Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор научной литературы 11
1.1. Эпидемиология острых отравлений в России и зарубежных странах 11
1.2. Ведение больных с острыми отравлениями на различных этапах, и оценка потребности госпитализации больных в стационар 18
1.3. Лечение острых отравлений 20
1.4. Оценка отдаленных последствий острых отравлений 29
ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика больных и методов исследования 32
2.1. Общая клиническая характеристика больных 32
2.2. Критерии отбора больных 34
2.3. Методы исследования 37
2.3.1. Клинические методы исследования 37
2.3.2. Лабораторные методы исследования 38
2.3.3. Инструментальные методы исследования 39
2.4. Статистическая обработка цифрового материала 39
ГЛАВА 3. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на догоспитальном и госпитальном этапах 43
3.1. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на догоспитальном этапе 43
3.2. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на госпитальном этапе 55
ГЛАВА 4. Анализ летальности от острых отравлений 73
4.1. Общая структура острых отравлений со смертельным исходом 73
4.2. Предикторы летальности при острых отравлениях 77
ГЛАВА 5. Оптимизация лечебных мероприятий и тактики ведения больных на догоспитальном этапе 83
5.1. Оценка лечебных мероприятий, проведенных на догоспитальном этапе 83
5.2. Предикторы госпитализации в стационар 94
5.3. Пути оптимизации лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе 99
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Ведение больных с острыми отравлениями на различных этапах, и оценка потребности госпитализации больных в стационар
- Клинические методы исследования
- Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на госпитальном этапе
- Предикторы летальности при острых отравлениях
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Уровень заболеваемости острыми отравлениями постоянно растет и
составляет в западных странах от 140 до 200случаев на 100 тысяч населения
(Hovda K. E. еt al. 2008). В Российской Федерации общая заболеваемость
острыми отравлениями в 2008 году составила ориентировочно 149,7 на 100 тыс.
населения (Лужников Е. А., 2012), в том числе в Свердловской области от 171
до 175 случаев на 100 тыс. населения (Сенцов В. Г., 2009). Основным
источником информации о случаях острых отравлений является мониторинг
острых отравлений по данным экстренных извещений в органы
Роспотребнадзора и отчеты токсикологических центров. Однако мониторинг основан на данных о госпитализированных больных и не учитывает больных, которым помощь была оказана только на догоспитальном этапе или на уровне приемного отделения без последующей госпитализации. Ю. Н. Остапенко с соавт. (2004) указывает, что реальная заболеваемость от этой патологии в стране, исключая острые отравления на производстве и при чрезвычайных ситуациях, не может быть менее 600 – 700 тысяч человек ежегодно.
Степень разработанности темы диссертационного исследования
В доступной нам отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют полноценные исследования распространенности, структуры и клиники острых отравлений на догоспитальном этапе, включающие также анализ лечебных мероприятий. Единичные зарубежные исследования проведены в условиях организационной структуры скорой медицинской помощи, значительно отличающейся от российской. Литературный поиск показал, что даже в зарубежной литературе существуют руководства по лечению только некоторых острых отравлений, а единые протоколы догоспитального ведения больных с острыми отравлениями отсутствуют.
Все указанное позволило сформулировать цель и задачи настоящей работы.
Цели и задачи исследования
Предложить научно обоснованные подходы к оптимизации тактики ведения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Сравнить и проанализировать структуру острых отравлений у госпитализированных и не госпитализированных больных (на примере работы Станции скорой медицинской помощи им. В Ф. Капиноса, Екатеринбург).
-
На основании анализа основных клинических синдромов и осложнений острых отравлений выявить факторы риска развития нарушения дыхания и артериальной гипотензии на догоспитальном и госпитальном этапах.
-
Проанализировать факторы, ассоциированные с внегоспитальной и госпитальной летальностью при острых отравлениях (на примере Екатеринбурга).
-
На основании анализа результатов лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе разработать алгоритмы основных лечебных мероприятий: коррекции нарушений дыхания, зондового промывания желудка, инфузионной терапии.
Научная новизна исследования
Проведенный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и исходов острых отравлений у взрослых показал необходимость включения в мониторинг острых отравлений данных догоспитального этапа.
Впервые проведённое проспективное исследование позволило дать комплексную оценку структуры, характера и основных клинических синдромов острых отравлений на догоспитальном этапе и оценить факторы, ассоциированные с госпитализацией больного с острым отравлением в стационар (на примере Екатеринбурга).
Анализ клинических проявлений острых отравлений показал ряд новых научных данных о факторах риска развития осложнений при острых отравлениях, в частности острой дыхательной недостаточности и артериальной гипотензии.
На основании анализа исходов острых отравлений установлены предикторы госпитальной и внегоспитальной летальности.
Теоретическая и практическая значимость работы
Обоснована необходимость мониторинга острых отравлений на догоспитальном этапе.
Разработан алгоритм действий у больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе при острой дыхательной недостаточности.
Разработаны алгоритмы назначения инфузионной терапии и зондового промывания желудка у больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.
По результатам исследования подготовлены клинические протоколы скорой медицинской помощи при острых отравлениях.
Методология и методы исследования
Методология исследования состояла в проведении проспективного эпидемиологического исследования острых отравлений у больных в возрасте 16 лет и старше, обратившихся за скорой медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга, в любой из стационаров г. Екатеринбурга, а также зарегистрированных случаев острых отравлений с летальным исходом вне лечебных учреждений (по данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы г. Екатеринбурга), с последующим анализом структуры острых отравлений, риска развития осложнений и летальных
исходов. Исследование выполнено в соответствии с соблюдением всех правил доказательной медицины.
Положения, выносимые на защиту
-
Структура острых отравлений у больных на догоспитальном и госпитальном этапах имеет достоверные различия, связанные со значительным числом не госпитализированных больных с острыми отравлениями опиатами и окисью углерода.
-
Высокий риск развития нарушения дыхания на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностируется при острых отравлениях прижигающими жидкостями, этанолом, окисью углерода, опиатами, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и противосудорожными препаратами.
-
Высокий риск развития артериальной гипотензии на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностируется при острых отравлениях прижигающими жидкостями, этанолом, вератрином, сердечнососудистыми средствами и трициклическими антидепрессантами.
-
Начало искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе при наличии соответствующих показаний уменьшает риск летального исхода.
Степень достоверности исследования
Степень достоверности определяется достаточным количеством больных, включенных в исследование, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки.
Апробация результатов диссертации
Материалы работы доложены на научной конференции Уральского
федерального округа «Роль токсикологических центров в обеспечении
химической безопасности на региональном уровне» (Екатеринбург, 13–15
октября 2011); межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы судебно-химических и химико-токсикологических исследований» (Екатеринбург, 2011); XXXI конгрессе европейской ассоциации клинических токсикологов и токсикологических центров (Дубровник, Хорватия, 2011); 67-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2012); конференции молодых ученых-анестезиологов, посвященной памяти Б.Д. Зислина (Екатеринбург, 2012); 68-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2013).
Личное участие автора
Автором проведен сбор и анализ научной литературы, сформулированы цель и задачи исследования, определены объекты и объем работы, проведен
поиск методов и их обоснование для решения поставленных задач. Выполнен необходимый объем исследований, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных данных, подготовка публикаций по теме диссертации. Личный вклад автора составляет 90-95%.
Публикации и внедрение результатов диссертации
По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных трудов, из них три в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работу кафедры токсикологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, станции скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса г. Екатеринбурга, областного центра острых отравлений ГБУЗ СО «СОКПБ», отделения токсикологии МБУЗ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга, отделения токсикологии Тюменской областной клинической больницы № 1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 73 отечественных и 76 зарубежных авторов и приложения. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами и 12 рисунками.
Ведение больных с острыми отравлениями на различных этапах, и оценка потребности госпитализации больных в стационар
До настоящего момента эпидемиология острых отравлений изучена недостаточно как в России, так и в зарубежных странах, так как практически нигде не налажена должным образом система учета больных с острыми отравлениями, их регистрация, отчетность. В связи с этим до 60% пострадавших, получающих внебольничную помощь, не находят отражение в статистических данных [34]. Свердловская область стала третьим регионом России, в котором в 70-х гг. прошлого столетия распространенность патологии обусловила необходимость создания специализированной токсикологической службы, а в начале 90-х гг. - поиск путей оптимизации обеспечения медицинской помощи и профилактики при острых отравлениях [34]. С целью тщательного контроля над токсикологической ситуацией в Свердловской области в 1991 году был издан совместный приказ Главного управления здравоохранения Свердловской области и областного центра гигиены и санитарно-эпидемиологического надзора, регламентирующий подачу экстренных извещений о случаях острых отравлений по определенной форме [34, 71]. В 1997 году республиканским центром острых отравлений (г. Москва) также была разработана собственная форма учета случаев острых отравлений [59]. В 2000 году был издан приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга», согласно которому должен быть быть налажен учет всех случаев отравлений [52]. Однако данные официальной статистики и мониторинга содержат информацию о частоте встречаемости и структуре заболеваний, основанные на госпитализированных больных, и не позволяют получить полное представление о структуре и заболеваемости острыми отравлениями [14, 25, 59, 63, 71]. Для оценки эпидемиологии в токсикологии также возможно использование отчетов консультативных токсикологических центров. Их недостатком является недоучет больных, которые получают лечение в непрофильных отделениях общегородских клинических больниц и не консультировались по телефону с токсикологическими центрами [15, 67].
Оценить полностью структуру и заболеваемость острыми отравлениями помогают также специальные исследования, включающие все уровни оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями [8, 19, 73, 77, 78, 79, 80, 122, 130], но таких исследований проводится недостаточное количество и преимущественно в западных странах.
Заболеваемость, смертность и структура острых отравлений На основании данных мониторинга общая заболеваемость острыми отравлениями в России в 2002 году составила ориентировочно 184,9 на 100 тыс. населения, в 2008 году 149,7 на 100 тыс. населения [22, 28]. Ю. Н. Остапенко с соавторами (2004) указывает, что поскольку в стационары поступает не более 40 – 50% пострадавших от острых химических отравлений, реальная заболеваемость от этой патологии в стране, исключая острые отравления на производстве и при чрезвычайных ситуациях, не может быть менее 600 – 700 тысяч человек ежегодно [59].
К подобным выводам приходят и зарубежные авторы. В исландском исследовании 2002 года, включающем все случаи острых отравлений, как у госпитализированных больных, так и получавших медицинское наблюдение в отделении скорой помощи без последующей госпитализации, была показана заболеваемость 391 на 100 тыс. населения [76].
В подобном исследовании в Норвегии в 2008 году показана заболеваемость 200 случаев на 100 тысяч населения. Для сравнения приведены данные официальной статистики, основанные на госпитализированных больных, где показана заболеваемость 140 на 100 тысяч населения [79]. На основании данных отчетов территориальных токсикологических центров общая структура острых отравлений у госпитализированных больных в России на 2008 г. выглядит следующим образом: в 44,7% случаев регистрировались отравления лекарственными препаратами. Из них противосудорожные, седативные, снотворные и противопаркинсонические препараты составили до 9,8%, в том числе бензодиазепины – 6,52%. Актуальные для многих европейских и американских токсикологических центров отравления ацетаминофеном составляли в среднем 0,67%, а в группе анестезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств - 18,4%. В 34,6% случаев регистрировались отравления спиртами, в том числе этиловым спиртом 29,7%; в 6,4% случаев отравления наркотическими веществами, в том числе опиатами в 1,3%; в 6,2% случаев отравления прижигающими жидкостями, в том числе уксусной кислотой 3,4%; в 3,2% случаев отравления окисью углерода; в 2,2% отравления токсичными веществами, содержащимися в пищевых продуктах, в том числе грибах; в 1,4% случаев отравления ядами животных, в том числе змей; и в 1% случаев отравления пестицидами [28]. Данные этих отчетов свидетельствуют, что более 98% всех отравлений случаются в бытовых условиях. Из числа госпитализированных больных 50-55% поступают со случайными отравлениями, 27-30% с суицидальными и 12-14% от применения химических веществ и лекарственных препаратов в целях алкогольного и наркотического опьянения, которые также можно отнести к случайным [22].
К. Е. Hovda в исследовании 2008 г. показывает, что отравления медикаментами преобладали и в структуре госпитализированных больных в Норвегии [79], но в отличие от России большую долю занимали отравления бензодиазепинами (18%) и ацетаминофеном (12%). Отравления этанолом составляли до 17%, опиоидами до 7%. При этом у женщин преобладали отравления рецептурными препаратами (бензодиазепинами, ацетаминофеном, нейролептиками, зопиклоном, антиэпилептическими препаратами) с суицидальной целью, а у мужчин случайные отравления этанолом и наркотическими веществами [79, 122].
Kristinsson (Исландия) в исследовании 2002 года также указывает, что седативные препараты (зопиклон, золпидем, ингибиторы обратного захвата серотонина) преобладали в общей структуре острых отравлений. А при суицидальных отравлениях наиболее часто выявляли ацетаминофен и антидепрессанты [76].
Goksu (Турция) в исследовании 2002 года указывает, что в 42,4% случаев регистрировались отравления анальгетиками. Заметную разницу в структуре главных агентов он объясняет разными стандартами лечения психиатрических больных и меньшей доступностью рецептурных препаратов [92].
Клинические методы исследования
Критерием включения в исследование был любой случай острого отравления у больного в возрасте от 16 лет и старше, если диагноз отравления был основным. Критериями исключения были случаи хронических отравлений, случаи заболевания у больных с другим основным диагнозом (например, травма), даже если острое отравление было сопутствующим диагнозом, случаи острых отравлений у больных, поступивших в центр острых отравлений из других больниц области (т.е. получившие отравление не в Екатеринбурге).
Информация относительно токсических агентов была получена от самих пациентов, их родственников, знакомых, по результатам лабораторных исследований и клинической картины.
Данные по каждому случаю отравления заносились в специальные протоколы. Форма протоколов была разработана клиникой Ullevaal университета г. Осло (Норвегия), протоколы были апробированы на годичных исследованиях в г. Осло в 2003 и 2008 гг., переведены для совместного исследования и адаптированы для местных условий (приложение №1). Протоколы заполнялись врачами скорой помощи и центров острых отравлений, правильность заполнения контролировалась исследователем в каждом из участвовавших учреждений. Все данные хранились анонимно. Обработка данных проводилась согласно установленным протоколам в соответствии с Хельсинской декларацией о правах человека. Разрешение на исследование было получено в отделе по этике Уральской государственной медицинской академии (протокол № 1 от 15.01.2009г.).
Распределение больных на группы происходило с учетом следующих критериев классификации: Главный токсический агент был определен как вещество, обладающее наибольшей токсичностью из всех принятых и определявшее клиническую картину и исход отравления. Остальные токсические вещества были определены как дополнительные токсические агенты.
В группу «бензодиазепиноподобные препараты» были включены иммован, сомнол. В группу «другие седативные медикаменты» были включены атаракс, афабазол, валериана, донормил, новопассит. В группу «другие анальгетики» были включены анальгин, аскофен баралгин, спазмалгон, темпалгин, трамал. В группу противосудорожные препараты были включены барбитураты, вальпроевая кислота (депакин), карбамазепин. В группу «сердечно-сосудистые средства» были включены препараты для лечения артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и ишемической болезни сердца. Разделение остальных токсических агентов на группы было выполнено с учетом фармакологической структуры, согласно международным протоколам (табл. 2.1).
По намерениям все отравления были классифицированы как случайные в быту, при самолечении или в результате медицинских ошибок, случайные отравления при употреблении веществ с целью наркотического опьянения (СОНВ), намеренные самоотравления (возможные и вероятные суицидальные попытки) и криминальные.
В группу больных со случайными отравлениями было включено 1238 больных (39,4%), в группу больных с суицидальными отравлениями 1027 больных (32,6%), в группу больных с отравлением наркотическими веществами 857 больных (27,2%), в группу больных с криминальными отравлениями 23 больных (0,7%). Таблица 2.1
Для оценки тяжести состояния больных проводили клинический осмотр с учетом следующих критериев классификации: Уровень сознания определялся по шкале Глазго. Ясное сознание было оценено как 15 баллов, оглушение как 13-14 баллов, сопор как 8-12 баллов, кома 8 баллов. Оценка уровня сознания проводилась минимум два раза – на момент первичного осмотра и на фоне эффекта от терапии с указанием времени, прошедшего с момента поступления в стационар [140].
Нарушение дыхания было определено как респираторный ацидоз (рН 7.3, рСО2 7.0kPa (52,5 мм. рт. ст.)) или гипоксемия (рО2 8.0 kPa (60 мм. рт. ст.)) или клиническая потребность в дыхательной поддержке (брадипноэ, тахипноэ, апноэ, патологические ритмы дыхания).
Артериальная гипотензия была определена как снижение систолического АД 85 мм. рт. ст. как минимум при двух измерениях. Аритмия была определена как любое нарушение сердечного ритма, зафиксированное на электрокардиограмме или по кардиомонитору. Исключение составляли синусовые тахикардии. Гипотермия была определена как температура тела ниже 35C Гипогликемия была определена как снижение уровня глюкозы в крови 3,5 ммоль/л. Судороги были определены как любое клиническое проявление судорожной активности (тонические и/или клонические) или данные за судорожную активность по результатам электроэнцефалограммы у седатированных пациентов, даже без клинических проявлений. Рабдомиолиз был определен как КФК 5000 Ед/л с обязательным поражением скелетных мышц.
Острая почечная недостаточность (ОПН) была определена как креатинин 150 мкмоль/л без нормализации после инфузии у пациентов без гиповолемии. Дальнейшие критерии применялись в соответствии с общей клинической терминологией. Оценку указанных параметров проводили дважды на догоспитальном этапе, у госпитализированных больных при поступлении в стационар (ранний госпитальный этап) и на этапах лечения в стационаре.
Лабораторные методы исследования У всех госпитализированных больных было проведено обследование с помощью стандартных лабораторных методов (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Химико-токсикологические исследования Химико-токсикологические исследования проводили при отравлениях медикаментами, наркотическими веществами и природными токсинами при использовании метода газовой хроматографии с масс-спектрометрии на аппаратах Кристалл 5000, Agilent 6890N/5973MSD. Диагноз отравления спиртами подтверждался при использовании метода газовой хроматографии на аппарате МХК, Shimadzu G C 2014. Концентрацию свободного гемоглобина, метгемоглобина и карбоксигемоглобина определяли на спектрофотометре Shimadzu. При химико-токсикологических исследованиях в Бюро судебно-медицинской экспертизы использовался метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-смектрометрией. Химико-токсикологические исследования проводились в лабораториях ГБУЗ СО СОКПБ, МБУ ГКБ №14, отделе судебно-химических исследований Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Количественное определение концентрации ряда медикаментов в крови (ацетаминофен, салицилаты, фенобарбитал, амитриптилин) проводили методом поляризационного флуоресцентного иммунного анализа на аппарате Abbott TDX. Концентрацию азалептина в цельной крови определяли с помощью метода газовой хроматографии с масс-спектрометрией на аппарате Agilent 6890N/5973MSD.
Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на госпитальном этапе
Всего в течение года было госпитализировано 1868 больных с острыми отравлениями. Женщины составили 49,8%, мужчины 50,2%. Медиана возраста составила 33 (25-48) года.
При анализе данных по половозрастной структуре статистически значимая разница по частоте случаев острых отравлений в зависимости от пола была выявлена для группы 16-19 лет, 30-39 лет и старше 70 лет. При этом, в группах от 16 до19 лет и старше 70 лет отравления преобладали среди женщин (р 0,05), в возрастной группе от 30 до 39 лет - среди мужчин (р 0,001). В остальных возрастных группах статистически достоверной разницы по частоте случаев острых отравлений в зависимости от пола выявлено не было (табл.3.7).
Структура острых отравлений в зависимости от токсического агента
Наиболее частыми токсическими агентами были медикаменты (n= 1057; 56,6%), этанол (n=252, 13,5%) и прижигающие жидкости (8,9%). Из медикаментов наиболее часто были выявлены бензодиазепины (n=162, 8,6%), сердечнососудистые средства (n=143, 7,6%) и нейролептики (n=136, 7,2%). Отравление опиатами было диагностировано у 6,4% больных, окисью углерода у 3,6%, растительными ядами (вератрин) у 2,2%, животными ядами (укусы насекомых и змей) у 1,4% больных.
Структура острых отравлений по главному токсическому агенту различалась в зависимости от пола и возраста. Среди мужчин преобладали отравления опиатами (86,7% всех отравлений опиатами), канабиноидами (93,3% всех отравлений канабиноидами), другими нелегальными наркотическими веществами (70,4% всех отравлений нелегальными наркотическими веществами), этанолом (69,8% всех отравлений этанолом), вератрином (90,2% всех отравлений вератрином), нейролептиками (59,5% всех отравлений нейролептиками) и окисью углерода (70,1% всех отравлений окисью углерода). Среди женщин медикаментами в целом. Из медикаментов женщины достоверно чаще принимали бензодиазепины (63,4% всех отравлений бензодиазепинами), другие седативные препараты (донормил, афабазол, 64,8% всех отравлений седативными препаратами), ацетаминофен (74,2% всех отравлений ацетаминофеном), салицилаты (80% всех отравлений салицилатами), трициклические антидепрессанты (65,5% всех отравлений ТЦА), сердечно-сосудистые средства (75,5% всех отравлений сердечно–сосудистыми средствами), дротаверин (78,3% всех отравлений дротаверином) (табл. 3.8).
Во всех возрастных группах преобладали отравления медикаментами. Отравления наркотическими веществами чаще выявлялись в возрастных группах от 20 до 39 лет (94,2% всех отравлений опиатами и 67,8% всех отравлений другими наркотическими веществами), отравления спиртами в возрастных группах от 20 до 59 лет (80,1% всех отравлений этанолом и все отравления другими спиртами).
У 42,4% больных были выявлены дополнительные токсические агенты. Наиболее часто выявляли этанол (39,6%), анальгетики (15,4%), различные седативные препараты (12,9%). Структура больных по характеру отравления Суицидальные отравления составили 47% случаев (n=878), при этом, в зависимости от заключения психиатра были подразделены на демонстративный суицид (468, 25%) и истинные суицидальные попытки (410, 22%). Суицидальные отравления преобладали среди женщин (72,2% против 27,8% у мужчин, р 0,001). Суицидальные намерения чаще всего выявлялись при отравлениях ацетаминофеном (96,7%), дротаверином (93,4%), сердечно–сосудистыми средствами (87,4%), трициклическими антидепрессантами (81,9%) и бензодиазепинами (77,2%).
Случайные отравления составили 41,5% случаев (n=770), в том числе в результате самолечения, деменции, медицинских ошибок – 9,6% (n=197). Cлучайные отравления преобладали среди мужчин (67,1%, р 0,001). В целом, 27% женщин и 55% мужчин поступили со случайными отравлениями. Предположительно криминальные отравления составили 1% (n=20). В 40% случаев при криминальных отравлениях были выявлены нейролептики.
Случайные отравления при употреблении веществ с целью наркотического опьянения составили 10,5% (n=197), преобладали среди мужчин (82,7%, р 0,001). В целом, 7% женщин и 11,4% мужчин поступили со случайными отравлениями при употреблении веществ с целью наркотического опьянения. В 0,2% случаев намерения определить не удалось (рис. 3.4).
Итого 865 599 340 64 При оценке тяжести состояния по всей группе госпитализированных больных, легкая степень отравления зарегистрирована у 46,3% больных, средней тяжести – у 32,1%, тяжелой степени – у 18,2% и смертельные отравления – у 3,4% больных (табл. 3.9). Однако при ряде отравлений в стационаре выявлены существенные отличия от тяжести, зафиксированной на догоспитальном этапе. Например, тяжелая степень острого отравления опиатами выявлена в стационаре у 28,9% больных, а летальный исход наступил в 6,6% случаев. На догоспитальном этапе отравление опиатами оценено как тяжелое у 67,2% больных, а летальный исход наступил у 0,16% больных. При остром отравлении уксусной кислотой состояние оценено как тяжелое на догоспитальном этапе в 3,7% случаев, а в стационаре в 9% случаев. Летальные исходы зафиксированы в 1% и 14,4% случаев соответственно.
Средние значения концентрации токсических агентов в крови при разной степени тяжести отравлений азалептином, амитриптилином, фенобарбиталом, ацетаминофеном и салицилатами представлены в табл. 3.10. Выявлены достоверные различия концентраций при легкой, средней и тяжелой степенях тяжести отравлений азалептином (р 0,001). При отравлении амитриптилином значимые различия концентрации вещества в крови наблюдалось у больных с отравлением легкой и средней степенью тяжести и легкой и тяжелой степенью тяжести, и, тогда как различия концентрации вещества в крови у больных средней и тяжелой степенью тяжести выявлено не было. При отравлении ацетаминофеном не было выявлено достоверной разницы в различиях концентрации вещества в крови у больных с разной степенью тяжести отравления (табл. 3.10).
Предикторы летальности при острых отравлениях
Клинический пример: Пациент К., 27 лет, ввел внутривенно наркотическое вещество (информация собрана со слов знакомых). На фоне введения развились нарушение сознания и угнетение дыхания. Знакомыми пациента была вызвана бригада СМП. На момент осмотра бригадой выявлено нарушения сознания до сопора (9 баллов по шкале Глазго) и депрессия дыхания. На основании указания знакомых на инъекцию наркотического вещества и клинической картины было заподозрено острое отравление опиатами. Был введен внутривенно налоксон в дозе 0,4 мг. На фоне введения антидота пациент восстановил сознание, адекватное дыхание и от последующей транспортировки в стационар категорически отказался. Через 19 часов от момента первичного обращения за СМП поступил повторный вызов к тому же больному. На основании нарушения уровня сознания до комы (3 балла по шкале Глазго) и депрессии дыхания вновь был предположен диагноз - острое отравление опиатами, назначен и введен внутривенно налоксон в дозе 0,8 мг с восстановлением сознания и адекватного спонтанного дыхания. Пациент повторно отказался от транспортировки в стационар. Время, прошедшее между двумя вызовами, свидетельствует скорее о случае повторной передозировки наркотиков.
По данным бюро судебно-медицинской экспертизы, не было зафиксировано случаев смертельных отравлений опиатами в течение месяца после первого обращения, что позволило бы нам говорить о наступлении летального исхода из-за рецидива нарушения сознания или развития токсического отека легких. У пациентов, оставленных на месте, не было выявлено случаев развития токсического отека легких или повторного ухудшения сознания, однако был выявлен один случай развития отека легких у пациента с острым отравлением опиатами, госпитализированного в стационар.
Также, для оценки риска назначения налоксона на догоспитальном этапе мы оценили осложнения и их возможные причины у госпитализированных больных. Из 92 больных, которым на догоспитальном этапе был назначен налоксон, в стационаре у 30 больных наблюдалось повторное угнетение дыхания, в том числе у 24 больных на момент поступления в стационар, что потребовало проведение ИВЛ у 21 больного. Из 30 больных с повторным угнетением дыхания у 7 больных наблюдалось осложненное течение заболевания с присоединением психоза (1 случай), аритмии (1 случай) и гипоксического поражения головного мозга (5 случаев); еще у 1 больного наблюдалось сочетание судорог, аритмии и гипоксического поражения головного мозга. Два пациента умерли, еще три пациента были выписаны со стойким гипоксическим поражением головного мозга.
Клинический пример: Пациентка З., 26 лет доставлена в Областной центр острых отравлений бригадой СМП. Со слов родственников, больная сделала инъекцию наркотического вещества и приняла психотропные препараты. На момент первичного осмотра бригадой СМП выявлено нарушение сознания до глубокой комы (3 балла по шкале Глазго) и остановка дыхания. Выполнена интубация трахеи и введен налоксон 0,8 мг внутривенно, больная доставлена в стационар. При поступлении в стационар сохранялась депрессия дыхания, нарушение сознания. Выявлен отек легких и гипоксическое поражение головного мозга. Тяжесть состояния пациентки потребовала стационарного лечения в течение 69 койко-дней, в том числе госпитализации в отделение ОРиИТ в течение 63 койко-дней. В течение 29 дней проводилась ИВЛ. Больная выписана с последствиями гипоксического поражения головного мозга в виде стойкой энцефалопатии.
Таким образом, из 616 больных, которым вводился налоксон на догоспитальном этапе, рецидив нарушения дыхания выявлен у 30 больных (4,9%), частота стойких последствий в виде постгипоксической энцефалопатии - у 3 больных (0,5%), летальность составила 0,3%. Флумазенил Флумазенил использовался в пяти случаях: двум больным с отравлением бензодиазепинами, одному пациенту с сочетанным отравлением бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами, одному пациенту с отравлением комбинированным седативным препаратом (барбитураты и бензодиазепины), и одному пациенту с отравлением опиатами. Во всех случаях препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 0,5 мг.
Особое внимание заслуживают случаи назначения флумазенила при комбинированных медикаментозных отравлениях седативными препаратами. В аннотации к данному препарату указано, что прием трициклических антидепрессантов является противопоказанием к введению флумазенила, тем не менее, по данным исследования, флумазенил был назначен одному пациенту с комбинированным отравлением ТЦА и бензодиазепинами. Никаких осложнений назначения данного препарата у этого пациента выявлено не было. В одном случае после назначения флумазенила развился острый психоз, который был расценен как осложнение лечения.
Клинический пример: Пациентка Ш., 37 лет доставлена в Областной центр острых отравлений бригадой СМП. Со слов родственников пациентки она с суицидальной целью приняла феназепам в неизвестной дозе. На момент осмотра бригадой СМП сознание ясное, выявлена атаксия. Был введен флумазенил в дозе 0,5 мг, больная госпитализирована. На момент поступления в стационар выявлено психомоторное возбуждение, что потребовало наблюдения в ОРиИТ в течение суток. Никаких других осложнений острого отравления не было. При токсико химическом исследовании не выявлено наличие бензодиазепинов в биологических средах, но обнаружены барбитураты.
![Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс]](/i/i/4359/199638.png "Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами [Электронный ресурс] Евграфов Семен Юрьевич")
