Введение к работе
Актуальность темы. Лечение гемофилии и ее осложнении, предупреждение пнвалндизацни больных — одна из наиболее сложных проблем современной гематологии. Современная трансфузионно-заместительская терапия значительно снизила летальность больных гемофилией и позволила осуществлять у них необходимые плановые и экстренные оперативные вмешательства (Ю. Н. Андреев, 1966—1991; Г. Al. Абдуллаев, 1966; 3. С. Баркаган и др., 1967—1991; 3. Д. Федорова и др-, 1967—1991; С. А. Садков, 1985—1991; Е. А. Распопова, 1991 и др.).
В настоящее время, когда продолжительность жизни больных гемофилией увеличилась в несколько раз, на одно из ведущих мест встала проблема своевременной диагностики н лечения поражений опорно-двигателыюго аппарата и вторичных иммунных нарушений у больных, снижение опасности заражения их вирусными заболеваниями. Большинство больных, страдающих тяжелой формой гемофилии, имеют грубые изменения в суставах, костях п мышцах в результате повторных н обширных кровоизлияний в них, вторичных воспалительно-иммунных и метаболических нарушений. Половина пз них становятся инвалидами уже в юношеском возрасте, вынуждены пользоваться костылями, инвалидными колясками, передвигаться ползком. Основная причина этого — необратимые изменения, которые сопровождаются возникновением гемофнлических остеоартрозом, контрактур, деформаций, вывихов, вторичного ревматоидного синдрома. Нередко возникают и внесуставные изменения в костно-мышечной системе — псевдоопухолп, внугрнкостные п подпадкостнпчные кровоизлияния, кнетозные изменения костей, переломы, атрофия мышц и др.
Достижения гемостатпческоп терапии в последние годы позволили успешно использовать в лечении перечисленных выше поражений опорно-двигателыюго аппарата, наряду с традиционными консервативными воздействиями, методы ре-
конструктивно-восстановительной хирургии и ортопедической коррекции — спновэктомию, хенлэктомию, артропластику, остеотомию, удлинение ахиллова сухожилия, остеосинтез, применение компресспонно-дистракционных и шариирно-дистракцпонных аппаратов внешней фиксации Илизарова, Волкова-Оганесяна и др. (10. Н. Андреев, 1971 —1991; Е. А. Чанцева-Распопова и др., 1976—1991; С. А. Садков и др., 1976—1991; Storti 1969—1982; Storti, Biggs, 1983; Barcagan, Tchanscva, 1988). Возможности успешного применения всех этих методов ортопедо-хирургического лечения потребовали совершенствования и использования новых методик диагностики костпо-суставных изменении у больных.
Основным методом диагностики гемофилическнх артропа-1пи и поражении костно-мышечной системы остается рентгенологический. Большой вклад в нее внесли Э. 3. Новикова (1959-1988), 10. И. Андреев (1968—1991), Д. С. Кузьмин и др. (1962—1977), Л. К. Пеньков (1964—1971), Б. Б. Ноговицын (1974), Л. Е. Скляренко (1984), Е. Форраи (1984) н др. Клпнпко-рентгенологичсскпс классификации гемофилическнх поражений опорно-двигательного аппарата, предложенные Э. 3. Новиковой, 10. Н. Андреевым и Е. А. Распоповой, широко используются в практической работе.
Однако проблемы своевременной диагностики и терапии гемофилическнх поражений опорно-двигательного аппарата потребовали расширения числа используемых методик, их усложнения п детализации, применения контрастных, радио-н\клпдных и специальных способов объективной оценки характера и степени изменения структуры костной п хрящевой і канн, околосуставпых мягкоткапных образований, дифференциации собственно гемофилическнх поражений с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. При гемофилии многие из этих методов либо вообще не применялись (например, электрорентгепо- и электрорентгенотомография, депспїометрнн, рентгенограмметрня н др.), либо использовались лишь в весьма ограниченном объеме (пневмоартрогра-фпя, ецпнтнграфпя (А. В. Соколов, 1986; 10. Н. Андреев и др., 1990; Н. С. Вишневская и др., 1991 н др.).
Для выяснения патогенеза костных измений, наблюдающихся при гемофилии, важное значение имеет иізученне спектра юстсотроиных н метаболических гормонов в сыворотке крови больных, что яъляется важным шагом, направленным на ,расшифровку механизма развития у них остеопороза,
кистоза костей, гиперостозов н остеонсогенеза, а для оценки поражения ,мышц — определение мпоглобина.
Распознавание и детальное изучение этих изменений приобрело в последние .годы большое самостоятельное значение в связи со все более широким применением в терапии больных гемофилией аппаратов внешней фиксации (Е. А. Чан-цева-Распапова, 1976—1991; 10. Н. Андреев, 1988).
Все эти вопросы стали предметом нашего исследования.
Цель исследования: Разработка принципов и дифференциация применения разных методов рентгенологического и радионуклидного исследования опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией, систематизация и определение диагностического значения рентгеновских и ецпнтнграфически.х проявлений поражении суставов и костно-мышечной системы, учет их динамики для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения, изучение роли нарушений уровня остеотропны.х и метаболических гормонов в патогенезе костных изменений при гемофилии.
Задачи исследования.
-
Разработать принципы реигенологпческого и радионуклидного исследования гемофнлпческнх поражении суставов н костно-мышечной системы при разной тяжести и на разных этапах заболевания, сравнительное исследование диагностических возможностей традиционных и ряда новых методик.
-
Изучить с помощью этих методов закономерности развития пораженим опорно-двпгателыюго аппарата при гемофилии.
-
Представить рентгенологические и еппитпграфпческие особенности поражения суставов и коспю-мышечнон системы но следующим характеристикам:
а) рентгенологической картине гемофилнчеекпх артропа-
тий и рентгено-морфологпчеекпм параллелям;
б) нарушению остеогенеза;
в) сравнительной рентгеноанатомпи коленного сустава в
различных возрастных группах (рентгенограмметрия);
г) анализу биомеханических механизмов развития дефор
мации нижних конечностей;
д) рентгенологической картине внесуставпых поражении
опорно-двпгателыюго аппарата;
с) сцинтиграфнческнм (сканографическим) изменениям пораженных суставов и костей.
4. Оценить диагностические возможности впервые исполь
зованных при исследовании у больных гемофилией в динами
ке опорно-двнгатсльного аппарата по данным электрорентгс-
пографин, электрорсптгенотомографпп, стереорентгенографії и,
депситомстрпи, рентгснограмметрпи, мнотонометрип и дина
мометрии.
5. Представить динамику рентгено-сцинтиграфических
изменении опорно-двпгатслыюго аппарата у больных гемофи
лией в процессе лечения для оценки эффективности проводи
мой терапии.
-
На основе математических расчетов и экспертной оценки показать возможность разработки дифференциально-диагностической программы для ЭВМ на примере анализа симптомов гемофилпческого и туберкулезного поражения суставов.
-
Определить с помощью радиои.ммунологпческого микроанализа уровень комплекса остеотропных гормонов и метаболитов, возможную роль их нарушении в патогенезе гемофн-лпчеекпх поражений опорно-двигательного аппарата п оценить диагностическую ценность таких тестов.
Научная новизна. Разработаны принципы комплексной и дифференциальной ренггоно-раднонуклндпой диагностики по-ражонпй опорно-двигательного аппарата при гемофилии с минимальной лучевой нагрузкой на больного, с помощью сішнтиграфіш показана возможность ранней диагностики на доклиническом этапе гемофилических артропатий и межмы-шечных гематом.
Выявлены глубокие нарушения остеогенеза у больных гемофилией: в зависимости от степени нарушения функций мышц анюгоппстов происходит раннее или позднее появление ядер окостенения и наступление синостозов в костях пораженных суставов; в пнтактных суставах синостозы настукают па 0,5—3 года позднее. Низкое содержание соматотро-ппиа в сыворотке крови больных гемофилией является одним из факторов, способствующих этим нарушениям.
Определены критерии ронітено-радпонуклпдноіі оценки эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения.
Также впервые установлены значительные сдвиги спектра остеотропных и метаболических гормонов, которые могут играть существенную роль в патогенезе развития костных изменений (остсоиороз, кистоз, гиперостоз и др.) и мягких тканей
(обызвествление, остсонсогенез и др.). Это позволяет наметить новые пути профилактики и патогенетической терапии гсмофилических остеоартрозов.
Представлено важное клиническое значение при гемофилии р а дионмму пол отческого исследования бета-2-микроглобул ни а и ферритина как маркеров пммуппо-воспалптелыюго процесса в суставах.
Доказана возможность своевременного распознавания внутримышечных и межмышечпых кровоизлияний путем выявления нарастания миоглобинемпп.
Практическое значение работы.
-
Разработаны принципы рентгенологического исследования опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией в различных возрастных группах при минимальной лучевой нагрузке.
-
Показана диагностическая ценность ранее не применявшихся при обследовании больных гемофилией методов рентгенологического исследования: элсктрорентгепографпп, элск-трорентгенотомографнп, стерсоренттенографнп, денептомет-рип, рентгенограмметрпи, пневмоартрографпи.
-
Систематизирована и с і а і пешчески обработана симптоматика гемофплпчеекпх суставных п нпесуставных поражении.
-
Проведена реіпгемограммегр;гл коленного сустава в различных возрастных группах для исключения ошибок при ннтерпритацпп рентгенограмм при гсмофилических артропа-тнях.
-
Разработана дифференциально-диагностическая программа на ЭВМ по дифференциальной рентгенодиагностика гсмофилических и туберкулезных поражении суставов.
-
Использование мпотономстрпи позволяет своевременно диагностировать болевые контрактуры, возникающие в результате кровоизлиянии, и контролировать эффективность лечения их.
-
Показана диагностическая ценность применения сцинти-граф:ин и сканирования при различных формах гемофиличес-кон артропатип и межмышечных гематомах. Установлена возможность выявления с помощью этой методики латентных (доклинических) поражении суставов и мышц, что создает предпосылки для проведения ранней коррегпрующей терапии, предупреждения прогрессировать патологического процесса.
-
Определены критерии рентгено-сцинтиграфической оценки эффективности лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией.
-
С помощью радионммунологического анализа доказана клиническая значимость определения уровня бега-2-микро-глобулина и ферритИ'На в сыворотке крови больных гемофилией для оценки активности воспалительного процесса в суставах, а миоглобина — для диагностики межмышечных гематом.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу Санкт-Петербургского НИИ рентгенологии и радиологии, лечебных учреждений г. г. Москвы, Новосибирска, Хабаровска, Санкт-Петербурга, Иркутска, Кемерово, Сибирского зонального гемофнлического центра, рентгенологических, ортоиедо-травматологнчеекпх отделений г. Барнаула, Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера, ИВЦ Алтайского крайздравотдела. Ряд положений диссертационной работы используется в курсе лекций и практических занятий по гематологии и лучевой диагностике для студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей Российского медицинского университета, Алтайского, Новосибирского, Хабаровского, Санкт-Петербургского, Кемеровского, Тюменского, Иркутского медицинских институтов. Имеется 20 актов внедрения.
Материалы исследования составили основу трех методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР в 1990 и 1991 г. г.: «Принципы рентгенологического исследования опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией», «Рентгенологические изменения в суставах у больных гемофилией», «Клннпко-рентгенологичсскан картина внесуставных поражении опорно-двнгателыюго аппарата у больных гемофилией».
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Санкт-Петербург, 1990), на Всесоюзном совещании по проблеме «Гемофилия и болезнь Виллебранда» (Барнаул, 1991), на Всесоюзном съезде гематологов (Киров, 1991), на Всесоюзной конференции по патологии системы гемостаза (Полтава, 1991), на заседании Всесоюзной проблемной комиссии «Патология гемостаза» АМН СССР (Барнаул, 1991), на заседаниях научного общества рентгенологов и радиологов, терапевтов и ортопедо-травматологов Алтайского края.
(Решение поставленных задач осуществлялось в Сибирском зональном гемофнлпческом центре (руководитель — заслу-
женный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР, д. м. н., профессор 3. С. Баркаган) и на кафедре лучевой диагностики п лучевой терагаш Алтайского медицинского института (ректор — профессор В. Л\. Брюханов).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 14 — в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация представлена на 417 страницах машинописного текста, содержащих 32 таблицы и 137 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, 8 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 262 отечественных и 178 иностранных источников.
