Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7-37
Глава II Характеристика материала и методы исследования 38-47
Глава III. Клиническая типология обсессии контрастного содержания на модели вялотекущей шизофрении 48-78
Глава IV. Клиническая типология обсессии контрастного содержания в форме «хульных мыслей» при вялотекущей шизофрении (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра) 79-102
Глава V. Терапия контрастных обсессии в рамках вялотекущей шизофрении 103-116
Заключение 117-130
Выводы 131-133
Список литературы 134-168
- Характеристика материала и методы исследования
- Клиническая типология обсессии контрастного содержания на модели вялотекущей шизофрении
- Клиническая типология обсессии контрастного содержания в форме «хульных мыслей» при вялотекущей шизофрении (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра)
- Терапия контрастных обсессии в рамках вялотекущей шизофрении
Введение к работе
Проблема психопатологии обсессивно-фобических расстройств, регистрирующихся в рамках шизофрении, хотя и имеет длительную историю (работы П.Б. Ганнушкина^и С.А. Суханова, 1902, Е. Bleuler, 1911) остается одним из малоизученных аспектов клинической психиатрии. Обсессивно-фобические расстройства рассматриваются в качестве одного из часто встречающихся проявлений вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении [Озерецковский Д.С., 1925; Консторум СИ. и соавт., 1936; Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Завидовская Г.И., 1971; Воловик М.В., 1973; Соколова Б. В., 1979; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Spitzer М., 1997; Fabisch К. et al., 2001]. При этом большее внимание уделяется анализу клинических характеристик заболевания в целом, а не изучению психопатологии и закономерностей развития собственно обсессивно-фобических проявлений. В большинстве исследований обсессивно-фобические расстройства оцениваются не дифференцированно, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).
Упоминания о контрастных обсессиях в ряду других обсессивно-
фобических симптомокомплексов, характерных для вялотекущей
шизофрении, содержатся в большом количестве публикаций
[Головань Л.И., 1965; Завидовская Г.И., 1971; Шахламов А.В., 1989;
Соболевский СВ., 2006; Ohta М. et al., 2003; Poyurovsky М. et al., 2004].
Имеются указания на гетерогенность контрастных обсессий, которая
проявляется как различным стереотипом развития
[Озерецковский Д.С., 1959; Мороз И.Б., 1983; Stengel Е., 1945; Muller Ch., 1953], так и неоднородным спектром коморбидных соотношений [Кыштобаева З.Ш., 1988; Андрющенко А.В., 1994; Шюркуте А.А., 1997; Дороженок И.Ю., 1999; Павличенко А.В., 2005;
Stein D. et al, 1991; Millon Th., 1996; Tynes L. et al., 2001; Hollander E. et al., 2004; de Haan L. et al., 2005; Costa P., Samuels J. et al., 2005; Lochner C. et al, 2006].
Однако до настоящего времени не существует исследований, целенаправленно ориентированных на изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении.
Соответственно, остаются открытыми вопросы, связанные с психопатологической характеристикой контрастных навязчивостей, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, оценкой стереотипа их развития, клинического прогноза, выбора терапии и реабилитационных программ.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования - клиническое изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии и динамики, а таюке разработки терапевтических и реабилитационных мероприятий.
В работе решались следующие задачи:
типологическая дифференциация контрастных обсессий;
определение спектра коморбидных контрастным обсессиям расстройств;
анализ стереотипа динамики контрастных обсессий в рамках вялого течения шизофрении, уточнение клинического прогноза;
разработка терапевтических подходов и реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией контрастных обсессий.
Научная новизна
К новым клиническим фактам относится разработанная в рамках проведенного исследования оригинальная клиническая типология с выделением двух гетерогенных по вектору тревоги и целому ряду параметров типов контрастных обсессий: «проспективных» и «ретроспективных» контрастных обсессий. Впервые предложена концепция единого клинического образования, в рамках которого навязчивые феномены в процессе течения шизофрении дополняются бредовыми симптомокомплексами (бредовые идеи греховности, сенситивные бредовые идеи отношения) и сосуществуют с последними.
Практическая значимость исследования
Разработанная в рамках исследования типология легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих разграничивать контрастные навязчивости по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных вялотекущей шизофренией с доминированием в клинической картине контрастных обсессий. Предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные с учетом типологии изученных расстройств. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММ А им. М.И. Сеченова, Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева и психоневрологического диспансера №13 г. Москвы.
Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности клинической квалификации обсессивных расстройств
ассоциированных по контрасту при вялотекущей шизофрении, способствует решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании помощи больным с расстройствами данного типа.
Характеристика материала и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.С. Титанов).
Изучена выборка пациентов с контрастными обсессиями, формирующимися в рамках вялотекущей шизофрении. Выборка сформирована из пациентов обследованных стационарно (69 наблюдений) в период 2003-2006гг. в клинике НЦПЗ РАМН, а также из числа амбулаторных пациентов (17 наблюдений), выявленных среди контингента ПБ №8 (главный врач - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Н.Н. Шинаев) и ПНД №13 (главный врач - И.Р. Еналиев).
Критерии включения: 1. Верифицированный по критериям отечественной версии МКБ-10 диагноз «шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрения» (F21). 2. Доминирование в клинической картине обсессивно-компульсивных расстройств (F42) контрастного содержания1. 3. Контрастные обсессии выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания. 4. Возраст (на момент обследования) от 18 лет до 55 лет.
Критерии исключения: развернутые галлюцинаторно-бредовые расстройства; кататония; органические поражения ЦНС; тяжелые соматические заболевания; признаки зависимости от психоактивных веществ; алкоголизм.
Цели и задачи исследования:
Цель настоящего исследования - клиническое изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии и динамики, а также разработки терапевтических и реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования: - типологическая дифференциация контрастных обсессий; - определение спектра коморбидных контрастным обсессиям расстройств; - анализ стереотипа динамики контрастных обсессий в рамках вялого течения шизофрении, уточнение клинического прогноза; - разработка терапевтических подходов и реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией контрастных обсессий.
Материал и методы исследования:
При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основного избран клинический (с привлечением данных катамнеза) метод.
Оценка психических нарушений у обследуемых пациентов проводилась поэтапно. Первый этап диагностической процедуры осуществлялся на основе непосредственного обследования пациентов. Использовались объективные сведения, собранные у больных, их родственников, а также данные из историй болезни, амбулаторных карт и др. Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное согласие пациентов.
Изучение семейной отягощенности психическими расстройствами не являлось в настоящей работе целью самостоятельного исследования, и потому учтены только данные о родственниках первой степени родства — родителях и сибсах. В каждой семье один из них обследован лично; сведения об остальных членах семьи больного, включенного в выборку, собраны путем опроса пробанда и его обследованного родственника.
Наряду с клиническим методом в работе было использовано катамнестическое обследование 29 больных (13 мужчин, 16 женщин; средний возраст на момент катамнеза - 31,1 ± 6,8 лет, длительность катамнеза от 1 года до 3 лет) - 33,7 % из 86 пациентов, составивших выборку, что позволило обоснованно судить о прогнозе изученных состояний.
В ходе обследования больных помимо психопатологической квалификации психического статуса каждый пациент проходил всестороннее обследование физического, соматического и неврологического состояния с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (электрокардиография) методов.
В случаях, когда стандартное обследование оказывалось недостаточным, для полного исключения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний круг исследования расширялся и включал магнитно-резонансную томографию и ЭЭГ-обследование.
Клиническая типология обсессии контрастного содержания на модели вялотекущей шизофрении
Анализ литературы, посвященной проблеме контрастных обсессии, позволил установить, что данные психопатологические феномены достаточно часто встречаются в клинической картине вялотекущей шизофрении [Головань Л.И., 1965; Завидовская Г.И., 1971; Шахламов А.В., 1989; Соболевский СВ., 2006; Ohta М. et al., 2003; Poyurovsky М. et al., 2004]. Имеются указания на то, что контрастные обсессии, формирующиеся в рамках вялотекущей шизофрении, обладают не только различной психопатологической структурой, но и различным стереотипом развития [Озерецковский Д.С., 1959; Мороз И.Б., 1983, Stengel Е., 1945, Muller Ch., 1953]. Имеются указания на неоднородность коморбидных соотношений между контрастными обсессиями и нарушениями иных психопатологических регистров [Кыштобаева З.Ш., 1988; Андрющенко А.В., 1994; Шюркуте А.А., 1997; Дороженок И.Ю., 1999; Павличенко А.В., 2005; Stein D. et al, 1991; Millon Th., 1996; Tynes L. et al., 2001; Hollander E. et al., 2004; de Haan L. et al., 2005; Costa P. et al., 2005; Lochner С et al., 2006]. При этом до настоящего времени не существует исследований, целенаправленно ориентированных на изучение контрастных обсессии в рамках вялотекущей шизофрении.
Результаты настоящего исследования подтвердили положение о том, что контрастные обсессии (в форме навязчивых страхов и опасений, противоречащих морально-этическим установкам пациента) в рамках вялотекущей шизофрении представляют собой сложные психопатологические феномены, включающие (помимо обсессии контрастного содержания) другие нарушения тревожно-фобического и обсессивно-компульсивного рядов: паническое расстройство, агорафобию, ипохондрические фобии, сомнения в выполнении привычных действий, обсессии повторного контроля, ритуалы.
Основой разработанной типологической классификации является направленность вектора тревоги: «тревога вперед» и «тревога назад». Соответственно, контрастные обсессии подразделяются на два типа — «проспективные» и «ретроспективные».
Проспективные контрастные обсессии (32 наблюдения, 26 женщин и 6 мужчин, средний возраст - 29,8±7,0 лет) — характеризуются направленным в будущее навязчивым страхом потери контроля и возможности совершения деструктивных действий, опасных для себя и/или других лиц, находящихся в постоянном контакте с пациентом [Шюркуте А.А., 1997; Дороженок И.Ю., 1998; Walter К., 1955; Franke Е., 1956; Rasmussen S., Eisen J., 1993].
Во всех наблюдениях контрастные обсессии выступают совместно с овладевающими представлениями [Glatzel J., 1973] криминального или аутодеструктивного содержания. Больные помимо воли красочно представляют, как наносят ножевые ранения, выпрыгивают в окно, убивают ребенка либо кого-нибудь из членов семьи. Образные представления сопровождаются выраженной тревогой, попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания от навязчивых мыслей.
Манифестация расстройств приходится на возраст 24,0 ±5,8 лет и нередко провоцируется внешними обстоятельствами. При этом навязчивости данного типа характеризуются разнородностью содержания. Пациенты, используя заимствованную из внешних источников информацию (например, увиденную случайно в реальности или в кинофильме сцену самоубийства), красочно представляют падение с высоты, предсмертные конвульсии, вытекающую из перерезанных вен кровь.
В большинстве случаев проспективные контрастные обсессии развиваются в контексте панических атак. Панические приступы сопровождаются тахикардией, ощущением нехватки воздуха, выраженным гипергидрозом, «дрожью во всем теле», слабостью, похолоданием и онемением конечностей, ощущением «кома» в горле, стягивающими по типу «обруча» головными болями. При этом содержательная характеристика приступа представлена не танатофобией и/или ипохондрическими фобиями, а возникающим на высоте состояния страхом потери контроля над собственными поступками и/или сумасшествия (маниофобия).
В 7 наблюдениях в структуре контрастных обсессии регистрируются деперсонализационные расстройства [Ахапкина М.В., 1993]. Особенностью этих приступов являлось наличие расстройств самосознания в виде чувства измененности, чуждости собственного «Я» или отдельных психических и физических функций.
Особенностью проспективных контрастных обсессии является быстрое формирование избегающего поведения и защитных действий, направленных на предотвращение возможности совершения антисоциальных либо аутоагрессивных поступков. Из обихода исключаются возможные орудия самоубийства или убийства (ножи, веревки и пр.), ограничиваются контакты с потенциальными жертвами, требуется постоянное присутствие третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков.
Клиническая типология обсессии контрастного содержания в форме «хульных мыслей» при вялотекущей шизофрении (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра)
Анализ отечественной и зарубежной литературы обнаруживает большое количество работ, посвященных обсессивно-компульсивным расстройствам (ОКР) при шизофрении. Накоплен обширный клинический материал, демонстрирующий, что в процессе нарастания прогредиентности эндогенного процесса обсессивно-компульсивная симптоматика может дополняться нарушениями бредового регистра. При этом необходимо подчеркнуть, что два традиционно выделяемых варианта динамики обсессий при шизофрении реализуют полярные тенденции: вытеснение навязчивостей расстройствами более тяжелых психопатологических рядов в рамках прогредиентной (параноидной) шизофрении - первый вариант [Консторум СИ. и соавт., 1936; Курашов СВ., 1955; Наджаров Р.А., Морозов В.М., 1956; Елгазина Л.М., 1958; Рахманов Н.Р., 1975; Hasche-Klunder К., 1910; Heilbrenner К., 1912; Schwarz Е., 1915; Pilz А., 1922; Halberstadt С, 1928]; длительное персистирование обсессий в рамках вялотекущего эндогенного процесса, приводящее к видоизменению клинической картины, но не сопровождающееся формированием бредовых расстройств - второй вариант [Озерецковский Д.С, 1925; Герцберг М.О., 1935; Наджаров Р.А., 1955; Ермилова З.В., 1937; Завидовская Г.И., 1971; Rumke Н., 1967; Kolle К., 1967; Glatzel J., 1973].
В этой связи наибольший интерес представляет третий вариант динамики обсессий, в рамках которого обсессивные феномены в процессе течения шизофрении дополняются очерченными бредовыми симптомокомплексами, но не вытесняются последними [Ковалевский П.И., 1881; Суханов С.А., 1905; Корсаков С.С., 1913; Шюркуте А.А., 1987, 1990; Gordon А, 1926, 1950].
В некоторых исследованиях последних лет [Hollander Е., Benzaquen S.D., 1997; Yaruraobias Т., 1997; Zohar J., 1997; Philip Т. et al, 2006] также содержится информация о том, что динамика обсессивных расстройств нередко сопряжена с возникновением эпизодов бредовой симптоматики.
Т. Insel и Н. Akiskal (1986) выделяют «обсессивно-компульсивное расстройство с психотическими чертами». Атипия данных обсессивных состояний заключается в том, что пациенты эпизодически утрачивают критику к имеющимся расстройствам, воспринимая навязчивые страхи как реальные. Сходные наблюдения содержатся в работах и других авторов [Fenton W., McGLashan Т.Н., 1986; Lelliot P. et al., 1988; Fear C, Healy D., 1995; Bermsnzohn P., Siris S., 1995]. Исследователи сходятся во мнении, что в этих случаях речь идет не о формировании стойких параноидных синдромов, а об эпизодах сосуществования обсессий с незавершенными бредовыми феноменами, объединенных общей фабулой.
Так, в работе A. O Dwyer и I. Marks (2000) приводится анализ клинических наблюдений, иллюстрирующих сосуществование обсессивных проявлений и нарушений бредового регистра. Хронически протекающие обсессий в процессе динамики дополняются изолированными психическими автоматизмами и обманами восприятия по типу псевдогаллюцинаторных. При этом параноидная симптоматика выявляется исключительно в периоды экзацербаций навязчивостей. Т. Yaruraobias (1997, 2004) предполагает существование своеобразного континуума между навязчивыми и параноидными симптомокомплексами. По наблюдениям автора, навязчивые идеи в процессе динамики могут усложняться сверхценными образованиями и бредовыми расстройствами, объединяемыми общей фабулой.
Взаимосвязь религиозного бреда греховности и сенситивных идей отношения достаточно хорошо изучена на модели депрессивно-бредовых расстройств. F. Ayd (1961) и H. Sattes (1969) приводят описания бреда греховности, выступающего совместно с идеями отношения и преследования. По мнению Н. Sattes (1969), пациенты с бредом греховности (в противоположность другим бредовым больным) не чувствуют себя безвинно преследуемыми, а считают, что стали объектом преследования вследствие нарушения моральных, религиозных или социальных норм. Сходную точку зрения высказывает К. Jaspers (1957), указывая, что религиозные бредовые идеи могут быть представлены как бредом величия, так и самоуничижения и нередко завершаются формированием бреда преследования. В.Н. Синицын (1976) полагает, что в структуре бреда греховности помимо свойственных депрессии проявлений (чувство вины, угрызений совести, стыда, раскаяния) не меньший удельный вес принадлежит идеям о совершенных или воображаемых поступках, которые противоречат нравственным или правовым нормам общества или собственным моральным принципам и ценностям. Бредовые расстройства сопровождаются идеями отношения в форме бредовой интерпретации поведения окружающих, вербальных иллюзий (в речи окружающих слышатся бранные и осуждающие слова). В.Э. Пашковский (2005) обращает внимание на то, что религиозный бред греховности чаще всего выступает совместно с идеями осуждения и наказания («в церкви во взглядах прихожан, священников и даже в ликах святых на иконах больными улавливаются осуждающие намеки»).
Терапия контрастных обсессии в рамках вялотекущей шизофрении
Проблема психофармакотерапии контрастных обсессий при шизофрении остается не до конца решенной уже в силу того, что в большинстве исследований, затрагивающих тематику лечения шизофрении, задача влияния непосредственно на обсессивную симптоматику не ставилась.
В работах, посвященных лечению малопрогредиентной шизофрении [Смулевич А.Б., 1987; 1999, 2003, 2005; Колюцкая Е.В., 1999; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2004], достаточно четко сформулированы общие принципы терапии, основанные на применении комплекса медикаментозных воздействий, среди которых выделяется комбинированная психофармакотерапия (спектр клинических эффектов монотерапии не обеспечивает в этих случаях купирования коморбидных эндогенно-процессуальных расстройств), используемая в сочетании с реабилитационными программами.
Выбор того или иного метода лекарственного воздействия, в первую очередь, определяется активностью процесса (остротой, тенденцией к хронификации, формированием резидуальных состояний)
[Колюцкая Е.В., 2001]. Такое комплексное лечебное воздействие направлено на купирование многообразных проявлений шизофрении, но не предусматривает дифференцированного фармакологического влияния собственно на навязчивости. В то же время, исходя из представления о гетерогенности расстройств, объединяемых в рубрику ОКР, есть основания полагать, что при разработке тактики терапии шизофрении, протекающей с преобладанием навязчивостей контрастного содержания, необходимо учитывать психопатологические особенности расстройств, доминирующих в клинической картине. Однако число современных публикаций, затрагивающих вопросы терапии вариантов вялотекущей шизофрении с доминированием контрастных обсессий, весьма ограничено [Дороженок И.Ю., 1999; Колюцкая Е.В., 2005; Sasson Y., 1997; Berman I. et al., 1998; Poyurovsky M., 2004, 2007].
Говоря о современных представлениях природы и патогенетических механизмах обсессивных расстройств, необходимо подчеркнуть, что накоплено множество данных, указывающих на нарушения в структурах, которые контролируются серотонинергическои системой [Foa Е.В., 1979; de Veaugh-Geiss J. et al., 1988; Alessi N., Bos Т., 1991; Mavissakalian M.R., Tamimi R.R., 1991; Barr L.C. et al., 1993; 1994; Flament M.F., 1993; Jenike M.A., Rauch S.L. 1994].
Таким образом, основным патогенетическим подходом к терапии обсессивно-фобических расстройств является усиление серотонинергическои неиропередачи путем применения медикаментов серотонинергического действия, в частности антидепрессантов -ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [Boer J.A., 1988; Barr L.C, 1993; Flament M.F., 1993; Jackson C.W. et al., 1994; Greist J.H. et al., 1995; Kaplan H., Sadock В., 1998; Cassano G.B. et al., 1998].
В качестве основного антиобсессивного средства длительное время использовали один из первых ИОЗС - кломипрамин [Leonard H.L., 1989; Lesch К.Р. et al., 1993]. Тем не менее, применение кломипрамина во многих случаях было затруднительным, поскольку для достижения антиобсессивного эффекта требовались дозы, в 3-4 раза превышающие антидепрессивные и соответственно чреватые повышенным риском побочных эффектов [McLean J.D., 1983; McTavich D. et al., 1990; de Veaugh-Geiss J. et al., 1988; Medical Economics Company, 1998]. Антиобсессивная активность других трициклических антидепрессантов — амитриптилина, имипрамина - оказалась не столь выраженной [Preskorn S.H., 1989, 1993].
СИОЗС выгодно отличаются меньшей частотой побочных явлений, лучше переносятся больными и обладают достаточно высокой антиобсессивной активностью [Insel T.R. et al., 1985; Montgomery S.A. et al., 1994; Piccineli M. et al., 1995; Greist J.H. et al., 1995; Fineberg N., 1996, Fineberg N. et al., 2001]. Несмотря на широкое применение СИОЗС в лечении ОКР, результаты части исследований [Goodman W.K. et al., 1989; Saxena S. et al., 1996; Stein D.J. et al., 1997; Fitgerald K.D. et al., 1999] свидетельствуют о том, что до 60-70% пациентов остаются резистентными к данному виду терапии. Кроме того, данные проведенного сравнительного анализа эффективности СИОЗС и кломипрамина при ОКР, оказались сопоставимы [Pigott Т.А., 1990; Smeraldi Е. et al., 1992; Bisserbe J.C., 1997, Zohar J., 1994 Marazziti D. et al., 2001; Kaplan A., Hollander E., 2003], а результаты других исследований свидетельствуют вовсе об обратном - показатели эффективности терапии СИОЗС при ОКР почти в три раза ниже, чем при лечении кломипрамином [Piccinelli М. etal, 1995].
Учитывая неоднозначные толкования эффективности терапии ОКР антидепрессантами (ИОЗС, СИОЗС), нельзя оставить без внимания то, что в последнее время появляется все больше данных о том, что в патогенез расстройств обсессивно-компульсивного спектра, помимо серотониновой, вовлечена и дофаминовая система [Stam С. J., 1989; Phillips К.А. et al, 1995; Kapur S., Remington G., 1996; Miguel E.C., 1997; Broderick P.A., 1997; Fineberg N., 2001]. Так, при лечении расстройств обсессивно-компульсивного спектра в рамках шизофрении, вследствие опосредованного усиления дофаминергической передачи возникает необходимость применения блокаторов рецепторов дофамина -антипсихотических средств [Busatto G.F. et al., 1997; Stahl S.M., 2000].
