Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие учения об истерии и проблема экзогеинеорганического поражения головного мозга (обзор литературы)
1.1 К вопросу развития учения об истерии 11
1.2 О патоморфозе и вариантах истерических состояний 18
1.3 Характеристика основных положений в изучении экзогенно-органических поражений головного мозга 22
1.4. Электрофизиологические особенности у лиц с органической недостаточностью ЦНС 37
1.5 Терапия и превенция истерических расстройств 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Клиническая характеристика больных с истериформными невротическими расстройствами, возникающими на фоне резидуалыюй органической недостаточности головного мозга .
3.1 Неврологическое и соматическое состояние больных с истериформными расстройствами, возникающими на фоне резидуалыюй органической недостаточности головного мозга 62
3.2 Клинические проявления истсриформных расстройств у больных с резидуально-органической почвой 68
3.3 Клинические проявления истериформных расстройств у больных с сосудисто-органической почвой. 76
3.4 Клинические проявления истериформных расстройств у больных с травматической энцефалопатией 83
Глава 4. Клинический и электрофизиологический аспекты истериформных и истерических расстройств .
4.1 Клинико-психопатологические особенности истериформных и истерических состояний 92
4.2 Клинический аспект типологических вариантов истериформных и истерических расстройств 102
4.3 Электрофизиологический аспект типологических вариантов истериформных и истерических расстройств 120
Глава 5. Лечение истериформных состояний, возникших на фоне резидуальнои органической недостаточности центральной нервной системы .
5.1 Методика лечения истериформных состояний, возникших на фоне резидуальнои органической недостаточности ЦНС 130
5.2 Реабилитационные программы для лечения истериформных состояний, возникших на фоне резидуальнои органической недостаточности ЦНС 135
5.3 Анализ результатов исследуемых больных 152
5.4 Отдаленные результаты лечения больных с истериформными состояниями, возникших на фоне резидуальнои органической недостаточности ЦНС 153
Заключение 157
Выводы 184
Список литературы 188
- Характеристика основных положений в изучении экзогенно-органических поражений головного мозга
- Клинические проявления истсриформных расстройств у больных с резидуально-органической почвой
- Клинико-психопатологические особенности истериформных и истерических состояний
- Методика лечения истериформных состояний, возникших на фоне резидуальнои органической недостаточности ЦНС
Введение к работе
Истерические состояния представляют собой проблему медицинского и социального плана. Это обусловлено частотой встречаемости, как в обыденной жизни, так и в медицинских учреждениях. Распространенность их среди населения составляет от 0,5 до 2%, а в зависимости от рассматриваемого контингента ее показатель достигает 13-15% (Семке В.Я., 2005). Развитие взглядов на истерию отражает эволюцию психиатрической мысли.
Истерия, как и во все времена, остается психической патологией с многообразной клинической картиной. Ее этиопатогенез, механизмы развития, симптомы, течение и лечение продолжают выдвигать много нерешенных теоретических и практических вопросов. В последние годы происходит социогенный патоморфоз психических расстройств (Ромасенко Л.В., 1995; Александрорвский Ю.А., 2003; Семке В.Я., 2003; Перчаткина О.Э., 2004; Хохлов Л.К., 2005; Кгеш М.М., 2004; Freyberger H.J., Spitzer С, 2005) и изменение классификационных подходов в психиатрии, в том числе и при истерических расстройствах (Папкова О.Ф., 2000; Дмитриева Т.Б., 2005; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2005). Предпринимаются попытки размывания клинических границ истерии и упразднения самого понятия этой болезни, хотя число истерических состояний не сокращается (Семке В.Я., 2005).
При большой распространенности экзогенно-органических
заболеваний головного мозга различной этиологии, в их клинической картине проявления истерических расстройств занимают значительное место. Это инфекционные, сосудистые, токсические, травматические заболевания головного мозга (Положий Б.С., 2003; Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В., 2005; Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2006; Абзалеев В.А., 2006).
В настоящее время идут попытки адаптации сложившихся отечественных клинических представлений к позициям МКБ-10, т.к. ни в одной из рубрик данной классификации термины «невроз», «истерия» не употребляются и предпочтение отдается общим понятиям «истерическое расстройство личности», «диссоциативное расстройство», которые объединяют расстройства, «считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типов», имеющие «одни и те же психологические механизмы развития» (Гиндшшн В.Я., Гурьева В.А., 1999; Пустовойт М.М., 2000; Павлова М.С. с соавт., 2003; Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 2006).
Значительный рост числа больных с органическим поражением головного мозга в регионе Сибири обусловлен увеличением количества черепно-мозговых травм на транспорте, в промышленности, повышенным риском возникновения инфекционно-токсического (клещевой энцефалит и отравления) и сосудистого поражения центральной нервной системы, а также связанного со специфическими климато-географическими особенностями (Положий Б.С., 2001; Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2004; Говорин Н.В. с соавт., 2007; Сидоров П.И. с соавт., 2007).
Исследователи истерии считают, что уменьшение клинических проявлений «истерии внешнего пространства» компенсируется ростом малых, усложненных форм личностного реагирования по типу «истерии внутреннего пространства» - разнообразных конверсионных, соматоформных, патохарактерологических расстройств (Семке В.Я., 2001; Риф В., 2002; Перчаткина О.Э., 2005; Rubinstein В.В., 1997; Merskey Н., 2004; Brown S.W., 2006).
Многолетнее клинико-динамическое и нейрофизиологическое изучение истерических состояний (неврозов, психопатий, психозов), осуществленное В .Я.Семке в период 1967-1997гг. позволило установить их нозологическое единство, представленное в рамках «истерической болезни». В.Я.Семке (1988) и О.Э. Перчаткиной (2000) разработаны два
6 основных варианта истерического реагирования - экспрессивный и импрессивный.
Обзор клинических работ, посвященных изучению взаимодействия органической недостаточности и истерии, показывает противоречивость результатов исследований данной проблемы (Рогожникова О.А., Кузнецов И.А., Голышева В.А., 2005; Пшеничных И.В., 2006; Vedatar М. et al., 2004; Vuilleumier P., 2005) и необходимость дальнейшего изучения и уточнения некоторых положений. В отечественной психиатрической литературе изучению различных истерических состояний и функциональных наслоений при многих заболеваниях уделяется недостаточное внимание. Например, за последние десять лет в журналах психиатрии и неврологии им. С.С. Корсакова, «Клиническая и социальная психиатрия», «Российский психиатрический журнал» работ, освещающих сочетание истерии и соматических, неврологических и экзогешю-органических заболеваний нам не встретилось.
Что касается лечения истериформных расстройств на фоне
органической неполноценности ЦНС, то рекомендации носят
преимущественно обобщенный характер (Каркнщенко Н.Н., 2001; Мосолов С.Н., 2002). Патологические явления, возникающие в коре и подкорковой области, обусловливают стойкие или неустойчиво компенсируемые вегетативные расстройства. Все это ведет к повышению рецепторной чувствительности периферической и центральной нервной системы, особенно холинэргических и адренергических рецепторов и развитию у этих больных побочных реакций при фармакотерапии (Дробижев М.Ю., 2000). Кроме того, при сочетанном использовании психотропных и иных препаратов важен учет не только показаний и противопоказаний, но и данных об интеракциях с препаратами, которыми проводится лечение (Коркина М.В., 1999; Самохвалов В.П., 2002).
Достижения психофармакологии, большой выбор препаратов
нейрометаболического действия, возможность применения
дегидратирующей, вазотропной, десенсибилизирующей и витаминотерапии при резидуалыю-органических заболеваниях центральной нервной системы с нстериформными состояниями делают возможным своевременно назначить адекватное лечение.
Таким образом, актуальность дальнейшего изучения проблемы особенностей клиники, патогенеза и лечения истериформных расстройств, формирующихся на фоне резндуальной органической недостаточности головного мозга, сохраняется и в настоящее время.
Цель работы: изучение клинической и электрофизиологической характеристики истериформных расстройств у лиц с резндуальной органической недостаточностью головного мозга в сравнении с истерическими расстройствами для последующей разработки дифференцированных реабилитационных программ. Задачи исследования:
Изучить в сравнительном аспекте клинико-психопатологические характеристики больных с нстериформными состояниями, возникшими на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга.
Выявить частоту экспрессивных и импрессивных вариантов истериформных и истерических пограничных расстройств у личностей с резндуальной органической недостаточностью и у лиц без данной преморбидной патологии.
Получить электрофизиологические данные с помощью компьютерной электроэнцефалографии при экспрессивном и импрессивном вариантах истериформных и истерических невротических состояний.
Разработать дифференцированные реабилитационные программы, основанные на сочетании комплексных психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для пациентов с нстериформными расстройствами, возникшими на фоне
резидуальной органической недостаточности центральной нервной системы.
5. Определить эффективность терапии в катамнезе при
превентивном воздействии на органическую «почву» с последующим лечением функциональных истерических наслоений у пролеченных больных.
Основные положения, выносимые па защиту:
1. Частота встречаемости тех или иных симптомов и клинические проявления истериформных и истерических расстройств зависят от наличия фоновой «органической» патологии центральной нервной системы.
На компьютерной ЭЭГ у пациентов выявляются достоверные электрофизиологические различия в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей истериформных и истерических состояний.
Реабилитационные мероприятия для больных истериформными состояниями, возникающими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, должны строиться с учетом органической патологии центральной нервной системы, что позволяет значительно повысить эффективность терапевтических мероприятий.
4. Проведение комплексной терапии истериформных расстройств,
возникающих на фоне резидуальной органической недостаточности
головного мозга, позволяет достигнуть более качественных и стабильных
компенсаций состояний.
Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте изучены истерические невротические состояния, и их клинические различия у пациентов с резидуальной органической симптоматикой (у больных с резидуальной органической симптоматикой, выявленной при неврологическом осмотре, с сосудисто-органической «почвой» и с травматической энцефалопатией) и у пациентов без органического фона в
центральной нервной системе с истерической симптоматикой психогенной этиологии.
Клинически определена высокая эффективность превентивного психофармакологического воздействия на органическую «почву» и последующего комплексного лечения истериформных расстройств у пациентов с резидуалыюй органической недостаточностью головного мозга.
Впервые получены новые данные об электрофизиологических различиях в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей истериформных и истерических состояний. Выявлена частота встречаемости экспрессивных и импрессивных вариантов истериформных и истерических пограничных расстройств.
Практическая значимость. Предложенная схема лечения больных с истериформными состояниями, формирующиеся на фоне резидуалыюй органической недостаточности головного мозга, расширяет возможности терапевтического воздействия, снижает риск развития побочных эффектов психофармакотерапии.
Разработанные и апробированные нами дифференцированные реабилитационные программы применяются в отделении пограничных состояний Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, а также могут быть внедрены в работу как врачей специализированных психиатрических стационаров, так и врачей общей лечебной практики и семейных врачей. Кроме того, полученные данные могут быть использованы в учебном процессе при подготовке врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФПО.
Публикация и апробация работы. По материалам диссертации
опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации
доложены на Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения
промышленноразвитых регионов России» (Кемерово, 2003); XIV съезде психиатров России (Москва, 2005); научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); на научно-практических конференциях в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице (Кемерово, 2004, 2005).
Характеристика основных положений в изучении экзогенно-органических поражений головного мозга
В последние годы все большее внимание исследователей привлекают непсихотические нарушения экзогенно-органической природы (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996; Положий Б.С., 2003; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Милосердое Е.П., Чехлов Ю.В., 2006), что связано с неблагоприятной экологической обстановкой со значительным ростом патогенных выбросов радиационного, химического и другого характера (Дмитриева Т.Б, 2002).
Высокий уровень техногенного загрязнения окружающей среды рассматривается в качестве одной из причин стойкой тенденции роста распространенности психических заболеваний среди всех возрастных групп (Пальянова И.А., Попова Н.М.,. Иванова А.А., 2002; Буторина Н.Е., Куприн И.В., 2002; Говорин Н.В., Злова Т.П., Ахметова В.В., 2005; Голдобина О.А., 2006). Велика и распространенность экзогешю-органических заболеваний головного мозга различной этиологии, в клинике которых различные истерические состояния присутствуют почти постоянно.
Для возникновения различных вариантов пограничных состоянии большое значение имеет так называемая органическая неполноценность головного мозга (Александровский Ю.А., 2003), на которую обращал пристальное внимание П.Б.Ганнушкшг (1933), считавший, что в основе лежит «соматическая база». На это указывал и Н.Н.Веденский (1947), пришедший на основе своих наблюдений в области судебной психиатрии к выводу о том, что в анамнезе большинства психопатических личностей отмечшотся травмы головы и лихорадочные заболевания в раннем детстве с последующим изменением характера и задержкой интеллектуального развития. Отмеченное обстоятельство находит подтверждение в исследовании, проведенном американским психиатром Good МЛ. (1993), который показал на большой группе больных с пограничными состояниями наличие в той или иной степени выраженной микроневрологической симптоматики. А.М.Вейн (2003) на основе анализа большого числа наблюдений выявил «мягкие неврологические знаки» (часто без четких топических координат) более чем у половины обследованных им больных неврозами.
Сотрудник института им. В.М.Бехтерева Я.А.Ратнер (1936) подчеркивал роль эндокринных факторов (климакса, гипотиреоза) в генезе истерии и связывал патогенез истерии с патологией диэнцефалыюй области мозга. Им же был предложен термин «диэнцефальная недостаточность» и «диэнцефалез» для характеристики группы явлений, обусловленных врожденной слабостью расположенных в межуточном мозгу вегетативно-трофических центров. Подчеркивается тесная связь между мезенцефалическими и диэнцефалическими центрами.
Представление о «диэнцефалыюй природе» истерических расстройств рассматривалось Н.И.Гращенковым (1966), Н.С.Четвериковым (1968). И.И.Русецкий (1960) считает, что особенности застойного коркового торможения, преобладании первой сигнальной системы, мощная импульсация положительно индуцированной подкорки (в частности, гипоталамической области) составляет патогенетическую канву для развития вегетативного синдрома при истерии.
Следует отметить, что выдающиеся русские клиницисты всегда выступали против проведения резкой грани между функциональным и органическим в пользу возможности перехода первого во второе (Аствацатуров М.И., 1939; Мясищев В.Н., 1960). Роль предшествующих и сопутствующих началу нервно-психических расстройств экзогенно-органических вредностей, по свидетельству Голодец Р.Г. (1986), Б.Д. Карвасарского (1999), С.А. Овсянникова, Б.Д.Цыганкова (2001) рассматривается как особенно характерная. Проявления невротических состояний становятся возможными только при биологической недостаточности функциональных возможностей центральной нервной системы (Merckelbach Н., 2004). Не случайно неврологически» анализ, несмотря на отсутствие необходимой тонкости и точности, обнаруживает у больных неврозами микроорганическую симптоматику значительно чаще, по сравнению, с контрольной группой здоровых обследуемых (Боков С.Н., 1989; Либ Р., 2002; Александровский Ю.А., 2005; Lipsanen T.et al., 2004). Данные же электроэнцефалографического исследования в подавляющем числе случаев указывают на определенную, хотя иногда и не выраженную, дисфункцию у них гипоталамических структур мозга. Исходя из этого, можно предполагать, что ослабление активности неспецифических структур головного мозга и является органической базой любого невротического состояния. Из-за продолжающегося усложнения условий развития заболеваний (масса факторов экзогенно органических, психопатологических) более острой становится проблема комплексности причин, приводящих к психопатологии (Глотова Г.В., 1998). Этот факт, активно обсуждается в настоящее время, в связи с представлениями о коморбидности (Собенников B.C., 2001; Пшеничных И. В., 2005; Devanand Р., 2002; Laor N. et al., 2002). Становится трудным определить конкретный вклад в происхождение данного расстройства не только отдельных экзогений, но и установить соотношение между психогенными и экзогенно-органическими факторами (Дмитриева Т.Б, Положий Б.С., 2001; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Платонов Д.Г., Нохрина Л.Я., 2006). Авторы подчеркивают мультифакторную природу состояний: и соматогенную церебрально-органическую (как неврозоподобные состояния), и психогенную (как неврозы). В этих условиях возникают многообразные полиморфные психопатологические картины, в которых трудно уловить даже не специфические, а хотя бы характерные для той или иной конкретной вредности (Аксенов М.М., Юсан Е.В., Рыбалко М.И., 2004).
В настоящее время многие исследователи (Дюкова Г.М., 1999; Вейн A.M., 2006) подтверждают, что в формировании истерических состояний важную роль играет церебрально-органическая патология; последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции. Для зарубежных исследований характерна синдромальная оценка этих состояний без акцента на нозологической определенности (Folstein M.F. et.al.,1975; Horton P.S., 1976; Lipowski L.J., 1980; Mc.Kenzie T.B. et.al., 1983; Lipsanen T.et al., 2004).
Клинические проявления истсриформных расстройств у больных с резидуально-органической почвой
Участие экзогенных вредностей на ранних этапах развития истерических состояний было освещено многими авторами. В работах Б.С.Положего (2001), В.Я.Семке (2003) уделялось внимание психотравмирующему влиянию на психику женщин токсикозов беременности, наложение щипцов, ваккум-экстрактора, преждевременных родов, желтухи новорожденного, асфиксии и гипоксии плода. Немало важное значение приобретали психогенное воздействие инфекций (дизентерия, ангина, отит, туберкулез); травматических поражений головного мозга и тяжелых соматогений (диспепсий, заболеваний печени, сердца и др.).
А.С.Бобров (1984) отмечал, что формированию истероипохондрического развития личности способствовали последствия травматического поражения головного мозга. Истерическая симптоматика у больных усиливается даже под влиянием легкой травмы головы или вслед за травмой опорно-двигательного аппарата, либо после обострения инфекционного заболевания центральной нервной системы. Несмотря на большую частоту экзогенно-органических и соматических вредностей, однако не формируется грубая органическая патология в ее собственном смысле, а развиваются функциональные нарушения мозговой деятельности, которые и являются основанием для дисгармонии личности (Кербиков О.В., 1971).
Эту подгруппу в нашем материале составили 43 человека (40,6%). Это люди молодого возраста от 17 до 44 лет (средний возраст 27,8 лет). В их анамнезе жизни присутствуют сведения о токсикозах беременности (22 человека), неблагополучиях при родах у матери (7 человек), о тяжелых инфекционных заболеваниях в ранне-детском возрасте самих пациентов (17 человек). У 14 человек были ЧМТ. При астенических нарушениях токсико-инфекционного генеза (17 человек) преобладают явления психической гиперестезии, истощаемости, слезливости с жалобами на слабость, вялость. Для лиц с резидуальными явлениями перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы легкой или средней степени тяжести характерен церебрастенический синдром. Для таких пациентов типична метеотропная зависимость - ухудшение самочувствия в метеонеустойчивые дни (головная боль, чувство давления, тяжести, сжимания или распирания головы). У мнопіх больных вместе с головной болью появлялось головокружение при резкой перемене положения тела, а также при быстром движении. Иногда к головной боли и головокружению присоединялся шум в ушах и голове. Для обследованных больных характерны различные варианты нарушения сна: затрудненность засыпания; частые пробуждения; чуткий, поверхностный сон; «кошмарные» сновидения. В дневное время отмечалась пшерсомния, сопровождающаяся снижением работоспособности, трудностью сосредоточения внимания, особенно заметной при выполнении умственных операций или работ, требующих точной координации движений. Из таблицы 12 видно, что в данной подгруппе, учащиеся, служащие и квалифицированные рабочие составляют 67,4%. Неквалифицированные рабочие, домохозяйки и неработающие составляют 32,6%. Таким образом, в данной подгруппе подавляющая часть пациентов (83,7%) - работают или учатся. У большинства пациентов этой группы (34 человека — 79,0%) преморбидный характерологический склад личности включал в себя истерически-акцентуированные черты. Такие люди привлекают внимание броской, яркой внешностью, богатой экспрессией, впечатляющими позами, громкой речью, быстрыми, причудливыми переходами мысли, нередко экстравагантностью в одежде, демонстративностью поступков. Им присуща живость изложения жалоб, острота переживаний, склонность к драматизации неприятных событий. Как правило, они непринужденно держатся в новых компаниях, им удается легко устанавливать новые знакомства, и затем широко афишируют свои связи. Среди наших пациентов преобладают любители «острых впечатлений и ощущений» (sensation seeking behavior), с их потребностью всегда быть в гуще событий, «на острие моды». Наилучшая приспособляемость в социальной среде у наших пациенток достигалась при выборе профессии, позволявшей им быть на виду, («играть ведущую роль») в коллективе. В то же время наличие истерических характерологических черт личности было существенным моментом для возникновения срывов адаптации в индивидуально-непереносимых конфликтных ситуациях. Наиболее типичными патогенными ситуациями, вызывавшими срыв адаптации истерической личности, с точки зрения самих пациентов, были: незаслуженное оскорбление, частое унижение достоинства, упреки в житейской неприспособленности, измена супруга, крушение идеала, материальные затруднения, непризнание окружающими претензии на исключительность. Наличие конституционального истерического радикала, акцентуации личности облегчало возникновение невротического (истерического) реагирования в условиях индивидуально-непереносимой психотравмирующей ситуации. Для этой группы характерны конверсионные расстройства, которые имели четкую психогенную обусловленность, развиваясь по механизмам подражания моделям поведения больных лиц из ближайшего окружения. Возникали конверсионные синдромы, как правило, остро, вслед за психической травмой и предшествовавшей соматогенной астенизацией, локализуясь в «месте наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentia).
Клинико-психопатологические особенности истериформных и истерических состояний
В клинике истерических расстройств у пациентов основной и группы сравнения доминируют истероастенические, истеродистимические и истерофобические расстройства. В нашем исследовании было выявлено, что частота встречаемости тех или иных симптомов в этих группах различна. Так, помимо ведущих диссоциативных расстройств, в основной группе в 92,4% случаев выявлялся астенический синдром (в сравнении с 65,2% в группе сравнения (р 0,001), ипохондрические расстройства — 69,8% и 30,4% соответственно (р 0,001), депрессивные состояния различной степени выраженности - 92,5% в сравнении с 68,1% (р 0,001) , фобические проявления - в 64,2% в сравнении с 42,0% (р 0,001).
У пациентов основной группы астения носит, как правило, тотальный характер и проявляется повышенной утомляемостью (92,4%), раздражительностью (83,0%), неустойчивостью , настроения (92,5%) и слезливостью (73,6%). На первый план выступает нстощаемость нервных процессов, расстройство внимания (91,5%) и в связи с этим трудности в выполнении служебных обязанностей. Они с трудом на рабочих местах осваивали новые задания, пытались уклониться от их выполнения, их раздражали и утомляли различные шумы, разговоры, яркий свет, телефонные звонки, они утрачивали способность переключаться с одного вида деятельности на другой, «застревали» на деталях, утрачивали способность схватывать главное. При выполнении сложных заданий они быстро становились невнимательными, рассеянными, допускали серьезные ошибки.
В группе сравнения астенические расстройства наблюдаются на фоне неустойчивого настроения (82,6%), слезливости (53,6%), раздражительности (69,6%), театральности в поведении (81,2%). Обращает на себя внимание диссоциация между декларируемой тяжестью заболевания и невыраженностыо объективных показателей. Состояние пациентами определяется как «полное бессилие», «нечеловеческая усталость». Жалобы на усталость носят явно преувеличенный характер с излишней драматизацией своих переживаний. К оценке своего труда, коллег по работе они подходят с крайне субъективных позиций, декларируя «крайнее истощение всех сил и возможностей» (несмотря на объективно незначительный объем выполненной работы). Главную роль в формировании предъявляемых жалоб играют особенности мышления обследованных, склонность видеть необычное в повседневном с целью привлечения всеобщего внимания, стремления «казаться больше, чем есть». В тоже время необходимо отметить, что эти же лица, в случаях острой необходимости способны увлечь окружающих и выполнить достаточно большой объем работы. При указание на несоответствие между жалобами на «нечеловеческую» усталость и способность к перевыполнению производственных заданий, эти пациенты объясняют противоречие «способностью к мобилизации собственных возможностей», «чувством долга».
В основной группе в подавляющем большинстве встречались алгические расстройства в виде головных болей (77,4% и 37,7% в группе сравнения, р 0,001), которые имели давящий, сжимающий характер. Довольно часто (71,7% в сравнении с 15,9%, р 0,001 ) встречался такой специфический симптом как оссалгии — боли по ходу костей, усиливающиеся в покое и в ночное время, нередко метеозависимого характера.
Значительная часть больных предъявляла жалобы на раздражительность (83,0% в основной и 69,6% в группе сравнения, р 0,001). Однако ее проявления имели разный характер: пациенты с истерическими расстройствами сообщали, что все окружающее временами становится неприятным, появляется желание «придраться». В такие периоды усиливалась плаксивость, обидчивость, больные начинали жаловаться на близких, обвиняя их в невнимательном отношении, капризничали, «дулись» как маленькие. У части больных наблюдались строго очерченные по времени приступы повышенной раздражительности.
Они отличались парциалыюстыо, были отчетливы в определенной обстановке. Тогда как у пациентов с истериформными расстройствами, раздражительность была составляющей астенического симптомокомплскса и проявления носили повсеместный характер, не зависели от психогенной ситуации.
В основной группе расстройство сна встречается у большинства больных (89,6% в сравнении с 47,8%, р 0,001). Чаще всего они предъявляют жалобы на трудность засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, частые пробуждения. В дневные часы отмечается сонливость, сопровождающаяся снижением трудоспособности, рассеянностью внимания, затруднением сосредоточением (особенно при монотонных операциях, требующих умственного напряжения).
Вазомоторные и вазовегетативные истерические реакции включали в себя дисфапш, спазмы при глотании, «комок» в горле, гипервентиляционный синдром, психогенную рвоту, икоту, отрыжку, метеоризм, понос, гипертермические реакции в виде субфебрильной температуры, резкое побледнение или покраснение кожи при психоэмоциональном напряжении, тахикардию, одышку. Эти симптомы встречались с одинаковой частотой как в одной, так и в другой группах и статистически достоверных различий не имели. Обморочные состояния, кратковременные потери сознания в группе сравнения встречались значительно чаще по сравнению с основной группой (82,6% и 63,3 соответственно, р 0,01).
Довольно часто истерические расстройства сопровождаются аффективными нарушениями. В большинстве случаев можно отметить свойственную истерической симптоматике «условную приятность и желательность». Клиническая картина депрессий у лиц, страдающих истерическими невротическими расстройствами, отличалась яркостью симптоматики, экспрессией (речедвигателыюй выразительной подвижностью), непосредственной зависимостью от ситуации. Больные активно стремились к контакту, настойчиво и претенциозно излагали свои жалобы, в основе которых всегда лежали внешнеобвиняющие тенденции; они всегда хотели вызвать к себе жалость и сочувствие. Внешне тоскливый фон настроения сочетался с раздражительностью, недовольством, угрюмостью. Эмоциональные реакции содержали злобность, тревогу в связи с реально сложившимися неблагоприятными обстоятельствами. Психомоторная заторможенность отсутствовала, моторика, мимика и пантомимика отличались выразительностью. Пациенты основной группы (с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС) пониженное настроение в большинстве случаев связывали с психотравмирующей ситуацией, часто переоценивали ее значение, у них не наблюдалось характерных для невротических (истерических) состояний «отсутствия осознания причин болезни». В самой структуре депрессии преобладал тревожный или дисфорический компонент. В отличие от невротических расстройств депрессивная симптоматика носила более стертый, мономорфный характер, отсутствовала четкая связь с психотравмирующими воздействиями. Аффективные расстройства чаще представлены дистимиями или субдепрессиями. Конверсионная симптоматика у больных с истерическими расстройствами без видимой «органической» недостаточности ЦНС (группа сравнения) отличается выраженностью и стойкостью. Для них характерны различные психалгиии (цефалгии, кардиалгии), чувство онемения в конечностях, слабость, «ватность» ног, ползание лгурашек.
Методика лечения истериформных состояний, возникших на фоне резидуальнои органической недостаточности ЦНС
Таким образом, анализ частоты встречаемости различных вариантов течения заболевания, показал, что больные с истериформными расстройствами на фоне органической недостаточности ЦНС имеют большую склонность к хронизации истерического реагирования. Такие пациенты склонны к затяжнолгу течению заболевания с частыми повторными госпитализациями. Нередко они являются «завсегдатаями» пограничного отделения психиатрического стационара, с трудом поддаются лечению из-за механизма «бегства в болезнь», «условной желательности и приятности» симптома (Свядощ A.M., 1997).
У больных обеих типологических подгрупп, в анамнезе которых имелось указание на имеющуюся органическую неполноценность головного мозга, несмотря на преобладающее проявление истерической симптоматики, на первый план выступали жалобы церебрастенического характера: головные боли, головокружение, повышенная утомляемость при умственных и физических нагрузках. У больных довольно часто наблюдалось нарушение сна. Был отчетливо выражен астенический синдром с повышенной раздражительностью в отличие от пациентов без органической недостаточности, хотя и они предъявляли жалобы астенического характера. Все эти жалобы предъявляются больными слишком демонстративно, со стремлением привлечь к себе внимание, утрировашюстью жалоб — «нечеловеческая слабость», «смертельная усталость», «адские головные боли» и т.д. Однако, у пациентов без указания на органическую недостаточность в моменты отвлечения внимания или при смене обстановки, общее состояние улучшается, а при неблагоприятном микросоциалыюм окружении - усугубляется. Астения, как таковая, часто объективно не выявляется, больные могут часами рассказывать о своей болезни, не проявляя признаков утомления и, напротив, при затрагивании тем, неприятных для больных, тут же начинают жаловаться на невозможность продолжения беседы из-за резкой слабости. Пациенты, у которых имеется указание на наличие «органической» вредности в анамнезе, напротив, довольно быстро истощаются, начинают отвлекаться и т.д.
Таким образом, при типологическом изучении истериформных расстройств, выявлено, что у лиц с органической неполноценностью ЦНС чаще встречается импрессивный тип реагирования на ситуацию. Больные с истериформными расстройствами на фоне органической недостаточности ЦНС имеют большую склонность к хронизации истерического реагирования, склонны к затяжному течению заболевания с частыми повторными госпитализациями. У больных обеих типологических подгрупп, в анамнезе которых имелось указание на имеющуюся органическую неполноценность головного мозга, несмотря на преобладающее проявление истерической симптоматики, на первый план выступали жалобы церебрастенического характера. На формировании индивидуального паттерна ЭЭГ, определяющие его принадлежность к конкретному типу, сказываются различные факторы и, прежде всего, органические поражения мозга и психические заболевания. Если они возникают в раннем постнатальном периоде и детском возрасте, то происходит более или менее выраженная задержка развития электрической активности мозга. Признаки этой задержки нередко сохраняются на всю жизнь, и психопатическое развитие личности в таких случаях сочетается с признаками инфантилизма ЭЭГ (Александровский Ю.А., 2000; O Sullivan S.S., Mullins G.M., 2006). При электрофизиологическом исследовании, проведенном при поступлении в отделение у больных с экспрессивным типом истериформного реагирования на фоне резидуалыюй органической неполноценности головного мозга (42 человека) при периодометрическом анализе значений по группе выявляется индекс альфа-активности до 53%. Однако, во всех отведениях от 24 до 50% отсутствуют зональные отличия. При альфа- активности максимальная амплитуда до 87 мкв. Наибольшую выраженность имеет в сагиттальных отведениях и в правовисочной области. Нормированная площадь до 411 мкв/сек. наиболее выражена в затылочной и лобной областях. При спектральном анализе альфа-активности выявляются следующие значения средней спектральной мощности в затылочных отведениях до 72 мкв/V ГЦ. И максимальная мощность альфа-активности достигает 180 мкв/V ГЦ. Пиковая частота 9,4 Гц. Индекс бета-активности от 9 до 30 % выражены преимущественно в височных и лобных областях. Максимальная амплитуда до 40 мкв. Нормированная площадь от 132 до 195 мкв/сек. При спектральном анализе бета-активности средняя спектральная мощность достигает 30 мкв/V ГЦ. Максимальная мощность достигает 56 мкв/V Гц. Пиковая частота от 15,9 до 18,0 Гц. Индекс тета-активности до 30 %. Максимальная амплитуда до 73 мкв. наиболее выражена в лобной, правой височной и затылочных областях. Нормированная площадь до 358 мкв/сек. При спектральном анализе средняя мощность тета-активности составляет 105 мкв/V ГЦ. Максимальная мощность достигает значений 213 мквЛ/ Гц. Пиковая частота от 4,9 до 7,6 Гц. Индекс дельта-активности до 11%. Максимальная амплитуда 68 мкв. в лобных отведениях. Нормированная площадь до 156 мкв/сек. При спектральном анализе средняя мощность на уровне 176 мкв/V ГЦ. Максимальная мощность до 323 мкв/V ГЦ. Пиковая частота 1,8 Гц. Такие нарушения свидетельствуют о наличии микроструктурных органических и регуляторных нарушений за счет выраженной дисфункции в деятельности регулирующих неспецифических систем мозга. Данные нарушения у обследованных женщин оцениваются как умеренные, значительные или грубые (таблица 20).
