Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы (обзор литературы)
1.1. Научные подходы, систематика, вопросы клинической динамики в онкопсихиатрии 11
1.2. Нервно-психические расстройства при злокачественных новообразованиях 13
1.3. Вопросы многопрофильного изучения состояния женщин, страдающих раком молочной железы 22
1.4. Качество жизни и реакция личности человека на диагностирование у него онкологического заболевания 26
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика материала 38
2.2. Характеристика объекта исследования 40
2.3. Характеристика методов исследования 44
Глава 3. Клинико-динамические и социально-демографические особенности уровня психического здоровья женщин, страдающих раком молочной железы
3.1. Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы 54
3.2. Социально-психологические и биологические факторы в формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы 56
3.3. Качество жизни и психологический профиль женщин с диагнозом рак молочной железы 67
Глава 4. Клинико-динамические и социально-демографические особенности уровня психического здоровья женщин, стадающих раком молочной железы, на разных стадиях заболевания
4.1. Социальная и клинико-динамическая характеристика женщин, страдающих раком молочной железы на разных стадиях онкологического процесса 80
4.2. Качество жизни и психологический профиль женщин, страдающих раком молочной железы на разных стадиях онкологического процесса 98
4.3. Клинические иллюстрации пациенток, страдающих раком молочной железы на разных стадиях онкологического процесса 109
Глава 5. Терапия и профилактика пограничных нервно-психических расстройств при раке молочной железы
5.1. Принципы реабилитации онкологических больных с пограничными нервно-психическими расстройствами 130
5.2. Организация оказания психотерапевтической помощи женщинам, страдающим раком молочной железы 132
5.3. Основные принципы построения психокоррекционной работы с женщинами, страдающими раком молочной железы 134
5.4. Оценка эффективности психопрофилактической помощи женщинам, страдающим раком молочной железы 148
Заключение 157
Выводы 168
Список литературы 171
Приложение 201
- Научные подходы, систематика, вопросы клинической динамики в онкопсихиатрии
- Вопросы многопрофильного изучения состояния женщин, страдающих раком молочной железы
- Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы
- Социальная и клинико-динамическая характеристика женщин, страдающих раком молочной железы на разных стадиях онкологического процесса
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема заболеваемости и лечения рака молочной железы является серьёзной медико-социальной проблемой и заслуживает серьезного внимания, поскольку число таких больных неуклонно увеличивается, а результаты лечения и социально-психологическая реабилитации не могут быть признаны в полной мере достаточно удовлетворительными (Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Т., 1988; Чиссов В.И., 2000; Стаханов М.Л., 2001; Скляренко Р.Т., 2003; СемиглазовВ.Ф., 2004; Пузин G.H., Гришина Л.П., Кардаков Н.Л., 2006; Давыдов М:И., Летя-гин В.П., 2007).
По статистическим материалам РФ от 2001 г. есть указания на то, что за период 1980-2000гг. заболеваемость раком молочной железы в России увеличилась с уровня 187,7 до 458,4 случая на 100 тысяч женского* населения. Заболеваемость с впервые установленным диагнозом «злокачественные новообразования молочной железы».у женщин возросла в 2000 году до-58,2 по сравнению с 30,7 (на 100 тысяч женского населения) в 1980 году. Приведённые выше цифры согласуются с мнением исследователей, считающих, что в возникновении, течении, скорости прогрессирования и возможности метастазирования злокачественных опухолей решающая роль принадлежит стрессовым факторам, в том числе и психотравмирующим влияниям (Семке В.Я., 2003; Гузев А.Н., 2003) которые формируют нервно-психические расстройства и утяжеляют течение основного заболевания.
Исследования в этой' области показывают, что природа данных нервно-психических нарушений сложна, поскольку определяется сочетанным воздействием на нервно-псхическую сферу больных мощных соматогенно-асте-низирующих, экзогенно-органических факторов (Попова М.С., 1975; Дунаевский В.В., 1985; Fernandec F. et al., 1986), и психотравмирующих влияний (Шмалько Ю.Л., 1988; Семке В.Я., 2003; Гузев А.Н., 2003; Antoni М.Н. et al., 1987; Grassy L, 2005).
Особую значимость данные исследования приобретают в Сибирском регионе, где мощный прессинг окружающей среды, техногенных и социальных факторов (Гут В.Г., 1988; Гузев А.Н., 1990; Ахматнуров С.С.,1992; Семке В.Я., 2000; Зотов П.Б., 2005; Комкова Е.П., 2006).
Психотравмирующими моментами являются как само обнаружение злокачественного процесса, так и имеющиеся в обществе представления о его малой излечиваемости, высокий процент летальных исходов, калечащие последствия, рискованные оперативные вмешательства, лучевая и химиотерапия, сопряжённые с соматическим дискомфортом. Изучение психологических реакций больных раком выявило, что они могут соответствовать психотическому уровню. На всех стадиях онкологического процесса у больных присутствует эмоциональное напряжение, которое формирует психогенные реакции, качественно отражающие преморбидные особенности личности (Гнездилов А.В., 2002). Высокий процент в их структуре принадлежит депрессии и тревоги. Депрессия обнаруживается у 1/3 онкобольных (Lovejoy N.C, Mattis М., 1997). Некоторые зарубежные авторы приводят данные о том, что 24% больных, госпитализированных на лечение по поводу злокачественного новообразования находились в состоянии тяжёлой депрессии, у 18% наблюдалась умеренная депрессия и у 14% пациентов имелись симптомы, депрессии и «досады» (Holland J., Lesco L., 1997). Тревога у онкобольных нередко связана с проявляющимися симптомами заболевания и проводимым лечением. Она может быть острой, хронической или являться следствием предшествующей патологии, усиливающейся под воздействием нового заболевания (Holland J., 1999). Нельзя не принимать во внимание тревогу перед каждым амбулаторным посещением врача. Сама по себе боль может вызвать симптомы острого беспокойства. Предшествующие состояния хронической тревоги, которые могут обостриться, включают в себя тревожные и панические расстройства, фобии. Есть сообщения о том, что часто тревога и депрес-
сия не распознаются, что негативно влияет на качество-жизни и обратное развитие онкологического процесса (Berard R., Jones А., 2001).
Ряд исследователей заявляет об ассоциированности депрессии при онкологических заболеваниях и ранней смерти (Loberiza F., Rizzo J., Bredson С, 2001). Кроме того, крайне негативной может быть реакция на сообщение диагноза. Возможны тяжёлые депрессии вплоть до суицида (Конечный Р., Бо-ухал М., 1983; Зотов П.Б. с соавт., 2000).
Психогении, сопровождающие онкобольного на протяжении всего заболевания, способствуют формированию в его сознании «искажённой внутренней картины болезни», изучение которой необходимо для определения ресурсов организма, оценки эмоционального состояния пациента, эффективности проводимого психотерапевтического вмешательства (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.,1966; Гнездилов А.В., 1995; Саймонтон С, Саймонтон К., 2001; Комкова Е.П., 2006).
Имеются указания.на то, что качества, заложенные в изначальной женской личности, играют решающую роль. Специалисты в области психосоматики говорят о так называемой «раковой личности». Многочисленные исследования позволяют составить приблизительный портрет женщины, страдающей этим заболеванием. Она часто отдаёт всю себя окружающим, но не может или не позволяет себе брать ничего взамен, покупает любимые лакомства для всей семьи, но если спросить, что любит она сама, скорее всего, затруднится с ответом (Ли Д.Р., Хэили Д., Хопкинс В., 2000). Чрезмерно затянувшаяся самоотдача, когда потомство уже не нуждается в таком количестве заботы и опеки, полный отказ женщины от себя нарушает естественное биологическое равновесие. Мишенью, «слабым местом» оказывается в этом* случае грудь как орган, отвечающий за вскармливание. Другие авторы считают, что опухолевые заболевания молочной железы трактуются как результат неосознанного отказа от женственности, сексуальности (Александер Ф., 1995).
С улучшением результатов лечения рака молочной железы, достигнутым за последние годы, актуальной проблемой становится качество жизни больных (Семиглазов В.Ф., Иванов В.Г., Берштейн Л.М., 2001; Блохин С.Н., 2002). В онкологии важным является оценка качества жизни больного. Определено, что качество жизни - второй по значимости критерий оценки результатов лечения после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ. В онкологической практике используется ряд опросников: EORTC QLQ-30 (version 3,0) - Quality of Life Questionnary-Core 30 of European Organization for Research and Treatment Cancer Европейская организация исследования и изучения рака (Бельгия); FAST-G - Functional Assessment of cancer Therapy функциональная оценка противоопухолевой терапии; RSOL - Роттердамская шкала оценки качества жизни; CARES-SF -система оценки после проведения реабилитационных мероприятий. -
Но, тем не менее, недостаточно проанализирована клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Не определены социально-биологические и психологические факторы формирования пограничных нервно-психических расстройств у этих пациенток, учитывая которые были бы разработаны принципы и^мето-ды ранней диагностики, комплексные программы психопрофилактики, реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств.
Цель исследования. Изучить структуру и взаимосвязь пограничных нервно-психических расстройств с распространённостью онкологического процесса у женщин, страдающих раком молочной железы, разработать принципы терапии и психопрофилактики.
Задачи исследования:
1. Провести анализ клинической структуры пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.
Определить основные факторы, определяющие риск формирования пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.
Изучить взаимосвязь нервно-психических проявлений с распространением опухолевого поражения.
Разработать принципы и методы ранней диагностики пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.
Разработать комплексные программы психофармакотерапии и превенции пограничных нервно-психических расстройств у женщин с диагнозом рак молочной железы.
Положения, выносимые на защиту.
Изучение уровня психического здоровья женщин, страдающих раком молочной железы, на разных стадиях развития онкологического процесса позволило выявить структуру пограничных нервно-психических расстройств, которые утяжеляют соматическое состояние и затрудняют проведение адекватных лечебных мероприятий.
В формировании и развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, важное значение имеют конституционально-биологические, социальные и психогенные воздействия.
Распространенность онкологического процесса влияет на клиническую картину нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы.
Выделение уровней психического здоровья способствует ранней диагностике, профилактике и реабилитации. Индивидуализация предлагаемых мероприятий может быть достигнута за счет дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, основанных на принципах комплексности, преемственности и дифференцированности.
Научная новизна. В результате проведённого исследования определена клиническая структура с выделением ранних донозологических форм нервно-психических расстройств. Определена роль основных конституционально-биологических, социальных и психогенных факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Оценена взаимосвязь распространённости онкологического процесса и клинической картины заболевания, выявлены уровни психического здоровья. С учётом полученных данных разработаны дифференцированные программы реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Определена эффективность предложенных реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость работы. Клинические и социально-психологические характеристики женщин, страдающих раком молочной железы, полученные в процессе исследования, позволяют оценить величину проблемы, определить объём, направленность и специфику организации специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи. Данные проведённого исследования могут использоваться для ранней диагностики начальных этапов развития и дифференциально-диагностической оценки динамики пограничных нервно-психических расстройств при раке молочной железы; оптимизации лечебно-реабилитационной помощи. Внедрение дифференцированных превентивных программ на базе клиник ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН позволит организовать новый вид специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи женщинам, страдающим раком молочной железы, а также повысить эффективность лечения онкологического заболевания. Результаты диссертационного исследования также могут быть использованы в деятельности врачей онкологов, работающих в общесоматической сети с пациентками, страдающими раком молочной железы.
10 Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Основные результаты исследования были представлены на
World Congress of Psychiatry of the World Psychiatry Association - "Five thousands years of science and care" «Mental condition of women with oncological diseases a mammary gland» (Египет, Каир 10-15 сентября 2005);
съезде психиатров России «Психологические аспекты женщин с онкопа-тологией молочной железы» (Москва, 15-18 ноября 2005), научно-практическом симпозиуме «Ранняя диагностика рака молочной железы» (Томск, 22 декабря 2005); во втором зимнем семинаре*по онкопсихиатрии (Томск, 25 января 2006); региональной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 20 апреля 2006); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего востока» (Томск, 11-12 сентября 2006); межрегиональной научно-практической конференции-«Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 7-9 декабря 2006); третьем весеннем семинаре по онкопсихиатрии (Томск, 16 марта 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психологии Читинской государственной медицинской академии «Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири» (Чита, 20-21 сентября 2007); XIII отчётной научной сессии, посвященной 100-летию О.В. Кербикова (с международным участием) (Томск, 4 октября 2007); региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 5 октября 2007).
Научные подходы, систематика, вопросы клинической динамики в онкопсихиатрии
В связи с неуклонным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время значительный интерес представляют работы в области психоонкологии. В многочисленных работах подчёркивается актуальность изучения психоэмоционального состояния больных с онкологическим заболеванием (Семке В.Я., 2003; Чойнзонов Е.Ц., 2004; Пузин С.Н., Гришина Л.П., Кардаков Н.Л., 2006; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2007).
Ряд исследователей считают, что часто встречающиеся нервно-психические расстройства при онкологической патологии, дают основание выделить раздел психоонкологии (Holland J.S., 1992; Greer S., 1994; Beider L., 2004; Блинов H.H., 1996). Эта дисциплина изучает эмоциональный ответ на наличие злокачественного новообразования пациентов, а также психологические, поведенческие и социальные факторы, которые могут влиять на заболеваемость, развитие ракового заболевания и смертность от него.
Проблемы психического состояния онкологических больных привлекают внимание отечественных и зарубежных исследователей с заметным постоянством. Научные исследования в этой области медицины можно разделить на следующие основные группы.
Это научные работы, посвященные происхождению и развитию опухолевых заболеваний- (Temoshok L., 1987; Mulder C.L., 1992; Barraclough J., 1994; Simonton С, Simonton S., 2001; Биктимиров T.3., 2002). Связь рака с эмоциональным состоянием человека была установлена более двух тысяч лет назад. Ещё римский врач Гален во II веке нашей эры отмечал, что рак молочной железы чаще возникает у женщин с меланхолическим темпераментом. Другие работы освещают такие проблемы, как эмоциональные нарушения при раке различных локализаций (Герасименко В.Н., 1994; Завизион
В.Ф. и др. 1997; Иванов Л.Н., Музяков В.В., Лебедева Л.Д., 1998; Аверьянова СВ., 1999; Лапицкий М.А., Коренев СВ. и др. 2002), психологические компенсаторные механизмы (Тхостов А.Ш., Артюшенко Ю.В., 1980; Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., Цейтина Г.П., 1987; Шарова О.Н., Важенин А.В., 2001). Вопросы терминального состояния, семейные психологические проблемы при онкологическом заболевании отражены в исследованиях А.В. Гнездилова (1977-2000), Е. Богдановой, Б. Зайдинера (1996), П.Б. Зотова с соавт. (1999, 2000), С Bolund (1990), G. Hodson (1993), A. Ciaramella, P. Poli (2001). Много публикаций посвящено способам психотерапевтической и психофармакологической коррекции нервно-психических нарушений при онкопатологии (Эриксон М., 1992; Сидоров П.И., Панков М.Н., 1997; Алясова А.В., 1999; Комкова Е.П. 2006; Beider L., 1994; Kovacs M.Y., 1995; Askanas J., 1998; Simonton С, Simonton S., 2001).
Анализ литературы, отражающей результаты исследования по данной проблеме, позволяет сделать вывод о настоятельной необходимости использования комплексного междисциплинарного подхода для её решения.
Психоонкология может быть отнесена к психосоматическим расстройствам (Семке В.Я., 1999), продолжающим оставаться объектам, вокруг которого не прекращаются философские и методологические споры.
В настоящее время психосоматические расстройства определяют как группу болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, так и психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов (Тиганов А.С, 1999). Общим для данных расстройств является сочетание нарушений психической и соматической сфер, определяющее особенности медицинского обслуживания больных и необходимость тесного взаимодействия психиатров и врачей соматического профиля, в данном случае врачей-онкологов.
Психические расстройства различной степени выраженности при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, так и психиатрами и психологами. Влияние онкологического процесса на психическую деятельность неоднозначно. С одной стороны, диагноз,болезни, традиционно причисляемой к неизлечимым, делает уже сам факт заболевания серьёзной психической травмой, способной формировать нарушения психогенно-реактивного характера, с другой стороны, онкологическая патология может рассматриваться как один из наиболее тяжёлых в соматическом плане факторов с комплексом психической и физической астении, существенно облегчающим формирование соматогенных психических расстройств.
Среди психогенных реакций у онкологических пациентов могут быть выделены десять основных синдромов: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астеноипохондрический, обсессивно-фобический, дисфо-рический, эйфорический, апатический, деперсонализационно-дереали-зационный и параноидный. При таком многообразии синдромов ведущим» психопатологическими симптомами являются тревога, страх, сниженное настроение (до выраженной тоски), астения, ипохондрия, апатия и дисфория. Именно эти симптомы, как основные в том или ином синдроме, служат ориентиром и для оценки степени выраженности психогенной реакции, и для выбора купирующего воздействия (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 2002).
Вопросы многопрофильного изучения состояния женщин, страдающих раком молочной железы
Рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин. Ежегодно в России заболевают около 40000 женщин и около 20000 умирают от этой болезни. В структуре смертности женского населения РФ от злокачественных заболеваний - на первом месте рак молочной железы - 17,4% (Блохин Н.Н., 2006) (рис. 1).
Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы и смертности от данной патологии на протяжении последних десятилетий делает ис следование этого вопроса одним из самых актуальных в клинической онкологии. Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости от злокачественных новообразований среди женщин, как в Российской Федерации, так и в странах Западной Европы и Америки. Ежегодно в мире выявляется около 1 млн. новых случаев, а к 2010 году ожидается около 1млн. 450 тыс. вновь выявленных больных (Возный Э.К., 1999; Чиссов В.И., 2000).
Ведущими факторами риска рака молочной железы являются женский пол и возраст старше 50 лет. Рак молочной железы относится к гормонально-зависимым опухолям. Согласно эпидемиологическим данным, женщины в 150 раз чаще болеют раком молочной железы, чем мужчины. У 50% женщин с раком молочной железы, помимо пола и возраста, выявляются и другие факторы.
1. Факторы, характеризующие репродуктивную систему организма- женщины: а) нарушение менструальной, половой, детородной и лактационной функции; б) гиперпластические и воспалительные заболевания органов. малого таза.
2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующей патологией: а) ожирение; б) гипертоническая болезнь; в) сахарный диабет; г) атеросклероз; д) заболевания печени; ж) гипотиреоз; з) дисгормо-нальные дисплазии молочных желёз.
3. Генетические факторы (носители генов BRCA-1 и 2): а) рак молочной железы у «кровных» родственников; б) молочно-яичниковый «синдром» (рак молочной железы и рак яичников в семье); в) синдромы: (рак молочной железы + опухоль мозга; рак молочной железы + саркома; рак молочной железы + рак лёгкого + лейкоз + рак гортани; SBLA-синдром + саркома.+ рак молочной железы + лейкоз + карцинома коры надпочечников); г) раково-ассоциированные генодерматозы: (болезнь COWDEN - множественная три-хилема кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + рак молочной железы; болезнь BLOOM — аутосомный наследственный дерматоз + рак молочной железы);
4. Экзогенные факторы: а) ионизирующая радиация; б) курение; в) химические канцерогены; г) избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.
Помимо вышеперечисленного, в последнее время, большое внимание уделяется психотравмирующим факторам в возникновении и развитии онкологического процесса (Омороков Б.М., Евдокимов Г.М., 2001; Биктимиров Т.З., 2002; Simonton С, Simonton S., 2001).
Проблема заболеваемости и лечения злокачественных новообразований молочной железы заслуживает серьезного внимания, поскольку число таких больных увеличивается, а результаты лечения и социально-психологическая реабилитация не могут быть признаны достаточно удовлетворительными (Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Т., 1988; Артамонова Т.Н., 1994; Чиссов В.И., 2000; Давыдов М.И., Летягин В.П., 2007).
Вначале большинство исследований психических расстройств у женщин, больных раком молочной железы, проводилось главным образом в терминальной стадии заболевания (Каплинский М.З., 1941; Kubler-Ross Е., 1971; Hinton J., 1972; Feifel Н., 1978), либо в период стационарного лечения основного заболевания (Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., 1978; Купченко И.Г., 1980; Стернюк Ю.М., 1981). Е.Ф. Бажин и А.В. Гнездилов (1983) отмечают, что спустя 18 месяцев после проведённого лечения по поводу рака молочной железы, у 64% больных имеются нарушения психики. Однако данных о психических нарушениях на ранних стадиях заболевания, постановки диагноза и начала лечения рака молочной железы практически отсутствуют.
Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы
Анализ клинической картины обследованных женщин с диагнозом рак молочной железы выявил широкую распространённость психических расстройств в исследуемой выборке пациентов. Большинство обследованных (р 0,05) составили лица с невротическими расстройствами (64,7% - 66 чел.), (табл. 6) далее следовала группа пациентов с донозологическими расстройствами (35,3% - 36 чел.) и расстройствами личности (19,6% - 20 чел.).
Пациенты с пограничными нервно-психическими расстройствами на момент обследования предъявляли жалобы на чувство неуверенности, постоянную тревогу, страх умереть, недовольство своим здоровьем, сужение круга интересов, нежелание устанавливать социальные взаимоотношения. Также отмечались астенические проявления, вспышки агрессии, обидчивость, перепады настроения, нарушения семейных и сексуальных отношений.
Перечисленные симптомы встречались в различных сочетаниях, но в каждом конкретном случае на первый план выходили тревожные, ипохондрические, аффективные или астенические расстройства. Они были достаточно выражены, что позволяло установить диагноз в соответствии с МКБ-10. При этом в группе лиц, имеющих психическую патологию в 19,6% (20 чел.) случаев отмечались коморбидные психические расстройства. Когда невротические или донозологические состояния сочетались с патологией личности.
В группе пациентов имеющих донозологические психические расстройства встречались все вышеперечисленные симптомы, но они не достигали степени выраженности, достаточной для постановки диагноза. Состояние в ряде случаев характеризовалось как ПАС (психоадаптационные состояния) или ПДАС (психодезадаптационные сосотояния). Часто отмечались реакции по типу моносимптома. Пациентки предъявляли жалобы на постоянное чувство усталости, разбитость, трудности засыпания, периоды сниженного настроения, вспышки тоскливо-злобного настроения, трудности сосредоточения внимания, чувство тревоги, беспокойство, приступы жара или потливости, одышки, сопровождавшиеся тревогой.
Таким образом, клинико-психопатологическое исследование психического здоровья 102 пациенток, страдающих раком молочной железы, выявило наличие пограничных нервно-психических расстройств у 66 человек (64,7%), преневротических состояний (ПАС и ПДАС) у 36 человек (35,3%) и расстройство личности у 20 человек (19,6%). Статистически достоверно выше число пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами (р 0,05).
Анализируя базисные карты обследованных больных раком молочной железы можно выделить множество факторов, влияющих на психическое состояние этих пациенток. Прежде всего, даже направление пациентки на консультацию к онкологу — это «удар» и страх, а сообщение врачом диагноза «рак» - чрезвычайно сильный эмоциональный стресс. Тяжёлая болезнь нарушает привычные контакты человека с окружающим миром, снижает возможности трудовой деятельности или вообще делает невозможным её продолжение, лишает человека реальных прежних перспектив и вызывает необходимость перестройки всей личностной ориентации. Всё это подвергает серьёзным испытаниям систему адаптированной психической деятельности, наносит удар по барьеру психической адаптации заболевшего человека (Александровский Ю. А., 1976).
В центре психических реакций женщины больной раком находится страх перед неизлечимостью и смертью, рискованным оперативным вмешательством, химио- и лучевой терапией, что способствует формированию у пациентки нервно-психического расстройства. Но не только это играет роль в возникновении психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы. Ещё ряд факторов накладывают свои отпечатки.
Обращает на себя внимание то, что отягощенная наследственность онкологическими заболеваниями, особенно по женской линии (в 23,53% - онкозаболевание у матери, 12,75% - родственники I линии родства, 26,75% - родственники II линии родства) как бы подготавливает женщину к возможному возникновению у неё онкопатологии. В связи с чем, ряд женщин предполагали, что и у них будет рано или поздно обнаружен онкологический процесс. Но здесь же следует отметить, что настрой и ожидания женщин ухудшался при неблагоприятном исходе онкопатологии у её родственников. Если же родственникам удавалось справиться с раком, то и женщина была более уверена в своих силах в борьбе с онкологическим заболеванием.
Наряду с онкологически отягощенным анамнезом прослеживается неблагоприятная роль алкогольной зависимости в семьях таких женщин: в 2,94% - алкогольной зависимостью страдала мать, в 6,86% - отец, и по 3,92% - родственники I и II линии родства.
Роль наследственности по психическим заболеваниям у больных раком молочной железы не существенна (со стороны отца - 1,95%, родственников I линии родства - 3,92%).
Каких либо особенностей со стороны физического развития в детском возрасте у этой категории пациентов не выявлено, только в 0,98% случаев -отмечено отставание в психическом развитии. У 14,71% больных с раком молочной железы в детском возрасте были страхи, в 5,88% - заикание, в 1,96% - тики, что свидетельствует о наличии детской психотравмы в возрасте от 1 до 3 лет. Учитывая, что женщины помнят и рассказывают о них, можно сделать вывод о том, что они не были нивелированы и «разрушены» тёплым родительским отношением к девочке.
Анализируя психологические травмы в детском возрасте на первом месте - это развод родителей 6,86%, на втором - смерть отцов 4,9%, болезнь родителей - 3,93%. Здесь же прослеживается высокая роль «матери» и женщины вообще, где она несёт отцовскую функцию, с завышенными требованиями к девочке. Мать при воспитании девочки также пыталась компенсировать свои личные жизненные неудачи.
Социальная и клинико-динамическая характеристика женщин, страдающих раком молочной железы на разных стадиях онкологического процесса
Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Классификации могут быть самыми разнообразными: к примеру, по локализации опухоли, клиническому или патологическому распространению поражения, длительности симптомов или признаков, полу и возрасту больных, гистологическому строению, степени злокачественности. Все эти признаки в определенной степени влияют на прогноз заболевания, однако не дают полной оценки.
Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей может оказывать существенную роль: 1) в планировании лечения 2) в составлении прогноза, 3) в оценке результатов лечения, 4) в обмене информацией между медицинскими центрами, 5) способствовать дальнейшему изучению рака.
Все женщины, страдающие раком молочной железы, были разделены на три группы, в зависимости от стадии онкологического процесса (табл. 2). Это была группа женщин с I, II и III стадией распространенности опухолевого процесса в молочной железе. Внутри каждой группы проведено клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, клинико-дина-мическое, и статистическое исследование. Проанализирована клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств, определены основные факторы риска их формирования. В первой группе было 22 пациент ки, во второй — 58 и в третьей — 22 женщины, страдающие раком молочной железы.
По возрасту женщины, страдающие раком молочной железы, внутри каждой группы распределились следующим образом (рис.6). На I стадии заболевания преобладают пациентки в возрасте 41-50 лет (68,18%), на II стадии — 51-60 лет (53,45%), а на III стадии достоверного преобладания определённого возраста женщин не выявлено.
Наследственная отягощённость анамнеза женщин, страдающих раком молочной железы, на разных стадиях не одинакова (табл. 10). Так, при I стадии злокачественного процесса была только выявлена отягощённость по онкологическому заболеванию (68,19%). На II стадии, помимо преобладающей онкологической отягощённости анамнеза (79,3%), в 29,31% случаев были указания на наличие алкогольной зависимости в семье пациентки и в 10,34% случаев встречались психические заболевания у близких родственников. На
III стадии - также прослеживалась онкологическая отягощённость анамнеза (68,17%) и в меньшей степени - по алкогольной зависимости (22,72%) и психической патологии (13,64%).
Исследуя у женщин, страдающих раком молочной железы, наличие психологических травм в детском возрасте, было выявлено следующее (табл. 11). Больше половины женщин в каждой группе отрицают наличие детских психотравм. Однако, только в первой группе из психотравмирующих моментов в 18,18% женщин отмечают алкоголизацию отца, достоверно преобла дающую над смертью бабушки (4,54%) и издевательством над животными (4,54%), во второй - болезнь или смерть родителей (12,07%) и развод родителей (10,34%), достоверно преобладающие над возвращением отца с войны (1,73%) (р 0,05), а в третьей - только болезнь или смерть родителей (18,19%) достоверно отличались от развода родителей (4,54%) и строгости в воспитании пациентки (4,54%).
