Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
Распространенность расстройств тревожно — депрессивного спектра у больных, страдающих СКВ 10
I. Роль стресса 11
Влияние стресса на иммунную систему 11
Влияние стресса на течение ревматологических заболеваний 12
Влияние стресса на течение СКВ 13
Анализ стрессовых факторов при СКВ 15
II. Клинические проявления психогенных и психогенно -провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ 18
III. Общие звенья СКВ и депрессии 21
Некоторые патогенетические механизмы СКВ, повреждающие агенты, возможные механизмы неиротоксического влияния, приводящего к фиксации психической травмы с развитием депрессии 22
Нейротоксичность при стрессовых и депрессивных расстройствах 23
IV. Роль личности; стресс и аффективная модель 24
V. Психопатология расстройств тревожно-депрессивного спектра, выявляемых в соматической практике 31
VI. Принципы фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств в соматической практике 33
Принципы фармакотерапии тревожно — депрессивных расстройств у больных СКВ - патогенетическое влияние на воспаление, нейропротекторное действие антидепрессантов 36
Обоснованность психотерапии, роль аффективной модели, примеры использования в ревматологии 38
ГЛАВА II Характеристика обследованных больных и методов исследования 41
ГЛАВА III. Анализ результатов скринингового исследования 60
ГЛАВА IV. Анализ психотравмирующих факторов 69
ГЛАВА V. Психопатологический анализ стрессовых расстройств тревожно - депрессивного спектра 75
Психопатологические варианты расстройств тревожно- депрессивного спектра у больных СКВ 76
Роль личностных характеристик (тип аффективности) 82
Связь расстройств тревожно — депрессивного спектра с динамикой и выраженностью СКВ 95
ГЛАВА VI. Некоторые подходы к фармакотерапии расстройств тревожно - депрессивного спектра у больных скв 98
Заключение 113
Выводы 121
Приложение 124
- Роль стресса
- Общие звенья СКВ и депрессии
- Роль личности; стресс и аффективная модель
- Принципы фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств в соматической практике
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Расстройства тревожно-депрессивного спектра широко распространены среди больных, страдающих хроническим ревматическим заболеванием - системной красной волчанкой (СКВ). По данным различных исследователей распространенность тревожных и депрессивных расстройств у больных, страдающих СКВ, составляет от 17% до 70%. (Nived О. et al., 2003; Purandare K.N. et al., 1999; Brey R.L. et al., 2002; Jennekens F.G., Kater L., 2002; Iverson G.L. et al., 2002; Waheed A. et al., 2006). Высокая распространенность во многом объясняется тем, что существенное значение в провокации и динамике СКВ имеют факторы окружающей среды, действующие на иммунную систему (Насонова В.А., 1972, Иванова М.М., 2004). К таким факторам относят психосоциальный стресс, который в патологической форме проявляется в виде психического дистресса или, в более выраженной форме - психической травмы.
Установлено также, что стресс вызывает иммунные, эндокринные и психические нарушения, свойственные как системным ревматическим, так и тревожно-депрессивным расстройствам (Jennekens F.G., Kater L., 2002). В настоящее время принята многофакторная концепция патогенеза расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ, учитывающая, в частности, роль сосудистой недостаточности и терапии (Jennekens F.G., Kater L., 2002), однако наибольшее значение в их провокации и динамике придается психотравмирующим факторам (Лисицына Т.А. с соавт., 2008, Shortall Е. et al., 1995; Alpay М., Cassem Е.Н., 2000; Mundy E., Baum A., 2004).
Расстройства тревожно-депрессивного спектра ухудшают прогноз СКВ и качество жизни пациентов в большей степени, чем при многих других хронических соматических заболеваниях, а также нередко предрасполагают к суицидальному поведению (Karassa F., 2003, Doria А., 2004, Jolly М., 2005).
Однако проблема влияния тревожно-депрессивных расстройств на клиническую картину и динамику СКВ до настоящего времени остается не до конца проясненной в связи с противоречивостью результатов ряда исследований (Weeking Е.М. et al., 1991; Adams S.G. et al., 1994; Shortall E. et al., 1995; Da Costa D. et al., 1999).
Несмотря на признание значимости структуры аффективности в формировании особенностей характера (Кречмер Э., 1998; Блейлер Э., 2001) эта проблема, связанная с индивидуальным восприятием психических травм и психогенезом тревожно-депрессивных расстройств, остается не достаточно разработанной. Имеются данные (Вельтищев Д.Ю. с соавт., 2000, 2007; 2008), что варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра, выделенные не только с учетом ведущей симптоматики (Вертоградова О.П., 1980), но и типа аффективности, имеют различную психобиологическую реактивность и, в этой связи, требуют применения различных терапевтических подходов. Однако проблема взаимосвязи психопатологических и характерологических структур, ответственных за восприятие стрессовых факторов, в частности у больных, страдающих СКВ, остается не проясненной.
В настоящее время имеются немногочисленные данные, подтверждающие точку зрения, что проведение адекватной психофармакотерапии, учитывающей особенности психопатологической структуры, могут не только способствовать редукции тревожно-депрессивных расстройств, но и улучшению течения и прогноза ревматических заболеваний (Hermosillo-Romo D., Brey R.L., 2002; Alpay М., Cassem Е.Н., 2000); при этом подходы к лечению тревожно-депрессивных расстройств при СКВ до настоящего времени не разработаны.
Несмотря на признание значимости проблемы, исследований взаимосвязи СКВ и тревожно-депрессивных расстройств с учетом влияния психотравмирующих факторов и структуры характера для разработки тактики дифференцированной терапии ранее не проводилось.
Цель исследования Выделение вариантов психогенно провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной волчанкой на основании анализа психотравмирующих, характерологических факторов и структурно-динамических признаков для определения дифференцированных методов терапевтической тактики.
Задачи исследования
1. Определение вариантов психотравмирующих факторов, характерных для провокации расстройств тревожно-депрессивного спектра при
2. Выявление особенностей структуры характера (типа
аффективности) больных с тревожно-депрессивными расстройствами и СКВ;
3. Оценка психопатологической структуры и динамики тревожнодепрессивных расстройств при СКВ, включая стрессовый, тревожный и депрессивный синдромы;
4. Выделение вариантов тревожно-депрессивных расстройств на основании особенностей психопатологической структуры в связи с воздействием психотравмирующих факторов и их личностным восприятием у больных СКВ;
5. Выявление клинических взаимосвязей расстройств тревожнодепрессивного спектра и системного заболевания;
6. Разработка дифференцированной тактики фармакотерапии антидепрессантами в зависимости от выделенных вариантов тревожных и депрессивных расстройств при СКВ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведено исследование психогенно провоцированных расстройств тревожно-депрессивного спектра, основанное на анализе психопатологической структуры и динамики тревожных и депрессивных расстройств, а также психотравмирующих факторов и характерологических особенностей у больных СКВ. Разработаны подходы к диагностике и дифференцированной терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра при СКВ антидепрессантами с различным механизмом действия, назначаемыми в зависимости от выделенных диапазонов тревожно-депрессивного спектра.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявление роли психотравмирующих и характерологических факторов в развитии и структуре психогенно провоцированных расстройств тревожнодепрессивного спектра у больных СКВ позволит внести вклад в разработку комплексной программы профилактики, терапии и реабилитации. На основании полученных данных разработан комплексный психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике тревожно-депрессивных расстройств у больных СКВ; обоснована эффективность терапии антидепрессантами различных фармакологических групп в зависимости от выделенных диапазонов спектра.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных СКВ широко распространены и разнородны по своей структуре;
2. Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра во многом определяется характером предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов;
3. Индивидуальное восприятие провоцирующих психотравмирующих факторов с формированием отдельных вариантов расстройств зависит от структуры характера (типа аффективности);
4. Имеются клинические взаимосвязи выраженности расстройств тревожно-депрессивного спектра и системного заболевания;
5. Эффективный терапевтический подход при тревожно-депрессивных расстройствах у больных, страдающих СКВ, учитывает психопатологические особенности состояния и структуру аффективности.
Роль стресса
Способность стрессовых воздействий оказывать влияние на клеточный и гуморальный иммунитет отмечена многими авторами. Показано негативное влияние психоэмоционального стресса на функциональную активность лейкоцитов, снижение их ответа на митогены (фитагеммагглютинин, конканавалин А) при стрессовых и депрессивных расстройствах (Kemeny М.Е. et al., 1995; Bartrop R.W. et al., 1977). Психоэмоциональный стресс может снижать продукцию антител, воздействовать на плазменную и тканевую концентрацию провоспалительных цитокинов, влиять на число циркулирующих лейкоцитов, уровень иммуноглобулинов и титры антител (Glaser R. et al., 1998; Kronfol Z. et al., 1983, Schleifer SJ. et al., 1989). Показано отрицательное влияние таких стрессовых факторов как алкоголь, курение, недостаток сна, нарушение питания, и даже семейных конфликтов на иммунную систему (Herbert Т.В., Cohen S., 1993; Kiecolt-Glaser J.K. et al., 1998). Влияние стресса на течение системных ревматологических заболеваний. В настоящее время имеются достаточно аргументированные данные, указывающие на то, что почти 90% всех заболеваний зависимы от влияния стрессовых факторов, то есть их провокация и течение находятся в тесной взаимосвязи с травмирующими факторами и стрессовыми реакциями. (Сидоров П. И. с соавт., 2006; Simon J.G. et al., 2000).
Помимо классических «психосоматических» болезней показана взаимосвязь стресса со многими другими заболеваниями (Сидоров П.И. с соавт., 2006). Исследования показали, что психологический стресс повышает риск развития респираторных инфекций (Cohen S. et al., 1997, 1998), имеет связь с обострениями аутоиммунных заболеваний (Grant I., 1993; Whitacre С.С. et al., 1995; Zautra A.J. et al., 1994), вирусных инфекций (Glaser R., et al., 1985; Sheridan J.F., Dobbs СМ., 1995), онкозаболеваний (Andersen B.L. et al., 1994; Baron R.S. et al, 1990).
Влияние стресса на развитие и течение системных ревматологических заболеваний наиболее часто описывают на примере ревматоидного артрита, который признается «классическим» психосоматическим заболеванием (Дормидонтов Е. Н. с соавт., 1981; Кржыжановская Н. С, Балабанова Р. М., 2000; Kiviniemi Р., 1977). Показана роль психоэмоциональных стрессов как в возникновении, так и течении ревматоидного артрита. Еще в 1892 г. W. Osier писал, что такие факторы, как горе, эмоциональный шок могут привести к началу ревматоидного артрита (Kiviniemi Р., 1977). По данным группы авторов, большую роль в патогенезе играют чрезвычайные жизненные события (потеря близкого, внутрисемейные проблемы, финансовые трудности) в 30-75% случаев (Савельева М. И., 1994, 1995; Pancheri P., et al., 1978), Психоэмоциональное напряжение, вызванное травмирующими факторами, отмечалось у больных в состоянии предболезни и в течение болезни в 30-87% случаев (Саргаутите Р., Семенова Н.Д., 1996; Савельева М. И., 1994, 1995). Психологический стресс оказывает влияние на течение заболевания в 80% случаев, а у 1/3 стресс назывался непосредственной причиной возникновения болезни. При этом около 90% пациентов связывали начало или обострение болезни с острой, а 10% - с хронической психотравмирующей ситуацией. Отмечено, что чем больше «стаж» болезни, тем отчетливее влияние психологического фактора в динамике и провокации обострений болезни. (Савельева М. И., 1994, 1995). До 50% больных ревматоидным артритом имеют актуальные психосоциальные проблемы (Сидоров П.И. с соавт., 2006). На примере ювенильного ревматоидного артрита показана осложняющая течение заболевания роль семейного неблагополучия, длительных разлук детей с родителями, неблагоприятных стилей воспитания (Дрождина Е. Н., 2006), что предрасполагает к развитию депрессий во взрослом возрасте. Влияние стресса на течение СКВ.
Существенное значение в провокации и динамике СКВ имеют факторы окружающей среды, включая психические травмы, действующие на иммунную систему (Насонова В. А., 1972, Иванова М. М., 2004).
До применения стероидов, нередкая встречаемость психозов при СКВ объяснялась стрессовой реакцией на наличие у больного хронической и фатальной болезни (Brody S., 1956), и рассматривалась как вполне объяснимая личностная реакция на заболевание, особенно в дебюте СКВ (Shearn М.А., Pirofsky В., 1952). Такие пациенты даже не получали специфического лечения, так как психоз рассматривался как «ожидаемая и понятная» личностная реакция (Calabrese L.V., Stern Т.А., 1995). Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов, а в последующем — других иммуносупрессивных препаратов, существенно изменило эту точку зрения (Brey R.L. et al., 2002). Тем не менее, необходимость квалифицированной психиатрической помощи в выявлении стрессовых и депрессивных расстройств в ревматологии становится все более актуальной, так как широкое внедрение в ревматологическую практику этих средств способствовало увеличению выживаемости и продолжительности жизни больных, но не уменьшению среди них стрессовых и аффективных расстройств. Несмотря на большой объем исследований, влияние стресса на активность и течение СКВ до конца не выяснено (Adams S.G. et al., 1994; Dobkin P.L. et al, 1998; Schubert С et al., 1999, 2003; Weeking E.M., Vingerhoets A.J.J., 1991; Dobkin P.L. et al., 2001; Dostal С et al., 2002; Ward M.M. et al., 2002; Da Costa D. et al., 1999; Pawlack C.R. et al., 2003; Wallace D.J., 1994; Picardi A., Abeni D., 2001; Peralta-Ramirez M.I. et al., 2004). Многие исследования в рамках изучения СКВ по-разному оценивают стресс. Некоторые исследователи выделяют сильные по своей интенсивности события, другие же изучают влияние ежедневных «подпороговых» стрессовых событий, характеризующихся низкой интенсивностью и высокой частотой. По данным Weeking et al (1991), показано, что нет четкой взаимосвязи между лабораторными данными (СОЭ, гемоглобин) и субъективной оценкой физического и эмоционального состояния, однако есть положительная корреляция между числом ежедневных стрессоров и уровнями креатинина и анти-ДНК антителами. Позлее, Adams et al (1994) показал, что ежедневные стрессовые события влияют на ухудшение симптомов СКВ, однако, в данном исследовании не оценивались лабораторные показатели активности. DaCosta et al (1999) показали взаимосвязь между стрессовыми событиями и уровнем функциональной недостаточности при СКВ. Pawlack et al (2003) выявили взаимосвязь между воздействием стресса и обострением СКВ. В исследовании Maria I. Peralta-Ramirez et al (2004) показана связь между стрессовыми воздействиями и изменениями концентраций СЗ и С4 компонентов комплемента и анти-ДНК антител.
Общие звенья СКВ и депрессии
Основными теориями возникновения стрессовых и депрессивных расстройств является моноаминовая теория и ее модификации (Schildkraut J.J., 1965; Leonard В.Е., 1999; Wirz-Justice A., 2003) (нарушение структуры и функции рецепторов, или уменьшение концентрации моноаминов в нервных окончаниях), теория нейроповрежедения (Manji Н.К., Duman R.S., 2001; Fuchs Е. et al., 2002; Watanabe Y. et al., 1992; Bremner J.D. et al., 2000; Manji H.K., Duman R.S., 2001; Bondy В., 2002; McEwen B.S. et al., 2002), нейропластическая теория (Котляр Б.И., 1996; Кэндел Э., 1980, Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Крыжановский Г.Н., 2001) (гипотрофические изменения в мозге, особенно в гиппокампе, уменьшение количества неирональных контактов, уменьшение числа неирональных отростков под воздействием психоэмоционального стресса и при депрессивных расстройствах). Многими авторами показана тесная связь между стрессом, воспалением и развитием депрессии. При этом возможно разностороннее воздействие психического стресса на иммунитет (Glaser R. et al., 1992; Schleifer S.J. et al., 1989). Показано, что повреждение иммунной системы зависит от тяжести депрессивных расстройств. Многие провоспалительные цитокины (интерлейкины, интерферон, фактор некроза опухоли-альфа) и другие воспалительные субстанции могут выступать не только в качестве медиаторов воспаления, но и в качестве нейротрансмиттеров, и, возможно, обуславливают поведенческие и эмоциональные нарушения. (Kent N. М et al., 2000; Sluzewska A. etal., 1995). В настоящее время теория нейроповреждения наиболее актуальна в плане рассмотрения общих патогенетических взаимосвязей между стрессом, депрессией и СКВ, определяющих подходы к комплексной терапии этих расстройств. Некоторые патогенетические механизмы СКВ, повреждающие агенты, возможные механизмы нейротоксического влияния, приводящего к фиксации психической травмы с развитием депрессии. Основными патогенетическими звеньями СКВ являются - образование различных классов антител - образование иммунных комплексов - реакция воспаления, реализующаяся за счет синтеза медиаторов воспаления, взаимодействия клеток иммунной системы, окислительный стресс. - Микроциркуляторные нарушения, обусловленные атерогенезом и тромбогенезом. В качестве повреждающих агентов при СКВ могут рассматриваться антитела к компонентам клеточных и субклеточных структур, образование иммунных комплексов, повреждающих эти структуры и рецепторы, а также, возможно, антитела к медиаторам. Вырабатываемые при воспалении цитокины (интерлейкины, факторы некроза опухоли) воздействуя на структуры мозга различными путями (повышение транспорта цитокинов через гематоэнцефалический барьер, проникновение цитокинов в мозг в местах, подверженных воспалению, где гематоэнцефалический барьер ослабевает, преобразование цитокинов во вторичные сигналы - простагландины, NO, трансмиссия цитокинов через рецепторы). Показано возникновение депрессивной симптоматики при введении интерлейкинов и интерферонов человеку. Другой механизм нейронального повреждения — окислительный стресс. Существует много работ, доказывающих участие окислительного стресса в патогенезе атеротромбоза и системных заболеваний. Образование окислительных метаболитов с их потенциальным повреждающим влиянием -неотъемлемое патогенетическое звено как СКВ, так и депрессии (Ames P.R.G. et al., 1999; Violi F. et al., 2001; Nuttall S.L. et al., 2003; Tsuboi H. et al., 2004).
Нейротоксичность при стрессовых и депрессивных расстройствах. Благодаря современным технологиям нейровизуализации было доказано, что при стрессовых и депрессивных расстройствах происходят выраженные морфологические изменения нервной ткани, причем не только на ультрамикроскопическом уровне (в виде атрофии синапсов, укорочения дендритов, гибели части нейронов), но и на макроструктурном уровне (в виде уменьшения объема ряда мозговых структур). Более того, в последние годы показано, что эти деструктивные процессы являются частично обратимыми под влиянием успешной терапии препаратами, обладающими нейротрофическими и нейропротективными свойствами. Таким образом, последствия хронического стресса и аффективные расстройства у человека, как и сходные с депрессией нарушения поведения у животных, ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток (Bremner J., 1999). Эти данные согласуются с представлениями о том, что тревожные расстройства, вызванные стрессовыми факторами, могут не только предшествовать, но и являются причиной, по крайней мере, некоторых форм депрессивных расстройств. Отмечаемые субатрофические изменения являются следствием цитотоксического действия ряда агентов. Повреждающими агентами при СКВ могут выступать антитела, продукты воспаления, а также микроциркуляторные изменения. Наличие атрофических процессов в головном мозге при СКВ и при стрессовых и депрессивных расстройствах, возможно, является проявлением общих патогенетических звеньев СКВ и депрессивных расстройств. Таким образом, больные СКВ испытывают выраженный стресс, связанный с тяжелым, порой длительное время не диагностированным заболеванием, существенно меняющим привычные жизненные стереотипы и имеющим неблагоприятный прогноз. Установлено, что качество жизни больных с СКВ хуже, чем при других хронических заболеваниях, таких как сахарный диабет, артериальная гипертония, инфаркт миокарда. Основную роль в этом принадлежит тревожным и депрессивным расстройствам, а также болевому синдрому (Jolly М., 2005). Расстройства настроения, по данным Shortall Е. et al (1995), в наибольшей степени связаны с психологическими и социальными факторами, но не с активностью болезни.
Наличие аффективных расстройств ухудшает качество жизни больных, повышает частоту госпитализаций (Doria A. et al., 2004). Депрессивная симптоматика имеет много общих проявлений (усталость, когнитивные нарушения, бессонница, потеря в весе и др.) с СКВ, и ее наличие может быть расценено как обострение системного заболевания, и послужить основанием для госпитализации. Наличие депрессивных расстройств является значимым дополнительным фактором, определяющим нетрудоспособность больных с ревматологическими заболеваниями (Lowe В. et al., 2004). Следует учитывать, что около 2% пациентов, страдающих СКВ, преимущественно при наличии депрессии предпринимают суицидальные попытки (Karassa F.B. et al., 2003).
Роль личности; стресс и аффективная модель
В настоящее время к стрессовым (реактивным и психогенным) расстройствам относят расстройства, причиной которых является острая или хроническая психическая травма. Психотравмирующие события умеренной интенсивности провоцируют расстройства адаптации. Психопатологическая структура малодифференцированных расстройств адаптации представляет собой малые тревожные и тревожно-депрессивные эпизоды, а также включает стрессовый симптомокомплекс, свойственный всей группе расстройств, связанных со стрессом.
В настоящее время не вызывает сомнений, что прогноз течения любой психической травмы зависит не только от характера травмирующего события, но и от личностной предрасположенности. Существует множество факторов, способствующих фиксации стрессовых расстройств за счет механизмов, связанных, прежде всего, с депрессией. К ним относят высокий уровень нейротизма (Breslau N. et al., 2000; McFlare A., 1989), низкую самооценку и негативную оценку окружающего (Darves-Borhov J. et al., 1998; Dunmore E. et al 1999; Friedberg J. et al., 2005), внешний локус контроля (Solomon Z. et al., 1998). Показана роль ранней детской психической травмы (Phillips N.K. et al., 2005) и возникающих в этой связи нейробиологических изменений, а также роль генетических факторов. Как следствие, формируется повышенная уязвимость к стрессовым факторам (Nemeroff СВ., 2004; Van Den Eede F. et al., 2006, Vergne D.E., Nemeroff СВ., 2006; Sala M. et al., 2004; Henn F.A., Vollmayr В., 2005). Ha основании этих данных SadekN., Nemiroff СВ. разработали диатез-стрессовую модель депрессии, обобщающую многочисленные, преимущественно нейробиологические факторы повышенной уязвимости к стрессовым воздействиям.
По данным различных авторов показана роль стресса в возникновении тревожных и депрессивных расстройств, в частности, у медработников (Weinberg A., Creed F., 2000), у жертв стихийных бедствий (Kuo C.J. et al., 2003). Особо подчеркивается роль хронического стресса умеренной интенсивности в возникновении депрессивных расстройств. Показаны общие звенья патогенеза ПТСР и депрессивных расстройств (Вельтищев Д. Ю. с соавт., 2005; Breslau N. et al., 2000; Ducrocq F. et al., 2001), в том числе и на биологических моделях (Rygula R. et al., 2005).
Структура личности с присущими ей индивидуальными формами реагирования, защиты, преодоления стресса, является во многом определяющим фактором в формировании устойчивых психопатологических синдромов. При этом проблема выявления индивидуальных предикторов развития того или иного психического нарушения в условиях стресса все еще далека от своего разрешения.
Влияние аффективного фактора на личностном уровне прослеживается многими исследователями, изучавшими особенности различных типов темперамента. Примером может служить циклотимныи темперамент, связанный с фазностью и биполярностью. Кроме того, выделен статотимический или меланхолический тип, показана его роль в психогенезе депрессии. (Shimoda М., 1941; Tellenbach Н., 1976; Kraus А.,1996) Для этого типа характерны этические черты - повышенная ответственность, педантичность, повышенное чувство долга. Такие особенности связывают с избеганием переживания чувства вины, особо травматичного для данного характера. Наличие меланхолических черт характера имеет особую значимость для провокации депрессии вне зависимости от невротического или психотического уровня расстройств. В исследованиях Akiskal подчеркивается, что субаффективные темпераменты, к числу которых автор относит дистимический, тревожно-сенситивный, циклотимический, гипертимный и раздражительный, являются прототипами соответствующего вида депрессий — двойной, атипичной, биполярной II, псевдоуниполярной и дисфорической. (Akiskal H.S., 1983).
Другим примером поиска психологических оснований психической патологии может служить психобиологическая модель личности Клонингера (Cloninger C.R., 1987, 1993) которая основана на выделении определенных психологических векторов, определяющих структуру характера, варианты патологии и некоторые биологические зависимости, а также, возможно, индивидуальные предикторы чувствительности к антидепрессантам (Nelson B.C., Cloninger C.R., 1997). Исследование роли личности в клинической картине и динамике стрессовых и депрессивных расстройств было проведено в Московском научно-исследовательском институте психиатрии. Комплексное психопатологическое и клинико-психологическое исследование психогенно провоцированных депрессий позволило выделить аффективные характеристики личности или ядерный аффекты, предрасполагающие к развитию отдельных вариантов, принадлежащих к различным диапазонам депрессивного спектра. Как и при ставшей уже традиционной типологии депрессий, основанной на выделении ведущего аффекта, для характеристики аффективности были предложены ядерные аффекты тревоги, тоски или апатии. Ядерные аффекты отражаются в психопатологических структурно-динамических проявлениях тревожных и депрессивных расстройств, что определяет отнесенность расстройств к различным диапазонам депрессивного спектра. Выраженность отдельных составляющих депрессивного синдрома, в том числе и ведущего настроения, при этом не имеет решающего значения для диагностики ядерного аффекта; ведущий и ядерный аффекты могут составлять единство или не совпадать. Так, при острых стрессовых реакциях и расстройствах в большинстве случаев ведущим является тревожный аффект (неспецифическое возбуждение), независимо от характера ядерного аффекта. При формировании затяжных расстройств депрессивного спектра повышается значимость ядерного аффекта, однако нередко тревога сохраняет свое доминирующее значение в клинической картине, маскируя ядерный тоскливый или апатический аффект.
Принципы фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств в соматической практике
Несмотря на различные подходы к диагностике депрессивных, тревожных расстройств и расстройств адаптации дифференцированных подходов к комплексной терапии в настоящее время не разработано. Следует отметить, что эффективная терапия тревожно-депрессивных расстройств, по мнению различных авторов, во многом определяется структурно-динамическими признаками. По мнению иностранных авторов, в ревматологической практике могут применяться антидепрессанты многих групп. При этом суточные дозы антидепрессантов, применяемых в общей и ревматологической практике близки к рекомендуемым в психиатрической сети. Отмечается возможность применения три циклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, и даже ЭСТ при сочетании депрессивного эпизода и системного заболевания (Alpay М., Cassem Е.Н., 2000). В отечественной литературе подходы к лечению существенно отличаются (Мосолов С.Н., 1995, Смулевич А.Б., 2000, 2001) -рекомендуются значительно более низкие дозы антидепрессантов, индивидуальный подход, ограничение от применения в практике врачей-интернистов трициклических антидепрессантов и иМАО, подчеркивается важность психотерапии. Эффективные подходы к лечению требуют внимания к роли психогенных и личностных проблем, особенностям вегетативного статуса, качеству жизни больного. Наименьшая роль в терапии уделяется трициклическим антидепрессантам и ингибиторам МАО, особенно в дозах, применяемых в психиатрической практике, из-за большого количества побочных эффектов, и возможного ухудшения качества жизни и соматического состояния. Среди факторов, влияющих на эффективность и переносимость антидепрессантов, несомненно значимы такие факторы, как наличие предшествующих психотравмирующих ситуаций, особенности травм, в частности — разрешенность ситуаций. В частности, при хронических психотравмирующих неразрешенных ситуациях эффективность антидепрессантов ниже, чем при острых. В последних случаях отмечается также повышенная реактивность (чувствительность к психотропным средствам). Имеет значение также длительность депрессии к моменту ее выявления (Мосолов С.Н., 1995, Смулевич А.Б., 2000, 2001). Таким образом, в настоящее время можно выделить следующие факторы, определяющие выбор антидепрессивной терапии в соматической практике. 1). Длительность пребывания больного в стационаре. Большинство антидепрессантов начинают действовать на 1-2 неделе, в связи с чем необходим быстрый и адекватный подбор препарата, с обязательным последующим контролем состояния пациента на амбулаторном этапе. 2). Соматические больные получают достаточно много препаратов и психологически предпочтительнее ограничиваться монотерапией. Применение монотерапии также целесообразно, учитывая толерантность, возникновение побочных эффектов, взаимодействие лекарственных средств. 3). Необходимо подбирать препарат с учетом сомато-вегетативного статуса больного. Например, при синдроме Шегрена следует избегать назначения антидепрессантов с холинолитическим действием. При массивных поражениях желудочно-кишечного тракта и васкулитах не рекомендуется назначать флуоксетин. Серотонинергические антидепрессанты более эффективны при стойком алгическом синдроме. Отрицательное и субъективно-неприятные изменения вегетативного статуса отмечается при применении трициклических антидепрессантов. 4). Пониженная толерантность и изменение метаболизма психотропных средств. У соматических больных, в связи с поражением многих органов отмечается замедление их метаболизма. Эффективные дозы могут быть в 2-3 раза ниже применяемых в психиатрической практике. Темп наращивания доз и отмены антидепрессантов должны быть постепенными. 5). Взаимодействие лекарственных средств, взаимное усиление или замедление метаболизма за счет общих ферментов обмена. 6). Необходимо тщательно отслеживать побочные эффекты антидепрессантов, так как их наличие может еще более ограничивать социальную активность больных, приводить к самоотмене препарата или, снижению комплаентности. (Мосолов С.Н., 1995, Смулевич А.Б., 2000, 2001, 2003; 2007; Дробижев М.Ю., 2009, Краснов В.Н., 2000, 2002; Краснов В.Н. с соавт., 1994; 2007; Березин Ф.Б. с соавт., 1998).
