Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1. Молекулярные механизмы влияния гипоксии на опухолевые клетки 8
1.2. Химиолучевая терапия в лечении больных раком шейки матки 11
1.3. Биологическое действие озона и его применение в онкогинекологии 15
1.4. Лечебный патоморфоз: определение, классификация, методы оценки, прогностическая значимость 20
1.5. Роль молекулы оксида азота в регуляции внутриклеточных процессов опухолевой клетки 26
Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика больных 32
2.2. Характеристика методов исследования 34
2.3. Статистические методы обработки материала 39
Результаты собственных исследований
3.1. Оценка оксигенации опухоли при химиолучевой терапии на размеры опухолевых клеток и их ядер, а так же соотношение стромы к паренхиме при раке шейки матки 40
3.2. Распределение нитротирозина в опухолевой ткани при раке шейки матки на фоне химиолучевой терапии в условиях оксигенации опухоли и без нее 48
3.3. Непосредственные результаты комплексного лечения больных раком шейки матки в условиях оксигенации опухоли 51
3.4. Анализ влияния оксигенации на выживаемость пациенток раком шейки матки после комплексного лечения
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список использованной литературы
Список иллюстративного материала
- Химиолучевая терапия в лечении больных раком шейки матки
- Роль молекулы оксида азота в регуляции внутриклеточных процессов опухолевой клетки
- Характеристика методов исследования
- Распределение нитротирозина в опухолевой ткани при раке шейки матки на фоне химиолучевой терапии в условиях оксигенации опухоли и без нее
Химиолучевая терапия в лечении больных раком шейки матки
В 1903 году M.Cleave впервые применила радий для лечения РШМ. Этот вид терапии позволил свести к минимуму летальность, кровотечения и развитие сепсиса как следствие радикального хирургического вмешательства того времени [55].
На сегодняшний день лучевая терапия (ЛТ) - основной метод лечения больных РШМ, причем у 75% пациенток она является самостоятельным и единственным методом воздействия на опухоль [3,38,47,136].
В настоящее время показатели общей пятилетней выживаемости больных РШМ после ЛТ превышают 50% [3,11,42,69]. У пациенток с I стадией заболевания пятилетние результаты выживаемости достигли 62 - 97,5%, а по некоторым данным до 100%; при II стадии - 48 - 84%; при III стадии - 30% -40,9-70,9% [11,17,64,69,76,89,153,184,193].
Несмотря на паллиативный характер ЛТ у больных IV стадией РШМ, 14 - 16% из них все же переживали пятилетний период, а эффективность лечения этих больных возросла в два раза [68,69].
Тем не менее 30 - 40% больных РШМ умирали в ближайшие годы после завершения специфической терапии от прогрессирования основного заболевания. Рецидивы в зоне облучения возникали у 10 - 40% пациенток, а у 35% обнаруживались отдаленные метастазы [3,4,65,66]. Таким образом, повышение эффективности ЛТ РШМ являлось чрезвычайно важной проблемой, основными направлениями которой стало: использование ЛТ в схемах комбинированного лечения; совершенствование техники и технологии облучения; применение радиомодификаторов. К примеру, при локализованных операбельных формах РШМ сочетание ЛТ с операцией позволило значительно увеличить безрецидивную выживаемость данной категории больных [101,103,169,226].
В последние годы анализу эффективности комбинированного использования ЛТ и лекарственного лечения больных РШМ было посвящено большое количество исследований, которые продемонстрировали увеличение общей и безрецидивной выживаемости больных РШМ в среднем на 12% [5,13,25,34,88,144,173,177]. Однако проведение химиотерапии (XT) у больных III стадией РШМ перед облучением или оперативным вмешательством оказалось менее эффективным и сопровождалось высокой частотой и тяжестью осложнений [42,148,218].
Среди критериев оценки эффективности ЛТ все большая роль отводилась качеству жизни больных в постлучевом периоде [183]. Основу поздней лучевой патологии у больных РШМ составляли лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря, частота которых колебалась в пределах 5 - 10%, а в некоторых клиниках достигала 45 - 50% [33]. Совершенствование методов облучения с применением препаратов, изменяющих чувствительность нормальной и опухолевой ткани, привело к некоторому снижению частоты и тяжести постлучевых осложнений [42,60,193]. Однако у большинства больных избежать подобных осложнений так и не удалось [14,95].
На основании изложенного очевидно, что появилась необходимость смены традиционных подходов к лучевому лечению РШМ. Принципиально иное направление повышения эффективности ЛТ больных РШМ связано с модификацией радиочувствительности нормальной и опухолевой ткани. Химиотерапия
Одним из перспективных подходов к повышению эффективности лечения больных РШМ является совместное использование ЛТ и XT. Данный метод радиомодификации является одним из наиболее доступных и воспроизводимых способов усиления повреждения опухоли при проведении ЛТ [215]. Механизмы радиосенсибилизации цитостатиков разнообразны и связаны главным образом с воздействием на факторы, определяющие радиочувствительность опухолевых клеток (репарация, реоксигенация и продвижение клеток по фазам цикла).
Основным радиомодифицирующим препаратом в лечении РШМ является цисплатин. Противоопухолевый и цитотоксический эффекты цисплатина обусловлены прямым повреждающим действием препарата на молекулу ДНК и образованием свободных радикалов. Первоначально предполагалось, что цитотоксический эффект, оказываемый цисплатином, связан с ингибированием синтеза ДНК. Однако было показано, что существует очень незначительная корреляция между подавлением синтеза ДНК и клеточными изменениями под влиянием препарата [134,176,200]. В настоящее время доказано, что противоопухолевый и цитотоксический эффекты цисплатина опосредованы его способностью стимулировать апоптоз. Именно апоптозом, а не некрозом гибнут клетки под влиянием терапевтических концентраций цисплатина [84,102,140,200].
Процесс апоптоза под влиянием цисплатина лишь частично проходит по р53-зависимому пути. Так, было показано, что цисплатин вызывает гибель клеток с низкой экспрессией р53, хоть и в меньшем количестве. Под действием цисплатина апоптоз протекает митохондриальным путем, через изменения соотношения белков семейства bcl-2 Bcl-2/Bax, выходом цитохрома С из митохондрий в цитоплазму и активацией каспаз. А гиперэкспрессия антиапоптозного белка Вс1-2 оказывает цитопротективный эффект при апоптозе, индуцированный цисплатином [132]. Кроме того, цисплатин вызывает образование гидроксильных радикалов, которые повреждают цитоплазматическую мембрану, белки, ДНК и истощают внутриклеточную антиоксидантную систему. Индуцированная цисплатином гибель клетки обычно протекает путем апоптоза, но при его высоких концентрациях часть клеток погибает также и процессом некроза [140,147]. В качестве показателя значимости образования радикалов механизма цитотоксического действия цисплатина можно отметить то, что антиоксиданты блокируют этот эффект препарата и в отношении нормальных тканей [49,81,163,189,201].
Цисплатин и его аналоги формируют сшивки между различными участками цепей ДНК, взаимодействуя с производными пурина, но для образования комплексов с РНК и белками требуется намного более высокая внутриклеточная его концентрация [211]. Предполагается, что судьба клетки определяется способностью внутриклеточной репаративной системы восстанавливать повреждения. Так, клетки с дефектами репарации ДНК более чувствительны к цисплатину, чем здоровые клетки. Однако сами препараты платины разрушают механизм, направленный на репарацию ДНК [102].
При комбинации ЛТ и XT увеличивается безрецидивный период у больных местно-распространенным РШМ до 50 - 68%, а показатель общей пятилетней выживаемости - до 73% [9,77,131,172,185]. Частота метастазирования в отдаленном периоде при химиолучевой терапии (ХЛТ) составила 13% по сравнению с 33% у больных, получивших только ЛТ [91,92,172].
Роль молекулы оксида азота в регуляции внутриклеточных процессов опухолевой клетки
Для выполнения поставленной цели нами были проанализированы 243 препарата, полученных из биопсийного материала от 81 пациентки с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ ПЬ стадии, проходивших лечение в период с 2008 года по 2014 год в отделениях радиогинекологии и онкогинекологии Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Возраст больных колебался от 24 до 63 лет (средний возраст 42,6±1,1 года).
Согласно клинической классификации TNM (1966) Международного противоракового союза и Международной федерации гинекологов и акушеров FIGO (2002) в исследование были включены женщины с РИТМ только ПЬ стадии. На основании данных классификаций раковая опухоль распространялась на ткани околоматочного пространства (параметрий) (Т2Ь), но не распространялась на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные органы (МО) (рис. 2.1).
Опухоль шейки матки ПЬ стадии Все больные в нашем исследовании были разделены на две группы. Группу сравнения составили 31 пациентка (38,3%), которым на первом предоперационном этапе была проведена ХЛТ по методике НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург, 1997), внедренная в работу РКОД МЗ РТ с 2008 года. В данной схеме лечения радиомодификатором ЛТ являлся цисплатин. В основную исследовательскую группу вошли 50 больных (61,7%), которым на первом предоперационном этапе была проведена ХЛТ в комбинации с трансректальной инсуфляцией озон-кислородной смеси (ОКС). В этой схеме лечения кроме цисплатина дополнительным радиомодификатором ЛТ являлась ОКС. По гистологической структуре были отобраны пациентки только с плоскоклеточной формой РИТМ. Во всех случаях была диагностирована экзофитная форма роста опухоли. По данным предоперационной морфологической диагностики, степень дифференцировки опухоли у больных РИТМ распределилась следующим образом (таблица 2.2).
Как видно из представленной таблицы, в обеих группах преобладали высоко дифференцированные формы опухолей (64% и 58,1% соответственно). Недифференцированных форм в данных группах не было. 2.2. Характеристика методов исследования
Общеклинические и лабораторные методы исследования Общеклинические и лабораторные методы исследования, которые были выполнены всем пациенткам с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ (сбор жалоб и анамнеза, общий и биохимический анализы крови и мочи, электрокардиограмма, консультация терапевта и специалистов соответствующего профиля) давали информацию о состоянии больных.
Стандартные исследования клинического стадирования FIGO Осмотр в зеркалах, кольпоскопия с биопсией, патоморфологическое и ректовагинальное исследование, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, внутривенная экскреторная урография, цистоскопия, ректороманоскопия применялись всем больным для определения клинической стадии РШМ.
Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза, сцинтиграфия почек, фиброколоноскопия использовались по показания для уточнения распространенности опухолевого процесса и определения анатомического, а также функционального состояния почек и мочевыводящих путей.
Подготовка материала для морфологических исследований Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине сроком на 24 - 48 часов при комнатной температуре в целях сохранения прижизненной структуры ткани. В дальнейшем после сбора образцов ткани в пластмассовые кассеты многоразового использования Plastic Embedding Device (Bio-Optica, Италия) с соответствующей маркировкой кассеты закладывали в аппарат автоматизированной вакуумной системы обработки тканей (Leica ASP 300, Германия) с целью обезвоживания материала в спиртах восходящей концентрации по заданной программе. После спиртов проводку материала продолжали в ксилолах при температуре 37С и пропитывали парафином. Заливку материала выполняли при помощи заливочного центра (Leica EG 1160, Германия). Срезы с парафиновых блоков выполняли серийно на ротационном микротоме (Leica RM 2125 RT, Германия) толщиной 3-5 мкм. Гистологические стекла изучали с помощью универсального микроскопа Olympus BX51WI. Использовали объектив Olympus LMPlanFl 20х/0.40. Препараты изучали в светлом поле, для освещения использовали галогеновую лампу (100 Вт). Для регистрации использовали быстродействующую цветную видеокамеру (WAT-902H, Watec со., LTD, Япония) со световой чувствительностью 0.0003 лк, совмещенную через плату видеозахвата с персональным компьютером. В каждом микропрепарате анализировали десять произвольных полей зрения, в которых видны опухолевые клетки. Для анализа изображений использовали программу Adobe Photoshop. На парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, оценивали средний диаметр опухолевой клетки и ее ядра (рис. 2.2). Рис. 2.2. Микрофотография гистологического препарата опухоли шейки матки.
Методика подсчета диаметра опухолевых клеток и их ядер. Синие отрезки используются для оценки диаметра клеток, зеленые - ядер х 600
Для получения средних значений измеряли наибольший и наименьший размер каждой клетки. Сумму полученных значений делили на два. Аналогично для каждой анализируемой клетки подсчитывали диаметр ядра. Подсчет отношения площади стромы опухоли к паренхиме осуществляли с использованием объективов малого увеличения (х10) на микрофотографиях 10 произвольных областей опухоли (рис. 2.3). Рис. 2.3. Микрофотография гистологического препарата опухоли шейки матки, используемая для подсчета отношения площади стромы к паренхиме. Синим цветом окрашена строма опухоли х 100 Иммуногистохимическое исследование Для выявления нитротирозина в ткани применяли ABC-kit (Santa-Cruz, США). Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали, после чего помещали в физиологический раствор на Трис-HCl буфере, рН 7,6 (ТБС). Удаляли лишнюю жидкость вокруг срезов и раскапывали на срезы первичные антитела к нитротирозину (Santa-Cruz, США) в разведении 1:100. Инкубировали во влажной камере 30-60 минут при комнатной температуре. Промывали в трех сменах ТБС. Удаляли лишнюю жидкость вокруг срезов и раскапывали вторичные антитела (конъюгированные со стептовидином). Инкубировали 20 - 30 минут во влажной камере. На срезы наносили 80 - 100 мкл раствора биотина с пероксидазой хрена. Визуализировали реакцию с использование амино-этил-карбазола. Срезы докрашивали гематоксилином, промывали в дистиллированной воде и заключали в глицерин-желатину. Подсчет количества нитротирозин позитивных клеток осуществляли в пяти полях зрения на каждом препарате.
Характеристика методов исследования
На протяжении последних десятилетий во всем мире возрастает интерес к проблемам изучения микроокружения опухоли. Это связано с тем, что исследования в области биологии рака не привели к ожидаемому результату в лечение этой тяжелой патологии.
Исследования O.Warburg (1966), подтвержденные в последующем и развитые другими исследователями, показали, что основная часть энергии раковой опухоли получается не путем нормального окисления углеводов, а посредством анаэробного гликолиза, то есть наименее выгодным для всего организма способом. А ключевым фактором для развития опухоли является недостаток кислорода на клеточном уровне. Попытки ученого построить на этом доказательстве теорию возникновения рака не получили поддержки большинства онкологов. Однако эти факты объяснили по крайней мере один из механизмов раковой кахексии: интоксикацию организма недоокисленными продуктами анаэробного гликолиза и свободными радикалами.
Известно, что на всех этапах развития злокачественного процесса опухолевые клетки находятся в условиях гипоксии [205]. Под влиянием кислородного голодания в раковых клетках происходит мутация р53; усиление экспрессии генов, подавляющих апоптоз; стимуляция инвазивных свойств и метастазирования опухоли, а также подавление иммунных реакций [116,121,230,235]. В итоге опухоль приобретает чрезвычайно высокую устойчивость к повреждающему действию лучевой терапии и противоопухолевых препаратов [121,151].
Плоскоклеточный рак шейки матки является одной из самых распространенных онкологических нозологии. При этом гипоксия опухоли данной локализации находится на одном из самых высоких уровней. По мнению [99,118,128] и многих других исследователей, степень гипоксии опухолевой ткани шейки матки не зависела от стадии и степени дифференцировки самой опухоли. Это обстоятельство и предопределило поиск учеными способов и средств ликвидации гипоксического статуса новообразования.
Попытки применения озона для оксигенации опухоли в комбинированном лечении местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки (лучевая терапия и операция) были предприняты еще в 70-х годах двадцатого столетия немецкими учеными [107,108]. Исследователи использовали методику внутривенного введения озонированной крови самих пациенток. Было отмечено некоторое снижение осложнений лучевой терапии, более быстрый регресс опухоли и улучшение общего состояния больных. В последующем работы в данном направлении (по непонятным причинам) ограничились лишь экспериментальными и клиническими исследованиями влияния гипоксии на прогрессирование опухоли при раке шейки матки [53,203,222]. Возможно, это было связано с определенным разочарованием в теории O.Warburg и нецелесообразностью дальнейших исследований в данном направлении. Кроме того, в целом ряде более поздних экспериментальных работ была показана неэффективность внутривенного введения озона при карциноме Эрлиха, саркоме 180 и фибросаркоме NR-FS [167,182].
В основном усилия ученых были направлены на поиск и внедрение радиомодифицирующих агентов, то есть средств, усиливающих действие ионизирующего излучения на опухоль шейки матки. И в этом аспекте были достигнуты определенные успехи. В качестве радиомодификаторов использовались электрон-акцепторные соединения, ингибиторы постлучевой репарации ДНК, искусственная гипергликемия, гипербарическая оксигенация, локальная гипертермия [25]. Однако токсичность препаратов, их побочные эффекты, техническая сложность и высокая дороговизна методов радиомодификации, а также ограниченность в практическом применении во многом лимитировало их применение в комплексном лечении рака шейки матки. Одним из перспективных подходов к повышению эффективности лечения больных раком шейки матки явилось совместное использование лучевой терапии и химиотерапии. Данный метод радиомодификации до сих пор является одним из наиболее доступных и воспроизводимых способов усиления повреждения опухоли при проведении лучевой терапии [215]. Механизмы радиосенсибилизации цитостатиков разнообразны и связаны, главным образом, с воздействием на факторы, определяющие радиочувствительность опухолевых клеток (репарация, реоксигенация и продвижение клеток по фазам цикла).
Комбинация лучевой и химиотерапии увеличила пятилетнюю выживаемость больных раком шейки матки до 50 - 68% [9,77,131,172]. Но химиотерапия рака шейки матки является сложной клинической задачей, что обусловлено относительной резистентностью плоскоклеточного гинекологического рака к большинству цитостатиков. Широкое практическое внедрение получили лишь некоторые из них. Эффективность цисплатина при раке шейки матки составляет 15-25%, карбоплатина - 28%, ифосфамида - 31%, паклитаксела - 17%, доцетаксела - 13%, фторурацила -20% [25].
На сегодняшний день наибольшие возможности таит в себе использование полирадиомодификации, то есть одновременное или последовательное применение одно- или разнонаправленных радиомодификаторов с одновременным преодолением гипоксического состояния опухоли. Кроме того, наличие столь противоречивых данных требовало дальнейших исследований о влиянии оксигенации на опухоль, а также использование более точных критериев оценки эффективности этого вида лечения у пациенток с плоско клеточным раком шейки матки.
Для реализации поставленной цели и решение задач в исследование была включена 81 пациентка с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ ПЬ стадии в возрасте от 24 до 63 лет. По гистологической структуре были отобраны пациентки только с плоскоклеточной экзофитной формой рака. Все больные были разделены на две группы: группу сравнения составила 31 пациентка (38,3%), которым на предоперационном этапе была проведена химио лучевая терапия. В данной схеме лечения радиомодификатором ионизирующего излучения являлся цисплатин. В основную группу вошли 50 больных (61,7%), которым на предоперационном этапе была проведена химиолучевая терапия в комбинации с оксигенацией опухоли путем трансректальной инсуфляции озон-кислородной смеси.
Использовались общеклинические, лабораторные и дополнительные методы исследования, а также стандартные исследования клинического стадирования FIGO. Морфологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, где оценивали средний диаметр опухолевой клетки и ее ядра. Для получения средних значений измеряли наибольший и наименьший размер каждой клетки. Сумму полученных значений делили на два. Аналогично для каждой анализируемой клетки подсчитывали диаметр ядра. Подсчет отношения площади стромы опухоли к паренхиме осуществляли с использованием объективов малого увеличения. Иммуногистохимическое исследование для выявления нитротирозина в ткани выполняли с помощью ABC-kit (Santa-Cruz, США) с использованием вторых антител конъюгированных пероксидазой хрена. Для получения озон-кислородной смеси использовали аппарат «Medozons-BM» (Нижний Новгород) с концентрацией озона на выходе 10 000 мкг/л, при общем объеме смеси 1500 мл. В последующем всем пациенткам выполнили экстирпацию матки с придатками и тазово-подвздошной лимфатической диссекцией по стандартной методике Вертгейма-Мейгса.
Распределение нитротирозина в опухолевой ткани при раке шейки матки на фоне химиолучевой терапии в условиях оксигенации опухоли и без нее
Следовательно, уменьшение количества нитротирозин позитивных клеток в опухолях у больных раком шейки матки в условиях оксигенации связано с преимущественной гибелью этих клеток при химиолучевой терапии. В свое время в эксперименте было показано, что при введении доксирубицина на фоне терморадиотерапии пик количества нитротирозин позитивных клеток в опухоли определялся через четыре часа, и их количество значительно уменьшалось к восьмому часу с увеличением количества гибнущих апоптозом клеток. Значит, исходя из полученных данных, можно считать нитротирозин полноценным маркером морфологической визуализации оксидативного стресса в опухолевой клетке и ее ответом на лечебное воздействие. Подобных результатов с другими иммуногистохимическими маркерами (например, экспрессию на белок сурвивин) не удалось пока добиться другим исследователям, как в нашей стране, так и за рубежом [25,80,90,204].
Для клинической оценки оксигенации опухоли были обозначены следующие показатели, характеризующие непосредственные и отдаленные результаты лечения пациенток с раком шейки матки: осложнения предоперационной химиолучевой терапии; степень лечебного патоморфоза опухоли; одно- трех- и пятилетняя выживаемость больных; выживаемость в зависимости от степени лечебного патоморфоза и дифференцировки опухоли.
В ходе клинического исследования было выявлено статистически значимое отличие в исследуемых группах по частоте встречаемости таких осложнений лучевой терапии, как лучевой колит (14,9% - в основной группе и 29% - в сравниваемой, Р = 0,046), лучевой цистит (4,3% - в основной группе и 29% - в сравниваемой, Р = 0,005). Постлучевого дерматита в обеих сравниваемых группах не наблюдалось. Следовательно, введение озона обеспечивало радиопротекцию здоровых окружающих тканей к воздействию ионизирующего излучения, что и было ранее доказано исследованиями других авторов [8,26].
По мнению В.А.Титовой и соавт. (2007), М.К.Шакутиной (1995), системная озонотерапия снижет токсический эффект химиотерапии на организм больных раком шейки матки. Для оценки переносимости предоперационной химиотерапии нами был проведен анализ частоты ее осложнений по критериям шкалы токсичности CTC-NCIC (1991). В данной шкале приведены проявления различных видов токсичности по пяти градациям: 0 - нет токсичности, 1 - малая токсичность, 2 - средняя токсичность, 3 - тяжелая токсичность и 4 - угрожающая жизни токсичность. Уровень токсичности химиотерапии в основной группе не превышал 1-2 степени тяжести, то есть эти нарушения не требовали медикаментозного лечения и купировались самостоятельно, за исключением пяти (10%) пациенток, у которых была констатирована тяжелая анемия, потребовавшая гемотрансфузионной коррекции. Побочные эффекты химиотерапии в группе сравнения также не требовали симптоматического лечения. Просматривалась тенденция к явному и значительному снижению гематологических осложнений: в основной группе лейкопения - 46% и 58% - в сравниваемой (Р = 0,005), анемия 66% - в основной и 71% - в сравниваемой группе (статистическая разница недостоверна). Отсутствовала тромбоцитопения в основной группе.
Со стороны мочеполовой системы разница в осложнениях была статистически достоверна в обеих исследуемых группах: 60% - в основной и 74,5% - в сравниваемой (Р = 0,005). Отмечалось большее количество статистически достоверно выявленных гастроинтестинальных осложнений в виде острого гастрита в основной группе - 66% и 35,5% - в сравниваемой (Р = 0,005). При анализе других осложнений химиотерапии (гриппоподобный синдром и кардиоваскулярные нарушения) достоверной разницы между исследуемыми группами констатировано не было. По мнению многочисленных исследователей, показатель лечебного патоморфоза является важнейшим прогностическим фактором выживаемости онкологических больных после проведенного комбинированного и комплексного лечения. Чем выше степень лечебного патоморфоза, тем больше срок безрецидной и безметастатической выживаемости пациентов [27,124,152]. После проведенного комплексного лечения нами было констатировано статистически достоверное увеличение числа пациенток основной группы с раком шейки матки с лечебным патоморфозом IV степени - 46% против 32,3% в группе контроля (Р = 0,005). Стало очевидно, что озон обладает двояким действием: с одной стороны, ярко выраженным радиосенсибилизирующим, увеличивая насыщение опухоли кислородом и повышая ее чувствительность к химиолучевой терапии; с другой стороны, радиопротективным, уменьшая ее побочные и токсические эффекты.
Сроки наблюдения за больными составили от 0,2 года до 5,7 лет (в среднем 2,7 ± 0,2 года). За весь период наблюдения умерло 13 больных (16%): в основной группе - 7 (8,6%), в сравниваемой - 6 (7,4%). За первый год наблюдения в основной группе погибли шесть пациенток (12%) и в сравниваемой группе - одна больная (3,2%). Необходимо отметить, что в основной группе трое больных (6%) умерли от причин, не связанных с основным заболеванием. Следовательно, от прогрессирования основного заболевания на исходе первого года наблюдения в абсолютных цифрах погибли три пациентки (6%) с РШМ в основной группе и одна больная (3,2%) - в сравниваемой. Одногодичная выживаемость пациенток основной группы составила 92,4% и 96,8% - сравниваемой (разница недостоверна, tcT = 1,7). Ситуация начинает меняться к исходу третьего года наблюдения. И здесь уже трехлетняя выживаемость пациенток основной группы и группы сравнения составила 89,3% и 83,6% соответственно. Ввиду малого количества умерших пациенток в обеих группах в данный период наблюдения статистически достоверного отличия показателей выживаемости пока выявлено не было (tCT = 1,7), хотя и отмечена разница в абсолютных цифрах в пользу большей выживаемости пациенток основной группы. И, наконец, ситуация кардинально меняется к окончанию пятого года наблюдения. Пятилетняя выживаемость пациенток основной группы в нашем исследовании была зафиксирована на уровне 89,3%, в сравниваемой - 74,3% (tcT = 4,3!). В обозримой мировой литературе нами не было найдено данных о подобных высоких показателях пятилетней выживаемости пациенток с местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки ПЬ стадии.
Дополнительно нами в обеих группах была проанализирована выживаемость пациенток в зависимости от степени лечебного патоморфоза и дифференцировки опухоли. В этом разделе исследования статистической разницы одно- и трехлетней выживаемости в исследуемых группах не было, ввиду небольшого количества клинических случаев. Достоверные статистические различия были получены лишь к исходу пятого года наблюдения.
