Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние десятилетия отмечаются значительные изменения течения различных форм шизофрении с преимущественной трансформацией, как их клинических проявлений, так и характера и длительности ремиссий [Гуревич Г.Л., 2007, Гурович И.Я., 2004, 2007, Гофман А.Г., 2008]. Данное обстоятельство обусловлено, с одной стороны, использованием современных групп лекарственных препаратов в лечении этого заболевания, с другой, непосредственными изменениями фенотипических проявлений патоморфоза шизофренического процесса. [Бузик О.Ж., 2008; Федоров Я.О., 2011; Мишуровский Э.Э., 2006]. Наблюдаемые особенности патоморфоза шизофрении находят свое отражение в увеличении количества коморбидных форм, характеризующихся сочетанием шизофренического процесса и формирующейся алкогольной зависимости [Голодец Р.Г., 1965, Анохина И.П., 1995, Иванец Н.Н., 2002, Софронов А. Г., 2002]. Среди больных шизофрений и маниакально-депрессивным психозом до 30% пациентов употребляют психоактивные вещества и алкоголь [Чирко В.В., 2002]. По оценке различных авторов, от 10 до 20% больных шизофренией, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, страдают в той или иной степени выраженности алкогольной зависимостью [Малкова К.Д. , 1999, Гофман А.Г., 2008]. Считается, что алкоголизм присоединяется к эндогенному заболеванию в среднем через 2-3 года от дебюта и в равной доле случаев носит истинный или симптоматический характер [Шейнин Л. М., 1985; Малков К. Д., 2001]. Исследователи почти единодушны в отношении того, что сочетание алкоголизма и шизофрении ограничивает социальную и профессиональную активность пациентов, крайне негативно сказывается на семейном и социальном статусе больных, способствует нарастанию тяжелых явлений госпитализма и инвалидизации [Ziedonis D., 2001; Brunette M.F., 2006; Шитов Е.А., 2009; ., 1996; ., 2001]. Несмотря на то, что в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточное количество сведений об особенностях специфического шизофренического дефекта, многие патогенетическое закономерности его формирования остаются во многом неисследованными, в особенности при наличии сочетанной коморбидной патологии в виде синдрома зависимости от алкоголя.
Степень разработанности проблемы. Отечественные и зарубежные психиатры и ранее изучали расстройства шизофренического спектра, сочетающиеся с алкоголизмом, однако, закономерности формирования когнитивного дефицита, морфологический субстрат психических нарушений при параноидной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, их механизмы и биологический смысл при данной патологии изучены явно недостаточно [Гофман А.Г., 2008, Ralevski E., 2011].
Во многих исследовательских работах дефект зачастую подменялся такими понятиями как дефицитарные расстройства, негативные расстройства и личностные расстройства, что вызывало путаницу в трактовке тех или иных состояний, как следствие, понятие дефект стало своего рода собирательным, составным. Данное обстоятельство породило различные взгляды на динамику симптоматики со знаком минус при шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Недостаточно изученными остаются закономерности формирования компенсаторных процессов при шизофрении, осложненной синдромом зависимости от алкоголя.
Сочетание клинико-психопатологического метода, использование современных нейропсихологических подходов при параллельном анализе ульраструктурных изменений в нейроцитах больных, у которых была диагностирована шизофрения, в сочетании с алкоголизмом позволяет получить принципиально новые данные, касающиеся патогенеза данной патологии, оптимизировать диагностику и лечение.
Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности формирования специфического дефекта у больных с параноидной шизофренией, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, оптимизировать походы к его диагностике.
Задачи исследования.
-
Изучить различия динамики психопатологических проявлений специфического шизофренического дефекта у пациентов, страдающих шизофренией, больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, а также при наличии сопутствующей соматической патологии.
-
Изучить взаимосвязь клинико-психопатологических проявлений, изменений нейропсихологических показателей и ультаструктурных нарушений (деструкции матрикса митохондрий, саркоплазматического ретикулума, вакуолизации цитоплазмы) нейроцитов коры головного мозга пациентов, страдавших параноидной шизофренией, и шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя.
-
Исследовать различия процессов решения малых мыслительных задач, зрительно-конструктивных способностей и зрительной памяти у пациентов, страдающих шизофренией и у больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя.
-
На основе анализа полученных результатов оптимизировать схемы диагностики формирующегося шизофренического дефекта у пациентов, страдающих шизофренией с коморбидной патологией.
Научная новизна. Показано, что у пациентов, страдающих шизофренией и больных, имеющих ту же патологию в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, особенности формирования когнитивного дефицита имеют принципиальные различия. При этом установлено, что формирование специфического дефекта у больных, страдающих шизофренией, не приводит к ограничению потока перерабатываемой сенсорной информации, а сопровождается качественным искажением этого процесса, и, в конечном итоге, негативно влияет на планирование, прогнозирование, отвлечение и обобщение.
Показано, что у пациентов с параноидной шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя ограничение сенсорных потоков позволяет адаптироваться к повседневной деятельности при этой психопатологии.
Выявлено, что у пациентов, страдающих шизофренией, в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя отмечается стойкая мотивация к поиску способов улучшении психического функционирования при шизофрении путем употребления алкоголя. Однако это явление исчезает при наличии у больных шизофренией помимо синдрома зависимости от алкоголя, сопутствующей соматической патологии.
Установлено, что степень выраженности клинических проявлений шизофрении у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя коррелирует с ульраструктурными изменениями в митохондриях нейроцитов и эндоплазматических мембранах.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать схемы клинико-психопатологического и нейропсихологического обследования больных шизофренией в сочетании с коморбидной патологией и предложить наиболее информативные для клинической практики методы диагностики.
Выявленные в работе механизмы ограничения потока перерабатываемой сенсорной информации при шизофрении, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, позволят практическим врачам-психиатрам оптимизировать схемы биологической терапии и когнитивной психотерапии данной категории больных.
Полученные результаты корреляции ультраструктурных изменений в нейроцитах и особенностей специфического дефекта при шизофрении, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя имеют важное значение для формирования прогноза течения заболевания у пациентов с данной патологией.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
В процессе формирования специфического дефекта у больных параноидной шизофренией и пациентов, страдающих этим заболеванием в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, имеются существенные отличия в клинических и нейропсихологических показателях когнитивного функционирования, в результате чего происходит ограничение потока перерабатываемой сенсорной информации.
-
К числу наиболее информативных нейропсихологических показателей при параноидной шизофрении, осложненной алкоголизмом, следует отнести решение малых мыслительных задач, зрительно-конструктивных способностей и зрительной памяти.
-
Формирование ультаструктурных изменений в нейроцитах в виде дефекта матрикса митохондрий, разрывов саркоплазматического ретикулума, вакуолизации цитоплазмы у пациентов, страдавших параноидной шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, сопровождается уменьшением выраженности продуктивной симптоматики и нарастанием дефекта.
-
Развитие синдрома зависимости от алкоголя у лиц, страдающих параноидной шизофренией, связано с поиском пациентами способов уменьшения выраженности продуктивной симптоматики, однако, при этом резко усиливается темп формирования тяжелых необратимых изменений в нейроцитах.
Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической работе кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, кафедре и клинике психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения "ГПНДС-7".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: итоги, проблемы, перспективы» (Санкт-Петербург, 27-28 апреля 2010 г.), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы-ГПНДС-7 (Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г.).
Личный вклад автора в выполнение данной работы. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, обосновал и разработал исследовательскую программу. Самостоятельно отбирал пациентов для исследований, обследовал их и лечил. Автор участвовал во всех патологоанатомических исследованиях, самостоятельно забирал образцы ткани мозга и осуществлял их фиксацию с последующим изготовлением препаратов для электронной микроскопии. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку полученных данных, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту.
Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристики обследованного контингента, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 111 страниц, 10 таблиц, 18 рисунков, 209 источников литературы, в том числе 96 на иностранных языках.
Методология, организация, объем и методы исследования.
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов . На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме, анализировались истории болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении. Всего проанализировано 226 историй болезней пациентов, страдавших шизофренией, больных шизофренией с коморбидной патологией в виде синдрома зависимости от алкоголя, а также больных с данной патологией и при наличии признаков дисфункции или повреждения головного мозга, соответствующих критериям F 06.8 МКБ-10. Для анализа были отобраны истории болезней пациентов находившихся на стационарном лечении в период с 1995 г. по 2007 г. На втором этапе обследованы 112 пациентов, страдающих шизофренией и имеющих коморбидную патологию. Все обследованные в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст составил 32+4,3 лет). При этом были обследованы 63 мужчины и 49 женщин. Помимо этого был изучен аутопсийный материал коры головного мозга 27 умерших пациентов в период 2008 – 2011 годов той же возрастной группы. Контрольные морфологические и следования выполнены при изучении аутопсийного материала лиц (12 человек), умерших в результате патологии, не связанной с заболеваниями центральной нервной системы и травматических повреждений ее структур. Возраст умерших составлял 24-50 лет. На третьем этапе анализировались полученные результаты, формулировались выводы и практические рекомендации.
Методы исследования. Основным методом исследования больных был клинико-психопатологический. Данные клинической диагностики дополнялись результатами оценки выраженности негативных и позитивных симптомов у больных с использованием шкалы PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) [S. Kay, L. Opler, A. Fiszbein, 1987]. Кроме того, оценивали «Общее клинической впечатление – уровень тяжести (CGI – S)» (Clinical Global Impressions Severity Scale). Данная шкала позволяла оценивать выраженность клинических проявлений заболевания в момент обследования пациента. В целях диагностики применялись диагностические рубрики МКБ-10. Для выявления возможных когнитивных нарушений, в частности, возможной деменции использовалась шкала ММSЕ (Mini-mental State Examination). В таблицах 1 и 2 соответственно представлены сведения об обследованных контингентах.
Основными критериями включения пациентов в исследование являлись:
1. Наличие психического расстройства, соответствующего цели и задачам исследования и подходящего для включения в группу наблюдения по диагностическим критериям МКБ-10.
2. Возраст больных от 19 до 50 лет.
3. Способность пациентов принимать участие в исследованиях и адекватно понимать предъявляемые к ним в этой связи требования.
4. Наличие подписанного пациентом информированного согласия на участие в исследовании. (При отказе пациента продолжить исследование, независимо от его этапа, полученные данные не принимались во внимание в процессе статистического анализа).
Нейропсихологическое обследование.
Для оценки нейрокогнитивных функций использованы следующие стандартизированные тестовые методики:
- тест комплексной фигуры Рея (Rey Complex Figure Test and Recognition Trial: RCFT), предназначен для стандартизированной оценки перцептивной организации, зрительно-пространственной конструктивной способности, зрительно-моторной памяти [Meyers J.E., Meyers K.R., 1995];
- тест последовательных соединений (Trial Making Test, ТМТ), использовался для оценки скорости психических процессов, зрительно-моторной координации, концентрации и устойчивости внимания, переключения и распределения внимания. Тест состоит из двух частей: часть А и часть В. В первой части (часть А) испытуемому предстояло последовательно соединить карандашом цифры в порядке возрастания (от 1 до 25), которые разбросаны на стандартном бланке в случайном порядке. В инструкции подчеркивается, что задание нужно выполнить как можно скорее, однако отсутствие ошибок является приоритетом. Во второй части теста (часть В) необходимо было соединять последовательно цифры в порядке возрастания (от 1 до 13) и буквы в соответствии с алфавитом (от А до К), чередуя цифры и буквы. Результаты теста оцениваются по времени выполнения [Мосолов С.Н., 2001, Cecil R. Reynolds., 2002, Strauss E., Sherman E.M.S., Spreen O. A., 2006].
- субтесты шкалы оценки интеллекта взрослых Векслера (субтест 5 «повторение цифр» [Мосолов С.Н., 2001, Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И. 2006].
Морфологические методы исследований. Образцы ткани размером 2х2 мм из области передних отделов коры головного мозга умерших пациентов, страдавших психической патологией, фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида в течение 2 часов при температуре +4 С, затем постфиксировали в 2% растворе четырехокиси осмия в течение 1 часа. Далее, материал проводили через спирты возрастающей концентрации (для удаления воды), заливали в смесь эпона и аралдита (смолы, необходимые для уплотнения кусочков), помещали в термостат при +54 С. Через одни сутки (время, необходимое для затвердения заливочной смолы) на ультрамикротоме LKB-V (Швеция) готовили ультратонкие срезы, которые контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, после чего просматривали и фотографировали в трансмиссионном электронном микроскопе JEM 100CX (Япония). Контролем служил секционный материал, взятый от людей, в анамнезе которых отсутствовали психические и неврологические заболевания.
Таблица 1.
Диагностические рубрики диагнозов обследованных пациентов
(по МКБ-10)
Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 7,0 for Windows». Достоверность различий между исследованными параметрами при нормальном их распределении оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента.
При несоответствии полученных данных критериям нормального распределения был использован показатель медианы (Md), а также медианные критерии различия (критерий Манна-Уитни для двух независимых групп). Уровень вероятности p<0,05 считался в данном исследовании статистически достоверным. Корреляционный анализ проводился с использованием метода Пирсона. Математические расчеты выполнялись с использованием модуля программы «Nonparametric Statistics» «Statistica 7,0 for Windows»
Таблица 2.
Диагностические рубрики обследованных по архивным данным пациентов (по МКБ-10)
