиками.
Цель работы. Повысить эффективность диагностики гемофн-лических поражений опорно-двигательного аппарата на основе использования ЫРТ у больных с различными формами и стадиями эволюции гемофилической артропатип.
Задачи исследования:
"мявить MP-томографическую симптоматику гемофиличес-Kurf артропатии на различных стадиях ее развития и систематизировать полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-рентгенологическими классификациями.
-
Определить диагностические возможности МРТ при исследовании поражений крупных суставов у больных гемофилией на основе сопоставления результатов с клиникс-рентгенологичес-кими данными.
-
Определить возможности МРТ в диагностике экстраарти-
кулярных кровоизлияний и геиофилических ясевлоопухолей костей.
-
Дополнить существующую клшшко-рзнтгенологическуи классификацию стадий гемофилической артропатии на основе данных, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии.
-
Изучить клиническое значение использования МРТ при оценке эффективности лечения гемолитических поражений суставов.
Научная новизна. В настоящей исследовании впервые проведено систематическое комплексное изучение гемсфилических поражений всех, наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс, крупных суставов па различных этапах развития гемо-Филических артропатии на основе использования магнитно-резонансной томографии. В результате этого определены диагностические возможности МРТ, выявлен и систематизирован весь комплекс патологических изменений хрящевых, фиброзных, няг-котканных и костных структур крупных суставов при различных формах гемофилической артропатии, определена взаимосвязь MP-томографических и клинико-рентгенологических проявлений этих поражений.
На основе полученных данных разработаны показания для применения магнитно-резонансной томографии у больных гемофилией. Установлено, что МРТ позволяет наиболее полно выявлять ранние,не проявляющиеся клинически и рентгенологически,поражения мягкотканных структур суставов при гемофилической артропатии, что крайнэ важно для более своевременного начала лечебных мероприятий и оценки их терапевтического эффекта.
- 6 -Прослежена динамика суставных проявлений по данным МРТ в процессе лечения больных с гемофилической артропатией.
Впервые выявлена и документирована ранее не известная закономерность - реконверсия костного мозга в метафизах длинных трубчатых костей при гемофилии, что в значительной мере дополняет существующие представления о патоморфологи-ческих процессах в костях при этом заболевании.
Практическая значимость:
-
Установлены высокие диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при гемофилических поражениях коленных, голеностопных, локтевых, плєчєеьіх и тазобедренных суставов.
-
Представлена MP-томографическая семиотика поражений мягкотканных,хрящевых,фиброзных и костных структур крупных суставов на различных стадиях гемофилической артропатии.
-
Определены показания и предложены рекомендации к применению магнитно-резонансной томографии для диагностики поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией.
-
Предложена дополненная и уточненная клинико-рентгено-логическая и MP-томографическая классификация гемофилической артропатии,наиболее полно отражающая изменения всех суставных структур.
-
Определены диагностические возможности МРТ в оценке эффективности лечения различных стадий гемофилической артропатии.
-
Определены возможности магнитно-резонансной томографии при диагностике межмышечных гематом и гемофилических
псевдоопухолей костей.
Внедрение в практику. Результата настоящего исследования внедрены в практику Сибирского зонального гемофилнческого центра, Алтайского диагностического центра, ортопедо-травмато-погического отделения городской больницы И 12 г.Барнаула.
Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры госпитальной терапии, ФУВа, травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на III Международном симпозиуме Японско-Российского медицинского обмена (Осака, 22-23 июня 1995),на заседании краевого общества рентгенологов и радиологов (Барнаул,1995),на региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов (Кемерово, 1995),на юбилейной научной конференции по лучевой диагностике и лучевой терапии,посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Барнаул, 1995).
Решение поставленных задач осуществлялось в Сибирском зональном гемофилическом центре (руководитель - заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР,член-корреспондент РАМН,профессор З.С.Баркаган), на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии (заведующий - д.м.н.профессор В.В.Федоров) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - д.м.н. профессор В.М.Брюханов), на базе отделения магнитно-резонансной томографии Алтайского краевого диагностического центра (директор
- 8 -А.С.Ковешникш). Но теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 203 страницах машинописи,иллюстрирована 6 таблицами и 74 рисунками, состоит из введения,обзора литературы,описания материалов и методов исследования, а также 4-х глав с изложением собственных наблюдений, заключения,выводов, списка литературы из 313-ти источников.
