Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современное состояние проблемы аутоагрессивного поведения
1.2. Спаечная болезнь брюшины: нерешенные вопросы хирургического лечения 9
ГЛАВА 2. Материалы методы исследования 28
2.1. Общая характеристика клинического материала .28
2.2. Методы исследований 37
ГЛАВА III. Клиника диагностика психоэмоциональных нарушений при спаечной болезни брюшины 46
3.1. Клиника и симптоматика психоэмоциональных нарушений при спаечной болезни брюшины 46
3. 2. Клинические проявления нервно-психических нарушений у больных в зависимости тяжести соматического состояния 57
ГЛАВА IV. Лечение больных спаечной болезнью брюшины с психоэмоциональными нарушениями. ближайшие ii отдаленные результаты 64
4.1. Хирургическое лечение 64
4.2. Психо- фармакотерапевтическое лечение 73
4.3. Экспериментально - психологическая оценка больных спаечной болезнью брюшины в послеоперационном периоде 75
4.4. Отдаленные результаты лечения спаечной болезни брюшины у больных с психоэмоциональными нарушениями 79
4.5. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 79
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Литература 97
- Современное состояние проблемы аутоагрессивного поведения
- Клиника и симптоматика психоэмоциональных нарушений при спаечной болезни брюшины
- Психо- фармакотерапевтическое лечение
- Отдаленные результаты лечения спаечной болезни брюшины у больных с психоэмоциональными нарушениями
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность исследования психиатрического аспекта проблемы последствий операций, связанных со спаечной болезнью брюшины, несмотря на огромное количество работ посвященных данной проблеме, до последнего времени не снижается (Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1981; Анналова Н.И., 1993; Гиндикин В.Я., 1997; Александровский Ю.А., 2000; Тимербулатов В.М., 2001). Это связано с высокой частотой встречаемости данной патологии. Расстройства этого круга принадлежат к числу психосоматических и поэтому выделены в общей медицине.
Однако, в настоящее время, не уделяется должного внимания состоянию нервно - психической сферы больных спаечной болезнью брюшины, хотя известно, что спайкообразование в брюшной полости нередко сочетается с различными нарушениями в психоэмоциональной сфере оперированных больных. Кроме того, недостаточно разработаны вопросы психологической реабилитации хирургических больных с учетом достижений современной психиатрии, психотерапии и фармакологии.
Большое количество разработанных методов оперативного лечения, препаратов для местного и общего лечения и профилактики, физиотерапевтических методов свидетельствует о том, что до сих пор нет единого взгляда на патогенез данной патологии (Гатауллин Н.Г. и соавт., 1988). В этой ситуации оказывается, что даже самые перспективные вначале их применения методики в процессе их использования снижают свою эффективность и начинают вызывать неожиданные побочные эффекты (Кригер А.Г. и соавт., 2002).
В этих условиях многие признанные и общепринятые методы лечения часто оказываются малоэффективными и возникает настоятельная необходимость в их совершенствовании, разработке новых методов и средств с использованием новейших научно - технических достижений.
В то же время, особенности личностных реакций у хирургических больных обнаруживают широкую вариабельность, как по степени интенсивности переживаний, так и симптоматике. Это связано как с различием преморбидной структуры, так и тяжестью течения послеоперационного периода.
Решению этих и других задач посвящено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация методов диагностики и коррекции психоэмоциональных нарушений, сопровождающихся аутоагоессивным поведением у больных с брюшинными спайками и на этой основе улучшение результатов хирургического лечения спаечной болезни брюшины.
Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ:
1. Уточнить характер нервно - психических расстройств у пациентов с брюшинными спайками после операций на органах брюшной полости и аутоагрессивными нарушениями.
2. Оценить психоэмоциональные нарушения у больных спаечной болезни брюшины.
3. Определить возможности коррегирующей психо-, фармакотерапии в комплексном лечении больных, оперированных на органах брюшной полости.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и психофармакологического лечения больных со спаечной болезнью брюшины.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено изучение психоэмоционального состояния больных со спаечной болезнью брюшины с использованием комплекса экспериментально-психологических методик. Показано, что спаечная болезнь брюшины нередко сопровождается изменением психоэмоционального состояния, а также развитием аутоагрессивных тенденций у больных спаечной болезнью брюшины. Показано, что спаечная болезнь брюшины нередко сопровождается развитием аутоагрессивных состояний. Установлено, что минимальноинвазивные вмешательства обладают меньшим психотравмирующим воздействием по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами. Подобраны оптимальные сочетания психотропных препаратов и процедур общего психотерапевтического воздействия для коррекции выявленных состояний. Доказаны возможности разработанного комплекса в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
В результате изучения течения спаечной болезни брюшины у пациентов с аутоагрессивными состояниями предложен комплексный подход к диагностике с применением экспериментально - психологических методов, позволяющий выявить психоэмоциональные расстройства. Внедрен фармако-психотерапевтический подход в комплексном лечении аутоагрессивных состояний. Данные полученных исследований, послужили основой для разработки новых подходов к лечению больных спаечной болезнью брюшины, и способствовали сокращению сроков пребывания больных в хирургическом стационаре, уменьшению риска рецидива заболевания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У больных со спаечной болезнью брюшины в 8,3% случаев наблюдаются аутоагрессивные расстройства, носящие полиморфный и континуальный характер, охватывая диапазон от пограничных неврозоподобных до личностных расстройств.
2. Своевременное назначение психотерапии совместно психофармакологическими средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы), благоприятно сказывается на сокращении сроков лечения у пациентов с аутоагрессивным состояниями.
3. Использование минимальноинвазивных технологий в комплексе с психофармакологическими и психотерапевтическими методами лечения в большинстве случаев дает улучшение психического и соматического состояний.
4. Минимальноинвазивные методы лечения брюшинных спаек в меньшей степени, по сравнению с традиционными методами лечения спаечной болезни брюшины, влияют на состояние психоэмоциональной сферы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены на Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука -2002»(Уфа,2002), 68-й Республиканской итоговой научно- практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием (Уфа, 2003), на научно - практической конференции «ГКБ №21 - 20 лет» (Уфа, 2003), проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 116 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 197 источника (119 отечественных и 78 иностранных.).
Современное состояние проблемы аутоагрессивного поведения
В большинстве современных исследований соматоформные и смежные расстройства обозначают термином «нозогения». Психическая патология, связанная с соматическим заболеванием, традиционно рассматривается в рамках двух клинических категорий — соматогений и психогений (Смулевич А.Б., и соавт., 1997).
Первая из них — категория соматогений - объединяет сравнительно редко встречающиеся психические расстройства, обусловленные воздействием собственно соматической вредности, чаще при комбинации ее с органическим поражением ЦНС. Распространенность их варьирует при разном характере соматической патологии от 2 до 10—12% от общего числа стационарных больных. Такие психические нарушения представлены явлениями помрачения сознания с разной степени оглушением, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцинаторными, конфабуляторно-бредовыми синдромами. По клинической картине они соответствуют реакциям экзогенного типа.
Вторая категория - психогении - объединяет реактивные состояния, чаще всего встречающиеся в общеврачебной практике. Распространенность их варьирует при разных заболеваниях от 15 до 90% от общего числа больных соматического стационара. Эти психогенные расстройства обусловлены констелляцией психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием (Смулевич А.Б., и др., 1997).
В.Я.Гиндикин (1997) касаясь генеза аффективных нарушений при соматических болезнях имеет в виду три возможных варианта.
Первый: соматическое заболевание спровоцировало аффективное расстройство у преморбидно акцентуированной либо у психопатической личности или же у больного циклотимией либо шизофренией (преимущественно малопрогредиентной).
Второй: аффективная патология может быть непосредственной реакцией организма на конкретные патофизиологические проявления соматической болезни (токсикоз, гипоксию и т.п.)
Третий: речь может идти о психогенной реакции на соматическое заболевание и возможные его последствия (нозогения по А.Б.Смулевичу, 2000).
Психическая патология, связанная с соматическим заболеванием рассматривается как аутоагрессивный синдром, который может встречаться при истерических неврозах, интоксикации, депрессивных состояниях и органических психических заболеваний, описан в многочисленных трудах по психиатрии (2, б, 9, 10, 12, 13, 46, 94, 96). Как правило, аутоагрессивные действия происходят на фоне острых психотических состояний, сопровождающихся различными повреждениями, вплоть до суицидальных попыток. Вопросы диагностики причин этих повреждений не вызывают значительных трудностей (Бурлова Т.В., 1998).
Однако, среди больных хирургических отделений в определенном небольшом проценте случаев встречаются пациенты, заболевание которых связано с аутоагрессивными действиями и является проявлением психического заболевания.
По мнению Н.М. Жарикова, В.Я. Гиндикина (1996), синдром Мюнхгаузена - это расстройства (чаще ипохондрические или типа circumscripta и ипохондрические) от которых, пациент упорно пытается избавиться с помощью повторных хирургических вмешательств. При назойливости обращения за врачебной помощью, констатируется синдром альбатроса. Синдром Агасфера выявляется при отчетливой тенденции получения пациентом от медицинского персонала наркотиков. Однако, как считают авторы, в большинстве случаев эти синдромы не являются самостоятельными, а представляют собой поведенческие компоненты в клиническом отношении более значимых синдромов (ипохондрической депрессии, ипохондрии, circumscripta и т.п.).
В современной литературе описываются психические нарушения, связанные с операциями на органах малого таза. Психические расстройства у перенесших овариэктомию и гистерэктомию были представлены психопатологической симптоматикой в рамках псевдопредменструалыюго синдрома, а также депрессивными и астеническими нарушениями в структуре климактерического синдрома. (Тювина Н.А. и соавт., 1997; Захарушкина Т.С. и соавт., 2002).
Впервые вопросы аутоагрессии рассматривались в рамках психодинамического подхода предложенного З.Фрейдом (1948), согласно которому враждебность и негативные эмоции, возникающие в отношении утраченного объекта любви, обращаются на себя посредством механизма интроекции, что и является основной причиной как депрессии, так и аутоагрессии (Ениколопов С.Н. и соавт., 2000).
В отечественной литературе феномен аутоагрессивных действий был описан впервые в 1946 году И.А. Горчаковым, а термин "патомимия" впервые предложил в 1908 г французский ученый Dienfloy М. (12)
Для описания феномена скрытого аутоагрессивного действия используют различные термины - синдром Мюнхгаузена, polysurgical addiction, hospital addiction, hospital hoboes (полихирургическая или больничная зависимость, больничные бродяги) патомимия, синдром Люси, симуляция, искусственная болезнь (3, 12, 36, 125, 139).
Клиника и симптоматика психоэмоциональных нарушений при спаечной болезни брюшины
С целью выявления нарушений в психоэмоциональном статусе при с 1354 больными спаечной болезнью брюшины была проведена направленная клиническая беседа, которая позволила выявить нарушения в психоэмоциональном статусе больных.
Больные были обследованы на предмет выявления психологических особенностей.
В процессе сбора анамнеза в большинстве случаев не удалось выяснить что послужило толчком началу аутоагрессивных проявлений: декомпенсация пограничных психических расстройств, прогрессирующих после первой хирургической операции, или же они явились следствием хирургической агрессии представляется довольно сложным.
В то же время, на наш взгляд психогения вызванная пребыванием .. больного в хирургическом стационаре, воздействием наркозных препаратов, ятрогеннії все эти вышеперечисленные факторы оказывают кумулирующее действие на проявление аутоагрессивных состояний.
В большинстве наблюдений началу аутоагрессивных действий предшествовали реальные заболевания или травмы и, обусловленные ими оперативные вмешательства или инвазивные диагностические процедуры.
Обращает на себя внимание тот факт, что значительное количество больных имели медицинское образование (18,7% см. табл. 2), которое позволяло без серьезных осложнений симулировать хроническое заболевание в течение длительного времени. Анамнез и жалобы искусственного заболевания настолько запутаны больным, что в большинстве случаев им удается убедить врача, что они страдают сложной, непонятной болезнью.
Обращает на себя внимание многочисленные предшествующие оперативные вмешательства по поводу "хронической спаечной болезни брюшины". Многочисленные следы от операций располагаются в местах, доступных для рук больного. Чем больше рубцов располагается на теле больного, тем больше оснований для подозрения аутоагрессивного синдрома. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная И., 31 года, по профессии парикмахер, не замужем, имеет одного ребенка 9 лет. В клинику поступила 24.10.02 с направительным диагнозом: спаечная болезнь брюшины, острая спаечная кишечная непроходимость.
Направлена скорой помощью. Больной себя считает около 8 лет, когда перенесла операцию кесарево сечение. Через год после этого оперирована в клинике факультетской хирургии по поводу катарального аппендицита, через 4 года перенесла холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. Далее дважды оперирована по поводу спаечной болезни брюшины
При поступлении состояние удовлетворительное. Умеренного питания. На поверхности передней брюшной стенки множество послеоперационных рубцов. (См. рис.1).
В процессе направленной клинической беседы удалось выяснить наличие у больной психопатологических проявлений. На приеме: жалобы на тревогу за свое состояние, сниженное настроение, нарушение сна и аппетита, плаксивость, раздражительность. Психический статус:
Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, времени, месте и собственной личности правильно, полностью. Выражение лица печальное, голос тихий, монотонный. При беседе на глазах слезы, отмечаются выраженные вегетативные реакции: гипергидроз, бледность кожных покровов.
Обманы восприятия не обнаруживает. Обвиняет себя в том, что «не удалась личная жизнь», «поздно обратилась к врачу, в рождении ребенка». «Постоянно плачу, нет аппетита, ничего не хочу делать». Мышление в несколько замедленном темпе, конкретно -образное с элементами застреваемости. Интеллект сохранен. Мнестические функции не нарушены. Эмоционально - лабильна, несколько - плаксива, фон настроения в момент беседы снижен. Волевой потенциал снижен.
Отмечает суицидальные мысли: «Мне не хочется жить, надоели постоянные операции, я все равно никому не нужна». В связи с этим планов на будущее не строит. О своих мыслях никому не говорила, так как «ни кто не сможет помочь и понять ее», о возможности обращения к психиатру и психотерапевту не задумывалась. Благодарна врачу за возможность «выговориться».
К эксперименту отнеслась без желания, говорит: «Зачем заниматься глупостями», однако, при настойчивости со стороны экспериментатора выполняла инструкции. Результатами интересуется довольно активно, однако этот интерес носит специфическую окраску. Больную интересует не столько ее продуктивность, сколько степень «правильности» ее ответов. После разъяснения быстро утрачивает интерес к эксперименту.
Психо- фармакотерапевтическое лечение
В процессе психотерапевтического воздействия на больного прежде всего необходимо уточнение причины аутоагрессивных действий, анализ социального анамнеза и микросоциального окружения больного (рациональная или разъяснительная психотерапия), воздействие на больного в состоянии бодрствования с внушением о нецелесообразности его действий.
Необходимо отметить, что большое значение имеет время проведения психотерапии.
До тех пор, пока диагноз аутоагрессивного поведения не доказан, проведение какой либо психотерапии нежелательно не только для больного, но и для уточнения диагноза.
Большинство пациентов с аутоагрессивными нарушениями практически всегда готовы к активному психологическому наступлению на врача и при малейшем сомнении в диагнозе, активно, по заранее разработанному плану высказывают множество различных претензий с использованием жалоб, попытками запугивания и угрозами ухода из стационара, особенно, если больной чувствует свое психологическое поражение.
Одной из целей беседы врача с пациентом перед операцией заключается в предотвращении аутоагрессивных действий в послеоперационном периоде.
Необходимо учитывать, что пациенты в 18,7% случаев имеют специальное медицинское образование. Они знают, что хирург не может гарантировать отсутствие осложнений.
В результате попытки проведения психотерапии у 12 больных закончились неудачей. Пациенты предъявляли много претензий, угрожали врачу жалобами в вышестоящие инстанции.
Отказывались от обследования у психиатра, несмотря на то, что при осмотре их личных вещей были обнаружены наборы инструментов для искусственного вызывания болезни.
Аналогичную реакцию на психотерапию иногда обнаруживали у родственники молодых пациенток, несмотря на вещественные доказательства искусственного происхождения заболевания, отрицали причастность их дочери или сына к аутоагрессивному синдрому.
Однако, как правило, "особенно у молодых пациенток" воздействие на больного через родственников имеет большое значение.
Из 92 пациентов, которым проведена психотерапия, лишь 74 признались в аутоагрессивных действиях, остальные отрицали свою причастность к искусственному происхождению болезни.
На некоторых больных оказало влияние воздействие родственников и ежедневные беседы с врачом и, несмотря на отсутствие признания в аутоагрессии, в дальнейшем искусственного вызывания болезни они не производили (смотри отдаленные результаты).
Достаточно мощным психотерапевтическим воздействием во время беседы с больным был показ слайдов, в сходных клинических наблюдениях, особенно если больной не был подготовлен к беседе и был уверен в том, что врач в очередной раз не понимает истинной причины заболевания.
Упоминание о возможности сообщения объективной информации в медицинское учреждение по месту жительства или извещения по месту работы, в некоторых случаях приводило к признанию в аутоагрессивных действиях и решению больного прекратить их.
Из лекарственных средств для лечения тревожно-депрессивных состояний применялись препараты трех групп: антидепрессанты, или тимоаналептики, транквилизаторы и ноотропы.
Первая группа представляет собой психотропные препараты с преимущественным воздействием на патологически сниженное настроение. Механизм действия наиболее современного - 3-го поколения этих лекарств основан на пресинаптическом захвате ими нейромедиатора серотонина, оказывающего антидепрессивный эффект, в частности, повышающего настроение, снижающего агрессивность, облегчающего засыпание и так далее.
В качестве антидепрессантов чаще всего использовали феварин, коаксил, леривон, циталопрам.
Из группы транквилизаторов применялись гидроксизин и медазепам, которые особенно показаны при состояниях, сочетающихся с тревогой и страхом, а также диазепам, лоразепам, бромазепам и другие.
Атаракс (гидроксизин) - блокатор гистаминовых Ні-рецепторов. Назначали по 50 мг в день в 3 приема: 12,5мг утром, столько же днем и 25 мг на ночь в течение 3-6 месяцев.
Рудотель (медазепам) входит в группу бензодиазепинов. Механизм его действия обусловлен конкурентным стимулированием GABA-рецепторов. Назначали 10-30 мг (1-3 таблетки) в день в 2-3 приема или в один прием вечером. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 60 мг (6 таблеток).
Отдаленные результаты лечения спаечной болезни брюшины у больных с психоэмоциональными нарушениями
Отдаленные результаты были изучены у 83 пациентов находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Башгосмедуниверситета которым был установлен диагноз аутоагресснвного синдрома. На отдаленных сроках от 1 до 5 лет, при обследовании 83 пациентов, на разосланные анкеты удалось получить 73 (87,9%) ответа. У 10 (12,0%) пациентов, в связи со сменой места жительства, результат не установлен. Ответы на анкеты заполняли больные после их осмотра.
Таким образом, все больные были обследованы в амбулаторных условиях по месту жительства.
Из 83 больных: на отдаленных сроках (от 1 до 5 лет) продолжали заниматься аутоагрессивными действиями 6 пациентов. Они обращались в другие больница города по поводу СББ, используя незнание местных врачей истинной причины заболевания. 2 пациентки умерли на отдаленных сроках от СББ в связи с продолжающимися аутоагрессивными действиями (были высланы протоколы патологоанатомического исследования).
Для оценки эффективности лечения спаечной болезни брюшины нами изучены ближайшие и отдаленные результаты в обеих клинических группах больных. Анализ ближайших результатов проводился на основании состояния больного в послеоперационном периоде, наличии или отсутствии жалоб на боли в животе, послеоперационных осложнений, длительности пребывания на больничной койке после операции.
В контрольной клинической группе имело место 4 послеоперационных осложнения. В одном случае развился межпетельный абсцесс, потребовавший релапаротомии. Еще одно осложнение связано с нагноением операционной раны, и в 2 случаях образовались лигатурные свищи.
В основной клинической группе одна операция (по поводу СББ) осложнилась перфорацией тонкой кишки, не замеченной во время лапароскопии, что привело к необходимости повторной операции. Летальных исходов в обеих группах не было.
Общеизвестно, что лапароскопические операции лишены недостатков, присущих широким лапаротомиям: значительно менее выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, что позволяет в ближайшие часы после лапароскопии активизировать больных, не требуется назначение наркотических анальгетиков, крайне редки гнойно- воспалительные осложнения операционных ран. Чувство дискомфорта, связанное с наложением пневмоперитонеума и выражающееся в умеренно выраженных болях в подреберьях, с иррадиацией в надключичные области обычно самостоятельно проходили на 2 сутки и не требовали специального лечения. В II группе имело место два случая послеоперационной пневмонии, в I группе, несмотря на наложение пневмоперитонеума, даже у больных, которым проводился программированный пневмоперитонеум, подобных осложнений не было. Это также можно объяснить слабо выраженным болевым синдромом и ранней активизацией пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство.
Наиболее объективное представление об эффективности оперативного лечения спаечной болезни дает анализ отдаленных результатов, проведенный нами за период от 1 до 4 лет. Методом опроса и анкетирования изучены результаты лечения 40 больных из I группы, и 43- из II группы. Оценку проводили по трехбалльной шкале на основании имеющихся жалоб на боли в животе, изменения их характера и наличия дисфункции органов ЖКТ. Так, хороший результат получен в I группе у 35 (87,5%) пациентов, во II группе- у 31(72,1%). У этих больных отсутствовали боли в животе и не было признаков кишечных расстройств. Улучшение после перенесенной операции, т.е. уменьшение и редкое возникновение болей в животе и функциональных расстройств кишечника отмечено у 5 (12,5%) пациентов из I группы, и у 9 (20,9%) - из II группы. Эти результаты признаны удовлетворительными. Неудовлетворительный результат, если больные не чувствуют улучшения после операции, их продолжают беспокоить приступы болей в животе, с характерными расстройствами стула, отрыжкой или рвотой после приема пищи, имели место госпитализации в стационары с приступами спаечных болей отмечен у 3 (6,9%)- из II группы. Они умерли в отдаленные сроки от острой кишечной непроходимости.
Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов открытого и лапароскопического лечения спаечной болезни убедительно показывает преимущества последнего, поэтому целесообразно расширять показания к лапароскопическому лечению различных форм спаечной болезни брюшины.
В качестве еще одной иллюстрации к этим выводам приводим следующее наблюдение. Больной К., 35 лет, № истории болезни 10167 поступил в отделение абдоминальной хирургии ГКБ №21 30 июля 2001г. с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, слабость. Болен в течение 2 суток. В анамнезе аппендэктомия в 1988г., осложнившаяся в послеоперационном периоде гнойным перитонитом, из-за которого был повторно оперирован
Похожие диссертации на Аутоагрессивное поведение у больных спаечной болезнью брюшины и оптимизация подходов к лечению
