Введение к работе
1 J ' '
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На протяжении последних десятилетий, несмотря на наблюдающийся значительный прогресс в совершенствовании терапии, диагностики и профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается устойчивый рост заболеваемости ИБС, особенно среди мужчин в возрастной группе 40-50 лет. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, а также преждевременной смертностью населения по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет в Российской Федерации более 30 млрд. рублей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году).
Постоянно возрастающий интерес к имеющимся у больных ИБС психическим расстройствам объясняется данными, полученными В. С. Волковым и Ю.М. Поздняковым (1998) в Московском областном кардиологическом центре, согласно которым у 80-85% больных хронической ИБС в актуальном психическом статусе имеются изменения психической деятельности в виде тревожно-депрессивных, ипохондрических, астенических и кардиофобических нарушений.
В результате многочисленных исследований установлено, что среди нервно-психических нарушений невротического уровня у сердечно-сосудистых больных преобладают аффективные расстройства в основном в виде тревожных и депрессивных, которые, как доказано, являются независимыми факторами риска развития и смертности при ИБС (Мамашарипов М., 1980, Смолко Л.В. и соавт. 1987, Матвеев В.Ф., Черносвитов Е.В., 1988, Краснов В.Н. 2001, Frasure-Smith N. et al, 1993, Shapiro PA, 1996, Lane D et al, 1999, Carney RM et al, 1999,2000, Aolt V., 2001, Burg M.M., Abrams D., 2001, Guck T.P. et al, 2001, Tennant C, McLean L.,2001 и др.).
Частота встречаемости тревоги у больных ИБС выше, чем среди всего населения: например, паническое расстройство регистрировали у 10-34% пациентов с ИБС, в то время как общая распространённость составила 1,5-4% (Fleet R.P. etal., 1998,2000).
Заслуживающими внимания являются данные исследования, проведённого Г.В. Погосовой (2002), которые свидетельствуют, что наличие тревоги и/или депрессии неблагоприятно сказывается на функциональном статусе больных ИБС. У больных ИБС с тревогой или депрессией достоверно ниже толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии по сравнению с больными с аналогичным соматическим статусом без тревоги и депрессии.
Разумеется, нельзя рассматривать психосоматические аспекты ИБС только с позиций подхода, который можно обозначить как «психоцентрический», оценивающего, каким обрдчпм ичм^нЄННТ nf~"vtJ",lf''f"r'r' статуса, воз-
" НОС НАЦИОНАЛЬНА? 1 ВИБЛИОТСКА J
никшие под влиянием острого и хронического стресса, отражаются на соматическом состоянии пациента. Необходимо помнить и о так называемом «сомгтоцентрическом» подходе, изучающем влияние степени выраженности атеросклероза и клинических особенностей возникновения, течения и прогрес -сирования ИБС на психический статус пациента. Согласно ряду исследований (Соколов Е.И., 1993), выявлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности атеросклероза и хронической психологической дезадаптацией, проявляющейся в чувстве тревоги, депрессии, враждебности.
Как считает Л.В. Ромасенко (2001): «Несомненным представляется тот факт, что течение психосоматического заболевания зависит от выраженности личностных девиаций пациентов, предпочтительных форм их психического реагирования в преморбиде соматической болезни, влияющих на формирование внутренней картины болезни, отношение к ней (адекватное либо патологическое). При этом может иметь место целый спектр психических реакций — от преходящих, психологически понятных вплоть до психопатологических расстройств. Анализ структуры этих состояний показал, что для соматических заболеваний различных функциональных систем психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания - страхом потери той или иной жизненно-важной функции. Клиническая актуальность определяется не только личностными особенностями пациентов и степенью сохранности психического здоровья, но и клинико-динамическими характеристиками соматических заболеваний — остротой, тяжестью, прогнозом».
По мнению одного из наиболее крупных российских учёных в области пограничной патологии Ю.А.Александровского (2000) невротические проявления, тесно «сливаясь» с симптоматикой соматической болезни играют неравнозначную роль на этапах её течения, а зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.
Изучение качества жизни показало, что у больных ИБС с психоэмоциональными расстройствами по сравнению с пациентами без них существенно чаще (76,0% против 32,0%) встречались низкие показатели удовлетворённости жизнью (Волков B.C., Виноградов В.Ф. и др.,1993).
Таким образом, тревожные расстройства различной степени выраженности являются довольно важной и часто встречающейся проблемой у больных ИБС, решение которой позволит существенно повысить уровень эффективности лечения и профилактики данного заболевания (Speidel Н. etal., 1990, Lane D et al, 1999, Janussi JL Jr et al, 2000, Tennant C, McLean L.,2001).
Обоснование применения комплексного немедикаментозного метода в лечении больных ИБС с тревожными расстройствами невротического уровня.
Существующая в настоящее время классическая концепция комплексного подхода в лечении психосоматических заболеваний (таких как, например,
ИБС) включает в себя два основных элемента: медикаментозная терапия и психотерапия (Смулевич А.Б., 2000).
Психофармакотерапия является наиболее известным и распространённым методом лечения аффективных, в том числе тревожных расстройств у больных ИБС (Зайцев В.П., 1975, Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988, Смулевич А.Б. исоавт.,1997, 2000, Вейн AM., 1998; Дмитриева Т.Б., 1998, Аведисова АС, 1999, 2003, Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова АС, 2000 идр.).
В медикаментозной терапии тревоги наиболее часто применяются следующие группы препаратов: транквилизаторы (в основном, препараты бензо-диазепинового ряда), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные стимуляторы обратного захватёа серотонина, трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, «малые» нейролептики и другие препараты (ингибиторы моноаминооксидазы, препараты лития).
Однако, широко распространённая и вполне обоснованная фармакотерапия всё же не всегда отвечает всем предъявляемым к ней требованиям, к числу которых относят высокую эффективность воздействия, низкую частоту побочных эффектов с минимальным негативным влиянием на сопутствующую соматическую патологию, а также минимальную поведенческую токсичность (отсутствие или малая выраженность седативных эффектов — нарушение внимания, сонливость в дневное время и т.д.) (Метелица В.И., Оганов Р.Г., 1984., Чазов Е.И., 1985).
Не умаляя достоинств современной медикаментозной терапии, следует отметить необходимость комплексного подхода к профилактике и терапии ИБС, включающего подробное изучение структуры личности больного, психотерапию и физиотерапию. По мнению Е.И.Чазова (1985), лекарства влияют лишь на один-два фактора в патогенезе заболевания, а немедикаментозное вмешательство оказывает более широкий спектр действия, который распространяется не только на собственно орган-мишень, но и на регулирующие системы и обмен веществ.
Ещё одним важным методом лечебного воздействия при тревожных расстройствах и ИБС, учитывающим характерные для данных пациентов специфические личностные черты, является психотерапия (Шпак Л.В., 1990). Согласно результатам многочисленных исследований (Зайцев В.П.,1975, Тополян-ский В.Д., Струковская М.В.,1986, Шевырева P.M. 1988, Brautigam W. et al, 1999, Кискер К.П. и др., 1999, Guck Т.Р. et al, 2001 идр.) этот метод весьма эффективен, имеет большие перспективы и требует обязательного включения его в комплексную терапию.
В связи с вышеизложенным, ЦЕЛЬЮ исследования является изучение особенностей проявления тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и разработка немедикаментозного подхода в лечении данного контингента больных.
Поставленная цель определяет следующие ЗАДАЧИ:
1. Выявить распространённость тревожной симптоматики у мужчин с
ИБС.
2. Описать клинико-психопатологические и клинико-динамические осо
бенности тревожных невротических расстройств у больных с ИБС с учётом их
личностных характеристик.
3. Разработать комплексный немедикаментозный подход в лечении
больных с тревожными невротическими расстройствами и ИБС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые изучены и описаны тревожные расстройства невротического уровня у мужчин с ИБС и определено их психосоматическое значение с позиций целостного подхода, самостоятельности и междисциплинарности этой проблемы. Впервые на репрезентативном материале проведено комплексное последовательное изучение широкого спектра вопросов, касающихся распространённости и выраженности тревожной симптоматики у мужчин с ИБС в условиях кардиологического стационара. Впервые изучены особенности взаимодействия и взаимосвязи во времени тревоги и ИБС у данного контингента больных.
Теоретическую новизну представляет комплексное исследование психосоматического статуса мужчин с ИБС и выделение у них в отдельную категорию тревожных расстройств невротического уровня, имеющих самостоятельное психиатрическое значение. Впервые подробно изучены и описаны клинико-психопатологические, а также соматические и вегетативные проявления тревожных расстройств невротического уровня с учётом личностных особенностей у мужчин с ИБС, находящихся в условиях кардиологического стационара.
Впервые разработан комплексный немедикаментозный подход в лечении тревожных невротических расстройств у больных ИБС, на основе созданной и запатентованной оригинальной методики лечения больных ИБС с помощью локального отрицательного давления (ЛОД).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности врачей-психиатров и психотерапевтов соматических и психотерапевтических стационаров и поликлинической сети, а также в преподавательской деятельности на кафедрах, проводящих последипломное обучение врачей-психиатров и психотерапевтов. Проведённое на репрезентативном психиатрическом материале комплексное
изучение тревожных невротических расстройств у мужчин с ИБС, а также разработанный немедикаментозных подход в их лечении, позволят своевременно выявлять данные расстройства и проводить их коррекцию с учётом личностных особенностей пациентов.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты работы доложены на юбилейных научно-практических конференциях (г.Воронеж, 2001, 2002, 2003 гг.); Всероссийском симпозиуме «Психосоматические расстройства: системный подход» (г. Курск, 2001 г.); на V Международном съезде «Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Психопрофилактика, психогигиена, психотерапия в становлении психологической службы России» (г. Воронеж, 2003 г.); на совместном заседании кафедр психиатрии и психотерапии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко 3 сентября 2003г. и на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского 22 января 2004 г.
Основные положения диссертации содержатся в 9 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы используются в кардиологическом отделении Областной клинической больницы г. Воронежа, поликлинике №3 г. Воронежа, в областном клиническом психоневрологическом диспансере, в городской клинической психиатрической больнице, и в педагогическом процессе на кафедре психиатрии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы, содержащего 302 наименования, из которых 170 отечественных авторов и 132 зарубежных. Во введении обоснованы актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная и практическая новизна и значимость работы, дано описание основных положений. В первой главе представлен аналитический обзор литературы, включающий в себя подробную характеристику ИБС как психосоматического заболевания, личностных особенностей больных ИБС, психопатологические характеристики аффекта тревоги, и их взаимодействие и взаимовлияние с учётом последних исследований отечественных и зарубежных авторов, а также данные по терапии тревожных невротических расстройств, позволяющие обосновать необходимость разработки немедикаментозного подхода в их лечении.
Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и методов исследования, использованных в работе.
В третьей главе излагаются результаты предварительного скринин-гового исследования, проведённого для выяснения распространённости тревожной симптоматики у мужчин с ишемической болезнью сердца, находящихся в кардиологическом отделении стационара, и выявления актуальности этой проблемы для психиатрии и психосоматики. Четвёртая глава содержит подробную клинико-психопатологическую характеристику тревожных расстройств невротического уровня, диагностированных у больных ИБС. Пятая глава включает в себя результаты клинического применения разработанного немедикаментозного комплексного подхода в лечении тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и анализ его эффективности по сравнению с традиционной психофармакотерапией транквилизаторами (на примере феназе-пама).
Работа проиллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком и 3 клиническими наблюдениями с их разбором.
Похожие диссертации на Тревожные невротические расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца и некоторые немедикаментозные подходы в их лечении
