Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. Современные концепции лечения облитерирующего
атеросклероза сосудов нижних конечностей. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность облитерирующего атеросклероза сосудов нижних
конечностей 11
1.2. Основные патофизиологические изменения при облитерирующем
атеросклерозе сосудов нижних конечностей 13
1.3. Современные принципы консервативного лечения облитерирующего
атеросклероза сосудов нижних конечностей в различных стадиях
патологического процесса 20
1.4. Трансфузиологические операции в современной терапии различных стадий
облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 22
1.4.1. Плазмаферез 25
1.4.2. Плазмаобмен 27
1 АЗ.Внутрисосудистая фотогемотерапия 28
1.4.4. Гемосорбция 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 39
ГЛАВА 3. Методики лечения больных облитерирующим атеросклерозом
сосудов нижних конечностей 43
Медикаментозная терапия 43
Методика стандартного плазмафереза и криоплазмасорбции 44
Стандартный плазмаферез 44
Криоплазмасорбция 46
Модифицированная методика плазмафереза 46
Внутрисосудистая фотогемотерапия 49
ГЛАВА 4. Влияние различных программ консервативной терапии при лечении
больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на
некоторые показатели гомеостаза 54
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных облитерирующим
атеросклерозом сосудов нижних конечностей 64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 74
ВЫВОДЫ 79
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 80
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 81
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ГБ — гипертоническая болезнь.
ГС - гемосорбция.
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.
ИБС - ишемическая болезнь сердца.
ИКК - индекс капиллярного кровотока.
ИТК - интенсивность тканевого кровотока
КСОП - криосорбционная обработка плазмы.
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
ЛОК - лазерное облучение крови.
ОВК- облучатель волоконный кварцевый.
ОИ - оптическое излучение.
ОИМ - острый инфаркт миокарда.
ОЦК - объем циркулирующей крови.
ОЦП - объем циркулирующей плазмы.
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
ПЛИ - плече-лодыжечный индекс.
ПОЛ - перекисное окисление липидов.
ПФ - плазмаферез.
ПОАП - плазмаобмен аутоплазмой.
УФОК - ультрафиолетовое облучение крови.
ФГТ - фотогемотерапия.
ЭС - энтеросорбция.
Введение к работе
Актуальность темы:
Атеросклероз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний - является актуальной проблемой современной медицины [1,2,12,18,47,57,67]. От инфарктов, инсультов, гангрены нижних конечностей атеросклеротической природы погибает около 50 % взрослого населения [41]. В возникновении атеросклероза участвуют такие факторы риска, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, пожилой и старческий возраст [10,18,20,47,49,57,162]. Многие из этих факторов взаимосвязаны, а сочетание двух или нескольких факторов резко увеличивает риск развития атеросклероза [57,74,75,126]. С позиции современных взглядов, это заболевание возникает в результате нарушения регуляции белково-жирового обмена, особенно холестерина, поражает всю сердечно-сосудистую систему человека [23,47,57,78,133]. Многие авторы называют атеросклероз «болезнью цивилизации» [18,148,150].
Уже на ранних стадиях заболевания выявляются изменения на всех участках сосудистого русла, начиная от крупных артериальных стволов конечности до микроциркуляторного уровня, что проявляется в наклонности к ангиоспазму [131,161].
Необходимость комплексного подхода к лечению больных с
заболеваниями сосудов нижних конечностей обусловлена тем, что
патогенез развития этого заболевания нельзя объяснить только
поражением магистрального сосуда [65,84,89]. В последние годы в
программы лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов
нижних конечностей стали активно внедряться методы
экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии (плазмаферез, плазмаобмен аутоплазмой с криосорбционной обработкой плазмы, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови) [7,10,12,37,39,43,66,88,111]. По данным ряда авторов, применение этих методов позволяет существенно улучшить результаты проводимого лечения: сокращается длительность пребывания больнымх в стационаре, несколько улучшаются отдаленные результаты лечения, снижается процент инвалидизации, уменьшаются затраты на лечения больных. [10,40,77,111, 125].
Однако до сих пор не изучено влияние различных программ консервативного лечения на динамику основных показателей гомеостаза, не установлены доступные и информативные для практической медицины критерии оценки эффективности консервативного лечения, не определены оптимальные программы консервативной терапии больных с критической ишемией нижних конечностей[3,56,60].
Вышеизложенное послужило основанием для проведения
комплексного исследования, включающего в себя изучение программ консервативной терапии, комбинированных экстракорпоральных методов в сочетании с внутрисосудистой фотогемотерапией.
Решение этих вопросов весьма актуально, так как позволит повысить эффективность консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий и улучшит качество жизни пациентов.
Цель и задачи исследования:
Основная цель работы заключается в улучшении результатов лечения
больных с облитерирующим атеросклерозом, путем повышения
эффективности консервативного лечения за счет оптимального сочетания медикаментозных средств и методов эфферентной терапии.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Изучить влияние медикаментозной терапии на динамику капиллярного кровотока, насыщения гемоглобина кислородом, плече-лодыжечного индекса, и некоторых биохимических показателей у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Определить критерии оценки эффективности консервативной терапии больных с критической ишемией нижних конечностей.
Изучить динамику основных критериев оценки эффективности консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей при проведении различных программ консервативной терапии.
Разработать программы оптимального сочетания медикаментозного лечения с методами экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии.
Изучить отдаленные результаты консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Научная новизна:
В результате выполненных исследований впервые установлено, что объективным прогностическим критерием эффективности консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей следует считать динамику капиллярного кровотока и плече-лодыжечного индекса.
При снижении капиллярного кровотока на фоне проводимого лечения необходимо решать вопрос об оперативном лечении.
Установлено, что при проведении лечебного плазмафереза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий ншіших конечностей усугубляется ишемия тканей и для ее профилактики необходимо одновременно с эксфузией крови проводить внутрисосудистую фотомодификацию крови гелий-неоновым лазером.
Проведена сравнительная оценка эффективности различных программ эфферентной терапии в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.
Дано обоснование для выбора эффективных программ консервативного лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Практическая значимость:
В результате проведенных исследований уточнены показания и противопоказания к сочетанному применению различных методов эфферентной терапии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Определен простой и наиболее информативный критерий оценки интенсивности капиллярного кровотока, доступный для врачей лечебно-профилактических учреждений.
Установлено, что при консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей фотомодификацию крови необходимо проводить с помощью гелий-неонового лазера или индивидуально подобранного режима аппарата ОВК.
Программа консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей должна включать в себя чередование плазмаферезов с замещением аутоплазмой после ее криосорбционной обработки с фотомодификацией крови гелий-неоновым лазером или индивидуально подобранным режимом ОВК.
Объем эксфузии плазмы не должен превышать 20 % объема циркулирующей плазмы. Выполнение «болыпеоъемных» плазмаферезов ведет к большим потерям белковых фракций, вазоактивных веществ, ухудшению реологических свойств крови, что проявляется в усилении ангиоспазма и, соответственно, усилению гипоксии тканей, что крайне не желательно у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Положения выносимые на защиту.
1. Проведение стандартной методики плазмафереза у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей вызывает ухудшение капиллярного кровотока.
Сочетанное применение методов эфферентной и медикаментозной терапии способствует нормализации холестеринового и липидного обменов, а так же улучшает кровоснабжение конечности на микроциркуляторном уровне.
Динамика капиллярного кровотока и насыщение крови кислородом являются прогностическими показателями при оценке эффективности консервативной терапии..
4. Индивидуализация программ консервативной терапии способствует улучшению отдаленных результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2002,2003), научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001), Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (С.-Петербург,2002); журнале «Вестник хирургии» (2006).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Из них в центральной печати - 1, сборниках научных трудов - 3, материалах конференций -2.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично разработана методика модифицированного плазмафереза, пролечено около 80% больных, проведена оценка отдаленных результатов, выполнен анализ и статистическая обработка данных.
Реализация работы:
Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделения гравитационной хирургии крови городской больницы № 15, хирургических отделений городской больницы № 15, используется в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии СПб МАЛО.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста (из них 78 страниц основного текста), и состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 162 работ цитируемых авторов (отечественных - 133, иностранных -29). Текст иллюстрируют 17 таблиц, 17 рисунков.
Диссертация выполнена на базе кафедры трансфузиологии и гематологии СПБ МАЛО (зав. кафедрой член-корр. РАМН, профессор Е.А.Селиванов), на базе отделения гравитационной хирургии крови городской больницы № 15 г. Санкт-Петербурга.
