Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Тревожные невротические расстройства у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга 11
1.2. Современные подходы к лечению тревожных невротических расстройств 25
1.3. Трудности лечения тревожных невротических расстройств 33
1.4. Психотерапия и музыкопсихотерапия в лечении тревожных невротических расстройств 35
1.5. Проблема выбора музыкального материала для музыкопсихотерапии 49
1.6. Компьютерные технологии для работы со звуком и музыкой 55
ГЛАВА 2. Харктеристка материалов и методов исследования
2.1. Объект и предмет исследования 59
2.2. Критерии включения и исключения 60
2.3. Общая характеристика больных, включенных в исследование 63
2.4. Методы исследования 71
2.4.1. Клинико-психопатологический метод исследования 71
2.4.2. Психометрический метод исследования 72
2.4.3. Клинико-психологический метод исследования 72
2.4.4. Статистический метод исследования 73
ГЛАВА 3. Клинико-психопатологическая структура тревожных невротических расстройств 75
Глава 4. Модель музыкопсихотерапии 97
Глава 5. Эффективность музыкопсихотерапии 109
Заключение 145
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список использованной литературы
- Тревожные невротические расстройства у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга
- Трудности лечения тревожных невротических расстройств
- Критерии включения и исключения
- Клинико-психопатологический метод исследования
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В современной клинической психиатрии во все большей мере развиваются психосоматические подходы, в частности - психокардиология и другие направления, связанные с сердечно-сосудистой патологией [104].
Профилактика и лечение психических расстройств у лиц, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания, приобретают особую актуальность в настоящее время в связи со стремительным ростом их распространенности в населении. При этом значительная доля психических нарушений принадлежит расстройствам непсихотического уровня, возникающим в ответ как на собственно сердечно-сосудистое заболевание, так и на психотравмирующее воздействие, то есть обусловленных психогенно (личностно) [100, 108]. Развитие психогенных расстройств такого рода усугубляет дезадаптацию больных, которая проявляется нарушениями их социального- функционирования в самых различных сферах жизнедеятельности, снижением их трудоспособности и ухудшением их качества жизни [5].
Жизненная ситуация больных, перенесших такие острые' сердечнососудистые расстройства, как инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт головного мозга (ИГМ), осложняется возникновением тревожных, тревожно-фобических и тревожно-депрессивных состояний невротического уровня, которые, с одной стороны, являются свидетельством нарушений приспособительного реагирования (F43.2 по МКБ-10), а с другой, стороны, могут быть следствием нозогений [41], т.е. реакции личности на свое физическое заболевание и результатом неадаптивного к нему отношения (F43.8 по МКБ-10). Сложные соотношения в психопатологической структуре данных расстройств требуют дальнейшего их изучения и уточнения как механизмов их генеза, так и совершенствования методов их лечения [27]. Это особенно важно, если учесть, что тревожные невротические расстройства
(ТНР) соматопсихогенного происхождения могут быть диагностированы не менее чем у 60% пациентов с физическими заболеваниями и обусловливают не только рецидивирование соматической болезни, но и невротических расстройств, приводящих к психической декомпенсации на личностном и невротическом уровнях [74].
Социальная значимость данной проблемы возрастает еще оттого, что ИГМ или ИМ становятся ведущими причинами смертности и инвалидности у взрослых. По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни системы кровообращения являются на сегодняшний день основной причиной смертности, сокращения продолжительности жизни и снижения ее качества у взрослого населения индустриально развитых стран. Ежегодно в мире от болезней сердечно-сосудистой системы умирают более 15 млн человек, что составляет 53,1% от обшей смертности, причем в большинстве случаев причиной смерти являются инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт головного1 мозга (ИГМ) [119].
Успешная реабилитация лиц, перенесших ИМ и ИГМ, у которых выявлены ТНР, не может быть ограничена только медикаментозными воздействиями [9, 56, 57, 60]. К тому же лекарственная терапия ТНР у больных, перенесших ИМ и ИГМ, не всегда оказывается эффективной, нередко сопровождается побочными эффектами, так как при этом сложно установить клинико-психопатологические и личностные особенности «мишеней» терапии. Остается актуальным поиск таких методов психотерапии, которые не только обладали бы прямым лечебным эффектом, но и способствовали бы изменению отношения пациентов к своему состоянию, повышали бы комплайнс (complains) терапевтических схем, но и, в конечном итоге, сокращали бы сроки лечения, улучшали прогноз реабилитации и качество жизни [44, 72, 98].
Является оправданным интерес российских и зарубежных психотерапевтов к проблеме прицельного воздействия на эмоциональную сферу человека музыки и звука [19, 119]. Это направление психотерапии
7 получило название музыкопсихотерапии (МПТ) [132, 134] и в настоящее время активно разрабатывается за рубежом и в нашей стране [48, 163]. Однако эффективность МПТ применительно к тревожным невротическим расстройствам при сердечно-сосудистых заболеваниях на этапе поздней реабилитации изучена в настоящий момент явно недостаточно, имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [69, 121]. При этом наименее исследованными являются вопросы о клинико-патопсихологических и индивидуально-личностных критериях подбора музыкопсихотерапевтических композиций (МПТК), о технологиях компьютерных моделей МПТ, которые учитывали бы синдромальные особенности психических расстройств, а также личностные особенности пациентов, что значительно повышало бы эффективность МПТ. Однако такие технологии создания МПТК пока что не выработаны. В то же время благодаря использованию современных компьютерных средств работы со звуком и музыкой технология создания МПТК, обладающих направленным воздействием на эмоциональную сферу человека, могут быть стандартизированы, что могло бы способствовать их внедрению в широкую клиническую и терапевтическую практику [133].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать клиническую и компьютерную модели музыкопсихотерапии и определить их эффективность в зависимости от психопатологической структуры тревожных невротических расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить клинико-психопатологическую структуру тревожных невротических расстройств у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.
2. Разработать клиническую и компьютерную модели музыкотерапии с
индивидуальным подбором психотерапевтической композиции,
позволяющие осуществлять пациенту собственный выбор ее фрагментов и
использовать в дальнейшей реабилитации.
Изучить динамику клинико-психопатологических проявлений тревожных невротических расстройств в процессе музыкопсихотерапии по разработанной технологии.
Оценить динамику психометрических показателей у больных тревожными невротическими расстройствами в процессе их музыкопсихотерапии.
Провести сравнительную оценку эффективности музыкотерапии тревожных невротических расстройств по технологии индивидуального подбора психотерапевтической композиции по сравнению с музыкотерапией без индивидуального подбора психотерапевтической композиции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые разработан способ музыкопсихотерапии с индивидуальным
подбором композиции для лечения тревожных невротических расстройств у
больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.
Стандартизирована компьютерная технология построения композиции для
психотерапии тревожных невротических расстройств. Впервые разработан
алгоритм индивидуального подбора компонентов
музыкопсихотерапевтических композиций. Практически применен цветовой личностный тест для осуществления собственного выбора пациентом компонентов музыкопсихотерапевтической композиции. Найден способ согласования и динамического выстраивания музыкальных отрывков таким образом, что одномоментное воспроизведение любого их количества воспринимается как единая музыкальная композиция. Впервые разработан электронный банк музыкальных отрывков - «аудиотреков» (электронных
9 аналогов звуковым дорожкам) - компонентов для создания музыкопсихотерапевтической композиции.
Выявлены особенности электронно-музыкального банка, которые позволяют комбинировать музыкальные отрывки в любой последовательности и сочетаниях, получая при этом большое разнообразие музыкопсихотерапевтических композиций в зависимости от конкретных психотерапевтических целей при лечении тревожных невротических расстройств.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты проведенного исследования доказательно свидетельствуют о том, что предложенная технология и клиническая модель музыкотерапии являются эффективной методикой коррекции ТНР. Разработанная технология музыкотерапии повышает результативность лечения больных, является хорошо совместимой с другими реабилитационными мероприятиями и может применяться как в сочетании с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами лечения ТНР, так и самостоятельно.
Предлагаемая методика лишена побочных эффектов, характерных для медикаментозной терапии ТНР.
Будучи индивидуально направленной, методика учитывает клинико-психопатологические и индивидуально-личностные особенности пациентов, благодаря чему не только обладает прямым лечебным эффектом, но и способствует изменению отношения пациента к своему состоянию, повышает комплайнс терапевтических схем, что в конечном итоге сокращает сроки лечения, улучшает прогноз и повышает уровень социального функционирования больных, перенесших ИМ или ИГМ.
Благодаря использованию компьютерных технологий предложенная методика терапии является доступной, так как музыкотерапевтические композиции могут создаваться врачом-психотерапевтом без участия музыкального работника, поскольку подбор и создание МПТК не требуют от
10 врача-психотерапевта ни специального музыкального образования, ни навыков игры на музыкальных инструментах.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга,
тревожные невротические расстройства представлены двумя вариантами
психопатологической структуры (тревожного расстройства и смешанного
тревожно-депрессивного расстройства), которые сочетают в себе механизмы
как нарушений соматической, психологической и социальной адаптации, так
и нозогенных реакций личности.
2. Требуется дифференцированный подход к выбору
психотерапевтических средств и, в частности, средств
музыкопсихотерапии по отношению к каждому из психопатологических
вариантов ТНР с учетом также индивидуально-личностных
психологических особенностей больных, перенесших инфаркт миокарда
или инсульт головного мозга.
Музыкопсихотерапия с индивидуальным подбором музыкального материала является самостоятельной техникой психотерапевтического воздействия среди других видов и методик психотерапии больных с тревожными невротическими расстройствами.
У больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, музыкопсихотерапия с индивидуальным подбором композиции способствует позитивной динамике клинико-психопатологических проявлений и психометрических показателей ТНР в процессе реабилитации.
Тревожные невротические расстройства у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга
Тревожные невротические расстройства являются важной и довольно часто встречающейся проблемой у больных, перенесших острые сердечнососудистые заболевания, решение которой позволит существенно повысить уровень эффективности лечения и профилактики этой группы заболеваний [172, 195, 199]. Для полноценного освещения этой проблемы необходимо обратиться к сущности тревоги, дать определение, структурировать её.
Тревога, как одна из важнейших характеристик человеческой личности, может являться как чертой характера, так и проявлением психических заболеваний, от лёгких невротических нарушений (пограничный уровень расстройств) до выраженных психотических состояний эндогенного генеза, характеризуясь ощущением опасности и сопровождаясь соматическими симптомами, связанными с гиперактивностью вегетативной нервной системы. [63, 76].
По Н.Ф. Дементьевой (1981) [36]; тревога представляет собой феномен, характеризующийся субъективным чувством внутреннего волнения и беспокойства, локализующимся в груди, с опасениями пессимистического характера, направленностью их в будущее и вербальным и моторным выражением этих опасений. В структуре тревоги независимо от её нозологической принадлежности отмечено преобладание аффективного компонента над вербальным и моторным как по интенсивности, так и по частоте. В структуре тревоги по аналогии с депрессией Н.Ф. Дементьева выделяет три компонента: аффективный, идеаторный (вербальный) и двигательный.
Аффективный компонент представлен чувством внутреннего волнения, беспокойства, стеснения и напряжения, локализующимся в груди, с предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды.
Вербальный компонент тревоги выражается различного рода пессимистическими опасениями, которые, как правило, обращены в будущее; Эти опасения тесно связаны с субъективным чувством беспокойства, нередко носят неотступный: характер. Они различны по содержанию: опасения по поводу здоровья (соматического либо психического), в отношении: своего социального будущего, беспокойства о благополучии близких и,др.
Также при тревоге: наблюдается ускоренное течение ассоциаций, однако при этом круг пессимистических высказываний и представлений чаще ограничен определённым «набором» опасений, попыткой мысленных возражений и постоянным возвращением/к однойи той же теме («тревожные вербигерации»).
Особенностью идеаторного компонента тревоги является альтернирующий -. характер1 переживаний: опасения- - «как бы это не случилось» и ожидания - «вот-вот это случится» - контрастируют, исключают друг друга. Вербальное выражение тревоги является важным; компонентом в диагностике этого; состояния- т.к. позволяют судить, о предмете беспокойства,, волнения; осодержании опасений:
Моторныш компонент тревоги: представлен различной- степенью двигательного беспокойства, которое может либо ограничиться болезненно-оживлённой жестикуляцией с беспокойством рук, потиранием: лба,., неусидчивостью, либо выражаться суетливостью с нецеленаправленной: деятельностью вплоть до состояния і ажитации.
Наряду с описанными составляющими тревоги в её структуру часто входят и вегетативные расстройства. Они выражаются в появлении сердцебиения; учащённого дыхания, сухости во рту, гипергидроза сопровождающихся чувством общей физической слабости, дрожанием рук.
Существует обратная зависимость: между способностью человека переносить осознанную тревогу и развитием у него психосоматических симптомов: чем ближе к сознанию тревога и чем сильнее выражены проявления невротического поведения, тем менее серьёзны органические нарушения. Говоря о психологических симптомах, Фрейд заметил:
«Симптом есть связанная тревога» - то есть кристаллизированная тревога, превратившаяся в язву, или учащённое сердцебиение, или нечто подобное. Соматические симптомы: 1) дрожь, подёргивание, сотрясение тела; 2) боль в спине, головная боль; 3) мышечное напряжение; 4) нехватка воздуха, гипервентиляция; 5) утомляемость; 6) реакция на испуг; 7) гиперактивность вегетативной нервной системы: - гиперемия, бледность; - тахикардия, учащённое сердцебиение; - потливость; - похолодание рук; - головокружение; - диарея; - сухость во рту (ксеростомия); - учащённое мочеиспускание; - парестезии (ощущение онемения, покалывания). Психологические симптомы: 1) ощущение опасности; 2) снижение способности к концентрации; 3) сверхнастороженность; 4) инсомния; 5) понижение либидо; 6) «ком в горле»; 7) желудочно-кишечные расстройства (мутит от страха); 8) тревога; 9) беспокойство по мелочам; 10) раздражительность и нетерпеливость; 11) ощущение напряжённости; 12) ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва; 13) невозможность сконцентрироваться; 14) ухудшение памяти; 15) страхи.
Значительное повышение интереса к изучению проблемы тревоги, произошедшее в последнее время, можно объяснить универсальным характером и высокой степенью распространённости феномена тревоги во всём мире.
По результатам последних исследований зарубежных авторов частота встречаемости тревоги среди населения колеблется от 10,5% до 21 %. [36]. Сходные результаты получены и отечественными учёными: различные проявления тревожных расстройств наблюдаются у 19-20% женщин и 8-10% мужчин (Попов Ю.В., 2002) [91].
Т.Б. Дмитриева 1998 выделяет несколько групп теории тревоги. Теория обучения.
1. Тревогу вызывают фрустрация, стресс. Однажды пережитая тревога превращается в условно-рефлекторную реакцию при других менее серьёзных ситуациях, вызывающих фрустрацию и стресс.
2. Тревога может быть усвоена путём идентификации и имитации тревожных моделей родителей (теория социального обучения).
3. Тревога, связанная с вызывающим естественный страх фактором, например, с несчастным случаем, привязывается к другому фактору путём возникновения условно-рефлекторной реакции, которая вызывает фобию.
Трудности лечения тревожных невротических расстройств
Как следует из приведенных данных, психофармакотерапия является значимым и хорошо изученным компонентом в комплексном лечении тревожных расстройств у пациентов, перенесших острые сердечнососудистые заболевания.
Однако следует отметить, что широко распространённая и вполне обоснованная фармакотерапия всё же не всегда отвечает всем предъявляемым к ней требованиям, к числу которых относят высокую эффективность воздействия, низкую частоту побочных эффектов с минимальным негативным влиянием на сопутствующую соматическую патологию, а также минимальную поведенческую токсичность (отсутствие или малая выраженность седативных эффектов - нарушение внимания, сонливость в дневное время и т.д.) [77]. Кроме того, несмотря на все усилия, прилагаемые к индивидуальному подходу в выборе и назначении препарата, необходимого именно данному пациенту, нельзя забывать о всё более возрастающей частоте аллергических реакций - их появление почти непредсказуемо, а последствия могут быть очень тяжёлыми. И в этом случае, при всём своём желании помочь пациенту, врач не всегда способен предугадать появление аллергической реакции, что связано не с его «некомпетентностью», но с плохими экологическими условиями настоящего времени, когда непрерывно происходит поиск, синтез и внедрение в производство всё новых и новых химических веществ, в том числе применяемых в быту, для приготовления пищи, одежды и т.д., которые способны оказывать аллергизирующее воздействие на организм человека, как бы подготавливая «почву» для последующих неадекватных аллергических ответов на проводимую лекарственную терапию.
Ещё одним значимым недостатком фармакотерапии является достаточно высокая рыночная стоимость применяемых препаратов, а вследствие этого - недоступность основной массе пациентов, обладающих невысоким уровнем дохода.
Анализируя нежелательные явления при фармакотерапии пограничных психических расстройств, А. С. Аведисова (2003) отмечает, что основными принципами лечения этой категории пациентов являются оптимальное сочетание эффективности и безопасности назначаемых препаратов, индивидуальный подход к режимам дозирования и длительности применения, учет фармакокинетических характеристик лекарственных средств. Автор подчеркивает, что адекватная фармакотерапия с оптимальным соотношением польза/риск позволяет добиться выраженного клинического эффекта и сохранить высокое качество жизни пациентов [4].
Не умаляя достоинств современной медикаментозной терапии, следует отметить необходимость комплексного подхода к профилактике острых сердечно-сосудистых заболеваний и терапии их последствий, включающего подробное изучение структуры личности больного и психотерапию.
В настоящее время поиск и развитие немедикаментозных методов лечения заболеваний, особенно таких широко распространённых, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь, является одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине. Лекарства влияют лишь на один-два фактора в патогенезе заболевания, а немедикаментозное вмешательство оказывает более широкий спектр действия, который распространяется не только на собственно орган-мишень, но и на регулирующие системы и обмен веществ. В связи с этим поиск и развитие немедикаментозных методов лечения становится особенно актуальным [10].
Критерии включения и исключения
Объектом исследования был 241 пациент с тревожными невротическими расстройствами (ТНР), возникшими в связи с перенесенным инфарктом миокарда (127 чел.) или инсультом головного мозга (114 чел.). Все пациенты проходили курс комплексного восстановительного (лечебно-реабилитационного) лечения в дневном стационаре Центра медико-социальной реабилитации инвалидов Муниципального медицинского учреждения «Городская поликлиника №6» г. Самара. Проведено 2410 сеансов музыкотерапии ТНР в качестве самостоятельного этапа восстановительного лечения.
Предметом исследования явились тревожные невротические нарушения у лиц, перенесших ИМ или ИГМ, и в рамках расстройств приспособительных реакций - их клинико-психопатологические и клинико-психологические проявления, а также психометрические выражения.
Расстройства приспособительных реакций у изученных больных проявлялись состоянием субъективного дисстресса и эмоциональными нарушениями, обычно препятствующими социальному функционированию и продуктивности и возникавшими в период адаптации к значительному изменению в жизни, т.е. к наличию серьезной физической болезни (ИМ и ИГМ).
По происхождению исследованные ТНР характеризуются, с одной стороны, как расстройства адаптации (F43.2 по МКБ -10), а с другой - как нозогенные реакции (по А.Б. Смулевичу, 1999) - F43.8, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психотравмирующего события и сопровождается крайними вариантами личностного отношения к физической болезни: гипер- или гипонозогнозическим (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005).
По клинико-психопатологическим проявлениям выделено 2 варианта тревожных невротических нарушений, связанных с расстройством адаптации:
1) F 43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. При этом варианте ТНР в равных соотношениях присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими;
2) F 43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, куда включаются ТНР с преобладанием в клинической картине симптомов тревоги ипохондрической направленности.
По мере течения ТНР у всех изученных больных с перенесенным ИМ или ИГМ через 2-3 месяца присоединилась также нозогенная тревожно-ипохондрическая личностная реакция на физическую болезнь (F 43.8).
Критериями отбора и включения в исследование являлись: - согласие пациента на психиатрическое обследование; - клинически подтвержденный диагноз перенесенного в прошлом ИМ или ИГМ; - наличие клинических проявлений ТНР, обусловленных ИМ или ИГМ; - появление ТНР в течение 1-3 месяцев после ИМ или ИГМ, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев; - отсутствие в анамнезе психотерапии по поводу выявленного ТНР; - согласие на проведение психотерапии; - отсутствие или только легкая выраженность когнитивных нарушений и органических изменений личности.
Критериями исключения из исследования были: - фобические тревожные расстройства (F40); - другие тревожные расстройства: паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), другое смешанное тревожное расстройство (F41.3); - обсессивно-компульсивное расстройство (F42); - соматоформные расстройства (F 45); - органическое тревожное расстройство (F06.4); - тревожные и депрессивные расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (F 1х.82); - аффективные расстройства настроения (F3); - контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя (Z71); - пациенты с ТНР, получающие лечение психотропными средствами, другими методами психотерапии.
В исследование не включались также больные после ИМ или ИГМ с выраженными когнитивными нарушениями и органическим снижением личности.
Основными методами исследования были клинико психопатологический, клинико-психологический, психометрический, психотерапевтический, статистический. На первом этапе исследования изучено 263 пациента, перенесших ИМ или ИГМ, у которых были выявлены ТНР. На втором (психотерапевтическом) этапе были проведены исключения и оставшиеся больные с ТНР рандомизированнно распределены на 2 группы: основную и группу сравнения - в зависимости от метода применяемой музыкопсихотерапии (МПТ). Пациентам основной группы (123 больных) проводилась МПТ с индивидуальным подбором музыкопсихотерапевтической композиции по авторской методике. Пациентам группы сравнения (118 чел.) проводилась МПТ без индивидуального подбора музыкального материала. Больные, давшие согласие на участие в исследовании, на всем его протяжении не получали каких-либо психотропных средств: ни транквилизаторов, ни антидепрессантов.
Отбор в исследуемую выборку производился в два этапа. На первом этапе исследования изучено 263 пациента, перенесших ИМ или ИГМ, у которых были выявлены ТНР. На втором (психотерапевтическом) этапе были проведены исключения и оставшиеся больные с ТНР рандомизированнно распределены на 2 группы: основную и группу сравнения - в зависимости от метода применяемой музыкопсихотерапии (МПТ). Пациентам основной группы (123 больных) проводилась МПТ с индивидуальным подбором музыкопсихотерапевтической композиции по авторской методике.
Пациентам группы сравнения (118 чел.) проводилась МПТ без индивидуального подбора музыкального материала. Пациенты этой группы во время сеансов МПТ прослушивали музыкотерапевтическую программу, разработанную В.Ю. Завьяловым (1985) [48]. Следует подчеркнуть, что для пациентов группы сравнения мы использовали только музыкотерапевтическую программу, а не саму методику музыкальной релаксационной терапии по В.Ю. Завьялову. Больные, давшие согласие на участие в исследовании, на всем его протяжении не получали каких-либо психотропных средств: ни транквилизаторов, ни антидепрессантов.
Повторное клинико-психопатологическое обследование проводилось после проведения курса из 10 сеансов МПТ (на 14 день от начала музыкопсихотерапии). Повторное психометрическое исследование проводилось и по окончании психотерапевтического этапа.
Клинико-психопатологический метод исследования
Для количественной оценки выраженности симптоматики и эффективности психотерапии нами использовались следующие шкалы: 1. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton М., 1959) [169]. 2. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton М., 1967) [168]. 3. Шкала самооценки тревоги Цунга (Zung W., 1980) [209]. 4. Шкала самооценки депрессии Цунга (Zung W., 1965) [210]. 5. Модифицированная шкала общего клинического впечатления улучшение - Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I) (Guy W., 1976). Согласно мнению ряда авторов, при отсутствии негативной динамики лечения, для регистрации улучшения психического состояния на моменты повторных осмотров на фоне терапии 1 балл ("очень значительное улучшение" — "very much improved") и 2 балла ("существенное улучшение" much improved) могут быть объединены в одну категорию полученных результатов, и эта категория больных считается респондентами. Аналогично, 3 бала ("минимальное улучшение" - minimal improvement) и 4 балла - "нет изменений" (no variation), также объединяются в качестве единого показателя для трактовки полученных результатов, и представляет не респондентов.
Такой подход в оценке полученных результатов используется как зарубежными, так и отечественными авторами.
Методика аутоидентификации и идентификации по словесным характерологичеким портретам. Для определения типа акцентуации используется 13 карточек с описанием различных характерологических типов, из которых больной подбирает ту или те, которые считает наиболее точными описаниями особенностей своего характера. Методика аутоидентификации и идентификации по словесным характерологичеким портретам включает, помимо оценки своих характерологических особенностей самим больным, также оценку специалистом типа акцентуации.
Метод цветовых метафор в технологии музыкопсихотерапии. Метод цветовых метафор (Соломин И.Л., 2000) позволяет с помощью стимульного материала 8-цветового теста Люшера выявить осознаваемые и неосознаваемые ассоциативные связи между испытуемым и его отношением к разным понятиям, состояниям и эмоциональные переживаниям [113, 115].
МЦМ основан на двух предположениях. Во-первых, если человек обозначает какое-либо понятие привлекательным цветом, то это может свидетельствовать о привлекательности этого понятия, позитивном к нему отношении. И, наоборот, к понятиям, обозначенным неприятными цветами, человек относится, скорее всего, негативно. Во-вторых, в том случае, если два или несколько понятий человек обозначает одним цветом, то, он, видимо, и относится к ним приблизительно одинаково.
Мы распространили эти предположения на восприятие музыкальных отрывков следующим образом. Музыкальные отрывки и различные эмоциональные состояния, ассоциировавшиеся с привлекательными цветами, рассматривались нами как привлекательные для пациента. Наоборот, к музыкальным отрывкам, и эмоциональным переживаниям, обозначенным неприятным цветом, пациент относился негативно. В том случае, если два или несколько клипов и эмоциональных состояний пациент обозначал одним цветом, то он относился к ним приблизительно одинаково.
Для анализа полученных данных, помимо метода клинической оценки и интерпретации полученных данных, использовались методы математической обработки данных на компьютере при помощи статистических функций Microsoft Excel ХР 2002), а, именно:
1) х - среднее арифметическое значение - сумма всех значений элементов выборки, деленное на их количество: П 2) 8- стандартное отклонение - это мера того, насколько широко разбросаны точки данных относительно их среднего значения:
