Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Расстройства личности у осужденных: эпидемиологические особенности, клиническая динамика, социокультуральная адаптация и реабилитация в пенитенциарной практике (обзор литературы) 15
1.1 . Эпидемиология и проблемы диагностики расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы 15
1.2. Клинико-динамические особенности расстройства личности в условиях исправительных учреждений 21
1.3. Социокультуральная адаптация осужденных с расстройствами личности в пенитенциарной среде 25
1.4. Проблемы медико-социальной реабилитации осужденных с расстройствами личности в условиях исправительных учреждений 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Программа исследования и общая характеристика материала 53
2.2. Методы исследования 65
Глава 3. Клинико-патогенетический анализ расстройств личности у осужденных до помещения в исправительное учреждение 78
3.1. Роль конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов в патогенезе расстройств личности у осужденных 78
3.2. Влияние социально-психологических (микросоциальных, социокульту ральных) и криминологических факторов на патогенез расстройств личности у осужденных 96
Глава 4. Социокультуральная адаптация и клиническая динамика осужденных в процессе отбывания уголовного наказания 115
4.1 .Клинические проявления расстройства личности и социокультуральная адаптация осужденных по прибытии в исправительное учреждение 115
4.2. Социокультуральная адаптация осужденных и клиническая динамика расстройства личности в основной период отбывания наказания 134
4.3.Оценка адаптационных и клинических характеристик осужденных с расстройствами личности перед освобождением от отбывания наказания 158
4.4. Сравнительный анализ влияния конституционально-биологических, экзогенно-органических и криминологических параметров на адаптацию осужденных с расстройствами личности к местам лишения свободы 167
4.5. Корреляционный анализ взаимосвязей социокультуралыюй адаптации осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы с различными факторами 174
Глава 5. Клинико-динамическая и социокультуральная характеристика отдельных типов расстройств личности у осужденных 191
5.1.Эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип) (F60.30) 191
5.2. Диссоциальное расстройство личности у осужденных (F60.2) 202
5.3.0сужденные с эмоционально неустойчивым расстройством личности (пограничный тип) (F60.31) 212
5.4.Истерическое расстройство личности у осужденных (F60.4) 220
5.5.Осужденные со смешанным расстройством личности (F61.0) 226
Глава 6 Терапия и психосоциальная реабилитация осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы 239
6.1.Определение потребности осужденных с расстройствами личности в психиатрической помощи. Характеристика терапевтической модели и базовых терапевтических программ 239
6.2. Характеристика психофармакотерапевтического блока реабилитационных программ 251
6.3. Характеристика психолого-психотерапевтического блока реабилитационных программ 255
6.4. Характеристика традиционной базисной психиатрической помощи осужденным с расстройствами личности, реализуемой в учреждениях системы исполнения наказаний России 264
6.5. Сравнительная оценка эффективности терапевтических программ и адаптационных возможностей осужденных с расстройствами личности 266
Заключение 277
Выводы 309
Практические рекомендации 314
Список использованной литературы 315
Приложение 352
- Эпидемиология и проблемы диагностики расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы
- Влияние социально-психологических (микросоциальных, социокульту ральных) и криминологических факторов на патогенез расстройств личности у осужденных
- Корреляционный анализ взаимосвязей социокультуралыюй адаптации осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы с различными факторами
- Характеристика психолого-психотерапевтического блока реабилитационных программ
Введение к работе
Изменения в уголовно-исполнительной политике России, связанные с сокращением количества лиц, помещаемых в исправительные учреждения (ИУ) за нетяжкие преступления, привели к снижению численности осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы. Изменился их качественный состав, с концентрацией в местах лишения свободы лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, в том числе и с расстройствами личности (РЛ) (Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я., 2007; Диденко А. В., 2007).
Нарастание количества осужденных с РЛ влияет на рост социально-психологической напряженности в местах лишения свободы, отражается на увеличении частоты межличностных конфликтов и массовых беспорядков в ИУ (Обросов И. Ф., 2003, 2004; Горинов В.В., Нохуров Б.А., 2004; Трубецкой В. Ф., Трифонов О. И., 2006).
Переход уголовно-исполнительной системы (УИС) РФ к работе в условиях учреждений тюремного типа требует пересмотра прежней системы оказания психиатрической и медико-психологической помощи осужденным с РЛ. Принципы организации психиатрической помощи осужденным с РЛ, разработанные несколько десятилетий назад под отрядную систему отбывания наказания, были ориентированы преимущественно на купирование актуальной психопатологической (патохарактерологической) симптоматики и подчинение осужденных режиму ИУ (Диденко А. В., 2005, 2010; Семке В. Я., Диденко А. В., 2010). Согласно Концепции развития УИС России до 2020 г., решение задачи исправления осужденных требует внедрения в практику работы психиатров и психологов ФСИН активных методов социально-психологического и психотерапевтического воздействия на аномальную личность, ориентированных на долгосрочную перспективу отбывания уголовного наказания. Важны аспекты постпенитенциарной реадаптации и ресоциализации больных, снижения рецидива совершаемых преступлений, достигаемые за счет воздействия на патогенетические механизмы общественно опасных действий осужденных с РЛ (Диденко А. В., 2004, 2008; Семке В. Я., Диденко А. В., 2008, 2010; Одарченко С.С., 2010; Диденко А. В., Аксенов М. М., Семке В. Я., 2009; Диденко А. В., Аксенов М. М., 2010; Bernstein D. P., 2006; Andrews D. A., 2008).
Реализация обозначенных задач в настоящее время затруднена вследствие недостатка научных разработок, отражающих широкий спектр проблем, связанных с личностной патологией у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы.
Отмечается недостаток научных сведений, связанных с анализом клинико-динамических параметров РЛ, и факторов, определяющих динамику личностной патологии в условиях пенитенциарной среды. В литературе представлены научные сведения, касающиеся влияния конституционально-биологических, экзогенно-органических факторов на динамику личности осужденного (Дмитриева Т. Б., 1998; Качнова Н. А., 1999; Пережогин Л. О., 2001; Миневич Н. А., 2001; Обросов И. Ф., 2000, 2002, 2003; Шостакович Б. В., 2000, 2005 и др.). Недооценивается влияние социальных воздействий на личность, находящуюся в условиях жесткой соционормативной регуляции поведения (Диденко А. В., 2007; Диденко А. В., Малкин Д.А., 2011; Coid J. W., 1998, 2003; Ireland J. L., 2002, 2003; Hare R. D., 2006,2007; Blackburn R., 2007; Sykes G., 2007). Недостаточно изучены эффекты влияния тюремной субкультуры и режима ИУ на характер эмоциональной экспрессии и формирование рамок поведенческого репертуара при различных типах расстройств личности. Решение вопросов типологической дифференциации личностных аномалий невозможно без анализа динамики стержневых личностных характеристик осужденных в процессе отбывания уголовного наказания (Семке В. Я., Диденко А. В., 2009).
Требуют уточнения вопросы социально-психологической адаптации осужденных с РЛ в местах лишения свободы. Осужденные с РЛ, несмотря на наличие ригидных и дезадаптивных личностных черт, способны занимать различные адаптационные ниши в среде ИУ (Обросов И. Ф., 2000, 2003; Coid J. W., 2003; Barbaree H. E., 2005; Blackburn R. 2007). Однако механизмы взаимодействия аномальной личности и пенитенциарной среды на социально-психологическом уровне до настоящего времени не раскрыты. Исследования в этом направлении необходимы в плане прогноза влияний пенитенциарной среды и тюремной субкультуры на социализацию и социальную адаптацию аномальных личностей, с целью формирования длительных психопрофилактических программ, в том числе и после освобождения от отбывания наказания.
Проблема определения показаний для фармакотерапии при РЛ у осужденных, отбывающих уголовные наказания, актуальна в пенитенциарной практике, однако находит отражение исключительно в зарубежной психиатрической литературе (Baker E., Crichton J., 1995; Andrews D. A., 2008). Использование психотропных средств в местах лишения свободы для купирования поведенческих девиций осужденных с личностной патологией ставит врача-психиатра в сложную морально-этическую и правовую ситуацию. Применение фармакотерапевтических средств без четких на то оснований наделяет психиатра карательными функциями при использовании в качестве средств контроля поведения (Blackburn R., 1990; Coid J. W., 1998).
Решение данной проблемы требует понимания не только клинико-психопатологических показаний для назначения психотропных препаратов, но и учета специфики социокультурального контекста поведения осужденного (Greeven P. G. J., de Ruiter C., 2004). Объемы применения комбинированной терапии (психотерапии и фармакотерапии), ее длительность, определение психотерапевтических подходов, мишеней терапии – спектр задач, не решенных до настоящего времени в отношении осужденных с РЛ (Gunn J., Maden A., Swinton M., 1991; Rice M., Harris G., 1998; Hollin C. R., 1999; D’Silva K., Duggan C., McCarthy L., 2004; Gudjonsson G. H., Rabe-Hesketh S., Szmukler G., 2004; Sadler C. M., Powell T. A., 2008 и др.).
Отсутствие разработанных в отечественной пенитенциарной психиатрии моделей терапии и медико-социальной реабилитации при РЛ у осужденных затрудняет осуществление лечебно-реабилитационной работы в новых условиях перехода к тюремной системе исполнения наказаний. Решение практических задач по исправлению осужденных с РЛ, без применения новой терапевтической модели, обусловливает низкую эффективность исправительного воздействия на осужденных при использовании традиционных терапевтических подходов.
Представленные факты обосновывают необходимость проведения углубленного исследования РЛ у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы в клинико-динамическом, адаптационном, социокультуральном и реабилитационном аспектах.
Цель исследования: изучение клинико-патогенетических особенностей, механизмов социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы для обоснования модели терапии и медико-социальной реабилитации.
Задачи исследования
1. Провести клинико-патогенетический ретроспективный анализ влияния конституционально-биологических, экзогенно-органических, соматогенных, социально-психологических (микросоциальных, социокультуральных) и криминологических факторов на формирование расстройств личности у осужденных до помещения в исправительное учреждение.
2. Выделить типы социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности в различные периоды отбывания уголовного наказания в местах лишения свободы.
3. Определить влияние клинико-патогенетических и клинико-динамических факторов на социокультуральную адаптацию осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы.
4. Изучить клинико-динамические особенности социокультуральной адаптации осужденных при различных типах расстройств личности в условиях пенитенциарной социальной среды.
5. Разработать и внедрить организационную модель медико-социальной реабилитации осужденных с расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы с учетом условий оказания помощи, а также комплексного и дифференцированного подходов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Расстройства личности у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы, до помещения в исправительное учреждение отличает преобладающее влияние экзогенно-органических и конституционально-биологических факторов, приводящее к формированию преимущественно ядерных и органических форм личностной патологии, влияющей на дальнейшую адаптацию к исправительному учреждению.
2. Типы адаптации к исправительному учреждению отличаются клинико-динамическими характеристиками. Для адаптации стабильного типа характерна смена симптоматики с преобладанием в начале отбывания наказания проявлений невротического и аффективного спектра, последующей их редукцией, стабилизацией психического состояния и компенсацией личностной патологии в основной период отбывания наказания. Динамика нестабильного типа при расстройстве личности характеризуется проявлением динамических феноменов в течение всего периода отбывания наказания с преобладанием патохарактерологических, смешанных и полиморфных психических проявлений на аффективно нестабильном фоне, декомпенсирующих личностную патологию.
3. Механизм клинико-социальной адаптации осужденных с РЛ в пенитенциарной среде зависит от стрессоустойчивости аномальной личности к социокультуральным воздействиям и реализуется опосредованно через поддержание социального статуса и выполнение социальных ролей с помощью формирования фасадных компенсаторных личностных черт, эксплуатации тюремных норм поведения и соответствия личностных черт и поведения социальным, тюремным нормам.
4. Организационная модель медико-психологической и социальной реабилитации, построенная с учетом периода отбывания наказания, типа адаптации к исправительному учреждению, податливости осужденного терапевтическому воздействию, наличия актуальных потребностей в формировании навыков социально приемлемого поведения, с применением комбинированного и комплексного междисциплинарного подходов, позволяет увеличить период компенсации психического состояния и стабилизировать поведение осужденных, снизить уровень агрессивности и количество нарушений режима отбывания наказания в местах лишения свободы.
Научная новизна. Впервые на клиническом материале осужденных с психическими расстройствами проведено комплексное многофакторное исследование социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы на протяжении всех этапов отбывания уголовного наказания: в начальный, основной и заключительный. Рассмотрены клинико-динамические особенности и определены этиопатогенетические различия между ними. Показано что конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные факторы в сочетании с социально-психологическими влияниями в процессе формирования расстройства личности оказывают существенное воздействие на способность осужденного формировать поведенческие стереотипы и усваивать социальные нормы поведения в местах лишения свободы.
Впервые на основе применения комплексной методики изучения социокультуральной адаптации, с разработкой оригинального экспериментально-психологического инструмента и последующего статистического анализа, были подтверждены эмпирически установленные различия между типами адаптации РЛ. Обозначены группировки ключевых социально-психологических и социокультуральных свойств, связанных со стабильностью или нестабильностью клинических и адаптационных характеристик РЛ в местах лишения свободы. Показано, что формирование адаптации осужденных с РЛ связано с социально-психологическим механизмом усвоения социокультуральных норм с формированием компенсаторных фасадных личностных черт. Компенсаторные образования не соответствуют ведущим личностным радикалам, но отражают статусно-ролевые предписания тюремной субкультуры и связаны с выполнением социальных ролей.
Клинико-динамический анализ отдельных типов РЛ у осужденных в процессе отбывания уголовного наказания позволил дать их типологическое описание и установить социокультуральные механизмы адаптации осужденных, характерные для определенных типов РЛ: эксплуатации социальных норм и соответствия личностных черт социальным нормам. На основе полученных данных определены принципы и разработана модель комплексной терапии и реабилитации осужденных с расстройствами личности, необходимая для формирования стандарта терапии расстройства личности у осужденных в местах лишения свободы.
Практическая значимость. Полученные новые сведения о социокультуральной адаптации осужденных с расстройствами личности, клинико-динамических особенностях, характерных для различных типов личностной патологии, могут быть использованы в практическом здравоохранении УИС с целью оптимизации психиатрической помощи лицам, находящимся в местах лишения свободы. Разработаны оригинальные базовые лечебно-реабилитационные программы с учетом различной податливости аномальной личности к влиянию специфических пенитенциарных психосоциальных факторов, способности к компенсации психического состояния на фоне терапии, а также избирательной потребности осужденного в психофармакологическом, психотерапевтическом (психосоциальном) воздействии.
Данные программы содержат психодиагностический, психофармакотерапевтический, психолого-психотерапевтический и психопрофилактический блоки, комбинация и состав которых отличаются в различных терапевтических группах. В качестве научно-организационных подходов и принципов терапии были применены: 1) индивидуализация с анализом мотивационных факторов, стимулирующих осужденного к терапии, прогностической оценкой потенциальной возможности и эффектов терапевтического воздействия за счет реабилитационного потенциала и адаптационного прогноза, основанного на анализе клинико-динамических, социокультуральных адаптационных параметров; 2) этапность проведения реабилитационной работы с учетом периода отбывания наказания; 3) комплексный, бригадный (психиатр, психолог, социальный работник) и комбинированный (сочетание психофармакотерапии, психолого-психотерапевтического и психопрофилактического воздействия) подход в реабилитационной работе.
Указанные лечебно-реабилитационные подходы могут быть включены в качестве компонентов в индивидуальные исправительные программы, и использоваться в дифференцированной лечебно-реабилитационной работе с осужденными с расстройствами личности.
Внедрение результатов. Научное исследование выполнено в рамках темы основного плана НИР НИИПЗ СО РАМН «Стрессоустойчивость и дезадаптация при непсихотических психических расстройствах» № госрегистрации 01200954082 УДК 616.89; 615.832.9; 615.851., и в рамках комплексного плана научного обеспечения деятельности ФСИН России «Актуальные проблемы медицинского обеспечения ФСИН России». Материалы научного исследования внедрены в деятельность медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний России (г. Москва), исправительных учреждений УФСИН России Томской, Владимирской, Рязанской, Вологодской, Омской и Новосибирской, Кемеровской, Свердловской областей, Республике Татарстан и Красноярскому краю, а также в образовательный процесс на курсах повышения квалификации сотрудников ФСИН России в Академии ФСИН России (Рязань), Кузбасском институте ФСИН России (Новокузнецк) и его филиале в Томске, Владимирском юридическом институте ФСИН России, Вологодском институте права и экономики, Санкт-Петербургском институте повышения квалификации сотрудников ФСИН России.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены в докладах на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы пенитенциарной науки и практики» (Москва, 2004); региональной научно-практической конференции «Уголовно-исполнительная система сегодня: взаимодействие науки и практики» (Новокузнецк, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Теория и методика профессиональной подготовки сотрудников уголовно-исполнительной системы» (Томск, 2007); международной научно-практической конференции «Социальная работа в свете новых Европейских пенитенциарных правил: теория и практика» (Вологда, 2007); научном семинаре «Актуальные вопросы правового обеспечения деятельности сотрудников правоохранительных органов» (Томск, 2007); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии Новосибирского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); российской научно-практической конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе» (Владимир, 2009); серии межрегиональных научно-практических семинаров, «Правовые и психолого-педагогические аспекты деятельности сотрудников правоохранительных органов», (Томск, 2009, 2010, 2011); международной конференции Юридического института ТГУ «Правовые проблемы укрепления российской государственности» (Томск, 2009); международной научно-практической конференции: «История и современное состояние пенитенциарной науки, медицины и практики исполнения наказаний» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010); первом испаноязычном конгрессе по психическим и поведенческим расстройствам у осужденных (Испания, Сант-Бенет, 2010); XV съезде психиатров России (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2011); межрегиональной конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011); XIV и XV научных отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 2009, 2011).
Публикации. Опубликовано 46 научных работ. Из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 11, принято участие в коллективной монографии; подготовлено 5 пособий для учебного процесса и практической деятельности сотрудников ФСИН России.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 420 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и библиографического указателя, включающего 497 источников (222 отечественных и 275 иностранных). Работа иллюстрирована 62 таблицами и 33 рисунками.
Эпидемиология и проблемы диагностики расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы
По мнению большинства ученых, расстройства личности (РЛ) широко распространены в популяции (ВОЗ, 1995; Циркин С. Ю., 1999; Смулевич А. Б., 1999; Чуркин А. А., Михайлов В. И., Касимова Л. Н., 2000; Семке В. Я., 2001; WHO, 1992, 1993; Millon Т., 1996; Hare R. D., 1998; Andreasen N., Black D. W., 2000; Livesley W. J., 2001; Barbaree H. E., 2005; Kaplan Н. I., SadockB. J., 2005; Blackburn R., 2007 и др.).
В судебно-психиатрической практике РЛ диагностируются в 2-3 раза чаще, чем в повседневной деятельности врачей психиатрических учреждений (Краснушкин Е. К., 1924, 1928; Волков В. Н., 1989; Ромасенко Л. В., 1993; Агаларзаде А. 3., Шешунов А. В., 1996). Судебно-психиатрическое значение РЛ у осужденных определяется более высокими показателями рецидива для большинства преступлений (Айхенвальд А. И., 1928; Бехтерев В. М., 1928; Юдин Т. И., 1951; Антонян Ю. М., 1982; Кузнецова Н. Ф., 1984; Антонян Ю. М., Бородин С. В., 1987; Дмитриева Т. Б., 1990; Антонян Ю. М., Гульдан В. В., 1991; ПознышевС. В., 2007; Kaplan Е., 1976; Hare R. D., 1983; Weller М. Р. I., WellerB. G. A., 1988; Anderson M., 1997).
Доля преступников с РЛ, совершающих правонарушения агрессивного характера и проходящих по этому поводу судебно-психиатрическую экспертизу, растет из года в год и в среднем составляет 13,7% (Мохонько А. Р., 1997; Мохонько А. Р., Муганцева Л. А., Щукина Е. Я., 1999; Шостакович Б. В., 2005; Шостакович Б. В., Огарок Е. М., Ушакова И. М., 2005). Среди испытуемых, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, диагноз РЛ устанавливается с неодинаковой частотой: от 6,0 до 26,9 % (Фелинская Н. И., 1968, 1982; Баюков К. А., 1974; Банщикова Е. Г., 2002; Горинов В. В., Кириллова А. В., Нохуров Б. А., Соколова Е. Ю., 2005; Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хрити- нин Д. Ф., 2008).
Специалисты ИУ находят тесные связи между диагнозом РЛ и трудностями терапии, неблагоприятным терапевтическим прогнозом, повышенным риском совершения преступления в местах лишения свободы (Калинин Ю. И., 2004; Serin R. S., Peters R.D., Barbaree Н. Е., 1990; Rice М., Harris, Cormier С., 1992; Mullen Р. Е., 1999).
Эпидемиологические исследования показывают расхождения показателей распространенности данной патологии от 0,2 до 31,1 на 1000 городского населения (Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д., 1996). В зависимости от критериев диагностики они выявляются у 0,1-9 % и выше у взрослого населения (Langner Т. S., Michael S. Т., 1963; Drake R. В., Vaillant G., 1985; Lin Т. Y. et al., 1989; Li- vesley W. J., Schoeder M. L., 1990; Maier W. et al., 1992; Widiger T. A., Mullins S., 2002). По мнению S. Torgersen, E. Kringlen, V. Cramer (2001), лишь незначительная часть эпидемиологических данных соответствует клинической реальности, а показатель распространенности РЛ может варьировать от 4 до 23 %.
Расхождения в эпидемиологических данных связаны с эклектичностью концептуальных подходов в понимании личностной патологии, с различиями критериев, используемых при постановке диагнозов и составлении выборок (Gunderson J. G., 1984; Zanarini М. С. et al., 1987; Tyrer P., 1987, 1990; Pilgrim J., Mann A., 1990; Gunderson J. G., Links P. S., Reich J. L., 1991; Millon T., Davis R.D., 1998). По мнению G. T. Harris, М. E. Rice (1997), R. Blackburn et al. (2008), исследования распространенности РЛ среди осужденных к лишению свободы имеют два существенных недостатка: несогласованность диагностических критериев, меняющихся от исследования к исследованию и в зависимости от времени, а также фильтрацию преступников с психическими расстройствами на ранних стадиях уголовного судопроизводства. J. W. Coid (2003), проведя два эпидемиологических исследования до и после Второй мировой войны, пришел к выводу об увеличении распространенности личностной патологии у осужденных с 6,9 % в раннем исследовании до 24,9 % в более позднем исследовании, что отражает изменение диагностических критериев и взглядов на диагностику РЛ.
Согласно оценкам американских специалистов, 15—25 % популяции осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы соответствуют критериям РЛ по оригинальному опроснику Psychopathy Checklist- Revised (PCL-R, - анкета психопатии - пересмотренный вариант) (Hare R. D., Strachan С. Е., Forth А. Е., 1993; Hart S. D., Hare R. D. 1997; Hare R. D., 2007).
Рядом авторов отмечается специфическая выявляемость личностной патологии в определенный возрастной период (Гурьева В. А., 1971; Анто- нянЮ. М., ЮстицкисВ.В., 1993; Гиндикин В. Я., Гурьева В. А., 1999; Шостакович Б. В., 2000; Пережогин Л. О., 2001; Дроздовский Ю. В., 2003). По данным J. Blair et al. (2005), на основании материалов ФБР и Департамента юстиции США о числе арестов пик криминального поведения диссоциаль- ных личностей приходится на возраст 18—20 лет, вдвое снижается к 30, достигая практически нулевой отметки к 50—57 годам. Данная кривая согласуется с клиническими наблюдениями, позволяющими судить о возрастной динамике РЛ (Смулевич А. Б., 2009; Hinshaw S. Р., 1994; Torgersen S., 2005). РЛ драматического кластера по DSM-IV (диссоциальное, гистрионное, пограничное, нарцисстическое) наиболее часто диагностируются в юношеском возрастном периоде (Горинов В. В., Нохуров Б. А., 2004; Zimmerman М., Cornell W., 1989; Jackson Н. Р., Burgess Р. М., 2000; Samuels J., Eaton W. W., Bienvenu О. J. et al., 2002). Таким образом, криминальная активность преступников с РЛ после 40 лет имеет тенденцию к снижению в силу возрастных нейрофизиологических изменений (Нечипоренко В. В., 1991; Sutker Р. В., 1970; Hare R. D., McPherson L. Е., Forth A. Е., 1988; Bland R. C., Newman S. C., Thompson A. H., Dyck R. J., 1998). Зависимое РЛ у осужденных относится к числу редко диагностируемых личностных типов в силу подчинения режиму ИУ и отсутствия обращения за психиатрической помощью (Bomstein R. F., 1992, 1996).
Британское исследование с использованием SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders - «Структурированное клиническое интервью для личностных расстройств DSM-III-R») выявило личностные расстройства у 64 % лиц, отбывающих наказания в местах лишения свободы, и у 78 % заключенных следственных тюрем (Davies W., Feldman Р., 1981; Singleton N., Meltzer H., Gatward R., 1998). Антисоциальное РЛ выявлено в 49 и 63 % случаев, параноидное - в 20 и 29 %, пограничное - в 14 и 23 %. Данные по распространенности РЛ в местах лишения свободы различаются по сравнению с распространением как в общей популяции, так и между пенитенциарными системами различных государств (Hare R. D., 1985, 2006; Hare R. D., Harpur T. J., Hakstian A. R., Forth A. E. et al., 1990; Bourgeois J. J., Holl V. J., Crosby R. M. et. al., 1993; Martens W. H. J., 2000; Diamond P. M., Wang E. W. et. al. 2001).
В учреждениях ФСИН России распространенность личностной патологии также достаточно высока (Агаларзаде А. 3., 1991; Миневич Н. А., Бала- шев П. П., 2001; Миневич Н. А., Балашов П. П., Каминская В. И., 2001; Обро- сов И. Ф., 2003; Диденко А. В., 2005) и достигает 35—40 % от общего числа психических расстройств, встречаемых у осужденных. По данным Н. А. Миневич (2001), среди выявленных ПР у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы, преобладают специфические РЛ (31 %). Среди них: эмоционально неустойчивое (импульсивный тип) - 51,8 %; истерическое -9,1 %; «торпидного круга» (зависимое, шизоидное, ананкастное) - 16,2 %; параноидное - 12,9 %; эмоционально неустойчивое (пограничный тип) 6,0 %; смешанное - 4,0 % от общего числа выявленных РЛ.
По данным М. Чернышковой, Б. Бовина (2004), из всех обследованных осужденных, находящихся в следственных изоляторах, 57 % имеют те или иные ПР. Среди них большинство (37,8 %) составляют РЛ. По результатам исследования В. Ф. Трубецкого, О. И. Трифонова (2006) в структуре психических и поведенческих расстройств у осужденных с РЛ занимают лишь четвертое место (9,8 % от всей структуры ПР), находясь после психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ (F10—F19; 43 %), органических расстройств, включая симптоматические расстройства (F00—F09; 20 %), и поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50—F59; 12,5 %),
В исследовании И. Ф. Обросова (2004), основанном на изучении 500 осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы, отмечается, что наиболее распространенными (58 %) вариантами РЛ у осужденных являются эмоционально неустойчивый и диссоциальный. Истерическое РЛ диагностируется у 14,6 % обследованных, остальные типы РЛ в совокупности составляют 15,4 %.
При анализе структуры ПР у осужденных в местах лишения свободы А.З. Агаларзаде (1990) отметил увеличение числа аномальных личностей с 15,3 % среди отбывающих наказание в ИУ общего режима до 88,0 % в колониях особого и тюремного режимов содержания. Данные факты говорят о накоплении в ИУ осужденных с установленным диагнозом РЛ по мере утяжеления характера совершаемых ими преступлений и вида режима, а также о недостаточной выявляемое данной патологии в досудебном периоде.
Влияние социально-психологических (микросоциальных, социокульту ральных) и криминологических факторов на патогенез расстройств личности у осужденных
В процессе исследования динамики РЛ у осужденных, отбывающих уголовные наказания, было определено, что становление и структурирование РЛ с детско-подросткового периода проходит под влиянием социальных, социально-психологических и криминологических факторов. При этом недифференцированные проявления аномальных личностных черт в сочетании с неблагоприятными социально-психологическими воздействиями семейного окружения, субкультуры делинквентных подростковых групп, социальной среды воспитательных учреждений для несовершеннолетних, образовательных учреждений закрытого типа приводят к формированию определенной личностной структуры и наполняют проявления РЛ криминальным содержанием. На основе взаимодействия ранних психопатологических проявлений детско-подросткового возраста с неблагоприятными факторами внешней среды формируется устойчивая симптоматика РЛ со структурированными клинико-динамическими проявлениями.
Для обоснования взаимосвязей влияния социально-психологических, социокультуральных факторов на формирование и клиническую динамику РЛ у осужденных были изучены такие структурно-функциональные параметры, как состав семьи и динамика ее структуры, тип семейного воспитания и межличностных микросоциальных отношений в семье, уровень материального благополучия в семье и его взаимосвязи с асоциальным поведением. Ретроспективно изучена социализация в школе, закрытых образовательных учреждениях, в местах лишения свободы для несовершеннолетних с анализом позиции осужденного в статусно-ролевой структуре подростковых групп и ее связи с определенными личностными чертами. Отдельно изучалась криминальная социализация с анализом семейных криминальных влияний и раннего контакта с пенитенциарной социальной средой, возраст первого контакта с ИУ, характер преступности несовершеннолетних и поведенческие подростковые реакции в этот возрастной период. В заключении оценивались структура и динамика совершаемых личностью преступлений в настоящее время, давалась уголовно-правовая характеристика осужденных с РЛ в зависимости от характера совершенных преступлений, количества судимостей.
Характеристика структуры семьи и динамика микросоциального окружения обследованных осужденных в дошкольном и школьном возрастных периодах представлена в таблице 21.
Структура семьи анализировалась в течение двух периодов: дошкольного (от рождения до 7 лет) и школьного (от 8 до 17 лет). В основной группе и группе сравнения от дошкольного к школьному периоду отмечается снижение числа лиц, воспитывающихся в полной (родной) семье. Тем не менее, доля обследованных лиц, воспитанных в полных семьях, в группе сравнения выше, чем в основной. В основной группе отмечается существенное преобладание лиц, воспитанных отчимом, одним родителем, и воспитание в детском доме. Указанные особенности подтверждаются результатами статистического анализа различий между основной группой и группой сравнения по школьному периоду с использованием критерия X, равного 905,64, что больше критического значения %2, равного 13,277 (р 0,01). Следовательно, нулевая гипотеза отвергается, и предположение о различиях между двумя группами в зависимости от типов семьи признается статистически значимым.
Для оценки точки наибольших различий в семейной структуре между основной группой и группой сравнения был проведен статистический анализ с помощью использования 7-критерия Колмогорова-Смирнова (табл. 22).
Анализ представленных данных с помощью 7-критерия Колмогорова- Смирнова показал, что точкой наибольших различий между двумя группами является воспитание в полной семье, поскольку dmax=0,44 является точкой максимального различия между двумя указанными группами, а критерий Тдмп, равный 5,074 (р=0,00001), является достоверным (табл. 22). Таким образом, гипотеза о преобладании в детско-подростковом возрасте у осужденных с РЛ социальной среды в виде неполных семей в качестве центрального при знака, оказывающего специфическое влияние на формирование личности осужденного, является доказанной.
Тип семейного воспитания изучался на основе классификации стилей семейного воспитания, предложенной А. Е. Личко (1983) и Э. Г. Эйдемилле- ром (1999), для подростков в виде следующих дефиниций: гипопротекция, доминирующая гиперпротекция, потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение, использование жестких и непоследовательных мер наказания, повышенная моральная ответственность.
Типы семейного воспитания, определенные при изучении группы осужденных с РЛ и группы сравнения, представлены в таблице 23.
Гармоничный тип семейного воспитания отсутствовал. В основной группе и группе сравнения широко представлен стиль семейного воспитания в виде гипопротекции, с доминированием его в группе сравнения (75,3 %). В основной группе преобладал стиль воспитания, связанный с авторитарным применением силы и физического воздействия (115 - 28,7 %), эмоциональным отвержением (73 - 18,3 %). Различия носят статистически значимый характер, что подтверждается данными сравнительного сопоставления типов семейного воспитания основной группы и группы сравнения по критерию % . Критерий х2эмп, равный 2618,51, больше критического значения %, равного 15,086 (р 0,01). Следовательно, нулевая гипотеза отвергается, и предположение о различиях между преобладающими типами семейного воспитания в основной группе и группе сравнения признается статистически значимым.
При выяснении параметра наибольших различий между указанными группами был проведен расчет точки наибольших различий по 7-критерию Колмогорова-Смирнова. Анализ представленных данных с помощью 7- критерия показал, что точкой наибольших различий между двумя группами является преобладающее в группе сравнения воспитание по типу доминирующей гиперпротекции, поскольку dmax, равное 0,4625, является точкой максимального различия между двумя указанными группами, а критерий Хэмп, равный 5,074 (р=0,00001), является достоверным (табл. 24).
Таким образом, гипотезу о преобладании у осужденных с РЛ типов семейного воспитания, основанных на жестоких и эмоционально отвергающих отношениях, можно считать наиболее характерной особенностью, влияющей на становление личностной патологии, со статистически наиболее достоверным различием по параметру «доминирующая гиперпротекция», чаще встречаемому у осужденных группы сравнения. По данным анамнестических сведений, подавление чувства самостоятельности и ответственности за свои поступки, более характерное для осужденных группы сравнения, вызывало компенсаторные попытки «отыгрывания» запрещенных побуждений в виде девиантных и делинквентных действий, проявляемых в рамках реакции эмансипации.
При анализе типов РЛ (табл. 25) для каждого из них обнаружены характерные стили семейного воспитания. Они оценивались в сравнении между группами с различными типами РЛ при помощи .-критерия Колмогорова- Смирнова, указывающего не только на статистическую достоверность полученных данных, но и на точку наибольших различий (dmax), соответствующую стилю семейного воспитания.
По результатам анализа типов семейного воспитания между осужденными с диссоциальным и эмоционально неустойчивым (импульсивный тип) РЛ статистически достоверных различий не выявлено.
Корреляционный анализ взаимосвязей социокультуралыюй адаптации осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы с различными факторами
Процесс адаптации осужденных с РЛ в пенитенциарной среде связан со множеством факторов объективного и субъективного характера, в совокупности действующих гетерохронно. Для подтверждения достоверности выделения двух типов адаптации к ИУ осужденных с РЛ представленные выше данные были обработаны при помощи статистического анализа. С помощью корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи адаптации осужденных с РЛ с параметрами, представленные в таблицах 57, 58, 59, 60.
В кластере конституционально-биологических показателей (табл. 57) выявлены положительные корреляционные связи нестабильного типа адаптации с отягощенностью анамнеза по аномальным личностным чертам (р 0,01), отягощенностью анамнеза зависимостью от ПАВ (р 0,01) и наличию в анамнезе перенесенных экзогенно-органических вредностей (р 0,05).
В кластере клинико-динамических показателей (табл. 58) обнаружены положительные корреляционные связи нестабильной социальной адаптации: с нарушением эмоций и поведения в детско-подростковом возрасте, анти- асоциальным поведением в детско-подростковом периоде (р 0,001); наличием эксплозивной и полиморфной психопатологической симптоматики в декомпенсации РЛ (р 0,05); с пограничным и смешанным РЛ (р 0,05); с ко- морбидной психической патологией в виде зависимости от ПАВ (алкоголя) (р 0,01). Положительная корреляционная связь обнаружена между адаптацией стабильного типа и зрелым возрастом первичной диагностики РЛ (р 0,01).
В кластере социально-психологических и социокультуральных параметров (табл. 59) выявлены положительные корреляционные связи нестабильной адаптации: с жестоким семейным воспитанием и обращением в детстве (р 0,05); с отсутствием связей с микрогруппой осужденных или «семьей» при отбывании наказания (р 0,001); с негативным субъективным восприятием тюремной субкультуры как неизбежного социального явления в местах лишения свободы (р 0,05).
С адаптацией стабильного типа коррелирует опыт социализации в криминальных группах сверстников (р 0,05).
В кластере криминологических показателей, связанных с адаптацией нестабильного типа у осужденных с РЛ в местах лишения свободы (табл. 60), были выделены положительные корреляционные связи со следующими параметрами: отбывание уголовного наказания за совершенные насильственные преступления (ст. 105, 111, 131, 132 УК РФ) (р 0,001); временной период нахождения на свободе перед настоящей судимостью (р 0,05) (чем меньше времени осужденный с РЛ находится на свободе перед очередной судимостью, тем нестабильнее адаптационные показатели в местах лишения свободы).
Со стабильной адаптацией в ИУ связан молодой возраст первого лишения свободы (р 0,01) (чем меньше возраст первичного интернирования в ИУ, т. е. чем раньше произошел контакт с уголовно-исполнительной системой, тем стабильнее адаптация в местах лишения свободы).
Применение метода иерархического кластерного анализа и метода к- средних в отношении данных, полученных экспериментально-психологическим исследованием (многоуровневый личностный опросник А. Г. Маклакова, С.В.Чермянина «Адаптивность», модифицированная методика оценки адаптации личности к новой социокультуральной среде Л. В. Янковского, опросник Л. Б. Почебут для выявления уровня агрессивности), позволило подтвердить существование двух группировок социально-психологических и социокульту- ральных свойств у осужденных с РЛ, объединенных свойствами стабильности и нестабильности адаптационных характеристик.
В таблице 61 представлены данные дисперсионного анализа (F критерий Фишера), необходимые для оценки значимости включения параметров в кластер. Не все шкалы могут быть включены в кластеры. Значения F- критерия по шкалам «вербальная агрессия» и «физическая агрессия» не являются статистически достоверными, поэтому эти шкалы были исключены из дальнейшего статистического анализа. Значения F-критерия Фишера по другим шкалам являются статистически достоверными, с высоким уровнем значимости (р 0,001).
Кластеру 1 (Кластер 1) соответствуют значения шкал экспериментальнопсихологических методик, полученных при обследовании осужденных с РЛ с нестабильным типом адаптации к местам лишения свободы (рис. 24).
Данный кластер характеризуется низкими адаптационными параметрами по шкалам «личностно-адаптивный потенциал» (88 баллов), «нервно- психическая устойчивость» (56 баллов), «коммуникативные способности» (21 балл). По данным модифицированной методики оценки адаптации личности к социокультуральной среде Л. В. Янковского, по сравнению с параметрами кластера 2, отмечаются низкие усредненные показатели по шкалам «адаптивность» (б баллов), «конформность» (4,8 балла), что в сочетании с высокими значениями шкал «депрессивность» (10 баллов) и «отчужденность» (9 баллов) говорит о низкой способности представителей указанного кластера к адаптации к социокультуральной среде ИУ, отчужденности осужденного с РЛ в пенитенциарной социальной среде и попытках поиска своей социальной ниши в ИУ. Усредненные показатели предметной агрессии (4,5 балла), эмоциональной агрессии (4 балла) и самоагрессии (6 баллов) более высокие по сравнению с осужденными, представляющими кластер 2.
Кластеру 2 (Кластер 2) соответствуют значения шкал экспериментально-психологических методик, полученных при обследовании осужденных сРЛ со стабильной адаптацией к местам лишения свободы (рис. 23). По сравнению с кластером 1 кластер 2, напротив, характеризовался меньшими абсолютными значениями таких показателей, как «личностно-адаптивный потенциал» (50 баллов), «нервно-психическая устойчивость» (26 баллов) и «коммуникативные способности» (Нбаллов), но лучшей адаптацией (в связи с особенностями обработки данных исследования). По отношению к пенитенциарной социокультуральной среде представители кластера 2 отличаются более высокой стрессоустойчивостью к социокультуральным воздействиям и способностью соизмерять свое социальное поведение в местах лишения свободы с требованиями пенитенциарных норм. Этот факт подтверждается более высокими усредненными показателями по шкалам «адаптивность» (8 баллов), «конформность» (6,2 балла) и низкими показателями по шкалам «депрессивность» (6,2 балла) и «отчужденность» (7 баллов) от пенитенциарной среды. Уровень агрессивности по шкалам предметной (3,8 балла), эмоциональной (1,5 балла) и самоагрессии (3,5 балла) в среднем ниже, чем у осужденных кластера 1, что говорит о большей способности к контролю импульсивного поведения и подчинению его внешней ситуации при отбывании наказания.
Результаты проведенного анализа подтверждают данные, полученные при сравнении двух крайних групп, и позволяют отнести к интегральным показателям социокультуральной адаптации следующие факторы:
1) адаптированность на личностном уровне - принятие своей роли и социального статуса в тюремной среде, сопровождающееся субъективным эмоциональным комфортом и чувством сопричастности с тюремной средой;
2) интеграция в пенитенциарную социальную среду при наличии стрессо- устойчивости к факторам пенитенциарной среды и способности к поддержанию норм поведения, принятых в тюремном сообществе; 3) оптимальная коммуникативная активность осужденного с РЛ в пенитенциарной среде с учетом норм коммуникации, принятых в тюремном сообществе для представителей различных социальных слоев.
В качестве иллюстрации типов адаптации осужденных с РЛ к пенитенциарной социальной среде ниже представлен анализ 2 клинических случаев.
Клиническое наблюдение 1 иллюстрирует стабильный тип адаптации осужденного с РЛ, отбывающего наказание в местах лишения свободы.
Характеристика психолого-психотерапевтического блока реабилитационных программ
Психолого-психотерапевтический блок реабилитационных программ включал индивидуальное консультирование и участие в групповых терапев- тических программах, ориентированных на приобретение социальных навыков. Психолого-психотерапевтическое вмешательство имело теоретическую основу и базировалось на теориях социального обучения и формировании новой поведенческой модели в рамках когнитивно-поведенческого направления и психологии развития.
К числу ПТ вмешательств в группе осужденных с РЛ относились часто применяемые в индивидуальной и групповой работе поведенческие методы (систематическая десенситизация, имплозивные техники, техники самоконтроля в виде прививочно-стрессового тренинга навыков преодоления Д. Мей- хенбаума, самоподкрепления и самомониторинга), сочетаемые с обучением релаксационным техникам и проблемно-решающему поведению. Когнитивноповеденческие методы как основной подход преимущественно использовались в индивидуальном консультировании, но также и в групповой работе в качестве этапа или элемента программы групповой терапии. К применяемым в пенитенциарной практике когнитивно-поведенческим методам относились рационально-эмоциональная (А. Эллис) и когнитивная (А. Бек) терапия.
Индивидуальное психолого-психотерапевтическое консультирование относилось к преобладающим терапевтическим вмешательствам, применяемым к осужденным с РЛ, поскольку групповая ПТ была проведена лишь с группой из 30 осужденных. Такой ограниченный характер групповой ПТ был обусловлен рядом факторов: трудностями подбора осужденных, мотивированных к групповой работе, необходимостью наличия у осужденного с РЛ компенсированного психического состояния, необходимостью длительного участия в терапевтических программах (длительность групповой терапевтической программы составила 2 месяца, 3 занятия в неделю по 1 часу).
Отсутствие законодательного регулирования применения групповых психотерапевтических программ как самостоятельного метода воздействия на осужденных лишает участников данной программы дополнительного мотивационного фактора участия в ней и соответствующих льгот после успешного завершения программы (например, предоставление условно-досрочного освобождения, перевод в другие условия содержания). Кроме того, «нелиги- тимность» групповой программы позволяла переводить осужденных с РЛ из одного ИУ в другое или менять трудовой график в условиях ИУ. Указанный факт необходимо учесть при дальнейшем внедрении подобных программ в деятельность ИУ, особенно в связи с внедрением в практику работы испра- вительной системы России системы «социальных лифтов», позволяющей менять условия отбывания наказания в зависимости от поведенческих характеристик осужденных (в том числе и участия в исправительных мероприятиях).
Для обоснования эффективности психолого-психотерапевтических подходов необходимо дать краткую характеристику применяемых методов.
Проведению терапии в рамках когнитивно-поведенческого направления (в индивидуальном и групповом порядке) предшествовали этапы структурирования ролей и построения терапевтического альянса, создания мотивации к работе. Затем происходило заключение терапевтического контракта, принятие клиентом определенных обязательств к изменениям. Мотивирование клиента к участию в терапевтической работе происходило путем обсуждения позитивных и негативных последствий при сохранении нынешнего положения. Следующим этапом был поведенческий анализ, целью которого являлось уточнение (определение) проблемы осужденного и выделение дисфункционального поведения-мишени, установление связей между различными факторами, поддерживающими данное дисфункциональное поведение.
Согласование содержания поведенческих изменений происходило на основе согласования целей, установления приоритетов в терапевтической программе изменений, а также принятия взаимной ответственности за работу по реализации программы. Следующим этапом была непосредственно терапия, реализуемая с помощью поведенческих техник, и установление ближайших и отдаленных эффектов изменения поведения-мишени. В случае необходимости проводилось повышение мотивации к поведенческим изменениям. В заключении курса оценивались поведенческие изменения и способность осужденных применять полученные навыки на практике. Для подобной оценки использовалась процедура столкновения с проблемой с опорой на собственные ресурсы.
Применение метода систематической десенситизации было направлено на коррекцию отдельных симптомов (преимущественно аффективно окрашенных) в виде тревоги, фобии, эксплозивных реакций на значимые события в процессе динамики личностной патологии. В процедуре систематической десенситизации выделялось 3 этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих эмоционально окрашенные симптомы (например, страх, тревогу); собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх с прогрессирующей мышечной релаксацией). Преимущественная форма занятий - групповая. Овладение методикой мышечной релаксации проводилось в соответствии с классической методикой Джекобсона, предполагавшей курс тренировки. В процессе тренировки с помощью концентрации внимания формируется способность улавливать состояния мышечного напряжения и расслабления, а также обучение произвольному расслаблению напряженных мышц. Другой вариант методики - пассивная мышечная релаксация, где используется концентрация на дыхании пациента для достижения расслабления. Освоение данной техники дает возможность больному снимать напряжение в повседневных ситуациях и при проведении систематической десенситизации. Второй этап методики — составление шкалы, представляющей собой иерархию ситуаций, вызывающих ведущие симптомы (синдром), подвергающихся коррекции. Выраженность ведущего симптома ранжируется от 0 до 10 баллов (или 100 баллов). Собственно десенситизация представляет собой циклы предъявления ситуаций из списка, составленного на предыдущем этапе, с переживанием ведущего симптома в течение 5—10 секунд и затем расслаблением в течение 30 секунд. В течение сеанса, длящегося в среднем 30 минут, предъявляются 2—4 ситуации из списка. Любой сеанс заканчивается на позитивном опыте, т. е. на сцене, которая успешно преодолена.
Имплозивные техники аналогичны методам систематической десенситизации. При их использовании столкновение с актуальной травмирующей ситуацией происходит быстро, с переживанием максимально сильных эмоций. В отличие от систематической десенситизации при имплозии не требуется освоения методики Джекобсона. Цель имплозивной техники - вызвать интенсивную эмоцию (страх), которая приведет к ее уменьшению в реальной ситуации. Задача психиатра состоит в актуализации воображения больного с помощью стимулов, усиливающих основную эмоцию. Высокий уровень тревоги (страха) необходимо поддерживать в течение 40—45 минут. В дальнейшем пациент переходит на самостоятельное выполнение домашних заданий.
Прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д. Мейхенбау- ма использовался как в индивидуальном консультировании, так и в групповых программах при работе с пусковыми конфликтными ситуациями, часто встречаемыми при отбывании наказания. Отправной точкой метода являлась самовербализация факторов, предшествовавших стрессовой ситуации, сопровождающих ее и следующих за ней. В фазе обучения анализируются возникающие проблемы и дидактически выявляются возможности преодоления стресса. На этапе тренировки происходило обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и тренировка в контролируемых условиях. В фазе применения навыков использовались усвоенные приемы преодоления конфликтных ситуаций. Ведущим звеном стресс-прививочной терапии являлась самовербализация когнитивной составляющей реакции на конфликтную ситуацию. Важным достоинством метода является возможность моделирования проблемных ситуаций в различных сферах жизни осужденного в ИУ, а также после освобождения от отбывания наказания. Поэтому осужденный обучался заранее тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления, как пользоваться инструктивными раздражителями в качестве «провокаторов» когнитивных реакций преодоления в контролируемых условиях тренировки.
Самомониторинг и самоподкрепление представляют собой важные навыки, формируемые у осужденных в процессе терапевтического контакта в виде наблюдения и регистрации собственного изменяемого поведения. Основная задача самомониторинга - выделение и регистрация только узкого аспекта поведения, требующего изменения. На протяжении всего курса терапии самомониторинг является постоянным процессом, позволяющим отслеживать ход терапии, достижение и закрепление ее результатов осужденным. Освоением техники самомониторинга сначала под контролем психотерапевта, а затем самостоятельно сопровождало весь процесс проведения когнитивно-поведенческой терапии. Самоподкрепление адаптивного поведения обладает преимуществами перед внешним подкреплением поведения, поскольку позволяет самому больному применять разнообразный спектр подкрепителей, дифференцированный в зависимости от личного отношения к достигнутым результатам, от субъективного достижения успеха или неуспеха.
