Введение к работе
Актуальность темы. На протяжении многих десятилетий центральной проблемой психиатрии остаётся шизофрения. Как сообщает А.С. Тиганов (1999), ссылаясь на данные ВОЗ, к 1997 в мире насчитывалось 45 млн. больных шизофренией, что составляет 0,77% населения. Из них в связи с инвалидизацией не работают 70 – 80% больных (Петрова Н.Н., Горбачёв С.Е., 2007).
Психиатрическое отделение часто становится единственным местом, где больные шизофренией находят внимание и получают необходимую стационарную психиатрическую помощь. Вследствие этого госпитализация должна способствовать снятию напряжения, порождаемого враждебным пациенту внебольничным социумом. Вместе с тем, результаты ряда исследований (Лукиной И.С. и Гусевой О.В., 1990; Мarcson E. et al.,1971; Kobbe U., 1980; Ruskin P.E., 1985; Watson F., Bouras N., 1988), показывают, что госпитализация для больных шизофренией играет роль стрессора.
Под стрессорами исследователи подразумевают не только макрособытия, но и микрособытия повседневной жизни (Абабков В.А. с соавт., 1998). Ряд авторов (Lukoff D. et al., 1984; Cohen L.H., Towbes L.S., 1988; Nuechterlein K.H. et al., 1994) к стрессорам относят обыденные психосоциальные воздействия («life events»). Эти воздействия не оказывают заметного влияния на здоровых людей, но для «уязвимых» индивидуумов (больных шизофренией) играют роль неспецифических стрессоров (Zubin J. et al.,1983; Olbrich R., 1987), которые, как подчёркивают В.Д. Вид, Р.Я. Вовин и Г.Э. Мазо (1995), содействуют поддержанию симптоматики и/или активизируют механизм экзацербации заболевания. В связи с этими данными уместно предположить, что госпитализация выходит за рамки обыденного психосоциального воздействия и у больных с дебютом или обострением симптоматики может негативно сказаться на их состоянии, так как уже действующие стрессоры дополняются ещё одним (госпитализацией).
Представляется очевидным, что госпитализация включает в себя три основных составляющих: 1) помещение в больницу – жизненное событие («life events»), 2) пребывание в больнице – состояние и 3) лечение в условиях стационара – некая система мероприятий. Совокупное действие этих составляющих может создавать сложные и неоднозначные стрессовые эмоциональные реакции, предугадать которые без специального исследования невозможно.
Таким образом, для больных шизофренией госпитализация в целом есть мощный стрессор, способный вызвать отношение и эмоциональную реакцию.
В связи с этим представляется желательным, чтобы госпитализация этой категории больных осуществлялась без эмоциональных перегрузок, а при разработке реабилитационных программ необходимо предусматривать смягчение реакций на ситуации, связанные с болезнью и лечением (Карвасарский Б.Д., 1985). Выполнение этих требований является ещё одним актуальным аспектом изучаемой проблемы.
До последнего времени эмоциональные реакции на госпитализацию у больных параноидной шизофренией должным образом не исследовались. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов, именно эмоциональная реакция является ответом на отношение к объекту (Lazarus R.S, 1991) и может существенно влиять на поведение больного (Судаков К.В., 2000). Систематическая работа в этом направлении должна включать, по нашему мнению, исследование как минимум трёх явлений: 1) отношения больных к госпитализации во всех значениях этого термина, 2) реакции больных на госпитализацию как на жизненное событие (особенно острый период этих реакций и 3) приспособительное поведение больных во время госпитализации. Финалом должен быть поиск взаимосвязей между исследованными явлениями.
Цель исследования. Цель работы заключалась в изучении и систематизации типов отношения к госпитализации больных параноидной шизофренией, а также в изучении разных вариантов приспособительного поведения больных в условиях психиатрического стационара и связи этих явлений с эффективностью внутрибольничных лечебно-восстановительных мероприятий.
Задачи исследования в основном сводились к следующим.
1. Исследовать восприятие больными параноидной шизофренией события госпитализации и характерное отношение к госпитализации (как к событию, пребыванию и лечению в условиях психиатрического стационара).
2. Выявить особенности эмоциональных реакций на госпитализацию при разных типах отношения больных к госпитализации и связь этих реакций с внутрибольничным приспособительным поведением.
3. Изучить особенности общения больных в период стационирования при разных типах отношения к госпитализации и с различными вариантами приспособительного поведения.
4. Выделить особенности специальных лечебно-восстановительных мероприятий для категории больных, приспособительное поведение которых в стационаре затрудняет проведение лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отношение к госпитализации является устойчивым и долговременным образованием. Оно часто складывается задолго до госпитализации и сохраняется практически без изменений в течение всего периода стационирования вплоть до выписки. Позиция семьи больного в связи с госпитализацией вносит существенный вклад в формирование типа отношения к ней пациента.
2. Больные параноидной шизофренией обнаруживают два основных типа отношения к госпитализации – оппозиционное и позитивное.
3. Оппозиционное отношение к госпитализации оказывает неблагоприятное влияние на внутрибольничное приспособительное поведение пациентов и проведение лечебно-восстановительных мероприятий, способствует увеличению сроков стационарного лечения, а также ухудшению его результатов – снижению качества и сокращению продолжительности ремиссий.
Для больных с оппозиционным отношением к госпитализации необходимо применение специальных лечебно-восстановительных мероприятий.
4. Психотерапевтическая тактика при оппозиционном отношении к госпитализации должна учитывать вариант приспособительного поведения и особенности эмоциональной реакции на госпитализацию, в частности, включать рациональную психотерапию и психообразование как больных, так и их родственников с целью формирования более адекватного отношения к стационарной форме психиатрической помощи.
5. При позитивном отношении больных к госпитализации внутрибольничное приспособительное поведение не осложняется, качество стационарного лечения более высокое, сроки пребывания в стационаре более краткие, а ремиссии после выписки – продолжительнее. Большая эффективность лечения (по сравнению с больными с оппозиционным отношением к госпитализации) достигается в основном лечебно-восстановительными мероприятиями с применением классических нейролептиков.
Научная новизна результатов исследования. Впервые выделены основные типы отношения к госпитализации больных параноидной шизофренией и изучены различные варианты приспособительного поведения в период лечения в психиатрическом стационаре. Установлены связи между отношением больных к госпитализации и эмоциональными реакциями на неё с одной стороны, и вариантами приспособительного поведения – с другой.
Практическая значимость результатов исследования. Выработаны новые терапевтические подходы, позволяющие внедрить в практику зравоохранения рекомендации по конструированию индивидуальных лечебно-восстано-вительных программ для больных параноидной шизофренией в зависимости от вариантов приспособительного поведения в психиатрическом стационаре.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику работы Новгородской психиатрической больницы № 2 и Боровичского психоневрологического диспансера Новгородской области.
Публикации. По результатам исследования опубликованы 4 научные работы.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, 5 глав (включающих литературный обзор, описание материалов исследования, изложение результатов и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Работа изложена на 221 страницах компьютерного текста и содержит 14 таблиц и 3 рисунка; приводится 5 описаний клинических наблюдений. Основной текст составляет 159 страниц.
Список литературы содержит 404 источника, из них 135 являются иностранными.
В приложении помещены анкета-опросник для изучения эмоциональных реакций на госпитализацию и отношения к ней, шкалы оценки ситуативной тревоги Спилбергера – Ханина (полная и сокращённая) и регистрационный лист методики Плегер в модификации В.М. Воловика.
