Введение к работе
Актуалыюсть исследования. Очевидная взаимосвязь алкогольной зависимости и депрессивных расстройств является частым предметом обсуждения в специальной литературе (Лукомский И.И., 1977; Ануфриев А.К., 1978; 1984; Энтин Г.М., 1979; 1990; Альтшулер В.Б., 1983; 1994; Иванец Н.Ы., Игонин АЛ., 1983; Ураков И.Г., Рохлина МЛ., 1983; Шумский Н.Г., 1983; 1998; Гофман А.Г. и др., 1990; 1999; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; 2002; Wmokur G., 1979; Feuerlein W., 1987; Schuckit M.A., 1989; Crocq M.-A, 2001 и др.). Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается еще много спорных вопросов, а выводы различных авторов неоднозначны и противоречивы. Эти противоречия могут быть связаны с использованием различных диагностических критериев депрессий, с недооценкой роли аффективных нарушений в клинике алкоголизма, а также с различными методическими, концептуальными подходами и уровнем организации исследований. В ряде случаев исследования проводятся без достаточной стандартизации, что повышает степень субъективизма в оценках и искажает полученные результаты.
Как следует из обзора.R. Рагу et al. (1988), частота депрессивных состояний, среди больных алкоголизмом, по данным различных авторов, колеблется от 26 до 60%. В структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС) депрессии считаются облигатными расстройствами, их частота превышает 90% (Бокий И.В., 1983; Магалиф А.Ю. и др., 1986; Гофман А.Г. и др., 1999; Gross М.М., 1978; KranzlerH.R., BaborT.R, 1990). Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота депрессивных нарушений сохраняется на уровне 15-30% (Александрова Н.В., 1985; 1994; Балашова Т.Н., 1987; Энтин Г.М., 1990; Ерышев О.Ф. и др., 2000). Часто депрессивные нарушения сопутствуют обострению патологического влечения к алкоголю.
У больных алкоголизмом наиболее- обоснованной представляется классификация депрессий в зависимости от характера ведущего аффекта. В соответствии с критериями О.П. Вертоградовой (1987) выделяют тревожный, тоскливый, апатический, а также дополнительно к ним - астеноадинамический и дисфорический типы депрессий. (Ануфриев А.К. и др., 1990; Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998; Гофман и др., 1999; O'Sallivan К. et al, 1983; Гоо Н. et al, 1990). Однако значимость отдельных депрессивных проявлений, их «иерархия», а также взаимоотношения с другими симптомами алкоголизма, не нашли должного отражения в современных исследованиях. Разработка этих вопросов остается актуальной как в теоретическом, так и в . практическом отношении.
Депрессивные нарушения, оформляющиеся в разнообразные синдромы, представляют отдельную важную диагностическую и терапевтическую проблему (Ураков И.Г., Рохлина М.Л., 1983; Гофман А.Г., Ойфе И.А., 1997; Schuckit М.А., 1989). В.В. Ковалев (1984) относил депрессии при алкоголизме к соматопсихическим (в широком смысле) ргяройотшм оомотогеншо (в частности интоксикационного) происхождеїшя, ДбтоЬйцр^тбянггяются
дистимическими, тревожно-депрессивными- и другими состояниями. И.В. Бокий (1983) и В.Г. Тресков (1986) разграничили три варианта развития аффективной патологии у больных алкоголизмом: 1) углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы или склонности к формированию депрессивных расстройств; 2) вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся. признаками формирующейся токсической энцефалопатии; 3) невротические образования, включающие в себя различную аффективную симптоматику. Существуют и другие гипотезы происхождения аффективных расстройств у больных алкоголизмом.. Вместе с тем, при исследовании; коморбидности алкогольной зависимости и депрессивных расстройств наименее изученными оказались клинические аспекты проблемы - психопатология депрессий, сочетающихся с алкоголизмом (Гофман А.Г., Ойфе И.А., 1997). Изучение типологии депрессий у больных алкоголизмом имеет существенное значение для адекватного выбора методов противорецидивной терапии.
Цель исследования: Разработка типологии и клиники-депрессивных расстройств, установление их взаимосвязи с основными синдромами алкоголизма для уточнения прогноза, и повышения качества лечебно-реабилитационного процесса' у больных алкогольной, зависимостью на различных этапах заболевания.
Задачи исследования:
1). Анализ динамики и. структуры депрессивных нарушений в период существования алкогольного абстинентного синдрома..
2). Изучение особенностей депрессивных расстройств, при обострении первичного патологического влечения к алкоголю.
3). Изучение структуры, депрессивных расстройств у больных алкоголизмом на различных этапах терапевтических ремиссий.
4). Выявление связейл депрессивных проявлений с преморбидными факторами и основными клиническими характеристиками алкоголизма.
5). Выявление с помощью- корреляционного и факторного анализа наиболее значимых симптомокомплексов хронического алкоголизма, включающих депрессивные расстройства, для последующей направленной терапевтической коррекции состояния.
6). Разработка методов дифференцированной терапии депрессивных расстройств с целью повышения качества терапевтических ремиссий у больных алкогольной зависимостью.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование, охватывающее спектр проблем, связанных с изучением особенностей депрессивных нарушений в структуре* ААС,. при обострении влечения к алкоголю на этапе
формирования терапевтической ремиссии, в период стабилизации состояния и стойкой ремиссии. Результаты исследования позволили существенно расширить представления о роли депрессивных- нарушений в клинике алкоголизма, улучшить качество диагностики гетерогенных депрессий, выявить наиболее значимые симптомокомплексы алкогольной зависимости, включающие аффективные расстройства. На этой основе разработана стратегия лечебно-профилактических мероприятий по. дифференцированному устранению депрессивных расстройств у больных алкогольной зависимостью.
Практическая значимость результатов исследования
Выявление депрессивных расстройств в рамках основных синдромов алкоголизма, изучение особенностей их типологии и, структуры позволяют оценить эти состояния в качестве существенных факторов в развитии алкоголизма. Результаты исследования дали возможности для научного обоснования и дополнительных рекомендаций по применению известных фармакопрепаратов, а также ряда новых лекарственных средств, используемых при поэтапном лечении больных алкогольной зависимостью. Уточнение критериев депрессивных расстройств и более дифференцированная их диагностика, осуществление на её основе мер лечебно-профилактического характера, обеспечивает повышение эффективности терапии и включение всей полноты реабилитационного потенциала и, таким образом, значительно улучшает вторичную профилактику заболевания.
Апробация результатов работы, публикации и внедрение
Основные материалы и. положения диссертации доложены- на конференции врачей психиатров-наркологов «Новые формы организации наркологической помощи населению Московской области» (Коломна, 1990); на международной конференции «Новые лекарственные препараты в наркологии» (Кубинка, Московская область, 1993); на 3-м, 4-м, 5-м, 6-м, 7-м, 10-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000; 2003); на конференции с международным участием «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств» (Москва, 1998); на XIII Съезде психиатров России (Москва, 2000); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на конференции с международным участием «Актуальні проблеми впровадження засад доказово! медицини в псюиатричну, нарколопчну, судово-псюиатричну та психотерапевтичну практику» (Ялта, 2004). Результаты исследования были доложены и обсуждались на заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (Москва, 1999); на заседании Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы- психиатрии» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (24.12 2003 г.).
Материалы диссертации включены в 3 монографии: «Клиника и терапия алкогольных заболеваний», М., 1994 (в соавт. с. Г.М. Энтиным);
«Лекарственные средства в клинике алкоголизма и наркоманий», М, 1999 (в соавт. с А.Г. Гофманом, А.П. Музыченко, Г.М. Энтиным и др.); «Алкогольная и наркотическая зависимость», М, 2002 (в соавт. с Г.М. Энтиным, А.Г. Гофманом, А.П. Музыченко). Всего по теме диссертации опубликовано 40 научных работ.
Результаты диссертации отражены в 5-й методических рекомендациях и учебно-методических пособиях для врачей психиатров и наркологов («Принципы лечения больных алкоголизмом психотропными средствами», М, 1990; «Глоссарий по квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма», М, 1991; «Патогенетическая терапия алкогольного абстинентного синдрома», М, 1995; «Психопатология, клиника и способы купирования первичного патологического влечения' к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом», М., 1995; «Депрессивные нарушения в структуре основных синдромов алкоголизма и их купирование», М., 1999), внедрены в учебно-педагогический процесс - в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ и на кафедре наркологии и психотерапии РУДН.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Депрессивные расстройства встречаются у больных алкогольной
зависимостью на всех этапах течения заболевания. Они входят в структуру
основных синдромов алкоголизма (похмельный синдром, первичное
патологическое влечение к алкоголю), но могут существовать автономно.
2. В период существования ААС депрессивные расстройства входят в его
структуру в качестве облигатных проявлений. В основном они проявляются в
виде недлительных, но выраженных тревожных и тоскливых расстройств.
Тревога обычно редуцируется в течение острого периода ААС. Тоскливо-
гипотимные расстройства продолжительнее и могут сохраняться до 7-Ю дней.
3. Выраженность тревожно-депрессивных расстройств в период
существования ААС тесно связана с ведущими соматовегетативными,
неврологическими проявлениями и острыми нарушениями сна (в существенно
меньшей степени эта связь распространяется на вторичное патологическое,
влечение к алкоголю), совместно с которыми они достаточно точно отражают
структуру, тяжесть и динамику состояния, являясь клиническим выражением
похмельного синдрома.
4. В постабстинентном периоде наблюдаются неоднородные по типу
ведущего аффекта полиморфные субдепрессивные расстройства, которые могут
сочетаться с обострением первичного патологического влечения к алкоголю.
5. В период становления ремиссии у больных алкоголизмом
характерными являются депрессивные состояния с тоской, дисфорией и
астенией. Тревожные состояния встречаются существенно реже. Наличие
депрессивных расстройств снижает качество ремиссий и является частой
причиной рецидива заболевания.
6. В интеграционном периоде ремиссии (3-6 месяцев) чаще отмечается
недифференцированная гипотимия, реже — дисфория. По мере дальнейшего
увеличения продолжительности ремиссий (в стабилизационном периоде - 8-Ю месяцев) депрессивные расстройства ослабевают и могут не возобновляться.
7. Дифференцированная медикаментозная терапия, направленная на устранение депрессивных расстройств у больных алкоголизмом должна осуществляться с учетом структуры аффективных нарушений. Показаны препараты с антидепрессивной, анксиолитической, транквилизирующей, седативной, гипногенной, вегетостабилизирующей и антикревинговой активностью. Для повышения качества ремиссий фармакотерапия должна сочетаться с использованием психотерапевтических методик.
Объем и структура работы -
Диссертация изложена на 322 стр. машинописного текста (основной текст - 229 стр.) и состоит из введения; глав, посвященных обзору литературы, характеристике больных и методам исследования, результатам исследования, заключения и выводов. Список литературы включает 420 отечественных и 390 зарубежных источников. Наиболее информативные результаты отражены в 55 таблицах и 9 диаграммах.
