Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 51
Глава III. Клиника шизотипического расстройства (малопрогредиентнои шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом 75
3.1 Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом, с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств 75
3.2 Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом, с преобладанием в клинической картине психопатоподобных расстройств 109
3.3 Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом с преобладанием в клинической картине неврозоподобных расстройств 129
3.4 Сравнительный анализ показателей у трех групп больных: с преобладанием аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных нарушений 141
3.5 Исследование мышления, памяти и самооценки больных шизотипическим расстройством, сочетающимся с алкоголизмом 148
Глава IV. Заключение 173
Выводы 196
Список литературы | 200
Приложение
- Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом, с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств
- Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом, с преобладанием в клинической картине психопатоподобных расстройств
- Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом с преобладанием в клинической картине неврозоподобных расстройств
Введение к работе
Актуальность изучения шизотипического расстройства
(малопрогредиентной шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом, связана
с широкой распространенностью этой патологии и комплексом
особенностей, присущих больных с коморбидными заболеваниями,
отличающих их от больных с неосложненными формами шизотипического
расстройства и алкоголизмом. В современных эпидемиологических
исследованиях упоминается об увеличении числа больных шизофренией,
злоупотребляющих алкоголем. По данным различных авторов (E.Freed, 1975;
AJ.Alterman, 1981; R.E.Drake, 2007; E.J. Marshall, M.Farell, 2007; MJ. Smith,
D.M.Barch, T.J.Wolf et al., 2008) от 10 до' 40% больных шизофренией.
обнаруживают пристрастие к алкоголю и наркотикам. В большом количестве
публикаций приводятся данные о негативном влиянии алкоголизма на
социальную адаптацию больных шизофренией. Даже при отсутствии
выраженного дефекта такие больные зачастую становятся примером-
социальной дезадаптации. Для больных с сочетанной патологией характерна:
также высокая частота повторных госпитализаций, различных
правонарушений, суицидальных попыток. Синдромологическая
характеристика психических расстройств при сочетании двух заболеваний
отличается от таковой при изолированном течении эндогенного заболевания.
Сочетанному течению алкоголизма и малопрогредиентной шизофрении
посвящен ряд работ (И.В.Павлова, 1961; А.Г.Гофман, 1965; В.М.Щумаков,
1970, 1971; Ю.С.Вишнякова, 1972; Б.С.Беляев, 1978; Л.М.Шейнин, 1984;
Н.Г.Шумский, 1983, 1998; К.Д. Малков, 2002; Т.Ю.Тульская, 2004 и др.). В то
же время до сих пор остаются не до конца изученными особенности течения
и синдромологии шизотипического расстройства, сочетающегося с
алкоголизмом. Помимо этого, дополнительные сложности возникают в связи
с пограничным положением больных с коморбидной патологией, что нередко
затрудняет выбор тактики оптимального наблюдения и подбора комплексной
4 и адекватной терапии. Цель настоящего исследования - установить особенности клинической картины психических расстройств, возникающих при сочетании двух заболеваний - шизотипического расстройства (ШТР) и алкоголизма с целью повышения выявляемости больных и оптимизации терапии.
Задачи исследования следующие:
Установление вариантов шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом и хронической алкогольной интоксикацией
Выяснение синдромологической структуры ШТР, сочетающегося с алкоголизмом на различных этапах течения двух заболеваний
Выявление особенностей течения алкогольной зависимости и влияние алкоголизма на течение шизотипического расстройства
Установление особенностей самооценки, памяти, мышления пациентов с сочетанной патологией
Уточнение подходов к организации терапевтической тактики при? лечении больных с сочетанной патологией
В результате проведённого исследования установлено, что при шизотипическом расстройстве (малопрогредиентной шизофрении), сочетающимся с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, наиболее часто встречаются аффективные нарушения, а психопатоподобные и неврозоподобные расстройства наблюдаются значительно реже. Первые признаки эндогенного заболевания чаще всего появляются до начала злоупотребления алкоголем. Злоупотребление алкоголем характеризуется рядом атипичных проявлений. Часто отмечается пьянство в одиночестве, формирование зависимости в большинстве случаев
происходит в сжатые сроки, нередко сохраняется возможность умеренного
употребления спиртного. Аффективные нарушения провоцируют
возобновление алкоголизации, а употребление спиртного, в свою очередь,
приводит к усилению аффективных расстройств, и обострению' эндогенной
психопатологической симптоматики. Структура алкогольного опьянения
характеризуется быстрой трансформацией симптоматики - эйфорические
состояния сменяются раздражительностью, агрессией или аутистическими
проявлениями с молчаливостью и отгороженностью. Структура ААС
характеризуется значительной выраженностью- аффективных расстройств.
Критика к злоупотреблению спиртным сохраняется у большинства больных с
сочетанным течением шизотипического расстройства и алкоголизма, что
отличает их от больных люцидным алкоголизмом. При сочетании
шизотипического расстройства, протекающего с преобладанием,
аффективных нарушений, и алкогольной зависимости злоупотребление
алкоголем чаще всего начинается на этапе активного течения заболевания,
характер алкоголизации связан с особенностями аффективной патологии.
Преобладают субдепрессивные нарушения, структура депрессий при этом,*
полиморфна и атипична, отмечается тенденция к их континуальному
течению. Наиболее близок к неосложнённым формам алкоголизма стереотип
развития алкогольной зависимости у пациентов шизотипическим
расстройством, протекающим с преобладанием психопатоподобных
нарушений. Начало систематической алкоголизации и злоупотребления
спиртным у больных шизотипическим расстройством, характеризующимся
преобладанием неврозоподобных нарушений, происходит через несколько
лет после манифестации эндогенного заболевания. Больные прибегают к
употреблению спиртного, используя его как лекарство, обладающее
транквилизирующим, антидепрессивным, адаптогенным действием.
Психотические состояния при сочетанном течении шизотипического
расстройства и алкоголизма могут протекать в форме делириев,
галлюцинозов и кратковременных эндоформных психозов, возникающих
после окончания запоев. При патопсихологическом- обследовании больных с коморбидной патологией выявляются нарушения* мышления, характерные для больных эндогенными заболеваниями. Отмечающиеся нарушения мнестических процессов (ухудшение «механической» памяти- при достаточной сохранности опосредованного запоминания) более характерны для больных алкоголизмом и не характерны для больных шизофренией. Лечение больных шизотипическим расстройством, сочетающимся с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, должно быть поэтапным и комплексным, включающим применение психотропных средств, психотерапевтических методик и методов- специфической антиалкогольной терапии. Очень важным для' профилактики, рецидивов* алкоголизма является устранение1 аффективных нарушений и; предупреждение их возникновения.
Научная новизна.
Новизна исследования заключается в том, что впервые проведено
комплексное клинико-психопатологическое, экспериментально-'
психологическое, клинико-психометрическое исследование больных шизотипическим расстройством (малопрогредиентной шизофренией), сочетающимся с алкоголизмом. Установлено, что при шизотипическом расстройстве, сочетающемся с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, доминирующими являются v аффективные нарушения, а психопатоподобные и неврозоподобные расстройства встречаются значительно реже. Аффективные нарушения способствуют возобновлению алкоголизации, а употребление спиртного приводит к усилению' аффективных расстройств и обострению эндогенной' психопатологической симптоматики. Изучены особенности синдромологической структуры шизотипического расстройства и особенности алкоголизма у пациентов с преобладанием в клинической картине аффективной, психопатоподобной и неврозоподобной симптоматики. Показано, что злоупотребление алкоголем
7 имеет ряд атипичных черт. Установлены особенности мышления, памяти, самооценки больных с сочетанной патологией.
Практическая ценность работы. 1
Результаты исследования позволяют усовершенствовать терапевтическую тактику при лечении больных шизотипическим расстройством, сочетающимся с алкоголизмом, и таким образом повысить эффективность лечебных мероприятий. Клинический анализ синдромологической структуры шизотипического расстройства, сочетающегося со злоупотреблением алкоголем, позволяет улучшить качество диагностики больных с коморбидной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения), сочетающееся с алкоголизмом, характеризуется преобладанием аффективных расстройств, а не психопатоподобных и неврозоподобных нарушений.
В динамике сочетанного течения двух заболеваний нарастает негативная симптоматика, характерная для шизофрении. Изменения личности, присущие больным алкоголизмом, не возникают или выражены незначительно.
Тяжесть алкоголизма не уменьшается на отдаленных этапах течения двух заболеваний. Алкоголизм провоцирует обострение эндогенной симптоматики, а аффективные расстройства, в свою очередь, способствуют возобновлению алкоголизации.
Наилучшие результаты терапии достигаются при последовательном применении психотропных препаратов, психотерапевтических методик и методов специфического антиалкогольного лечения.
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Исследование проводилось в 2004-2007 годах в отделении психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости, МНИИП Росздрава и отделениях городской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б.Ганнушкина, психиатрической больницы № 3 им. В.А.Гиляровского, на двух врачебных участках ГШД №8 г. Москвы. Всего обследовано 84 больных шизотипическим расстройством (малопрогредиентной шизофренией), сочетающимся с хронической алкогольной интоксикацией или алкогольной зависимостью. Отбор больных производился с учетом диагностических критериев шизотипического расстройства по МКБ-10. Использовалась также отечественная классификация форм малопрогредиентной шизофрении, разработанная во Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР. Критерием отбора являлось также наличие злоупотребления алкоголем на любом этапе течения эндогенного заболевания. Синдромологическая оценка клинических проявлений эндогенного процесса проводилась в соответствии с Глоссарием стандартизированных синдромов. Из исследования исключались пациенты с наличием тяжелых органических поражений головного мозга и больные, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с одновременным злоупотреблением другими психоактивными веществами. Все обследования проводились только после редукции основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома (не ранее 7 дней после окончания пьянства).
На каждого обследуемого больного заполнялась специально разработанная анамнестическая карта. Анамнестическая карта включала демографические сведения о пациенте, данные о наследственности, развитии, интересах, воспитании, социообразовательном статусе, особенностях преморбидного психического статуса. Кроме общих сведений о больных, в карте регистрировались данные об особенностях развития и течения алкогольной зависимости и эндогенного психического заболевания. Карта также содержала данные о госпитализациях пациентов и их обращениях за амбулаторной наркологической и психиатрической помощью, методах лечения и использовавшихся препаратах. Информация, полученная в результате опроса больного и изучения медицинской документации, дополнялась сведениями, которые сообщали родственники больного. В соответствии , с поставленными задачами использовались клинико-психопатологический, клинико-психометрический и экспериментально-психологический методы исследования.
Клинико-психометрический метод. Для оценки тяжести симптомов депрессии была использована шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Использовался вариант шкалы, содержащий 21 пункт, предназначенный для измерения тяжести депрессии в клинических и экспериментальных целях. При интерпретации данных, учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялись 3 области его значений: 0-6 - отсутствие депрессивного эпизода, 7-15 - малый депрессивный эпизод, 16 - большой депрессивный эпизод. Экспериментально-психологический метод.
Для оценки мышления пациентов использовались тесты «пиктограмма» и «исключение предметов». С помощью проективной методики «пиктограмма» проводилась оценка опосредованного запоминания и характера ассоциаций больных. Эта методика позволяет изучить широкий спектр интеллектуальных, личностных и эмоциональных особенностей испытуемого, что обеспечивает ее высокую диагностическую ценность. Испытуемому для запоминания предлагался стандартный набор из 12 слов и словосочетаний, на каждое из которых он должен был нарисовать любое изображение или значок. Через некоторое время по своим рисункам испытуемый должен вспомнить предложенные понятия. В процессе выполнения теста выяснялись мотивы, по которым выбирался тот или иной графический образ. Воспроизведение понятий проводилось через час после окончания исследования. Интерпретация данных теста складывается из количественной оценки запоминания и качественного анализа каждого образа пиктограммы с формализованной характеристикой последнего.
При проведении методики «исключение предметов» испытуемому предлагался стандартный набор карточек, на каждой из которых изображено четыре предмета, три из которых сходны между собой, а четвертый не подходит к ним. В процессе выполнения методики пациент должен объяснить причины, по которым он объединяет три предмета в группу и исключает четвертый. Методика позволяет оценить аналитико-синтетическую функцию мышления больных, умение больного обоснованно и правильно строить обобщения.
По методике Дембо-Рубинштейн проводилось исследование самооценки. Благодаря своей простоте, доступности для исследователя и испытуемого, а также информативности, методика получила широкое распространение в психиатрии и психологии. Испытуемым предъявлялся набор шкал в виде бланка с изображением вертикальных линий постоянной длины. Испытуемые самостоятельно заполняли шкалы, т. е. находили и отмечали свою позицию в континууме людей, представленном ,в виде прямолинейной оси, вслед за чем в клинической беседе предпринималась попытка верификации шкальных отметок.
Методика заучивания десяти слов была предложена А.Р.Лурия. Она позволяет исследовать процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение. Методика может использоваться для оценки состояния памяти, произвольного внимания, истощаемости. Испытуемому предлагалось воспроизводить десять произнесенных экспериментатором односложных или двусложных, не связанных по смыслу слов. Набор слов повторялся пятикратно, а спустя 50-60 минут исследуемый должен был снова повторить эти слова уже без напоминания. На основе подсчета общего количества воспроизведенных слов после каждого предъявления строился график: по горизонтали откладывалось число повторений, по вертикали — число правильно воспроизведенных слов. По характеру выполнения методики оценивались особенности запоминания, воспроизведения и сохранения, а также утомляемости больных.
Для статистической обработки полученных данных использовались программы «Microsoft Excel», «EViews», «Statistica 6». Экспериментальный материал анализировался с помощью непараметрических методов статистики. Использование непараметрических методов обуславливалось небольшим объемом анализируемых выборок и полученными формами распределения. В работе использовались следующие непараметрические критерии: критерий различия средних Манна-Уитни, для различия показателей биноминальных распределений использовались критерий %2 и таблица четырех полей, тест Шеллинга-Вольфеля. Для всех используемых критериев применялся уровень значимости р 0,05. Для выявления связи между параметрами использовался непараметрический коэффициент корреляции рангов Спирмена.
Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом, с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств
В процессе исследования было выявлено 60 больных (49 мужчин и 11 женщин), у которых к моменту обследования в клинической картине шизотипического расстройства преобладали аффективные нарушения. Возраст больных в этой группе колебался от 18 до 66 лет (средний возраст — 38,2±10,2 года). Из них 14 больных находились в возрасте от 18 до 30 лет; 23 человека - в возрасте от 31 до 40 лет; 17 больных - в возрасте от 41 до 50 лет, 4 больных - в возрасте от 51 до 60 лет; 2 больных оказались старше 61 года.
У 7 больных близкие родственники страдали расстройствами шизофренического спектра, у 21 - алкоголизмом. У 6 человек среди близких родственников были как больные шизофренией, так и страдающие алкоголизмом. У одного больного оба родителя страдали алкогольной зависимостью, у другого пациента оба родителя страдали шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом.
В преморбидном статусе 5 больных (8,3%) не выявлялось отчетливых патохарактерологических особенностей. Их поведение, привычки и интересы были устойчивыми и почти не отличались от таковых у большинства сверстников. Они были послушными, отзывчивыми, веселыми, общительными детьми, неплохо учились в школе.
У 19 больных (31,7%) в преморбиде отмечалось преобладание сензитивных шизоидных черт характера. С детского возраста им были присущи такие черты как замкнутость, необщительность, некоторая «отгороженность» от сверстников, незаинтересованность в общих играх и занятиях. Излишняя чувствительность и впечатлительность сочетались с чрезмерной привязанностью или, наоборот, холодностью, к близким людям. 6 человек (10%) с детского возраста отличались застенчивостью, ранимостью, любовью к порядку, склонностью к тревожным опасениям по малейшим поводам.
Преобладание истерических черт характера наблюдалось у одного больного. Преморбидный статус 29 пациентов (48,3%) характеризовался наличием акцентуации смешанного типа. У этих больных в преморбиде сочетались личностные черты, относящиеся к разным характерологическим типам.
У 19 больных (31,7%) в раннем детском возрасте отмечались различные невротические расстройства (страхи, навязчивости, логоневроз). Возникавшие страхи были как беспредметными, так и определенными: страх темноты, одиночества, смерти. Один пациент боялся «персонажей некоторых сказок». Фобические расстройства со временем редуцировались или полностью исчезали. У нескольких пациентов (3 чел.) отмечалось ускоренное, по сравнению со сверстниками, умственное развитие, у одного из них, кроме того, отмечалась фобическая симптоматика, а другой был склонен к патологическому фантазированию.
Первые признаки психического заболевания почти у всех больных появились до начала злоупотребления алкоголем. Лишь у одного больного из этой группы формирование алкогольной зависимости предшествовало появлению инициальных проявлений шизотипического расстройства.
У большинства больных появление первых признаков эндогенного заболевания совпало с пубертатным периодом (с 11 до 17 лет). Лишь у 7 человек (11,7%) начальные проявления психического заболевания возникли после 18 лет. Средний возраст появления инициальных проявлений шизотипического расстройства составил 15±3,6 лет (от 9 до 27 лет).
Период появления инициальных признаков малопрогредиентной шизофрении характеризовался возникновением тех или иных девиаций. Появлялись новые привычки, особенности поведения, ранее не свойственные больным, утрачивались прежние увлечения, настроение становилось неустойчивым, возникали астенические нарушения. Инициальный период эндогенного заболевания у половины пациентов (30 чел.) характеризовался одновременным возникновением нарушений поведения и аффективных колебаний. С 13-15 лет больные становились скрытными, «несобранными», терялся интерес к учебе. Пациенты прогуливали уроки, вовлекались в асоциальные компании, тогда же начиналось приобщение к употреблению спиртных напитков. Критические замечания со стороны родных и учителей вызывали резкую отрицательную реакцию. Настроение было неустойчивым, могло меняться несколько раз в течение дня. Иногда возникали более четко очерченные периоды сниженного или повышенного настроения, которые, как правило, были непродолжительны. Гипоманиакальные состояния часто сопровождались гневливостью, раздражительностью, нетерпимостью. Со временем нарушения поведения отходили на второй план или полностью исчезали и на первый план выступали аффективные расстройства.
Почти у половины больных (28 чел.) на начальном этапе развития шизотипического расстройства возникали преимущественно аффективные нарушения. Преобладающими оказывались субдепрессивные проявления. Лишь у нескольких больных дебют заболевания был представлен маниакальным состоянием. На начальных этапах заболевания изменения настроения провоцировались внешними причинами, однако четкой связи с психотравмирующими воздействиями не прослеживалось. Самые незначительные поводы могли приводить к длительным спадам, реже - к подъемам настроения. Иногда нарушения настроения имели суточную и сезонную динамику. По мере развития и активизации психического заболевания депрессивные состояния начинали возникать спонтанно, обнаруживая тенденцию к затяжному течению. Помимо нарушений настроения, у многих больных появлялась склонность к резонерству, отвлеченным рассуждениям о смысле жизни и собственном предназначении. Некоторые пациенты увлекались различными философскими и религиозными учениями. У многих больных этот период характеризовался появлением некоторой отстранённости и холодности по отношению к близким людям.
У двух пациентов начало психического заболевания характеризовалось появлением нарушений поведения. Прежде послушные, прилежные и общительные, они становились неряшливыми, начинали пропускать школьные занятия, переставали интересоваться учебой, проводили время в асоциальных компаниях, употребляли спиртное, совершали противоправные поступки. Больные ссорились с учителями, появлялось оппозиционное отношение к близким людям.
У 8 пациентов (13,3%) на начальном этапе, наряду с другими расстройствами, возникали также и неврозоподобные нарушения (дисморфобические расстройства, нервная анорексия, сверхценные образования). Так, с началом пубертатного периода больные начинали замечать, что их внешность несовершенна, считали себя «некрасивыми, толстыми». Кто-то обращал особое внимание на «огромный нос», кто-то считал свое тело непропорциональным. Больные часами могли просиживать перед зеркалом, рассматривая себя и размышляя о собственных недостатках. Те, которые казались себе «толстыми, некрасивыми», соблюдали диету, периодически вызывали у себя рвоту для того, чтобы похудеть. По окончании пубертатного периода неврозоподобные расстройства полностью исчезали или значительно редуцировались. В некоторых случаях неврозоподобные нарушения актуализировались в периоды обострения депрессивной симптоматики или в состоянии похмелья, однако они характеризовались неразвернутостью и непродолжительностью, являясь лишь дополнением к выраженным аффективным нарушениям. У 15 больных инициальный период шизотипического расстройства характеризовался появлением необычных увлечений, прежние интересы при этом утрачивались или становились неустойчивыми. Средний возраст появления развернутых проявлений эндогенного заболевания составил 18,4±4Д года. С началом активизации болезни расстройства аффективной сферы становились всё более очерченными, и в большей степени влияли на социальное функционирование больных. Характер аффективной патологии был следующим: биполярный тип течения аффективных расстройств наблюдался у 33 больных (55%), только депрессивные состояния возникали у 27 больных (45%).
Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом, с преобладанием в клинической картине психопатоподобных расстройств
Выборка больных, у которых ко времени обследования преобладающими являлись психопатоподобные расстройства, составила 16 человек (13 мужчин и 3 женщины). Возраст больных колебался от 21 до 62 лет (средний возраст - 35,9±10 лет). Из них 5 больных находились в возрасте от 21 до 30 лет; 7 - в возрасте от 31 до 40 лет; 3 больных - в возрасте от 41 до 50 лет, 1 пациент был старше 60 лет.
Черты эмоционально неустойчивого расстройства личности отмечались в преморбиде у 7 больных. С детского возраста больные отличались капризностью, возбудимостью, излишней подвижностью, плохо адаптировались в детских коллективах. С одной стороны, пытались быть везде «на первых ролях», с другой - не умели наладить контакт со сверстниками и взрослыми из-за неправильного поведения, раздражительности, нетерпимости, неумения найти компромисс с окружающими. У 4 пациентов, помимо этого, в детском возрасте отмечались различные страхи, как правило, темноты и одиночества. Двое пациентов значительно раньше сверстников начинали читать и писать, проявляли способности к изучению иностранных языков. Ещё двое больных в детском возрасте отличались замкнутостью, необщительностью, повышенной чувствительностью, сочетавшейся с эмоциональной холодностью. В 6 наблюдениях отмечалось сочетание различных личностных особенностей, которое позволяло отнести пациентов к смешанному типу личностной акцентуации. Эти пациентам были присущи, с одной стороны, такие черты как избирательная общительность, неуверенность в себе, с другой — эмоциональная лабильность и истерические черты. Один пациент уже в детском возрасте писал рассказы, сочинял сказки. У другого больного не обнаруживалось в детском возрасте каких-либо особенностей, отличавших его от сверстников. Он был достаточно общительным, веселым ребенком, старался не выделяться в коллективе, его психическое и физическое развитие соответствовало возрастным нормативам.
Клиническая картина инициального периода эндогенного заболевания характеризовалась появлением или постепенным нарастанием психопатоподобных нарушений, стертых неврозоподобных и аффективных расстройств. Возникновение инициальных проявлений болезни приходилось на возрастной промежуток от 10 до 25 лет (средний возраст — 14,6±4,2 года). У большинства пациентов в подростковом возрасте начинали нарастать конфликтность, грубость, агрессивность. Многие отмечали появление частых головных болей и вегетативных нарушений, повышенной утомляемости. Головные боли носили неопределенный характер, один пациент отмечал, что возникало чувство «хододка в затылке». У некоторых периодически возникали неопределенные тревожные опасения. Больные становились неаккуратными, невнимательными, постепенно утрачивался интерес к прежним увлечениям и интересам. Иногда отмечалось появление одновременно нескольких увлечений, но очень быстро интерес к ним угасал. Резко снижалась успеваемость. Наряду с этим появлялись новые знакомые и друзья. Больные предпочитали проводить время в асоциальных компаниях, прогуливая учебу. В компаниях приобщались к приему спиртного. Первые пробы алкоголя происходили в среднем в 14,2±3,4 года, чаще всего в компаниях сверстников или старших по возрасту. Уже на инициальном периоде болезни больные начинали систематически употреблять алкоголь и переходить к злоупотреблению им. Установлена положительная корреляция возраста возникновения инициальных проявлений шизотипического расстройства и возраста начала систематической алкоголизации (R=0,74; р=0,0009). Выявлено также наличие заметной корреляции возраста появления инициальных проявлений шизотипического расстройства и возраста перехода к злоупотреблению спиртным (R=0,61; р=0,012). Некоторые пациенты пробовали различные наркотики (анаша, героин) без формирования зависимости. На инициальном периоде заболевания настроение характеризовалось преобладанием дисфории, внутреннего напряжения и дискомфорта. Характерной особенностью аффекта являлась его неустойчивость, быстрый переход от благодушного к злобному настроению.
В двух наблюдениях инициальные проявления болезни возникли уже после окончания пубертатного периода (в 22 и 25 лет). Преобладающими на инициальном этапе заболевания оказались неврозоподобные расстройства. В этот период больные отмечали появление быстрой утомляемости, неприятных ощущений в различных частях тела. Возникали головная боль, головокружения, ощущение тяжести в спине и ногах, нарушения пищеварения. Аффективный фон характеризовался наличием субдепрессивных расстройств. С началом активного периода болезни неврозоподобные расстройства отходили на второй план, сменяясь психопатоподобными нарушениями возбудимого типа.
Начало активизации эндогенного заболевания происходило в среднем в 18,4±4,1 года (от 13 до 29 лет). Период активизации болезни характеризовался резким усилением полиморфной психопатоподобной симптоматики (как правило, включавшей проявления повышенной возбудимости), аффективными нарушениями с возникновением неоформленных идей отношения и нарушениями мышления: неспособностью сосредоточиться, эпизодически возникающими ощущениями пустоты в голове, обрывами и путаницей мыслей. Поведение приобретало отчетливо антисоциальный характер, происходило растормаживание влечений. В то же время нарастала эмоциональная выхолощенность, усиливалось враждебное, жестокое отношение к близким людям. Больные ругались и дрались с родителями, избивали братьев и сестёр. Часто совершали хулиганские поступки, занимались мелким воровством, по малейшему поводу вступали в драки с малознакомыми людьми, неоднократно попадали в отделения милиции. Один пациент с началом пубертатного периода стал активным футбольным болельщиком, посещал большинство матчей любимого клуба, алкоголизировался, считая немаловажной частью футбольных матчей «разборки» и драки с фанатами из других клубов. Больной неоднократно получал ЧМТ, задерживался органами правопорядка за драки и хулиганские поступки. Некоторые больные отмечали появление ненависти «ко всем людям». Характерным было также формирование неразвернутых идей отношения. Больным казалось, что к ним несправедливо относятся все вокруг, многие люди смотрят с осуждением. Зачастую в это время больные вообще переставали общаться с близкими, уходили из дома. В этот период одна пациентка бросила хореографическое училище, поняв вдруг, что учиться в нем её «заставляла мать». Больная полностью прекратила отношения с матерью, обвинив её во многих грехах, и переехала жить в другой город к пьющему отцу, с которым не общалась много лет. Жизнь с отцом пациентке понравилась, т.к. на неё он «совершенно не обращал внимания». Глядя на него, больная потихоньку начала употреблять спиртное, которое «расслабляло, снимало напряжение», затем быстро перешла к употреблению больших доз спиртного. Другой больной, ушел из дома в несовершеннолетнем возрасте, не сообщив родителем, где он находится. Жил у друзей, общался с .асоциальными подростками, занимавшимися распространением наркотиков. Время от времени- звонил матери, жаловался, говорил о своей нелегкой судьбе, получая эмоциональное удовлетворение от её слез и волнений.
В период начала активного течения заболевания у всех больных стали более выраженными аффективные нарушения. У 10 больных преобладающими оказывались субдепрессивные расстройства с преобладанием дисфорического компонента. С течением болезни в структуре депрессивных нарушений важное место стали занимать также тревожный и апатический компоненты. Идеаторная и моторная заторможенность чаще всего были выражены незначительно. У 6 пациентов в течение жизни возникали аффективные нарушения обоих полюсов.
Клиника шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом с преобладанием в клинической картине неврозоподобных расстройств
В группу больных с преобладанием в клинической картине шизотипического расстройства неврозоподобных нарушений вошло 8 больных (7 мужчин и 1 женщина). Возраст больных колебался от 24 до 65 лет, в среднем — 39,4±15 лет. Четверо находились в возрастном диапазоне от 24 до 29 лет, возраст остальных 4 больных колебался от 45 до 63 лет.
Ко времени обследования двое больных состояли в браке, двое были разведены, четверо никогда не создавали семью. Образовательный уровень пациентов характеризовался следующим образом: у одного пациента было незаконченное среднее образование, двое больных имели среднее образование, у троих больных было неоконченное высшее образование и двое пациентов получили высшее образование.
Наследственность была отягощена шизофренией у 1 больного, алкоголизмом страдали близкие родственники 4 больных. У одного пациента наследственность была отягощена шизофренией и алкоголизмом.
В детском возрасте трое больных были замкнутыми, необщительными. В детских коллективах предпочитали оставаться незаметными, проводить время в уединении. У них отсутствовало стремление к формированию близких, душевных взаимоотношений, отмечалась патологическая привязанность к матерям. У двух пациентов преобладающими чертами характера были застенчивость, неуверенность в себе, повышенная чувствительность к критике со стороны. Эти особенности сочетались с любовью к порядку и перфекционизмом. Один больной с детства был непослушным, непоседливым ребенком, часто ссорился и дрался с другими детьми, при этом легко попадал под дурное влияние других людей. Двое больных в детском возрасте были достаточно общительными детьми, но отличались неуверенностью в себе, застенчивостью, парадоксально сочетавшимися со склонностью к демонстрации своих переживаний, чувств и желанием занимать лидерские позиции в коллективе. Помимо этого, им была присуща нетерпимость к критике, возбудимость.
У пяти больных в детском возрасте (2-5 лет) возникали обсессивно-фобические нарушения. Пациенты чаще всего боялись темноты, скопления людей, «чудовищ». У одного больного возникали эпизоды навязчивого счета домов, окон, трещин на асфальте. После того, как в детском саду его кто-то напугал, он стал заикаться и перестал выговаривать буквы — «р», «л», боялся разговаривать с другими детьми. К 8-10 годам наблюдалось снижение интенсивности, затем полная редукция фобических расстройств.
Появление первых признаков эндогенного заболевания чаще всего предшествовало развитию алкоголизма. Лишь у одного пациента начало злоупотребления спиртным по времени примерно совпало с появлением инициальных проявлений эндогенного заболевания. Начальные проявления эндогенного заболевания обнаруживались в возрастном промежутке от 14 до 29 лет (средний возраст - 17,9±5,6 лет). Среди ранних проявлений (болезни преобладали малоспецифичные симптомокомплексы: нарастающая подавленность, снижение активности и инициативы, эмоциональная нивелировка. Многие больные отмечали появление и постепенное усиление неопределенного ощущения снижения яркости и четкости восприятия окружающего. Появлялась или усиливалась склонность к самоанализу, фиксации на соматических ощущениях. Эмоциональное состояние характеризовалось преобладанием субдепрессивных нарушений. Эпизодически возникали немотивированные страхи, тревога. На начальном этапе тревога, как правило, была беспредметна, проявляясь ,в виде внутреннего напряжения и душевного дискомфорта.
Позднее, по мере прогрессирования эндогенного заболевания, происходило усложнение психопатологических расстройств и формирование ведущего синдрома. Помимо усиления астенизации и фобической симптоматики, отмечалось появление сенесто-ипохондрической симптоматики, дисморфобических нарушений, отрывочных идей отношения, нарушались когнитивные процессы. Активные проявления болезни обнаруживались в среднем в 21,3±4,8 лет (от 16 до 30 лет). Характерной особенностью развития заболевания у пациентов этой группы являлось то, что неврозоподобные нарушения играли ведущую роль в синдромологической структуре заболевания, другие психопатологические нарушения (аффективные, психопатоподобные) носили как бы вторичный характер.
В одном из наблюдений у пациента, отличавшегося избирательной общительностью, в подростковом возрасте стали постепенно нарастать замкнутость, подавленность, часто возникали тревога, беспокойство по незначительным поводам. Активные проявления заболевания начались с того, что пациент, после приема дозы героина (за компанию с приятелем), посмотрел фильм о человеке, ослепшем в результате самовнушения. Внезапно, во время просмотра кинофильма возник острый страх, что это же самое может произойти и с ним. До этого пациент один или два раза уже употреблял героин, отмечал приятный, расслабляющий эффект от его применения. В дальнейшем, навязчивый страх слепоты в течение нескольких лет оставался постоянным и, в той или иной степени, определял поведение больного. С тех пор наркотики пациент не употреблял, но вскоре обнаружил «успокаивающее» действие спиртного, устранявшего или существенно ослаблявшего страх. В периоды трезвости (на фоне антиалкогольного лечения) страх и «ощущение надвигающейся слепоты» с «понижением резкости» восприятия, «пеленой перед глазами» в сочетании с тревогой возникали, примерно, раз в месяц. Эти состояния обычно возникали при резкой смене освещенности (в кино, на концертах), преодолевались отвлечением внимания или «просто терпением». В какой-то момент указанные состояния стали учащаться, и пациент вновь прибегал к употреблению спиртного.
У пяти больных преобладающими симптомами в клинической картине после начала активизации эндогенного заболевания являлись различные сенесто-ипохондрические и вегетативные расстройства (сердцебиение, тремор, колебания АД). Отмечалась повышенная фиксация на соматических ощущениях. Больные высказывали множество разнообразных жалоб, чаще всего очень неконкретных и неопределенных. Патологические ощущения сочетались с вегетативными нарушениями, субдепрессивными расстройствами. Чаще всего больные жаловались на головную боль, головокружения и «неприятные ощущения в голове». Нередко возникали жалобы и на нарушения со стороны ЖКТ («тяжесть, урчание, перекатывание кишок») или дыхательной системы — «тяжело дышать, сводит грудь». Один 29-летний пациент высказывал многочисленные жалобы: «ноги сводит, руки немеют, в спине тяжесть, на шее — будто гиря, в животе - урчит и будто что-то перекатывается, в груди - покалывание и жар, голова кружится». На фоне имеющихся сенестопатий периодически возникали фобии. Кто-то боялся «потерять сознание» на глазах у окружающих, у кого-то возникала боязнь замкнутого пространства, временами возникал страх смерти. В двух наблюдениях, со временем к сенестопатиям присоединились навязчивости. В обоих случаях отмечались «отвлеченные» навязчивости по типу «навязчивого мудрствования», у одного пациента параллельно возникали навязчивые сомнения в правильности и завершенности действий. Больной затеял строительство дачи, переселился с этой целью в дачный дом, пытался руководить строителями. В результате строительство дома не заканчивалось на протяжении многих лет, больной многократно всё переделывал сам, постоянно возникали сомнения в правильности сделанного. Помимо этого пациенту свойственно было перепроверять на своем ли месте стоят вещи, симметрично ли расположены предметы на письменном столе и т.д. Прием алкоголя отвлекал от многочисленных тревог, успокаивал больного.
У двух пациентов наблюдалось сочетание выраженной дисморфобической симптоматики с ипохондрическими проявлениями и фобиями. В подростковом возрасте больные начинали замечать, что они некрасивые, толстые. Одна пациентка периодически предпринимала попытки похудеть, голодала или вызывала у себя рвоту. Кроме того, она была недовольна и своим лицом. Ей казалось, что черты лица «слишком резкие», «нос огромный», мечтала о проведении пластической операции.
