Содержание к диссертации
Введение
. Глава 1. Современная концепция расстройств зрелой личности в пенитенциарной психиатрии . 14
1.1. Судебно-психиатрический аспект расстройств личности 14
1.2. Вопросы типологии расстройств личности 20
1.3. Общая характеристика факторов млс 25
1.3.1. Роль режима в ик. 26
1.3.2. Неформальные объединения и субкультура в среде осужденных 29
1.4. Влияние субъективных и объективных факторов на адаптацию ,
Осужденных 38 собственные исследования.
Г л а в а 2. Объем и методы исследования больных 53
2.1. Объем обследованных больных. Характеристика условий и режимов содержания мест лишения свободы 53.
2.2. Методы исследования 62
Г л а в а 3. Материалы социального и криминологического исследования 70
3.1. Характеристика условий формирования личности обследованного контингента 71
3.2. Социальная характеристика 79
3.3. Криминальная характеристика контингента обследованных 85
Глава 4. Результаты клинико-психиатрического обследования 101
4.1. Клинические варианты расстройств личности осужденных 101
4.2. Эмоционально-неустойчивые личности осужденных 109
4.3. Истерическое расстройство личности осужденных 124
4.4. Диссоциальное расстройство личности 134
4.5. Шизоидное расстройство личности осужденных 142
4.6. Параноидное расстройство личности осужденных 147
4.7. Зависимое расстройство личности осужденных 152
4.8. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности осужденных 156
4.9. Ананкасное расстройство личности осужденных 158
4.10. Смешанное расстройство личности осужденных 159
4.11. Другие расстройства личности осужденных 162
Глава 5. Клинико-динамические сдвиги при расстройствах личности осужденных 165
5.1. Основныеклиническиеварианты динамики расстройств личности 165
5.1.1. Фазовые состояния 166
5.1.2. Декомпенсации 170
5.1.3. Психогенные реакции 174
5.2. Патохарактерологическое реагирование 183
5.3. Аутоагрессивные реакции осужденных 194
5.4. Перманентные структурные сдвиги личности осужденных 197
5.4.1. Полиморфное заострение характерологических особенностей 199
5.4.2. Криминальная деформация личности осужденных. 205
5.5. Этапность динамики личностных сдвигов осужденных 214
5.6. Критерии тяжести расстройств личности 221
Глава 6. Принципы организации психиатрической помощи осужденным с расстройствами личности 223
6.1. Психофармакотерапия 229
6.2. Основы психотерапии 233
6.3. Психологическая коррекция 243
Заключение 246
Выводы 268
Список литературы
- Общая характеристика факторов млс
- Криминальная характеристика контингента обследованных
- Истерическое расстройство личности осужденных
- Перманентные структурные сдвиги личности осужденных
Введение к работе
Актуальность темы. Специфические расстройства зрелой личности, по данным различных авторов (Агаларзаде А. 3., 1989; Дмитриева Т. Б., 1990, 1998; Шостакович Б. В., 1981, 1987, 1995; Качно-ва И.'А., 1999; Син И. Г., 2002; Лацис И. В., 2003; Hock К., Konig К., 1979; Kaplan Н. I., Sadock В. J., 1996), в популяции встречаются от 6 до 15%. Проблема социальной адаптации аномальных личностей в среде осужденных в условиях исправительного учреждения (ИУ) относится к одной из важных задач судебной психиатрии. Своевременная диагностика, учет, диспансерное наблюдение и оказание им дифференцированной психиатрической и психотерапевтической помощи, предупреждение возникновения психических расстройств и отрицательных социально-психологических последствий являются актуальными для клинической и социальной психиатрии. По данным А. 3. Агаларзаде (1990), в исправительных колониях отмечается высокий удельный вес психопатических личностей, который составляет 68,2% от контингента осужденных, страдающих психической патологией. Автором отмечено увеличение количества дисгармоничных личностей с нарастанием их числа в 2 раза в колониях от общего к особому режиму содержания.
Неблагоприятная динамика расстройств личности в форме заострения черт личности осужденных, патохарактерологических реакций, сложных структурно-личностных сдвигов при декомпенсациях с дезадаптацией к условиям содержания в значительной степени зависит от набора биологических, психологических и специфических социальных факторов, влияние которых до настоящего времени не исследовалось.
Длительное пребывание в условиях интернирования с жесткими ограничениями и подчас напряженными межперсональными отношениями не только ведет к срыву компенсаторных механизмов и нарушению адаптивных возможностей осужденных, но и приводит к дополнительной структурно-личностной дисгармонии. Формы и типы криминальной деформации личности и клинические варианты декомпенсаций у осужденных ранее не исследовались. Многократные дисциплинарные взыскания и наказания за частые нарушения аномальными личностями режима содержания приводят к дополнительному нервно-психическому напряжению. Субъективно трудные психотравмирующие ситуации повышают уровень агрессивности, увеличивают конфликтность и деформируют стереотип патохарактеро-логического реагирования с образованием полиморфной клинической симптоматики психопатического реагирования. Весьма актуальным является изучение клинических вариантов динамики специфических нарушений личности в местахлишения свободы для обо-
снования стратегии и тактики оказани
шатриче-
(ИБЛНОТЕКЛ I
ской помощи, для решения вопросов применения психофармакологических средств, психотерапии, выбора метода психологической коррекции и взвешенного применения мер социального контроля.
Цель исследования: разработка концепции оказания дифференцированной психиатрической помощи на основе изучения особенностей клиники и динамики расстройств личности у осужденных, отбывающих наказание в исправительных учреждениях.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:
Определить социально-трудовую, семейно-бытовую адаптацию осужденных и криминальное поведение до интернирования в исправительные учреждения.
Выявить распространенность типологических вариантов психопатии у осужденных и описать особенности их клинических проявлений в условиях социальной изоляции и в колониях различных режимов содержания (общий, строгий, особый).
Уточнить специфический комплекс факторов, негативно влияющих на психическое состояние осужденных в местах лишения свободы, и установить причинно-следственную зависимость клини-ко-динамических сдвигов от биологических, средовых и социально-психологических факторов.
Определить частоту психопатических фаз, декомпенсаций и психогенных реакций при динамике расстройств личности у осужденных.
Исследовать перманентные характерологические сдвиги и проанализировать механизмы формирования криминальной деформации личности.
Обосновать методологические подходы к оказанию дифференцированной психиатрической помощи осужденным с расстройствами личности в местах лишения свободы.
Научная новизна исследования обусловлена комплексным исследованием осужденных с расстройствами личности, основанным на всестороннем клинико-психопатологическом и социально-психологическом обследовании лиц, отбывающих наказание в исправительных колониях, различных по режиму содержания. Впервые проведено исследование распространенности типологических расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы.
Впервые дано описание особенностей клиники, психопатологической феноменологии и структуры болезненных проявлений при динамических личностных сдвигах у осужденных в специфических условиях их проживания.
Установлен комплекс биологических, социальных, психологических и других негативно действующих факторов на психическое состояние осужденных в условиях социальной изоляции и сенсорной деприващпгна разных этапах отбывания ими наказания.
Впервые описаны варианты криминальной деформации личности осужденных. Исследовано ее влияние на клиническое оформление психопатологических синдромов и на уровень социально-психологической адаптации осужденных. Новым является клиническое описание особенностей психопатологической симптоматики и поведенческих нарушений при психопатических фазах, декомпенсациях и психогенных реакциях у осужденных с расстройствами личности.
Установленные патогенетические механизмы эпизодических и перманентных личностных сдвигов имеют значение для теории патогенеза и саногенеза иных пограничных психических расстройств и могут послужить основой для создания алгоритма оказания психиатрической и психологической помощи осужденным в местах лишения свободы.
Разработан методологический принцип лечения и профилактики психических расстройств при личностной патологии у осужденных и определен необходимый объем специализированной психиатрической помощи в зависимости от тяжести клинических проявлений и от уровня социально-психологической адаптации к условиям исправительной колонии.
Практическая значимость результатов. Клинико-пси-
хопатологические исследования расстройств личности у осужденных могут быть использованы для решения широкого спектра практических вопросов в пенитенциарной психиатрии. Полученные данные о распространенности типологических вариантов расстройств личности у осужденных могут стать основой для разработки дифференцированных лечебно-профилактических и психокоррекционных программ в зависимости от ведущего радикала аномальной личности. Установление типологического варианта психопатии сможет обеспечить прогнозирование наиболее вероятных клинико-динамиче-ских сдвигов, раннюю диагностику ухудшения психического состояния и оптимальный выбор методов терапии.
Клиническое описание особенностей психопатологической симптоматики при фазовых состояниях, декомпенсациях и психопатических реакциях может являться основой алгоритма оказания своевременной психиатрической помощи, в частности, при купировании психопатического возбуждения или в других ургентных случаях.
Разработанные принципы оказания специализированной помощи применительно к условиям исправительных учреждений могут обеспечить оптимизацию лечебного процесса, повысить эффективность психокоррекционных мероприятий и предотвратить нарушения режима содержания, обусловленные психической патологией. Своевременная диагностика и купирование психических расстройств позволят предупредить акты агрессии и аутоагрессивное поведение осужденных с расстройствами личности.
Системный подход к оценке негативно действующих факторов дает возможность выбора методов патогенетически обоснованной терапии и принципиального использования психотерапевтических методик. Использование разработанных критериев тяжести расстройств личности может повысить уровень судебно-психиатрической оценки психического состояния испытуемых при их освидетельствовании.
Применение диагностических критериев патохарактерологиче-ских реакций и других клинико-динамических сдвигов может повысить уровень дифференциальной диагностики. Результаты проведенного исследования могут использоваться в учебно-педагогическом процессе последипломного образования врачей, психологов и педагогов, работающих в пенитенциарной системе.
Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница», Владимирской областной психиатрической больницы № 1, Вологодской областной психиатрической больницы, Пермской городской психиатрической больницы, Пермской областной клинической психиатрической больницы № 1 и ЛПУ Пермской области. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей и психологов исправительных учреждений Главного управления исполнения наказаний Минюста России по Пермской области. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей и психологов на кафедре психиатрии последипломного образования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ, на кафедре психологии Пермского государственного педагогического университета и на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Предложенные принципы психиатрической помощи и психологической коррекции отражены в методических рекомендациях: «Методические рекомендации для судей при назначениях комплексных СПЭ», «Использование личностных опросников в диагностике расстройств личности (методические рекомендации для психологов и психиатров ИТК)», «Диагностика и лечение расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы (пособие для врачей)», «Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности (психопатий) (пособие для врачей)».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
— X Всемирном конгрессе психиатров — Мадрид (Испания),
1996 г.;
— научной конференции «Актуальные проблемы психиатрии» —
Пермь, 1996 г.;
научно-практической конференции «Вопросы психиатрии и неврологии», посвященной 75-летию кафедры психиатрии Пермской государственной медицинской академии — Пермь, 1997 г.;
научно-практической конференции вузов г. Перми «Теория и практика социальной работы» — Пермь, 1997 г.;
научной конференции Пермского военного института «Психофизиология адаптации» — Пермь, 1999 г.;
научно-практической конференции «Новые технологии и искусственные материалы в клинической медицине» — Пермь, 1999 г.;
научных сессиях Пермской государственной медицинской академии - Пермь, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.;
межвузовской научно-методической конференции «Медицина, духовность, гуманизм» — Пермь, 2000 г.;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» — Пермь, 2000 г.;
научно-практической конференции «Депрессия как общемедицинская проблема» — Пермь, 2000 г.;
XIII Всероссийском съезде психиатров — Москва, 2000 г.;
V Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и социальной адаптации» — Москва, 2000 г.;
Межрегиональной Российской научно-практической конференции «Психосоциальные эталоны и регионально-культурные ценности в развитии» — Сыктывкар, 2001 г.;
V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека — духовное здоровье нации» — Москва, 2002 г.;
I Всероссийской научной конференции «Здоровье и образование ребенка» — Пермь, 2002 г.;
Международной научной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» — Москва, 2002 г.
По материалам диссертации опубликовано 33 работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Недостаточный уровень социальной и психологической адаптации к условиям исправительных учреждений отражает адаптационную несостоятельность у осужденных с расстройствами личности.
В местах лишения свободы наиболее часто встречаются осужденные с эмоционально-неустойчивым и диссоциальным вариантами личностных расстройств, реже — истерические и смешанные варианты и относительно редко выявляются дисгармоничные личности шизоидного, параноидного, тревожного и зависимого типов психопатии.
В исправительных учреждениях существует специфический и широкий набор психологических факторов и микросоциальных ус-
ловий, которые предъявляют повышенные требования к адаптационно-компенсаторным ресурсам личности, что приводит к полиморфным эпизодическим клинико-динамическим личностным сдвигам. Степень ограничения свободы в зависимости от типа исправительного учреждения (колонии общего, строгого и особого режимов содержания) оказывает существенное влияние на нервно-психическое состояние.
Эпизодические клинико-динамические сдвиги проявляются полиморфной симптоматикой в виде декомпенсаций, психогенных конституционально-личностных и патохарактерологических реакций, которые возникают в результате констелляции биологических, психологических и неблагоприятно действующих социальных факторов. Специфические условия жизни осужденных и особенности межперсональных отношений отражаются на клиническом оформлении психопатологических синдромов. Частые нарушения режима содержания являются результатом многочисленных аффективных и патохарактерологических реакций осужденных на индивидуально трудные ситуации.
Клиническое оформление динамических сдвигов зависит от типологических особенностей личности осужденных и специфических негативно действующих факторов окружающей среды в условиях исправительного учреждения.
Длительное пребывание в местах лишения свободы ведет к перманентным характерологическим сдвигам с криминальной деформацией личности по асоциальному или антисоциальному типу.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 357 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором содержится 343 наименования отечественных и 103 наименования работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 24 таблицами.
Общая характеристика факторов млс
В достаточно обширной литературе [4, 5, 26, 39, 47, 68, 71, 84, 90, 91, 100-105, 123, 132, 144, 169, 175, 197, 200, 219, 220, 242, 251, 275-279, 298, 318, 332, 333-335, 382,401, 404, 416, 444], посвященной исследованиям расстройств зрелой личности (психопатиям), можно видеть ряд направлений изучения проблемы:
1) клинико-динамическое направление — классифицирует и систематизирует основные клинические типы и варианты психопатического реагирования;
2) социально-психологическое направление рассматривает вопросы становления и формирования расстройств личности с исследованием роли социальных условий и психологических факторов в механизмах их патогенеза и патокинеза;
3) биологическое направление отражает изучение влияния факторов наследственности почвы и фона, возраста, исследует биологические маркеры расстройств личности, особенности патобиохимических процессов, воздействие биологических маркеров терапии;
4) дифференциально-диагностическое направление объединяет клини-ко-психопатологические и патопсихологические методы диагностики и возможности применения экспериментально-психологических методик личностных опросников для установления структурно-динамических сдвигов расстройств личности, их тяжести и принципов отграничения от психопатопо-добных состояний различного генеза; 5) психотерапевтическое направление включает психопрофилактические мероприятия, психологическую коррекцию и исследование факторов саногенеза;
6) направление прикладного исследования расстройств личности обеспечивает экспертную оценку трудоспособности и других частных экспертных решений в отношении аномальных личностей;
7) судебно-психиатрическая экспертная оценка расстройств личности, частью которых является пенитенциарное направление исследований расстройств личности в местах лишения свободы, существует в рамках уголовного и гражданского процессов.
Каждое из направлений исследования имеет собственные нерешенные или спорные вопросы и требует теоретического обобщения и конкретнога разрешения проблем повседневной практики психиатров, психологов, психотерапевтов, юристов и социальных работников.
Судебно-психиатрическая оценка при расстройствах личности (психопатиях) проводилась в работах целого ряда авторов [5-7, 31, 72, 82, 83, 87, 90, 89, 91,250,334, 335], включая различные психопатические проявления от невротических проявлений до психопатгческих реакций и реактивных психозов [35, 62, 92, 132-134, 137, 166, 220, 226, 274, 275]. Значительное число диссертационных работ посвящено отдельным клиническим вариантам и типам психопатий с оценкой их судебно-психиатрического значения: психопатиям тормозного круга [47-51, 59, 93, 137, 139, 237, 263, 268], истерическим [93, 263, 268], неустойчивым [161], паранойяльным [162, 242, 283] и органическим психопатиям [325]. Подробно изучена динамика психопатий в возрастном аспекте [23, 28, 84, 90-91, 113,184, 273,290, 317, 319]. Проводились исследования влияния пола на динамику психопатий с судебно-психиатрической оценкой ООД женщин в сравнительном аспекте с другими психическими нарушениями [44, 45, 58, 106, 134, 140, 149]. Судебно 16 психиатрической оценке подвергались отдельные поведенческие нарушения при психопатиях: аутоагрессия и гетероагрессивное поведение [82, 83, 211, 221, 273], сексуальные перверсии [221], симуляция [129, 236]. Возникновение динамических сдвигов при психопатиях под влиянием судебно-следственных ситуаций было изучено в работах Н.Л. Ландау [191], Г.И. Новикова [228], З.С. Гусаковой [92], К.Р. Айдинян [3], М.А. Качаевой [106], Н.А. Качновой [141] и др.
Личность преступника является предметом междисциплинарного научного познания, как и личность осужденного, которая должна всесторонне исследоваться по целому ряду причин [13]: для целей наказания, исправления, предупреждения рецидивной преступности, психопрофилактики. По мнению автора, особое место среди наук занимают судебная и пенитенциарная психиатрия в силу высокой частоты (около 24%) психических аномалий среди преступников. По данным зарубежных авторов [344, 348, 391], при проведении судебно-психиатрических экспертиз (СПЭ) психопатии составляют от 34 до 39%. В отечественных исследованиях «эпидемиологии» психопатий среди испытуемых, проходивших СПЭ, отражаются различные значения относительных чисел: от уровня встречаемости близкого к распространенности их в популяции от 5-6% [72] до крайне высоких цифр: 18,24% [116], 8-12% [147], 16,2-20,1% [168], 20% [334]. При этом 92-93% из обследуемых психопатов признаются СПЭК вменяемыми [62, 285, 334]. Г.В. Волковым [62] были проанализированы случаи психопатий за 28-летний период работы СПЭК института судебной психиатрии им. В.П. Сербского, и оказалось, что из всех испытуемых с психопатиями были эскульпированы от 2 до 4% на основании диагностики у них «глубокой психопатии», «патологического развития личности» или «временного расстройства душевной деятельности». По наблюдениям Б.В. Шостаковича [334], невменяемыми были при 17 знаны до 5% психопатических личностей, а по О.Е. Фрейерову [285] — около 10%. Многие авторы находят определенную связь между психопатиями и тяжестью совершенного преступления: до 45% убийств совершается психопатическими личностями [182]. По данным Г.И. Чегеля [316], у 25,7% лиц, совершивших убийства, обнаружена психопатия.
Частота диагностики различных типов психопатий на СПЭ варьируют по данным разных авторов, но явно преобладают психопатии возбудимого и истерического круга, что составляет 75% от всех испытуемых [334, 335]. Л.В. Ромасенко [263] отмечает, что в судебно-психиатрической практике уровень личностных расстройств в 2-3 раза превышает частоту психопатических расстройств в общемедицинской практике. За 20-летний период СПЭ г. Томска психопатии диагностированы у 26,9% [31].
Доля лиц с психическими аномалиями в МЛС возрастает до 35-40% [243]. На первом месте находятся расстройства личности. Среди признанных вменяемыми не менее одной трети составляют лица с невротическим или личностным уровнем психических расстройств [54]. После пребывания в МЛС их количество значительно увеличивается, отчасти за счет их дезадаптации и невротизации в условиях изоляции. Среди рецидивистов число психопатических личностей значительно выше — до 40%, а аномальных личностей в целом - до 68% [13, 17, 130, 174]. Психопатических личностей-мужчин в 3 раза больше среди преступников, чем женщин, число которых, по данным СБ. Краснова и А.Е. Мухоморова [168], составляет 27,4%.
Криминальная характеристика контингента обследованных
Г.Г. Шиханцев [327] считает, что татуировка по своему значению многообразна, а по своей сути является демонстративным знаком криминальной активности, своеобразной визитной карточкой и даже яркой рекламой преступного образа жизни. Некоторые стороны личности преломляются через татуировку при выборе наколок.
Признаки криминальной субкультуры С.Я. Лебедев [192] объединил в три группы: 1) регулятивные элементы (неофициальные правила и законы); 2) атрибутивные (чаще внешние признаки принадлежности личности к преступной среде: татуировки, жаргон, жестикуляция и др.); 3) эмоциональные элементы в виде криминального фольклора.
Условия изоляции создают субъективные предпосылки для неформального объединения осужденных в различные мелкие группы. И.П. Баш-катов [29, 30] распределяет их по адагтационной роли для личности как компенсацию в удовлетворении некоторых утраченных и жестко ограниченных потребностей (потребность в самоутверждении, престиже, самовыражении, в эмоциональном благополучии и безопасности, во взаимопонимании и в интимно-личностном общении). Особое значение при этом приобретает стремление избежать официального контроля. Групповому объединению значительно способствует совпадение направленности личности: сходство интересов, ценностных ориентации, единство асоциальных целей, а особенно - одинаковый статус осужденного к лишению свободы. По оценкам Г.Ф. Хохрякова [312], от 5 до 18% осужденных входят в асоциальные группировки, 70-75% являются неорганизованной нейтральной частью контингента ИК (обычно это «мужики»), которая наиболее адаптирована к режиму содержания и представляет «молчаливое большинство». Группа «отверженных» составляет от 3 до 11%, а их число зависит от режима и микроклимата исправительного учреждения. Несмотря на двойную изоляцию и подчиненность, как со стороны общества, так и со стороны осужденных, 16% из группы отверженных социально адаптированы и 23% - адаптированы психологически к условиям пребывания в колонии.
В группу «отверженных», по наблюдениям Г.Г. Шиханцева [327] и С.Я. Лебедева [192], входят лица с физическими и психическими недостатками, дурными привычками, нечистоплотные, опустившиеся, с которыми явно никто не хочет рядом жить, есть за одним столом и работать в одной бригаде. В число отверженных и аутсайдеров попадают «обиженные» к «опущенные», которые не смогли пройти камерные испытания. Только 15-20% стали «обиженными» по собственной воле, предложив себя в качестве пассивного гомосексуального партнера в обмен на защиту, поддержку и покровительство. Некоторые пассивные гомосексуалисты не только не скрывают своего положения, но даже демонстрируют и бравируют своим «титулом», одеваются на манер женщин, присваивают себе женские имена, овладевают их манерами и т.п. Большая часть пассивных гомосексуалистов пытается скрывать свое положение, поэтому они всегда насторожены, испуганы, иногда затравлены. Свою роль им скрыть удается редко, поэтому им отводятся худшие спальные места, определенное место в столовой, клубе, они отдельно моются в бане и всегда в последнюю очередь, более того, их ложки и миски маркируются [192].
С.Я. Лебедев [192] отмечает и другие факторы, которые способствуют определению осужденных в «обиженные»: 1) лица, совершившие позорные и аморальные преступления (изнасилование несовершеннолетних и малолетних, судимые за развратные действия) (около 5%); 2) попадание осужденного в долговую зависимость (20%); 3) при обнаружении связи осужденных с правоохранительными органами («замастованные») (до 45%); 4) в результате санкций при невыполнении требований «авторитетов» или группы (до 15-17%). «Отверженные» находятся в относительной безопасности, т.к. во многих ИТУ «чушки», «петухи», «козлы» и др. «отверженные», по негласным правилам, «неприкасаемые» и контактировать с ними, а тем более принимать в расчет их поведение запрещено, и они не заслуживают «разборок». «Обиженные», как правило, самые молодые из осужденных — 80% из них не достигли 25-летнего возраста, и в разряд «отверженных» они попали в период первого пребывания в МЛС. Ярлык «отверженных», особенно «обиженных» и «опущенных», снять невозможно, и он следует за осужденными в любое место, куда бы ни переправляли «обиженного». Эти лица всегда нещадно эксплуатируются. По наблюдениям Г.Ф. Хохрякова [312], почти все «отверженные» имеют те или иные аномалии личности. Часть из них грязные, оборванные, психологически неполноценные (безвольны, трусливы, беззащитны) или психически нездоровы (олигофрены, имеющие дефекты из-за психических заболеваний, наркоманий и алкоголизма), поэтому они напоминают «бомжей» в свободном обществе.
Наиболее распространенными объединениями в среде спецконтингента [54, 312, 321] являются «землячества» и «семьи», в состав которых входит от 2 до 5-6 человек с взаимной выручкой, поддержкой, защитой, оказанием материальной помощи, с созданием своего автономного мира с субъектив 37 ной независимостью. Лучше адаптированы «семьи» внутри лидирующих групп, хуже - в нейтральных «неорганизованных» и слабые «семьи» - в группе «отверженных». Среди мужчин в «семье» редко наблюдаются гомосексуальные связи.
«Семьи» в женских колониях («однохлебки») более чем в 40% построены на основе гомосексуальных связей, особенно молодые. При наличии расстройств личности гомосексуальные отношения встречаются чаще — в 81,5% [141]. Ролевое поведение «мужа» и «жены» («верхней» и «нижней» половины) проявляется в утрированном виде: «муж» («кобёл») обеспечивает защиту, материальные блага, но может и «порабощать» «жену», становясь на путь иждивенчества, гротескно демонстрируя мужские качества. По мнению Н.А. Качновой [141], пассивные гомосексуалистки эмоционально больше страдают, и у них чаще встречаются аутоагрессивные действия при «изменах», «разводах» или при освобождении «половин» из ИК, несмотря на их лучшую приспособляемость и социальную адаптацию. Часть женщин поли-гамны, имеют несколько «верхних» и «нижних» половин («приспособленки» по Г.Ф.Хохрякову [312]). Гомосексуальная связь может быть ограничена «простой любовью» (объятия, поцелуи, взаимная мастурбация, использование приспособлений) или находятся в более усложненных гомосексуальных контактах с орально-генитальными ласками («чистая любовь»). Большинство конфликтов наблюдается среди женщин, вовлеченных в гомосексуальные связи. Разлад в эротических и сексуальных отношениях субъективно значим, а интимные отношения с мужчинами перестают быть привлекательными, не дают эротического наслаждения и сексуального удовлетворения, в силу чего, по наблюдениям Г.Ф. Хохрякова [312], некоторые женщины совершают преступления, чтобы вновь вернуться к «любимому мужчине». В местах лишения свободы выделяют женщин-«проституток», которые из-за обычного влечения к мужчинам или за какое-либо вознаграждение вступают в половые отношения с мужчинами из числа технического или обслуживающего персонала.
Среди осужденных к лишению свободы много одиночек, не вовлеченных в семьи или группировки. Часть лиц, отбывающих наказание, по разным мотивам сотрудничает с администрацией, соблюдаюе режим, оказывает искреннюю помощь и содействие в силу раскаяния, понимания своей вины и необходимости становиться полноценными членами общества или с расчетом на УДО, иногда в поисках защиты у администрации из-за страха перед наказанием за нарушение неформальных правил. Среди осужденных, отбывающих наказание в общем режиме содержания, вступают в сотрудничество с администрацией около 7%, в условиях усиленного режима - не более 8%, в строгом - до 1% и в особом - случаи единичны [312]. Чем строже режим,. тем хуже положение добровольных помощников администрации.
Истерическое расстройство личности осужденных
Общей наследственной отягощенности по психическим заболеваниям придается особое значение в становлении психопатий. При психопатиях общая психическая отягощенность отмечена В.А. Гурьевой [72] в 80,0% случаев; наличие психопатии у родственников было выявлено в 66,7% (при ядерных - 83,3%, краевых - 24,8%). В наших исследованиях достоверно удалось выявить общую психическую отягощенность у 43,2% обследованных (характерологические отклонения у родителей, алкоголизм отца или матери, самоубийства или другие психические расстройства).
Существенное значение имели семейно-бытовые условия и особенности воспитания. Так, в неполных семьях проживали и воспитывались 120 (24,4%) человек; из них: без отца - 92 человека, без матери - 30. Наличие в семье отчима или мачехи отмечено у 64 (12,2%) обследованных. Воспитывались вне семьи - 39 (7,8%) человек, в том числе 10 человек воспитывались родственниками, 25 - в детских домах и 4 человека - в интернатах. В семьях с асоциальным поведением (алкоголизация одного или обоих родителей, склонность к нарушению законов и к криминальному поведению и др.) воспитывались 112 (22,4%) человек. Наличие судимости у родителей отметили 83 (16,6%) осужденных, у братьев или сестер - 34 (6,8%), у других членов семьи или родственников - 35 (7,0%) человек.
Неправильные и неадекватные формы воспитания чаще были в виде гипоопеки с материальными лишениями - 306 (60,3%) человек, отсутствие душевного тепла и эмоционального участия - 410 (82,0%), равно как и жестокое воспитание с побоями, унижениями - 259 (51,8%), наличие стрессов и психотравм — 114 (22,8%) человек. Фактическая безнадзорность и бесконтрольность времяпрепровождения выявлены у 218 (47,6%) обследованных.
Недостаточная семейно-бытовая адаптация в подростковом периоде у обследованного контингента была отмечена у 311 (62,3%) человек. Она проявлялась различными вариантами поведенческих нарушений (побеги из дома, конфликты с родителями, непослушание и открытое неповиновение), что влекло за собой частые наказания, вплоть до избиения ребенка родителями. Продолжительное пребывание в неблагоприятной бытовой обстановке и воспитание в социальнонеблагополучных семьях отразились на поведении, эмоциональном состоянии и семейно-бытовой адаптации в целом. Снижение барьера резистентности к различным фрустрационным факторам в пубертатном периоде приводило к облегченному формированию реакции протеста, отказа, имитации с аддиктивными формами замещения и псевдокомпенсациями. Патохарактерологические реакции на ситуации угнетения, унижения, избиения и жестокого обращения повторялись, закреплялись и становились устойчиво стереотипными со стабилизацией определенного личностного реагирования. Фактическая безнадзорность, отсутствие заботы, недостаточное внимание, материальные лишения, бытовая неустроенность при наличии слабого волевого контроля влечений также способствовали деформации социально обусловленной подструктуры личности и формированию антисоциальной и затем криминальной направленности.
Социально-бытовая дезадаптация дополнялась противоправным поведением в виде краж, отнятия денег у младших, уклонением от учебы, употреблением спиртных напитков, токсикоманиями, что явилось у 108 (21,6%) человек основными причинами постановки их на учет в ИДН с обсуждением их поведения на КДН и применения штрафных санкций к родителям.
Гиперопеку родителей с мелочным контролем, ультимативными запретами, избиением и жестоким обращением отметили 86 (17,2%) осужденных.
Выявленный дисгармоничный дизонтогенез с социальной и психологической дезадаптацией проявлялся не только в патохарактерологических реакциях, но и в девиантном, делинквентном и криминальном поведении в детском и подростковом возрасте. За совершенные правонарушения 113 (22,6%) обследованных привлекались к уголовной ответственности с условным наказанием в виде лишения свободы с отсрочкой приговора на 1-3 года, однако 54 (10,8%) человека вновь нарушали закон, в связи с чем 43 (8,6%) из них за совершенные правонарушения в подростковом возрасте отбывали наказание в воспитательных колониях (ВКУ. Схематично дисгармоничный дизонтогенез с отношением патогенетических факторов нами представлен на рис. 1-3. Ранние органические повреждения ЦНС . Соотношение патогенетических факторов при «краевых» вариантах расстройств личности. В каждом конкретном случае набор конституциональных, средовых, социальных и психологических факторов, обусловливающих формирование дисгармоничных структур личности, был индивидуален по их соотношению.
По нашим наблюдениям, в констелляции этих факторов существовала и сохранялась общая закономерность соотношения всех патогенетических факторов: чем больше у субъекта наследственно-конституциональных отклонений, тем меньшую роль играло негативное воздействие средовых факторов, социально-психологических условий и психического травмирования для формирования личностных расстройств.
К наследственно-конституциональным факторам были отнесены отягощенная наследственность родителей, свойства и качества темперамента, которые обеспечивали нейродинамику и наиболее приемлемые для данного человека способы реагирования, фенотипические отклонения за счет врожденной неполноценности и внутриутробного повреждения плода.
Неблагоприятные социально-психологические факторы объединяли совокупность неадекватных и неправильных способов воспитания, конфликты, отношения в семье, психотравмы, неблагополучное социальное окружение, материальные лишения и неудовлетворительные бытовые условия.
Ранние органические поражения головного мозга, как правило, были следствием повреждения мозга при родах, перенесенных нейроинфекций, интоксикации, черепно-мозговых травм в период раннего детства, что обусловило минимальную мозговую дисфункцию с изменением генотипических и фенотипических качеств ЦНС.
Перманентные структурные сдвиги личности осужденных
Во второй группе осужденных с пограничным типом [46 (9,2%)], клинически близким к возбудимому варианту истероидной психопатии, выявлено относительное преобладание женщин (11,1%) над числом мужчин (8,7%).
Шизоидное расстройство диагностировано у 20 (4,0%) осужденных с достоверным (р 0,05) преобладанием мужчин (4,4%) над числом женщин (2,2%). Аналогичное соотношение отмечено в случаях диагностики зависимого расстройства личности. Достаточно редко встречались параноидное [10 (2,0%) чел.], тревожное [10 (2,0%) чел.] и ананкасное [4 (0,8%) чел.] расстройства личности без достоверных различий по полу.
Смешанные (амальгамные) личностные расстройства были выявлены у 60 (12,0%) осужденных, занимая четвертое место по частоте диагностики расстройств личности из всего контингента обследованных.
Относительное соотношение клинических вариантов расстройств личности представлено на рисунке 5.
При выделении клинической группы с диссоциальным расстройством личности [144 (28,8%) чел.], мы базировались на совокупности основных диагностических признаков, изложенных ь МКБ-10, так как в отечественной классификации отсутствовала аналогичная форма психопатии, а выделение антисоциальных и диссоциальных клинических вариантов психопатии оставалось спорным. Поэтому диагностические критерии требуют подробного рассмотрения, а клинико-психологическая характеристика диссоциальных расстройств личности заслуживает более детального описания.
При общей дисгармоничности структуры личности у этой группы осужденных в большой степени обнаруживались аномалия в социально-обусловленной подструктуре с деформацией направленности личности, грубые нарушения иерархии мотивов, потребностей и способов их реализации, заметное недоразвитие социально ценных свойств и качеств. Наследственно-конституциальная неполноценность темперамента проявилась в особенностях эмоционального реагирования в период становления личности в форме повышенной раздражительности и поведенческих нарушений в детском и подростковом периодах. Высшие волевые и контролирующие функции из-за патологической подвижности нервно-психических процессов были слабо сформированы, что проявлялось в недостаточной способности контроля и торможения ситуативно-активированных влечений, желаний и потребностей. Чрезмерная подвижность и гиперактивность в силу неорганизованности, разбросанности, отсутствия должной целенаправленной деятельности приводили к выбору путей удовлетворения потребностей, при которых не требовалось волевых усилий, напряжения, организованности и настойчивости. При затрудненном усвоении положительного стереотипа поведения у этих людей с легкостью формировался отрицательный динамический стереотип с закреплением патологических форм реагирования. Повышенная реактивность и эмоциональная неуравновешенность с детства проявлялись у них в виде недифференцированных патохарактерологических реакций с грубостью, импульсивной агрессивностью и жестокостью к людям и животным. Слабая способность к отказу или отсрочке удовлетворения потребностей проявлялась стремлением получить желаемое всеми доступными путями, все без затраты усилий, вопреки запретам, нормам и правилам, бытующим в окружающем обществе. Повышенная чувствительность к ограничениям, непереносимость внешней регламентации, игнорирование интересов окружающих влекли за собой нарушение норм поведения с последующим наказанием. Неспособность к усвоению прошлого негативного опыта приводила к повторным нарушениям правил поведения в обществе. Недостаток в самокритичности выражался стремлением обвинять окружающих в собственных неудачах, перекладывать вину на обстоятельства, при этом они использовали
ложь, подтасовку фактов с частыми и повторными обманами. Безответственное отношение к любым обязанностям, неуважение к людям, открытое пренебрежение к общественному мнению приводили к распаду первоначально установившихся дружеских отношений. Распад межперсональных отношений не сопровождался переживаниями утраты, вины, раскаяния или сожаления. Черствость и равнодушие к ближайшему окружению, бессердечие к страданиям родных, отсутствие желания помочь и выразить сочувствие вытекали из эгоистической установки. Из-за стремления избежать усилий они не желали брать на себя какие-либо обязательства. Поведение этих людей в целом ситуативно: отдаленные планы на будущее отсутствовали, хотя высказывали желание достичь какой-то цели, однако реализация планомерного ее достижения оставалась труднодоступной. Прослеживалось стремление не достичь успеха, а избежать неуспеха. В результате низкого уровня профессиональной направленности отмечены дрейф в сторону неквалифицированных профессий и выполнение работ без системных усилий. Неспособность поддерживать устойчивые взаимоотношения препятствовала созданию семьи. Они тяготились семейными обязанностями, легко уходили из семьи, без сожаления разводились. Низкая фрустрационная толерантность проявлялась раздражительностью, возбудимостью, повышенной конфликтогенностью, грубостью, циничной бранью, оскорблениями и унижением окружающих при ссорах и конфликтах. Их несправедливые обвинения и нападки на окружающих вытекали из субъективной оценке объективных обстоятельств, без учета конкретной ситуации. Регулятивно-рациональное отношение слабо сформировано из-за дефекта контролирующих систем личности. Нормы поведения в обществе исключались из эталона контроля. В силу пренебрежения социальными нормами антисоциальная направленность создавала почву для криминального поведения. Уровень притязаний в удовлетворении потребностей находился выше личностных ресурсов и возможностей, что дополнительно усугубляло внутрилично-стную дисгармонию, нарушало самореализацию. Возникало стремление не удовлетворить активированную потребность, а снять нервно-психическое напряжение, в том числе путем алкоголизации и употребления психоактивных веществ. Авантюризм, склонность к малообдуманным поступкам, ситуа-тивность поведения, жажда новых впечатлений и развлечений в сочетании с безрассудным игнорированием личной безопасности и безопасности окружающих обусловили маргинальное поведение и агрессивно-насильственные поступки. Неспособность переживать чувство вины, извлекать пользу из жизненного опыта, безразличие к наказаниям, игнорирование мнения общества приводят их к совершению повторных преступлений.
По клинико-динамическим характеристикам к диссоциальному расстройству личности наиболее близкими являются психопатии неустойчивого круга, социопатии, антисоциальные личности К. Шнейдера [402] и антисоциальные психопатии в описании П.Б. Ганнушкина [68]. К предрасполагающим факторам становления и формирования диссоциального расстройства личности американские психиатры [347, 360] относят: неблагополучную наследственность в виде антисоциального поведения ближайших родственников в ряде поколений, склонность членов семьи к алкоголизму, суицидальным попыткам и наличие актов самоубийства родителей и прародителей, ранние органические поражения мозга. Из особенностей воспитания к предикторам могут быть отнесены: отсутствие родительской заботы, любви, доверительных отношений с дефицитом общения, физическое насилие, потворствующий протекционизм, нестабильное эмоциональное отношение в семье, господство аморальных личностных установок людей, участвующих в воспитании.
