Введение к работе
Актуальность исследования. Небредовая ипохондрия представляет не только узко специальную, но и общемедицинскую проблему Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ипохондрических состояний в населении колеблется в диапазоне 4,5-20% (Escobar J et al, 1989, Kroenke К et al, 1997, Favarelh С et al, 1997, Ristner M et al, 2000, Ladwig KH et al, 2001, Creed F , Barsky A, 2004) В весьма широких границах оценивается также и частота небредовой ипохондрии в психиатрических учреждениях, составляющая от 12 до 49% (Ray S D, Advani М Т, 1962, Kenyon F Е, 1964, Stenback A, Riman R, 1964, Slavney Р R, Teitelbaum М L , 1985, Smith G С et al, 2000) Значение этого показателя в общемедицинской сети существенно возрастает и варьирует от 19,7% (Gureje О et al, 1997) до 58% (Hansen М S et al, 2001, Fink P, 2004) По мнению современных авторов (Noyes R, 2001, Barsky A. et al, 2001, Creed F , Barsky A, 2004, Mayou R et al, 2005), такой разброс статистических показателей, свидетельствующий о незавершенности изучения проблемы, связан с теоретическими разногласиями по поводу диагностических критериев и окончательной дефиниции небредовых ипохондрических состояний
Если исходные позиции большинства зарубежных исследователей базируются на клинико-статистическом анализе, то отечественные авторы (Смулевич А.Б, 1987, 1999, 2005, 2007, Крылов ВИ, 2006) интерпретируют небредовую ипохондрию в свете психопатологического подхода При этом в качестве конкурирующего теоретического обоснования выдвигается сформулированная А Б Смулевичем концепция коэнестезиопатии, согласно которой облигатной составляющей структуры небредовых ипохондрических синдромов является коэнестезиопатия — базисное (близкое к соматическому субстрату болезни по G Huber, 1957) расстройство В пределах этого, самостоятельного психопатологического ряда коэнестезиопатические проявления ранжируются на сенсопатии (протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные), нарушения общего чувства тела и опосредования физиологических и патологических процессов, н
нем происходящих, расстройства самосознания соматического Я Представление об эвристичности такого подхода разделяют и некоторые зарубежные психиатры (Kato S , Ishiguro Т , 1997, Kobayashi Т, Kato S , 2004)
Изложенная концепция, как об этом свидетельствуют полученные в ряде работ (Бурлаков А В , 2005, Ильина Н А , 2006, Дубницкая Э Б , Романов Д В , 2007) предварительные данные, расширяет возможности научного анализа одного из наиболее сложных и дискуссионных аспектов проблемы небредовой ипохондрии Речь идет об оценке соотношения коэнестезиопатических (небредовых ипохондрических) состояний с шизофренией и шизотипическим расстройством личности (РЛ)
Со времени выделения ипохондрической шизофрении (Bornstein М, 1928) наиболее полное освещение в литературе получили прогредиентные, сопряженные с выраженным дефектом и социальной дезадаптацией формы эндогенного процесса, сопровождающиеся сменой небредовых ипохондрических синдромов галлюцинаторно-бредовыми (Гуревич М О , 1949, Кербиков ОВ, 1949, Гиляровский В А, 1954, Рохлин Л Л, 1957, Ануфриев АК, 1963, Рогштейн ГА, 1961, Kleist К, 1934, Leonhard К, 1957) или психотическими расстройствами соматопсихики (Момот Г Н, 1957, Скворцов К А, 1961, Эглитис ИР, 1977, Басов AM, 1981, Huber G, 1957, Ladee G, 1966)
В то же время варианты ипохондрической (коэнестезиопатической) шизофрении с вялым, относительно благоприятным течением, выступающие под маской пограничной психической патологии - астеноипохондрических состояний, органных неврозов, ипохондрических развитии (Гольденберг С И , 1934, Консторум С И и соавт, 1935, 1939, Боголепов НК , Ноткина ФЯ , 1935, Герцберг М О , 1937, Аведисова А С , 1983, Иванов С В , 2002, Bihkiewicz Т , 1969, Simko А, 1968), выявляющиеся как в психиатрической практике, так и в общей медицине, изучены недостаточно полно
За рамками научного анализа остается и связь расстройств шизофренического спектра («мягкий полюс», включающий шизотипическое РЛ) с конституциональным складом, обеспечивающим аффинитет к небредовым ипохондрическим (коэнестезиопатическим) расстройствам
Несмотря на длительную историю изучения психосоматической стигматизации - невропатической конституции (Сухарева ГЕ, 1934, Осипова ЕА, Ижболдина О Ф , 1935, Berthier Р , 1875, Morel В , 1875, Fere Ch , 1894, Shtutte Н, 1967, Nissen G, 1973), о существовании такой связи лишь упоминается
Ограничиваются отдельными указаниями и данные литературы, касающиеся возможности ассоциации проприоцептивного диатеза (эта предиспозиция отражает, по мнению S Rado, 1953, искажение телесного Я при шизотипическом РЛ) с небредовой ипохондрией (коэнестезиопатией) в рамках расстройств шизофренического спектра (Смулевич А Б и соавт, 2005, Смулевич А Б , 2007, Бурлаков А В , 2005, Ильина Н.А , 2006, Gunderson J G , 1983, Millon T, 1996, Parnas J et al, 2005) Отсюда вытекает актуальность анализа проблемы и в этом аспекте
Остаются открытыми также вопросы, связанные с определением типологии коэнестезиопатических состояний в рамках шизотипического РЛ и шизофрении, оценкой стереотипа их развития, клинического прогноза, выбором терапии и реабилитационных программ
Цель и задачи исследования. Цель исследования - анализ статики и динамики небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний при шизотипическом РЛ, определение психопатологических характеристик вялотекущей ипохондрической шизофрении, уточнение предикторов прогноза, разработка терапевтических подходов и реабилитационных программ, позволяющих оптимизировать лечение Соответственно в работе решались следующие задачи
определение психопатологической структуры небредовых ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний при шизотипическом РЛ и вялотекущей шизофрении,
выделение факторов (триггерных, конституциональных), способствующих формированию аффинитета к небредовой ипохондрии,
установление зависимостей, определяющих динамику/течение и прогноз изученных состояний,
разработка методов терапии, дифференцированных в соответствии с типологией и нозологической принадлежностью ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний
Научная новизна. Впервые установлено, что уязвимость к небредовой (коэнестезиопатической) ипохондрии сопряжена с особой конституциональной - соматопатической — стигматизацией в форме невропатического (проприоцептивного) диатеза К новым клиническим фактам относится доказанная в рамках проведенного исследования независимость динамики проприоцептивного диатеза от характера триггерных воздействий Фазы/реакции при шизотипическом РЛ реализуются однотипными, дискретными, транзиторными квазисоматическими эпизодами (массивная психовегетативная, органоневротическая, псевдоаллергическая симптоматика, явления неинфекционного субфебрилитета, изолированные сенестезии и сенестопатии), подверженными полной редукции и разделенными длительными интервалами Впервые представлена типологическая дифференциация коэнестезиопатической шизофрении с течением по типу ипохондрического развития либо прогрессирующей астеноипохондрии Предложенная типология информативна в плане определения прогноза и выбора лечебно-реабилитационных программ для пациентов с изученными расстройствами
Практическая значимость. Результаты исследования способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической оценке, нозологической квалификации и определении прогноза ипохондрических (коэнестезиопатических) состояний Предложенная клиническая типология позволяет надежно дифференцировать психопатологические расстройства круга небредовой ипохондрии (прежде всего - наблюдающиеся в общемедицинской сети) от сходных проявлений соматической патологии Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационным методикам, позволяющим оптимизировать лечебный процесс Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
Московской клинической психиатрической больницы №1 им НА Алексеева, ПНД №2 г Москвы, городской поликлиники №202 Департамента здравоохранения г Москвы, городской поликлиники №56 УЗ ЦАО г Москвы
Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата
Объем и структура работы. Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста (основной текст _, указатель литературы _) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методов, разделы, посвященные типологической дифференциации, клинической динамике и терапии небредовых ипохондрических - коэнестезиопатических -состояний при пгазотипическом РЛ и вялотекущей шизофрении), заключения и выводов Библиографический указатель содержит _ наименований (из них отечественных - _, иностранных - _ ) Приведено _ таблиц, _ рисунков и _ клинических наблюдения
