Введение к работе
Актуальность проблемы
Антикоагулянты непрямого действия (АНД) - кумарины, индандионы - в течение многих лет широко используются в профилактике и терапии многих видов тромбоэмболии (Б.П. Кушелевский, 1958; Н.М. Рзаев, Д.Д. Закирджаев; 1979; Е.И. Чазов, К.М. Лакин, 1977; В.П. Балуда и соавт., 1980; З.С. Баркаган, 1988, 2000; И.Н. Бокарев и соавт., 1999; Е.В. Кабаева, Т.В. Козлова, 1999; Ферст-рате, Фермилен, 1986; Hirsh, 1987; Lewis, 1987; Freedman, 1992; Cook et al, 1992; Van der Meer et al., 1993; Hirsh et al., 1995; Hylek, Singer, 1994; Kearon, 1999; Prins et al., 1999 и др.). Вместе с тем в последние годы существенно пересмотрена методология лабораторного контроля за действием АНД и мониторирования получаемых с их помощью эффектов, что особенно важно, с одной стороны, для снижения риска возникновения геморрагических осложнений, а с другой - для поддержания с их помощью необходимого уровня гипокоагуляции и предотвращения рикошетных тромбозов и некрозов.
Традиционным и общепринятым методом контроля за дозировкой АНД служит определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПВ) свертывания. Методика этого теста широко известна, приведена во многих известных справочниках и руководствах, повседневно используется в качестве базисного теста в клинических лабораториях. Вместе с тем принятая до недавнего времени методика выполнения и интерпретации результатов протромбинового теста (ПТ) не соответствует международным требованиям и, в связи с этим, недостаточно надежна, воспроизводима и стандартизирована. В качестве основного реагента в этом тесте, как известно, используется тканевой тромбо-пластин. Стандартизация этого реагента проводится по одному из Международных эталонов (RBT/90, ВСТ/253 или др.) и маркируется по международному индексу чувствительности (МИЧ). Использование таких тромбопластинов позволяет свести до минимума разброс результатов определений ПВ при использовании разных реагентов, особенно при контроле за терапией АНД.
При очевидной простоте выполнения ПТ, в настоящее время нет единого подхода к оценке его результатов, в том числе при лечении АНД (И.Н. Бокарев, Т.В. Козлова, 2000; А.П. Момот, И.А. Тараненко, 2000; И.А. Тараненко и со-
авт., 2001; Barrowcliffe, 1982; Van den Besselaar, 1996; Poller at al., 1998 и др.). Современным требованиям отвечает выражение результатов теста в виде международного нормализованного отношения (MHO), рассчитанного с учетом МИЧ тромбопластина. Но нередко используется еще определение результатов ПТ по кривым разведения по Квику в (%). А в России еще широко применяется устаревший расчет протромбинового индекса в %. В литературе почти нет сведений по сравнению результатов этих способов определения ПТ, в связи с чем в настоящей работе предпринято изучение степени их сопоставимости.
В литературе имеется также описание ряда вариантов определения ПТ и контроля за действием АНД на основе исследования «капиллярной» крови. Все эти методы однотипны, но пока не исследована их сопоставимость с результатами, получаемыми при исследовании бедной тромбоцитами плазмы с учетом MHO. Более того, все методы, основанные на исследовании «капиллярной» крови, в том числе и официально утвержденный унифицированный метод не предусматривают оценку действия АНД по MHO. Исключение составляют тест-системы «Hcpato Quick» и «CoaguChek» фирмы «Roche Diagnostics», в которых используются специальные малодоступные реагенты. В нашу задачу входило усовершенствование и стандартизация определения результатов ПТ в «капиллярной» крови с целью создания соответствия получаемых результатов определениям того же показателя на бедной тромбоцитами плазме (Б 111).
Известно также, что АНД снижают уровень не только витамин К-зави-симых факторов свертывания крови, но и двух важнейших физиологических антикоагулянтов - белков С и S, что может повысить риск развития рикошетных тромбозов и некрозов тканей (А.Х. Исмайлов, О.Е. Якимашко, 1966; Е.И. Чазов, К.М. Лакин, 1977; З.С Баркаган, 1988-2000; З.С. Баркаган и соавт., 1995; Ферстрате, Фермилен, 1986; Makris et al., 1996). Поэтому исследование нарушений в системе протеина С необходимо как до, так и в процессе применения АНД (Г.И. Козинец, В.А. Макаров, 1997; А.И. Воробьев и соавт., 2001). Однако в отечественной литературе мы не нашли данных о динамике нарушений в системе протеина С в процессе применения АНД.
Решению всех этих задач и проведению стандартизации одного из отечественных тромбопластин-кальциевых реагентов по МИЧ, в том числе и при исследовании «капиллярной» крови, посвящено настоящее исследование.
Цель работы: Совершенствование методологии контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами на основе стандартизации тромбопластин-кальциевого реагента «Техпластина» и учета динамики активности витамин К-зависимых как факторов свертывания крови, так и антикоагулянтов.
Задачи исследования:
-
Оценить качество и провести стандартизацию различных серий отечественного нового растворимого тромбопластин-кальциевого регента «Техпластина» в соответствии с требованиями Комитета экспертов ВОЗ по стандартизации биологических препаратов (1985).
-
Сравнить следующие три варианта оценки результатов ПТ: % активности по Квику, MHO, протромбиновый индекс (ПТИ); определить степень их информативности для контроля за лечебным применением АНД.
-
Определить динамику снижения суммарной активности К-витамино-зависимых физиологических антикоагулянгов, относящихся к системе протеина С, в процессе применения АНД, сопоставить ее с динамикой депрессии факторов протрмбинового комплекса.
-
Разработать и апробировать новую методику ПТ на основе исследования «капиллярной» крови для контроля за лечением АНД. ,
Научная новизна:
-
Определена динамика снижения суммарной активности К-витамино-зависимых физиологических антикоагулянтов, относящихся к системе протеина С в сопоставлении с депрессией факторов протрмбинового комплекса, в разные сроки приема АНД. Установлен период наиболее высокого риска развития тромбонекротических осложнений при лечении АНД.
-
Разработана новая методика стандартизированного по MHO протром-бинового теста, выполняемого на цельной «капиллярной» крови (приоритетная справка на изобретение № 2001121102 от 26.07.2001 г.).
-
Разработан и стандартизирован по MHO отечественный тромбопластин-кальциевый реагент «Техпластин».
Практическое значение работы:
1. Стандартизация по МИЧ нового отечественного тромбопластин-кальциевого реагента позволит оптимизировать выявление нарушений внешне-
го механизма гемокоагуляции с его использованием.
-
На основе анализа разных способов выражения ПТ при контроле за применением АНД определен оптимальный вариант оценки теста на основе расчета MHO, как наиболее информативный и стандартизованный.
-
Разработан способ контроля за лечением АНД на основе исследования «капиллярной» крови, позволяющий получать сходные результаты таковым, определенным при исследовании БТП из венозной крови. Последнее обеспечивает преемственность в контроле за приемом АНД на поликлиническом и госпитальном этапах.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения:
Результаты работы позволяют стандартизировать ПТ на основе применения отечественного тромбопластин-кальциевого реагента и оптимизировать исследование внешнего механизма гемокоагуляции и контролируемой терапии непрямыми антикоагулянтами у больных кардиологического, терапевтического, гематологического профилей.
Результаты исследования внедрены в практику лаборатории гемостаза Алтайского гематологического центра, Алтайского краевого кардиологического диспансера, Тульской областной больницы, Новосибирской муниципальной ЦРБ, Хабаровского окружного военного госпиталя,
Основные положения работы доложены и обсуждены на V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000); на региональной научно-практическая конференции «Интегральный подход к формированию здоровья человека» (Новосибирск, 2000); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); на научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001); на II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001); на юбилейной научно-практической врачебной конференции, посвященной 30-летию муниципального медицинско-
го учреждения «Городская больница № 12» (Барнаул, 2001) и других конференциях;
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ в центральной и местной печати. Подана заявка на изобретение.
Структура и объем работы
