Введение к работе
Актуальность темы
Артропатии крупных суставов являются основной причиной инвалидизации и снижения качества жизни у больных гемофилией. Они являются следствием кровоизлияний в суставы, составляющие более 90% всех геморрагических осложнений у этих пациентов (Андреев Ю.Н. 2002, Rodriguez-Merchan Е.С. and Lee С.А. 2002). Излившаяся кровь, железо эритроцитов, особенно после повторных гемартрозов вызывает гемосидирин-оксидативное воспаление синовии с развитием сначала острого, а затем хронического синовита (Hakobyan N. 2005). Гипертрофированная синовиальная оболочка (СО) продуцирует активные энзимы, которые вместе с цитокинами поддерживают цитолитические процессы, разрушающие все структуры сустава. Легко травмируемая измененная СО становится источником рецидивирующих геморрагии. Исходом синовита является разрушение структуры хрящевого магрикса, костной ткани, фиброз капсулы сустава с формированием артроза (Roosendaal G., Lafeber F.P. 2006). ' Вот почему поиск эффективных методов лечения синовита является ключевым в предупреждении ранних инвалидизирующих поражений суставов у больных гемофилией.
Хирургическая синовэктомия (СЭ), направленная на удаление морфологического субстрата внутрисуставных геморрагии - СО, позволяет получить гемостатический эффект. Однако хиругическая синовэктомия осложняется быстрым прогрессированием фиброзной тугоподвижности, контрактурами оперированных суставов и, как следствие, снижением качества жизни пациентов (Rodriguez-Merchan Е.С. 2006).
Малоинвазивным способом, который может быть использован для лечения гемофилического синовита, является химический синовиортез с применением склерозантов синовии, в частности рифамгшцина. Однако эффективность метода не превышает 75% (Viso R., Fernandez-Palazzi F., Rivas S. 1995; Fernandez-Palazzi F. 2005).
В России опыт использования этого способа ограниченный, нет единого мнения об эффективной лечебной дозе препарата, не проведено сравнения клинической эффективности хирургической синовэктомии и химического синовиортеза, их влияния на исход гемофилической артропатии. Также существенно, что недостаточно изучено применение ультразвукового исследования (УЗИ) для контроля прицельных манипуляций в полости сустава у больных гемофилией. Возможности ультразвукового сканирования в диагностике и мониторинге гемофилического синовита остаются не исследованными и могут заключать в себе новые подходы для совершенствования малоинвазивных методик лечения, в частности, рифамшщинового синовиортеза. Использование склерозирующего воздействия синовиортеза на СО позволит остановить или замедлить развитие артрозного процесса. Исследование динамики
уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов до и после лечения может быть показателем эффективности терапии.
Цель работы изучение эффективности синовиортеза с применением рифампицина и хирургической синовэктомии в комплексном лечении хронического синовита у больных гемофилией.
Задачи исследования
Установить особенности ультразвуковой характеристики хронического синовита у больных гемофилией.
Разработать метод внутрисуставного введения рифампицина под ультразвуковым контролем с целью равномерного распределения препарата в полости сустава.
Определить рациональные лечебные дозы рифампицина в зависимости от типа сустава и характера изменений синовиальной оболочки.
Оценить эффективность рифампицинового синовиортеза в лечении гемофилических синовита.
Провести сравнительную оценку синовиортеза и хирургической (открытой, эндоскопической) синовэктомии в комплексном лечении гемофилической артропатии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Предложенная технология рифампицинового синовиортеза повышает эффективность лечения гемофилического синовита и снижает риск прогрессирования остеартрозного процесса.
Выявленные ультразвуковые особенности патологических изменений мягкотканых структур сустава позволяют дать сонографическую характеристику различных форм хронического синовита у больных гемофилией, что имеет значение для ранней диагностики артропатии и мониторирования эффективности лечении.
Предложен подход к определению адекватной разовой и курсовой дозы рифампицина, обеспечивающий выбор оптимального количества препарата, необходимого для достижения склерозирующего действия и снижения выраженности воспалительного процесса синовиальной оболочки.
Хирургическая синовэктомия является операцией высокого риска, осложняется развитием тугоподвижности оперированного сустава и по комплексной лечебной эффективности и опасности развития возможных осложнений уступает малоинвазивному рифампициновому синовиортезу.
Научная новизна
Получены новые ультразвуковые данные об изменениях синовиальной оболочки в пораженных суставах у больных гемофилией, важные для ранней диагностики хронического синовита, выявления его различных форм и оптимального выбора тактики лечения. Установлено влияние провоспалительных цитокинов в развитии хронического гемофилического синовита: выявление фактора некроза опухоли и интелейкина-1В при обострении процесса и снижение их уровня при эффективном лечении. Впервые предложена новая медицинская технология внутрисуставного введения лекарственных препаратов под сонографическим контролем, обеспечивающая высокую эффективность лечения синовита у больных гемофилией рифампициновым синовиортезом, минимизацию риска возможных осложнений при введении препаратов, предотвращение прогрессирования гемофшшческой артропатии.
Практическая ценность работы
Результаты, полученные в представленной работе, имеют значение для прерывания агрессивного развития гемофилической артропатии на стадии хронического синовита.
Предложенная сонографическая характеристика изменений синовии важна для ранней диагностики гемофилического синовита и объективной оценки результатов лечения.
Рекомендуемая дифференцированная разовая (курсовая) лечебная доза рифампицина позволяет добиться фиброзирующего эффекта препарата.
Сравнительные результаты химического синовиортеза и хирургической синовэктомии свидетельствуют о лечебной перспективности и экономической целесообразности предложенного метода ортопедической реабилитации больных гемофилией. Доступность, малоинвазивность разработанной медицинской технологии обеспечивает возможность для широкого внедрения ее в специализированных отделениях.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационной работы были представлены на заседании общества гематологов г. Санкт-Петербурга 30 ноября 2004 года, XXVII международном конгрессе Всемирной Федерации Гемофилии 21-26 мая 2006 года, межлабораторном совещании Российского НИИ гематологии и трансфузиологии 6 мая 2009 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы используются при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития № 812 от
28.12.2007, специальность 4. Гематология) больным гемофилией в хирургической клинике Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, являющегося республиканским центром по лечению наследственных коагулопатий.
По результатам исследования подготовлена и утверждена Ученым Советом ФГУ «РосНИИГТ Росмедтехнологий» 25 мая 2005 года медицинская технология "Рифампициновый синовиортез в ортопедической реабилитации гемофилической артропатии".
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 141 источник, из них - 60 отечественных и 81 зарубежный.
Личный вклад автора
Автором работы лично осуществлялось комплексное обследование 120 больных гемофилией, производство внутрисуставных инвазивных процедур, выполнение ультразвуковых исследований. Им охарактеризованы сонографические признаки патологических изменений синовиальной оболочки, разработаны приемы проведения рифампицинового синовиортеза, определена оптимальная разовая доза рифампицина и показания к проведению повторных курсов лечения. Выполнена статистическая обработка полученных результатов.
