Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Аборты: клинико психопатологические, индивидуально-психологические и соци альные аспекты 8 — 31
Глава II. Общая характеристика. материала и методы исследования 32-38
Глава III. Психические расстройства у женщин, подвергшихся операции прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям
3.1. Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию медицинского аборта на поздних сроках по медицинским показаниям (психические расстройства) 39 — 46
3.2. Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям (соматические заболевания) и обнаруживающих в постабортном периоде реакцию на тяжелый стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства 47 -71
3.3. Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям (соматические заболевания) и обнаруживающих в постабортном периоде расстройства адаптации 72 — 96
3.4. Клинико-психологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям, у которых не выявлялись клинически значимые признаки психических расстройств 97-114
Глава IV. Дифференцированные методы лечения и оказания психотерапевтической помощи женщинам с психическими расстройствами, воз никшими после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках ... 115-122
Заключение 123-130
Выводы 131-133
Библиографический список
- Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию медицинского аборта на поздних сроках по медицинским показаниям (психические расстройства)
- Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям (соматические заболевания) и обнаруживающих в постабортном периоде реакцию на тяжелый стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства
- Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям (соматические заболевания) и обнаруживающих в постабортном периоде расстройства адаптации
- Клинико-психологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям, у которых не выявлялись клинически значимые признаки психических расстройств
Введение к работе
Актуальность исследования. Литературные данные свидетельствуют, что прерывание беременности на поздних сроках обладает мощным психотравми-рующим влиянием, что позволило V. Rue (1981) предложить термин «постабортный синдром» для обозначения посттравматического стрессового расстройства, возникающего в ответ на психотравмирующее воздействие утраты ребенка. Клиническая картина его заключается в повторном переживании ситуации прерывания беременности, периодических воспоминаниях о происшедшем, кошмарных сновидениях, переживании чувства горя и эмоциональной боли, нередком возникновении суицидального поведения (М. Gissler et al., 1996).
Психические расстройства пограничного уровня встречаются у 30-70% беременных (М.А. Кочнева, 1990; R.H. Kelly et al., 2001; С. Marchesi, 2009) и более чем в половине случаев у них проявляются депрессивной симптоматикой. В то же время сам искусственный аборт повышает риск развития психических нарушений (А.Н. Додонов, В.Б.Трубин 2009; Т. Берк, 2010; D.M. Fergusson, 2006, 2008; P. Casey, 2008; К. Dingle, 2008; G.E. Robinson, 2009) в результате разрушения психосоматической и духовной взаимосвязи матери и внутриутробного ребенка, формированием интраперсонального конфликта, вызывающего характерные нарушения материнской сферы и семейных взаимоотношений (Е.Я. Полякова, 2009;
О. Филатова, 2010).
Несмотря на мощное психотравмирующее воздействие, аборт является одним из основных средств прекращения нежелательной беременности женщинами в РФ (Е.М. Вихляева, Е.И. Николаева, 2001; Э.К. Айламазян, М.А. Репина, 2003; В.Ф. Волгина, 2003; Л.В. Ерофеева, 2009) и приводит к психическим расстройствам пограничного уровня и социальной дезадаптации (Е.Ю. Онишук, 2006).
Среди мотиваций аборта (М.Н. Садыков, 1999; Е.И. Шарапова, 1998; М.Ю. Сурмач, 2010) ведущими являются социальные причины: материальные трудности, удовлетворенность уже имеющимся числом детей, плохие жилищно-бытовые условия, одиночество, боязнь потерять работу, конфликты в семье, а также потребность в самореализации, доминирующая над семейными ценностями (Н.Н. Петрова, 2006), нередко создающие предиспозицию формирования пограничных психических расстройств.
Несмотря на наличие серьезных проблем в состоянии психического и психологического здоровья женщин после абортов, до настоящего времени не выяснена клиническая структура психических расстройств, возникающих после проведения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, не разработаны методы лечения и социально-психологической реабилитации данной категории женщин.
Целью исследования было изучение распространенности и клинической структуры психических расстройств у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, для разработки алгоритма лечения и оказания медико-психологической помощи.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и клиническую структуру психических расстройств, имеющихся у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках.
-
Выяснить влияние прерывания беременности на поздних сроках на психологическое состояние и социальное функционирование данной категории женщин.
-
Верифицировать влияние соматогенных, психогенных, социально-средовых, возрастных и индивидуально-личностных факторов на возникновение и динамику психических расстройств у прерывающих беременность на поздних сроках.
-
Разработать алгоритм консультирования врачом-психиатром, дифференцированные методы психотерапии и психофармакотерапии для названного контингента женщин.
Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале верифицирована клиническая структура психических расстройств, возникших в результате психотравмирующего влияния прерывания беременности, установлена роль социально-демографических, индивидуально-личностных, семейных и соматогенных факторов. Верифицированы особенности психологического статуса изучаемого контингента женщин и его влияние на клиническую структуру психических расстройств. Изучены и описаны возрастные особенности психогенных реакций на факт прерывания беременности. Выявлены и описаны факторы риска возникновения психических расстройств при прерывании беременности на поздних сроках по медицинским показаниям, установлены факторы, определяющие их динамику.
Теоретическая значимость работы состоит в выявлении и описании различной степени психотравмирующего влияния прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках в зависимости от комплекса индивидуально-личностных, семейных, социально-средовых и соматогенных факторов; выявлении и описании факторов риска возникновения психических расстройств у изучаемого контингента, а также критериев прогноза их динамики. Выявлены и описаны индивидуально-личностные особенности и факторы, дезактуализирую-щие психотравмирующее влияние прерывания беременности у женщин моложе 18-летнего возраста.
Практическая значимость. Описаны частота возникновения и клиническая структура психических расстройств, возникающих у женщин после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках. Описана клиническая структура психических расстройств, явившихся основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям. Разработаны алгоритм консультативного осмотра и дифференцированная программа оказания психотерапевтической и психофармакологической помощи указанному контингенту женщин, что позволит сократить сроки их временной нетрудоспособности, сохранить психическое здоровье и прежний уровень социально-психологической адаптации. Выявленные и описанные факторы риска возникновения психических расстройств позволят оказать своевременную медико-психологическую помощь женщинам из группы риска.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы перинатального центра Белгородской областной клинической больницы, диспансерного отделения Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, используются в лекционных курсах на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии НИУ «БелГУ», кафедре психиатрии Курского государственного медицинского университета.
Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования докладывались на Днях науки Белгородского государственного университета: 15 апреля 2008 года, 13 апреля 2010 года; межкафедральном заседании кафедр Белгородского государственного университета: психиатрии, наркологии и клинической психологии, медико-биологических дисциплин, акушерства и гинекологии, внутренних болезней №1; на проблемном совете по социальной и судебной психиатрии ГНЦССП им. В.П.Сербского 28 апреля 2011 года.
По материалам диссертации опубликовано 10 работ (в том числе 4 в журналах по списку ВАК), перечень которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического списка, содержащего 236 источников (из них 149 отечественных и 87 зарубежных авторов). Материал диссертации иллюстрируют 52 таблицы, 1 рисунок и 8 клинических примеров.
Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию медицинского аборта на поздних сроках по медицинским показаниям (психические расстройства)
По данным ряда-авторов (Н.З. Зубкова, 1994; Э. Кеттинг, 1998; Н.Н. Ваганова, 1998), имеются существенные различия в социальных характеристиках женщин, нуждающихся в аборте на Западе и в России. В западных странах нежелательную беременность прерывают, как правило, юные женщины (25%), не имеющие желания рожать ребенка в силу необходимости по лучения образования, отсутствия условий для создания семьи, материальной и моральной зависимости от родителей. В Центральной и Восточной Европе аборт производят 84% замужних женщин, более старшего возраста, уже имеющих желаемое число детей. В России же увеличилось число абортов у молодых женщин 19-25 лет, которые в этом возрасте традиционно рожали, а в настоящее время откладывают деторождение (Э. Кеттинг, 1994). О.Г. Фролова с соавт. (2003) также установили, что среди прерывающих беременность преобладают (41,4%) молодые женщины в возрасте 20-29 лет, а несовершеннолетние составляют 9,2%. Среди них 36,8% составили служащие, 22% - домохозяйки; большинство - 59, 4% состояли в браке. Характерным было отсутствие собственного жилья (20,5%) и доходы на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума (71,2%). По данным исследования Л.Ф. Мо-жейко (2010); большинство юных пациенток, прерывавших беременность (85,2%), - были учащимися средне-специальных учебных заведений и общеобразовательных школ. Сексуальный дебют у девочек-подростков отмечался раньше - в 15,6+1,02 лет, по сравнению с женщинами-репродуктивного возраста - 16,8+1,32 лет. Среди подростков и молодых женщин практически одинаковое количество воспитывались в неполной семье, однако 62,9% девочек испытывали недостаток общения с матерью, у 13,6% - родители страдали алкогольной зависимостью. Более половины девочек (58,0%) считают непредосудительным наличие нескольких половых партнеров.
Прерывание первой беременности сопряжено с социальными факторами (проживание, семейное положение, занятость), а также с ранним возрастом начала сексуальных отношений и наступления, беременности, зачатием вне брака, принадлежностью к категории учащихся, отсутствие собственного жилья, безответственным отношением к контрацепции, наличием вредных привычек, «неадекватной» медицинской активностью, социальной и психологической адаптацией девушки (вступление в первую сексуальную связь, особенности взаимоотношений с партнёром и с родителями) М.Ю. Сурмач (2010).
В исследовании, проведённом в России (Н.Н. Петрова, 2006), было показано, что у многих женщин, сделавших аборт, потребность в материнстве уступает потребности в самореализации в других сферах жизни.
W. Pedersen, S.O. Samuelsen, A. Eskild (2006) указывают на важность социально-экономических факторов при прерывании беременности у молодых женщин. Риск аборта возрастал при низком уровне образования, слабом родительском контроле, в семьях, где родители злоупотребляли алкоголем, были на грани развода.
В качестве основных причин прерывания беременности в РФ были указаны (М.Н. Садыков, 1999; Е.И. Шарапова, 1998) социальные причины: материальные трудности (20,8%)), удовлетворенность уже имеющимся числом детей (20,8%), плохие жилищно-бытовые условия (17,3%о), одиночество (11,0%), боязнь потерять работу (9,8%), конфликты в семье (4,8%). Значительное число абортов делают женщины, проживающие в общежитиях (А.Н. Липатов, 1996).
Среди мотиваций аборта ведущими являются (Т.А. Обоскалова, С.А. Воронова, Л.П. Терешина, 2003) неудовлетворенность материальным положением (35,1% женщин) и жилищными условиями (17%), плохие семейные отношения (11,4% ), неудача при контрацепции (10,4%о), нежелание иметь детей (9,4% ). Показателями, статистически значимо влияющими на мотивацию к прерыванию беременности; были возраст, образование, семейное положение, среднемесячный доход на члена семьи. Так, в группах женщин моложе 17 лет, 40 лет и старше именно возраст указывался как одна из главных причин прерывания беременности; женщины 30 лет и старше чаще отмечали проблемы со здоровьем как причину аборта. Важными»факторами,1 определяющими выбор женщины в пользу прерывания беременности, являлись незаконченное образование и неоформленные брачные отношения.
Физиологически протекающая беременность оказывает определенное влияние на психику женщины (М.А. Кочнева, 1990). Ряд авторов рассматривают ее как кризисную ситуацию (М.А. Кочнева, 1990; Э.К. Айламазин, 1993; N. Uddenderg, 1975; М. Ringler, 1981).
Во время беременности происходит снижение умственной работоспособности: в 1-м триместре на 35,8%), во 2-м - на 24,4%, в 3-м - на 26,1% (М.А. Кочнева, 1990). Это способствует углублению имеющихся у них пси хологического дискомфорта, психической напряженности, усиливает конфликтность, эмоциональную лабильность и способствует развитию невротических расстройств (L. Selvaggi, 1984; М.А. Кочнева, 1990). По данным авторов (А.Н. Юсупова, И. М. Волков, В.А. Фуре, 2000), уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6 до 30 - 34%.
У женщин с неосложненным и осложненным течением беременности выявлен средний уровень невротизации, причем наиболее высокий он был у беременных во 2-ом триместре. У женщин с патологическим течением беременности Г.А. Леснов, Т.В. Пискунова, Т.П. Жабина (1992) выявили повышенный уровень невротизации, что характеризуется выраженной эмоциональной возбудимостью, которая способствует возникновению негативных переживаний (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность) эгоцентрической личностной, направленности, склонности к ипохондрической фиксации неприятных,соматических ощущений, сосредоточенности на переживаниях своих личностных недостатков, чувстве собственной неполноценности, затрудненности в общении, социальной робости и зависимости.
Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям (соматические заболевания) и обнаруживающих в постабортном периоде реакцию на тяжелый стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства
При психогенных депрессиях женщины направлялись на прерывание беременности по медицинским показаниям в соответствии с приказом МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (n.V). Большинство - 21 (70%) -пациенток были в возрасте 21-30 лет с достаточно высоким уровнем образования (37% имели высшее и неоконченное высшее образование, 53% - среднее специальное). Наряду с этим 24 (80%) женщины были безработными и 26 (87%) не имели собственной семьи; только 4 (13%) из них были в гражданском браке.
Причиной развития психогенных депрессий с суицидальными тенденциями была сама беременность, поскольку, с одной стороны, она была незапланированной, а с другой - служила своего рода средством манипуляции для удержания отца ребенка. Существенную роль играли и психические травмы в результате конфликтов, перенесенных беременными во втором триместре. Содержанием конфликтов в большинстве случаев были: разрыв семейных отношений (смерть, уход «друга»), а также проблемы с отцами ребенка, не желавшими «брать на себя бремя семейной жизни». Характерно, что ни одна из женщин ранее не наблюдались у врача-психиатра. В премор-биде они характеризовались чертами демонстративности, эгоцентризма, некоторой театральности поведения (акцентуация характера по истерическому типу), а также эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, склонности к бурному проявлению эмоций-(аффективно-лабильная акцентуация). После конфликтов у них развивалась тревожная депрессия, нарушался сон, появлялись мысли о неспособности самостоятельно справиться с семейными обязанностями. На этом фоне возникали суицидальные замыслы, которые в большинстве случаев реализовывались посредством самоотравления медикаментами. Инициатива прерывания беременности исходила, в основном, от самих женщин, в редких случаях - по настоянию родственников. Характерно, что в 18 (60%) случаях наблюдались рентные установки пациенток с демонстративно-шантажными внутренними формами суицидального поведе ния. Основной целью суицидальных высказываний пациенток было получение врачебного заключения на проведение операции аборта в поздние сроки:
При алкоголизме и наркомании большинство (67%) женщин, были в возрасте от 31 года до 40 лет. Отмечался достаточно высокий образовательный уровень (40% с высшим и неоконченным высшим образованием), при этом 87% из них были безработными. Большинство обследуемых данной-группы-73% - состояли в гражданском браке.
Большинство- женщин, наблюдались у врача-нарколога, с диагнозом «хронический алкоголизм — 2 клиническая- стадия», «опийная наркомания;— 2 клиническая -стадия», вели: асоциальный; образ: жизни, не имели; собственной-семьи- и были безработными. ВІбольшинстве случаев беременность наступила от сожителя или случайного полового партнера. Инициатива прервать беременность в равной степени исходила от самой: женщины;, ее родственников, врача-акушера-гинеколога; нарколога. Y всех пациентов; наблюдались.в-той?или иной степени выраженности:изменения»личности? в результате хронической алкогольной интоксикации, в первую очередь — признаки морально-этического- снижения. Поэтому практически, нш в; одном случае не. было психологически понятной;реакции? нашрерывание беременности; ни сожаления поводу происшедшего. Как- правило, женщины испытывали-чувство облегчения; так как преимущественно были фиксированы на материальных затруднениях и конфликтах с гражданскими мужьямш
С легкойумственной отсталостью (14 человек) в большинстве случаев: (57%) обследуемые были в возрасте 20-30 лет, остальные в: возрастном диапазонеот 31 года до 40-лет; 12 (85,7%) окончили вспомогательную школу, 80% были безработными, остальные 20% работали на неквалифицированных, работах. Только 2: (14,3%) женщины состояли в гражданском браке. Половина обследуемых являлись инвалидами 2-3 группы по психическому расстройству,.треть их проживали:в психоневрологических интернатах. Беременности, нередко повторные (в анамнезе по 2-4 аборта, в том числе на поздних сроках), в подавляющем большинстве от случайного полового парт нера, гражданского мужа. Инициатива прервать беременность исходила, в основном, от родственников больной, врачей (психиатра, акушера-гинеколога) и редко — от самой беременной. Психологическая реакция на прерывание беременности, как правило, была нейтральной, в 3 случаях были формальные высказывания о сожалении.
Все больные шизофренией (10 человек) находились под наблюдением врача-психиатра в течение более 7 лет, являлись инвалидами по психическому заболевания, в большинстве случаев имели детей, социально адаптированы на низком уровне (не работали; пассивно занимались домашними делами). В большинстве случаев беременность наступила от гражданского мужа или от постоянного полового партнера. На момент осмотра все больные были в состоянии терапевтической ремиссии. Инициатива прервать беременность исходила, в основном; от родственников больных, которые были категорически против предстоящих родов; реже - по рекомендации врача акушера-гинеколога, психиатра . Каких-либо негативных реакций на, прерывание беременности не наблюдалось, обострений психических расстройств, требующих лечения, не фиксировалось.
С реккурентной депрессией (3 человека) все пациентки-были в возрасте от 31 года до 40 лет. У всех уже были дети в семье. Заболевание протекало с частыми обострениями, поэтому медицинское заключение о прерывании беременности выдавалось по их самостоятельной-просьбе. Несмотря на-то, что- прерывание беременности проводилось в период ремиссии, отмечалось кратковременное ухудшение-психического состояния в виде транзитор-ных субдепрессивных реакций" с сожалением о происшедшем. Амбулаторно назначались антидепрессанты и малые нейролептики в течение 1-2 месяцев с последующим улучшением психического СОСТОЯНИЯ;
Клинико-психопатологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям (соматические заболевания) и обнаруживающих в постабортном периоде расстройства адаптации
Тест Спилбергера-Ханина показал высокий уровень ситуативной тревоги — 49±1,1 балла и средний уровень личностной тревожности — 40,5±0,7 балла. Шкала тревоги Гамильтона не выявила отчетливых симптомов тревоги (7,4±0,2 балла) у всех пациенток, что подтверждается и клиническими данными. Шкала депрессии Гамильтона обнаружила у пациенток симптоматику депрессии, характерную для «малого депрессивного эпизода»: 9,8±0,3 балла. Таким образом, психологическое обследование группы в целом показало, что для.пациенток впреморбиде были характерны несколько противоречивые личностные черты: с одной стороны - недостаточная уверенность в , себе, скромность и робость, конформность; с другой - легко выраженный эгоизм, упрямство-и настойчивость. Такие личностные особенности предрасполагали к депрессивному типу реагирования в психотравмирующей ситуации, что подтверждено и другими тестами, выявившими симптомы депрессии. Клиническим примером может служить следующее наблюдение. К.Е.И. (21г) Поступила в гинекологическое отделение областного перинатального центра для прерывания беременности на сроке 20 недель вследствие антенатальной гибели плода.
Анамнез: Наследственность, со слов, психопатологически не отягощена. Родилась в крестьянской семье единственным ребенком. Отец по характеру конфликтный, вспыльчивый, злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения становился злобным. Мать - добрая, мягкая, спокойная. Родилась в срок, в раннем детстве развивалась нормально. Детские дошкольные учреждения не посещала, воспитывалась матерью, так как отец семью бросил. В школу пошла с 7 лет, адаптировалась быстро. С одноклассниками и учителями отношения были ровные. Учеба давалась легко, предпочитала гуманитарные предметы. Была общительной, активной, нетерпеливой, весе лой. Менструация — с 14 лет, установилась сразу. Успешно окончила 11 классов, однако в связи с материальными трудностями в семье после школы начала работать продавцом в магазине. В 20 лет вышла замуж по любви, отношения в семье доброжелательные, в 21 год забеременела. Беременность желанная, совместно с мужем обустраивали детскую комнату, строили планы на будущее. На сроке 20 недель стала отмечать отсутствие шевеления плода, тянущие боли внизу живота. При осмотре гинеколога, проведения УЗИ диагностирована антенатальная гибель плода. Известие о смерти плода пациентка восприняла тяжело, испытывала чувство отчаяния, горя, обиды, растерянности, пыталась найти причину гибели ребенка, обвиняла себя. В стационаре преобладали подавленное настроение и тревога за свое будущее, была плаксива. Отмечала нарушение сна, вялость, подавленность, раздраэюителъностъ. После прерывания беременности предъявляла жалобы на подавленное настроение, тревогу, плаксивость, чувство страха перед возможным бесплодием. После беседы с врачом-гинекологом и полного обследования, убедившись в возможности иметь детей, в течение 2 недель симптомы депрессии нивелировались.
Соматическое состояние. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные и видимые слизистые покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS=4CC = 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет.
Неврологическое состояние. Зрачки обычной величины D—S, реакции на свет, аккомодацию, конвергенцию сохранены. Язык по средней линии. Тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы равны с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива. Палъценосовую пробу выполняет правильно.
Психическое состояние на период обследования определялось подавленным настроением, выраженной эмоциональной лабильностью, постоянными мыслями о гибели ребенка. Пыталась анализировать причины гибели, искала «свои ошибки» в период вынашивания беременности. В высказываниях звучали нечеткие обвинения себя в смерти ребенка, отмечалась слезливость. В течение пребывания в стационаре постоянно была фиксирована на мыслях о невозможности иметь детей в будущем. После длительной разъяснительной беседы с гинекологом, психиатром симптомы депрессии нивелировались.
Клинико-психологические характеристики женщин, направленных на операцию прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям, у которых не выявлялись клинически значимые признаки психических расстройств
Шкала тревоги Гамильтона выявила отсутствие тревоги - 3,9±0,3 балла, а шкала депрессии Гамильтона обнаружила отсутствие депрессии — 5,0±0,3 балла.
Тест Спилбергера-Ханина выявил, что только в 2 (8%) случаях не выявлялась ни личностная, ни ситуативная тревожность. В 2L (84%) случае личностная и ситуативная тревожность были на среднем уровне, и только в 2 (8%) случаях - высокие. Средний балл составил: личностной тревожности -37±0,7 балла, а ситуативной - 41±0,9. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что, несмотря на отсутствие клинических признаков тревоги у данной подгруппы пациенток, на психологическом уровне они, тем не менее, испытывали угрызения совести и тревогу по поводу прерванной беременности.
Таким образом, психологическое обследование подгруппы в целом показало отсутствие депрессии; выявлено наличие личностной и ситуативной тревожности среднего уровня. Пациентки характеризуются стабильностью эмоционального состояния и умением владеть собой, а также склонностью к сотрудничеству и компромиссу.
Клиническим примером может служить следующее наблюдение. С.М.Е. (16 лет). Поступила в гинекологическое отделение областного перинатального центра для прерывания беременности на сроке 23 недели вследствие физиологической незрелости.
Анамнез: Наследственность, со слов, психопатологически не отягощена. Родилась в крестьянской семье старшей из четверых детей. Отец по характеру легко возбудимый, конфликтный, вспыльчивый, злоупотреблял алкоголем. Мать пациентки очень спокойная, внимательная, добрая, ласковая Родилась в срок, в раннем детстве развивалась нормально, детские дошкольные учреждения не посещала, воспитывалась матерью и бабушкой. Росла общительной, веселой, имела много друзей. В школу пошла со сверстниками, к новым условиям адаптировалась быстро. С одноклассниками и учителями отношения были ровными, в классе была активной. Учеба давалась легко, предпочитала гуманитарные предметы. Хорошо рисовала, любила читать. Менструации — с 13 лет, болезненные, нерегулярные. Половая жизнь — с 14 пет. Окончив 9 классов, поступила в училище по специальности «парикмахер», переехала в город. Проживала в обгцежитии училшца, где и познакомилась с молодым человеком, с которым стала встречаться. О беременности узнала на сроке 9 недель (стала ощущать недомогание, тошноту в утренние часы), так как ранее менструации были нерегулярными, и пациентка не придала значения «задержке». Молодой человек тут же бросил пациентку, обвинив ее во всем. На обращение к гинекологу не решилась, в страхе перед отцом скрыла свою беременность, «... каждый раз, приезжая домой, хотела сказать, но боялась скандала, обвинений». Беременность протекала без осложнений, но отмечалась значительная прибавка в весе, которая «скрывала» увеличивающийся живот. В этот период пациентка отмечала острое чувство ужаса, тревоги, представляя беседу с родителями, страх перед обращением к гинекологу, абортом, «... не знала, что делать с нежеланной беременностыо, подруги советовали выпить какие-то таблетки, но было страшно, и я не стала их принимать». Нарушился сон (сон был поверхностным с ранним пробуждением), стала невнимательной, рассеянной на занятиях, быстро утомлялась. Об своих подозрениях по поводу беременности пациентки сообщил ее родителям куратор студенческой группы. В семье создалась конфликтная обстановка, отец кричал, обвинял пациентку, настаивал на прерывании беременности, мать стремилась поддержать, оправдать дочь. К врачу-гинекологу впервые обратилась в сопро-вождение матери на сроке беременности 17 недель, было рекомендовано прерывание беременности методом искусственных родов. В отделения была активна, общительна с соседями по палате, интересовалась предстоящими процедурами. Со слов, перед прерыванием беременности испытывала тревогу, беспокойство по поводу предстоящего, в послеродовом периоде отмечала чувство «облегчения, радости», сожалений об утраченном ребенке не высказывала.
Соматическое состояние. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные и видимые слизистые покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте. PS=4CC = 70 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет.
Неврологическое состояние. Зрачки обычной величины D=S, реакции на свет, аккомодацию, конвергенцию сохранены. Язык по средней линии. Тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранены. Сухожильные и периосталъные рефлексы равны с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняет правильно.
Психическое состояние на период обследования определялось ровным фоном настроения. Пациентка отмечала наступившее чувство «облегчения», радости после искусственных родов. Говорила о планах на будущее. В течение пребывания в стационаре постоянно была активна, охотно общалась с соседями по палате, читала журналы, интересовалась у подруг пропущенным материалом в училище.
