Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы . стр.8
Глава II Характеристика материала и методов исследования . стр.28
Глава III. Варианты ипохондрических расстройств при нервной анорексии . стр.42
Глава IV. Лечение больных нервной анорексией с ипохондрическим синдромом . стр. 103
Заключение стр.121
Выводы стр.136
Практические рекомендации стр.138
Список литературы стр. 139
- Обзор литературы
- Характеристика материала и методов исследования
- Варианты ипохондрических расстройств при нервной анорексии
- Лечение больных нервной анорексией с ипохондрическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нервная анорексия относится к патологии подросткового и юношеского возраста и развивается преимущественно у девушек. Заболевание представляет собой сознательное ограничение в приёме пищи или даже полный отказ от еды в сочетании с интенсивной физической нагрузкой с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина МБ., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Т.Е. 1974; Bruch Н., 1978; Crisp А.Н., 1980). Наряду с этим, больные могут прибегать к приему слабительных, мочегонных средств, к употреблению большого количества кофе, интенсивному курению, вызыванию рвоты (Баринов А.М., 1982; Карапетян Э.Э.,1974; Russel G.F.M., 1985; Hsu George L.K, 1986; Beumont P.J.V., RusselJ.D.,TouyzS.W., 1993).
Проблема нарушений пищевого поведения по-прежнему является
значимой в связи с выраженным полиморфизмом психопатологической
симптоматики. Независимо от нозологической принадлежности нервной
анорексии наряду с основными синдромами (дисморфофобия-
дисморфомания, аффективная патология в виде депрессии и тревоги, идеи
отношения, обсессивно-фобические явления), весьма часто развиваются
деперсонализационные, дереализационные, сенестопатические
расстройства, ипохондрическая симптоматика (Цивилько МА, Коркина М.В., 2001). В результате ограничения в еде и других способов коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела, у больных развиваются вторичные сомато-эндокринные нарушения вплоть до кахексии с возможным летальным исходом (Tolstmp et all, 1985; Ramsay et all, 1999). Больные, как правило, попадают под наблюдение психиатра достаточно поздно (через 4-6 лет от начала заболевания), на стадии выраженной кахексии. Это связано с тем, что, тщательно скрывая мотивы и способы похудания, больные обращаются к врачам-соматологам с разнообразными жалобами, проходят многочисленные обследования, принимают различную терапию без стойкого положительного эффекта (Баринов А.М., 1988; Гончарик ТА, 1994; Марилов В.В., 1974; Чазова Т.Е., 1988; Bruch Н., 1978; Comerci G.D., 1990). В последние десятилетия рост нервной анорексии также во многом обусловлен появлением большого количества популярной литературы по поводу «оздоровления», «очищения организма», «лечебного голодания». Мотивом для похудания, наряду с дисморфофобическими дисморфоманическими переживаниями, у значительной части больных является чрезмерное следование рекомендациям такого рода литературы.
Рядом авторов подчеркивалось наличие ипохондрической симптоматики у больных нервной анорексией (Коркина М.В., 1984;
Брюхин A.E., 1997; Цивилько MA, Коркина МБ., 2001; Sharp C.W. et all, 1994). В связи с тем, что нервная анорексия представляет собой заболевание, где сочетаются психические и сомато-эндокринные нарушения, необходима своевременная диагностика ипохондрических расстройств и их дифференциальный диагноз с реальными жалобами больных, обусловленными соматическими проявлениями болезни, которые чаще касаются сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. По данным многих авторов заболевание имеет тенденцию к хронификации, что во многом может объясняться наличием ипохондрических расстройств в структуре нервной анорексии.
Однако, специальных исследований, посвященных клинико динамическим особенностям ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, возникающих у больных нервной анорексией, не проводилось. В научных публикациях нет чётких данных о диагностической и прогностической значимости этого вида психической патологии в клинике нервной анорексии.
Цель и задачи исследования. Целью данного исследования являлось изучение особенностей клиники и динамики ипохондрических расстройств при нервной анорексии и возможностей их курабельности на различных этапах течения заболевания. В задачи исследования входило:
Провести анализ ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии и их динамики на разных этапах заболевания.
Выявить особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии.
Определить диагностические критерии и прогностическое значение ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии.
Разработать методы и оценить эффективность терапии ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией.
Научная новизна. В результате специального изучения ипохондрических
и сенестопатически-ипохондрических расстройств в клинике нервной
анорексии впервые выявлены и описаны три варианта ипохондрического
синдрома: ипохондрия с преобладанием навязчивостей, депрессивная
ипохондрия (вариант с преобладанием сверхценных идей и вариант с
преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств),
бредовая ипохондрия. Описаны закономерности динамики ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах нервной анорексии. Выявлена диагностическая и
прогностическая значимость ипохондрического синдрома в зависимости от времени появления в структуре основного заболевания. Выделены особенности ипохондрических расстройств в зависимости от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии. Установлено влияние микросредовых факторов и, прежде всего семьи, а также преморбидных особенностей личности больного на формирование ипохондрических расстройств в преморбиде и в динамике нервной анорексии. Выявлено, что ипохондрические расстройства нередко играют определяющую роль в манифестации нервной анорексии эндогенной этиологии и в дальнейшем течении как аноректического синдрома, так и основного заболевания.
Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют более дифференцировано подходить к диагностике симптомов нервной анорексии, выбору лечебных мероприятий и определению клинического прогноза при данном заболевании. Выявленные особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств на различных этапах течения нервной анорексии имеют важное значение в дифференциальной диагностике психической патологии с реальными соматогенными переживаниями больных. С учётом типологии ипохондрических расстройств и сопутствующей психопатологической симптоматики разработаны принципы психофармакотерапии, а также индивидуальной рациональной, поведенческой и семейной психотерапии, направленные на достижение максимального уровня адаптации больных.
Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике Городской клинической психиатрической больницы №14 г. Москвы и клинической специализированной больницы №8 им. З.П.Соловьева - Клиники неврозов, а также в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.
Основные положения, выносимые на зашиту:
Ипохондрический синдром, возникающий в структуре нервной анорексии, значительно утяжеляет течение заболевания и нередко определяет его неблагоприятный прогноз.
Ипохондрическая симптоматика при нервной анорексии может проявляться в виде навязчивой ипохондрии, депрессивной ипохондрии, бредовой ипохондрии, а также сенестопатически-ипохондрических расстройств, возникающих в структуре депрессии.
Своевременно выявленные клинико-динамические особенности ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств в динамике нервной анорексии имеют важную диагностическую и прогностическую значимость, позволяют правильно решить вопрос её нозологической принадлежности.
В терапии ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств при нервной анорексии наиболее эффективна комбинация нейролептиков и антидепрессантов в сочетании с психотерапией (рациональная, групповая в микрогруппах, а также семейная психотерапия), с учётом нозологической принадлежности ипохондрического синдрома, типологии сенестопатически-ипохондрической симптоматики.
Апробация работы; основные положения работы были доложены на 2-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», проходившей 12-14 апреля 2001г. в Москве; на Конгрессе по детской психиатрии, проходившем 25-28 сентября 2001г. в Москве; на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН 25 ноября 2004г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, список которых приведен в конце автореферата.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (265 наименований, из которых 128 работ отечественных авторов и 137 - иностранных авторов). Работа изложена на 164 страницах печатного текста, содержит 10 таблиц, 2 диаграммы, 5 клинических примеров.
Обзор литературы
Нервная анорексия, по определению Г.Е. Сухаревой (1974), М.В.Коркиной, М.А.Цнвилько, В.В.Марилова (1986), H.Bruch (1977), A.N.Crisp (1991), является заболеванием, относящимся к так называемой специфической патологии подросткового и юношеского возраста и развивающимся преимущественно у девушек и молодых женщин. Болезнь выражается в сознательном ограничении приема пищи, а иногда и полном отказе от еды в связи с недовольством собственной внешностью и, в частности, избыточной полнотой. Больные также могут использовать иные методы похудания, такие как интенсивные физические нагрузки, употребление анорексигенных, больших доз мочегонных, слабительных препаратов, прием избыточного количества кофе, применение клизм и вызывание рвот (А.М.Баринов (1982), P.I.V.Beumont, J.D.Pussel (1993)).
По данным E.Bliss, C.Branch (1960), под названием «нервная чахотка» впервые нервную анорексию описал R.Morton в 1689 году. Хотя еще раньше описание сходных признаков заболевания можно найти у Авиценны в 1155г. (цит. по M.Shafii, 1972). Начало интенсивного изучения нервной анорексии связано с работами W.Gull (1868) и Gh.Lasegue (1873), которые независимо друг от друга опубликовали статьи, посвященные этому заболеванию, описали его, как самостоятельное с характерной клинической картиной и терапевтическими подходами.
В России одним из первых описанных случаев нервной анорексии является наблюдение А.А.Киселя (1894г.). Он привел пример нервной анорексии истерического генеза у 11-летней девочки.
В 1913г. J.Dejerine и B.Gauckler отделили нервную анорексию от нарушений питания, вызванных депрессивным состоянием или психотическими расстройствами. Авторы выделили так называемую вторичную нервную анорексию, при которой ограничение приема пищи было вызвано убеждениями больных в том, что она может принести им вред.
После того, как в 1914г. M.Simmonds описал гшюфизарную кахексию, вплоть до 30-х годов двадцатого века врачи часто рассматривали нервную анорексию как «болезнь Симмондса в миниатюре», «смягченную форму болезни Симмондса», «гипофизарное худосочие», связывая причины возникновения заболевания с нервно-эндокринными нарушениями, некротическими процессами в антегипофизе. Однако, в дальнейшем, тщательное изучение эндокринных расстройств и патологоанатомические исследования умерших от гипофизарной кахексии и нервной анорексии, позволило различить эти два заболевания. Со второй трети двадцатого столетия нервная анорексия вновь стала рассматриваться как проявление психической патологии. Имеющиеся у больных эндокринные и обменные нарушения стали трактоваться в качестве вторичных симптомов, в той или иной степени обусловленных длительным голоданием.
Вопрос о нозологической природе нервной анорексии до настоящего времени остается открытым. C.Foulon, B.Samuel-Lajeunesse (1992) рассматривают заболевание, как проявление эндогенной патологии и, в частности, шизофрении. П.С.Ротинян (1971), Г.К.Ушаков (1987), H.Bruch (1962), A.N.Crisp (1991) считают нервную анорексию вариантом пограничных психических расстройств, определяя нервную анорексию как патологическую реакцию пубертатного возраста.
Таким образом, учеными и клиницистами нервная анорексия трактуется как синдром, либо специфический для определенного заболевания (в рамках нозологического подхода), либо присущий какому либо более сложному синдрому, например депрессивному или обсессивно-фобическому (при синдромологическом подходе).
Наряду с этим, со времени первого клинического описания нервной анорексии психиатрами делались попытки выделить эту патологию в качестве самостоятельной диагностической единицы. C.Rowland (1970) выделяет критерии «истинной нервной анорексии»: отказ от еды; потеря веса более 10-25% от преморбидного веса тела; отсутствие соматических болезней, объясняющих наличие этих первых двух признаков; отсутствие первичных психических расстройств, особенно шизофрении, невроза навязчивых состояний; аменорея и другая вторичная сомато-эндокринная патология, периоды повышенной двигательной активности; эпизоды перееданий. Причем последние два расстройства считаются необязательными. К другим психическим проявлениям болезни относятся рвоты (произвольные и непроизвольные), снижение вкусовой чувствительности, эпилептиформные пароксизмы, наблюдавшиеся у 10% больных (P.Dally 1969).
Характеристика материала и методов исследования
В соответствии с целью и задачами исследования в период с 1998 по 2003 гг. было обследовано 119 больных нервной анорексией, нервной булимией с различными ипохондрическими расстройствами, обратившихся на кафедру психиатрии и медицинской психологии Российского Университета дружбы народов. Все обследованные больные наблюдались в условиях стационара - в Городской клинической психиатрической больнице № 14 г. Москвы (главный врач - Кучеров АЛО. до 2001 года, далее - к.м.н. Жуков К.Н.), являющейся клинической базой кафедры. В дальнейшем, после выписки 67 больных продолжали амбулаторное наблюдение на кафедре, 31 пациенту рекомендовалось диспансерное наблюдение по месту жительства, 21 больной после окончания стационарного лечения самостоятельно отказался от дальнейшего наблюдения на кафедре. Большинство больных (117) были женского пола, 2-е - мужского. Возраст больных на момент первичного обращения на кафедру варьировал от 13 до 36 лет (средний возраст больных 21,8 года) и указан в таблице 2.1. Наследственная отягощенность в виде эндогенных заболеваний отмечалась у 19 больных, алкоголизма - у 26 больных, циклотимии у 9 больных, расстройства личности - у 20-ти больных. Акцентуации характера у родителей отмечались в 39 наблюдениях. У 48 пациентов было выявлено неправильное воспитание в детстве по типу гиперпротекции со стороны одного или двух родителей, из них у 17 больных отмечалось неправильное воспитание по типу гиперпротекции сочетающееся с тревожными опасениями родителей по поводу здоровья ребенка. В 26 семьях в детском или подростковом возрасте пациентов имели место психотравмирующие ситуации, связанные с тяжелым заболеванием или смертью родственников. У большинства пациентов отмечались различные экзогенные вредности: патология беременности и родов у матери, заболевания желудочно-кишечного тракта в первые годы жизни, ожирение или избыточный вес, перенесенные в детстве инфекции, черепно-мозговые травмы без явлений коммоции.
Из исследования были исключены больные с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, а также злоупотреблявшие алкоголем и другими психоактивными веществами. У многих больных отмечалось несколько экзогенных вредностей. Экзогенные вредности представлены в таблице 2.2. Как видно из таблицы 2.2 практически все больные в раннем детстве перенесли болезни желудочно-кишечного тракта (диспепсия, дизентерия, болезнь Боткина). У 18 пациентов в детстве отмечались расстройства аппетита. Преморбидно 39 больных (32.67%) характеризовалось наличием типичных для нервной анорексии черт характера в виде целеустремленности, аккуратности, прилежности, упорства в достижении цели. Преобладание возбудимых черт характера (вспыльчивость, раздражительность, повышенная эмоциональность, эксплозивность) отмечалось у 17 больных (14,17%); тормозимых (тревожность, неуверенность в себе, чрезмерная застенчивость, склонность к сомнениям) - у 39-ти пациентов (32,67%). У части пациентов (20,49%) преобладали истерические черты характера с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, завышенным уровнем притязаний. Преморбидные личностные особенности отражены в таблице 2.3. Заболевание начиналось в детском (до 12 лет), в подростковом (13 -17 лет), либо в юношеском (старше 18 лет) возрасте (средний возраст инициального этапа заболевания 15,6 года). Возраст начала заболевания отражен в таблице 2.4. У всех обследованных больных были выявлены различные ипохондрические расстройства (в виде навязчивой ипохондрии, депрессивной ипохондрии, бредовой ипохондрии) на том или ином этапе развития нервной анорексии. У 42 (35,29%) пациентов наблюдались сенестопатически-ипохондрические расстройства. Проявления ипохондрического синдрома, выявленные у больных, представлены в таблице 2.6. Ещё до развития собственно нервной анорексии у 38 (31,93%) обследованных пациентов, в т.ч. у 2-х больных мужского пола, выявлялась различная ипохондрическая симптоматика. Инициальный этап заболевания характеризовался либо особым синдромом дисморфомании-дисморфофобии (сверхценная дисморфофобия - 54 наблюдения (45,38%), бредовая дисморфомания - 15 наблюдений (12,6%)), либо сочетанием дисморфофобически-дисморфоманической симптоматики и ипохондрических расстройств- 50 наблюдений (42,02%). Все больные начинали коррекцию внешности с помощью ограничения в еде, прибегали к диетам или занимались интенсивной физической нагрузкой, а иногда сочетали указанные методы. В последующем, большинство больных прибегали к иным способам похудания таким как, прием больших доз слабительных - 48 человек, мочегонных - 32 человека, анорексигенных препаратов - 15 человек; частое использование очистительных клизм - 26 наблюдений, вызывание искусственных рвот - 76 наблюдений. У 64-х больных (53,78%) к моменту обращения имела место булимическая симптоматика. В результате различных способов коррекции внешности в процессе болезни развивались тяжелые вторичные сомато-эндокринные сдвиги. У больных отмечалась сердечно-сосудистая патология в виде брадикардии, гипотонии, сердечной аритмии, дистрофических изменений миокарда на ЭКГ; желудочно-кишечные расстройства, прежде всего в виде диспепсии желудка, гастралгий, дискинезии кишечника, сопровождавшейся стойкими запорами. У 87-ми девушек возникала аменорея. При выраженном дефиците веса отмечался спланхноптоз. Тщательно скрывая истинную причину возникающих сомато-эндокринных нарушений, большинство больных долго и часто безуспешно обследовались и лечились у различных специалистов соматического профиля (гастроэнтерологов - 35, эндокринологов - 28, гинекологов - 40, терапевтов - 18). Одной больной был выставлен диагноз диэнцефально-гипофизарной кахексии, и она в течение трех лет принимала массивные дозы гормонов. Две пациентки в связи с болями в животе были оперированы по подозрению на аппендицит, одна больная дважды оперирована по поводу кишечной непроходимости.
Варианты ипохондрических расстройств при нервной анорексии
Изучение вариантов ипохондрических и сенестопатически-ипохондрических расстройств включало анализ их клинико-динамических особенностей на всех этапах течения нервной анорексии; оценку их влияния на клинические закономерности болезни в диагностический и лечебный периоды реабилитации.
У всех больных была выявлена различная ипохондрическая симптоматика на том или ином этапе течения заболевания, которая проявлялась либо в виде навязчивой ипохондрии, либо в виде депрессивной ипохондрии (сверхценного характера или с преобладанием сенестопатически-ипохондрической симптоматики), либо в виде бредовой ипохондрии. См. диаграмму № 1.
В результате изучения данных психологического исследования по методике Минпесотского Многопрофильного исследования личности (MMPI) средние значения шкалы ипохондрии составили 76,36+2,08Т в группе больных, с навязчивой ипохондрией, возникающей у больных до манифестации нервной анорексии; 70,57+1,86Т - у больных с навязчивой ипохондрией, возникающей в структуре нервной анорексии; 68,04+2,16Т-у пациентов с депрессивной ипохондрией сверхценного характера; 68,32+2,29Т - у пациентов с нервной анорексией, возникающей в структуре депрессивного синдрома с сенестопатически-ипохондрическими расстройствами; 70,65+3,06Т - у больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией. Средние значения шкалы депрессии в выделенных группах больных: 50,27+4,37Т - у больных с навязчивой ипохондрией, возникающей у больных до манифестации нервной анорексии; 53,92+3,53Т - у больных с навязчивой ипохондрией, возникающей в структуре нервной анорексии; 77,72+2,IT- у пациентов с депрессивной ипохондрией сверхценного характера; 78+2,7Т - у пациентов с нервной анорексией, возникающей в структуре депрессивного синдрома с сенестопатически-ипохондрическими расстройствами; 60,96+3,77Т- у больных нервной анорексией с бредовой ипохондрией.
При изучении анамнеза жизни этих больных было выявлено, что все они в детстве перенесли то или иное соматическое заболевание различной степени тяжести, что во многом обусловило наличие в поведении родителей пациентов более пристального внимания к здоровью ребенка. В этой группе 15 больных перенесли родовую травму, 21 пациент -заболевания желудочно-кишечного тракта (болезнь Боткина, дизентерия, диспепсия, дисбактерноз, дискинезия желчных путей, аппепдэктомия), 17 человек - заболевания дыхательных путей (частые ОРВИ, воспаление легких, астматический бронхит), 2-е больных наблюдались у фтизиатра по поводу положительной реакции Манту, 7 пациентов - заболевания опорно-двигательного аппарата в виде сколиоза. Восемь больных находились под динамическим наблюдением врачей соматологов. Родители нередко чрезмерно фиксировали внимание детей на их собственном самочувствии. Необходимо отметить, что у 13 больных мать или отец имели тревожно-мнительные черты характера, в 9 наблюдениях у одного из родителей отмечалась ипохондрическая фиксация на собственном здоровье. В 9 семьях имело место неправильное воспитание по типу гиперопеки с тревожными опасениями родителей по поводу здоровья ребенка. У 5 пациентов отмечалась наследственная отягощенность в виде алкоголизма у одного из родителей. В 4 семьях имели место исихотравмирующие ситуации, связанные с тяжелой болезнью или смертью родственников больного.
При изучении больных этой группы, характерной особенностью было преобладание тревожно-мнительных черт характера в преморбиде, по сравнению с другими больными нервной анорексией с ипохондрическими расстройствами (р 0,05); повышенная впечатлительность и внушаемость встречалась у 14-ти человек (61% наблюдений). Для всех обследуемых пациентов были характерны такие личностные особенности, как чрезмерная пунктуальность, ответственность, аккуратность, прилежность, стремление к самоутверждению и в то же время неспособность к принятию самостоятельных решений, решительным поступкам.
Инициальный этап нервной анорексии с навязчивой ипохондрией характеризовался синдромом дисморфомании-дисморфофобии, развивавшимся на фоне некоторой эндокринной недостаточности в виде наличия склонности к полноте у 22 пациентов (59,45%). Манифестация нервной анорексии у 5-ти пациентов приходилась на детский возраст, у 26-ти - на подростковый, у 6-ти - на юношеский. Средний возраст 14,43+0,83. На этом этапе заболевания у подростков периодически возникали мысли о необходимости исправить недостаток внешности. В среднем, спустя 2 -3 года пациенты начинали активно ограничивать себя в еде, что свидетельствовало о начале аноректического этапа нервной анорексии.
Больные прибегали к различным методам похудания, таким как количественное и качественное сокращение пищевого рациона - 14 человек, интенсивные физические нагрузки — 5 человек, сочетание этих двух методов - 18 человек. К искусственному вызыванию рвот с целью похудания на аноректическом этапе заболевания больные данной группы в основном не прибегали, так как считали, что это «не красиво, не эстетично». Характерным для этих пациентов было быстрое падение массы тела и развитие аменореи через несколько месяцев от начала активной коррекции резко преувеличиваемой полноты. Отсутствие менструаций при значительном похудании тревожило больных и служило поводом обращения к врачам: гинекологам — 18 человек, эндокринологам -12 человек.
Лечение больных нервной анорексией с ипохондрическим синдромом
Родилась в Минске, проживает с родителями, отношения в семье ровные. Отцу 44 года, прокурор; матери 44 года, домохозяйка. Мать по характеру заботливая, несколько тревожная; отец - лидер в семье, пунктуальный, любит во всем порядок, упорный, настойчивый, в беседе вязкий, обстоятельный, склонен к гиперопеке дочери. Больная родилась от первой нормально протекавшей беременности, роды в срок, с обвитием пуповиной. Вес при рождении 3200, рост 53 см. Психомоторное развитие соответственно возрасту. В раннем детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, в 5 лет — болезнь Боткина без осложнений, после чего долго по настоянию родителей, а в дальнейшем и самостоятельно, соблюдала диету с исключением жирных, жареііьіх блюд и шоколада, чтобы «не нагружать печень после болезни». В дошкольном возрасте испытывала страхи темноты, высоты, громких звуков, потери родителей -переживала, что «вдруг мама или папа заболеют и умрут». Была активной, подвижной, любила находиться в компании сверстников.
В школе с семи лет, училась с удовольствием, тяготела к гуманитарным наукам. В младших классах была «круглой отличницей», целеустремлеіиюй, упорной в достижении цели. С 12-ти лет посещала секцию по стрельбе из винтовки. С пятого класса успеваемость несколько снизилась, стача жаюватъся на периодически возникающие головные боли, повышенную утомляемость. Болезненно переживала, когда получала «четвёрки». В этот период вместе с родителями обращалась к терапевту и невропатологу, при обследовании патологии выявлено не было.
До болезни девочка имела хороший аппетит, любила сладкое, была несколько повышенного питания, по этому поводу несколько раз слышала замечания в свой адрес от сверстников и матери.
С 13 лет появилось недовольство «полными щеками» и фигурой. Вес на тот период колебался в пределах 66 — 69кг при росте 164см. Считала что ноги и особенно бедра слишком полные. Стала стесняться ходить па уроки физкультуры. Появилось сильное желание стать стройной, как другие девочки в классе. Периодически стала ограничивать себя в еде, отказалась от сладкого, перестала есть после шести часов вечера.
В 15 лет больную стали беспокоить сильные боли в животе после приема пищи. Вес тогда был 65 кг при росте 165 см. Была обследована у гастроэнтеролога, после чего был выставлен диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки, дискинезия желчного пузыря. Лечилась амбулаторно, придерживалась диеты, рекомендованной врачом. За несколько месяцев похудела на 3 кг, что очень понравилось больной, боли в желудке пройти. В дальнейшем, опасаясь возникновения болей в желудке, а также в целях дальнейшего снижения веса, постепенно начала ужесточать предложенную врачом диету. Темпы снижения веса не устраивали больную, но из-за навязчивого страха рецидива язвенной болезни, она не могла в полной мере отказываться от приема пищи. По совету подруг стача заниматься шейпингом, уговорила родителей купить ей велотренажер, на котором занималась практически все свободное от учебы время, а также принимала биодобавки к еде для снижения веса. За год похудела до 55 кг (17 лет). Вновь стані беспокоить боли в желудке.
При обследовании у гастроэнтеролога патологии выявлено не было. Больная продолжала ограничивать себя в еде и заниматься физическими упражнениями. В то время окончгиа школу и поступила в Белорусский Государственный Университет на философско-экономический факультет. Учеба в университете нравилась, училась с удовольствием, имела много друзей среди однокурсников. В ноябре 1997 г. (19 лет) при весе 49 кг и росте 168 см наступила аменорея (менструации с 12-ти лет, регулярные, безболезненные). Опасаясь гинекологического заболевания и не осознавая, что аменорея является следствием низкого веса тела, больная обратилась к гинекологу. Было рекомендовано усиленное питание. Рекомендаций врача больная не придерживалась, продолжала ограничивать себя в еде. С февраля 1998 г. стала отмечать приступы сильного чувства голода, тогда больная шла в кондитерскую и покупала пироженные, которых могла съесть до 10 штук за один раз. После приступа переедания испытывала сильное чувство вины, ощущала тяжесть в области желудка, тошноту. С целью избавиться от тяжести в желудке и тошноты стала искусственно вызывать рвоту, которую тщательно скрывала от всех. Поняла, что таким образом можно есть все и не поправляться. Постепенно стала вызывать рвоту до 3 -4 раз в сутки и чтобы «съеденная еда не успела всосаться в кровь», промывала желудок до чистой воды. Боли в желудке продолжали беспокоить больную и она вновь обратилась к гастроэнтерологу, который порекомендовал обратиться к психиатру. За время похудания, особенно после наступления аменореи, сильно изменилась по характеру. Стала замкнутой, раздражительной, легко плакала, перестала следить за собой, грубила родителям. Обратилась за помощью к частному психотерапевту. Месяц больная лечилась у него методом гипноза без положительного результата. В марте 1998 г. при весе 47 кг была госпитализирована в саііаторное отделение психиатрической больницы в Минске. За месяц лечения (принимала этаперазин и амитриптилин)
прибавила в весе 3 кг. После выписки из стационара продолжила ограничивать себя в еде и вызывать рвоту. В июне 1998 г. больная была повторно госпитализирована в ту же больницу, где лечилась около месяца без улучшения состояния. По направлению психиатров г.Минска была проконсультирована па кафедре психиатрии Российского Университета Дружбы Народов и 2.09.99 госпитализирована в психиатрическую больницу № 14 г.Москвы.
