Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР Г. 9
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 98
ВЫВОДЫ 122
БИБЛИОГРАФИЯ 125
ПРИЛОЖЕНИЕ 144
Введение к работе
Актуальность темы. Общеизвестным является тот факт, что социальное восстановление больных шизофренией определяется не только биологической реактивностью организма и клиническими особенностями заболевания, но и личностными особенностями больных и имеющимися в их распоряжении социально-психологическими ресурсами (Кабанов М.М., 1990, 1985; Воловик В.М., 1975, 1977; Вайзе К.., Воловик В.М., 1980; Вид В.Д., 1993; Kreyssig М, 1982; Weise К., 1984; J.E.Ware, 1992). В связи с этим важным является является проблема личностной (психологической) адаптации. (Кар-васарский Б.,Д., Ташлыков В.А., Якубзон A.M., Алексеева Д.А., 1990), рассматриваемой в качестве существенной составляющей общего процесса психической адаптации, который позволяет человеку устанавливать оптимальные соотношения с окружающей средой и, вместе с тем, удовлетворять актуальные потребности индивида, не нарушая адекватного соответствия между его психическими и физиологическими характеристиками (Березин
Ф.Б., 1988).
Огромное значение в системе социально-психологической адаптации
больных играют характеристики их защитно-совладающего поведения, включающего в себя механизмы психологической защиты и копинг-механизмы (механизмы совладания со стрессом). В последние годы к изучению этих вопросов было привлечено большое внимание ученых, однако исследований, посвященных изучению механизмов психологической адаптации у больных шизофренией, проводилось явно недостаточно. Особенно незначительным, несмотря на развитие представлений об этиопатогенезе шизофрении в рамках модели «уязвимость-стресс-болезнь», предполагающей в качестве необходимого условия для развития заболевания наличие индивидуально непереносимого стрессового воздействия (Zubin J. Spring В., 1977) оказалось число работ, касающихся изучения копинг-механизмов у этих больных.
В имеющихся исследованиях авторы указывают на то, что у больных шизофренией отмечается дефицит навыков социального и проблемно-решающего поведения, значительно снижающий их способность эффективно совладать со стрессовыми жизненными ситуациями (Bellack A. et al., 1990; Shean G., 1982; Wiedl K.H. et al., 1991). Показано также (Ибриегит M., 1997), что преобладание в копинг-поведении этих пациентов эмоциональных и избегающих решения проблем копинговых стратегий усугубляет болезненные переживания, служит фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации личности больньїх шизофренией.
Одновременно при рассмотрении вопросов, касающихся копинг-поведения, исследователями уделяется существенное внимание психологи-ческимхарактеристикам личности (выносливость, самооценка, личностный контроль, восприятие социальной поддержки, ролевая компетентность, знание и навыки, убеждения), которые авторы относят к «внутренним ко-пинг-ресурсам» (Follkman S., 1984; Shumaher S. et al,, 1984; Perrez M., Rei-cherts M., 1992; Brehnm S., Kassin S., 1990).
При этом проведенные в этом русле исследования указывают на то, что в клиническом и социальном восстановлении пациентов существенная роль принадлежит не какой-либо одной психологической характеристике, а
только их совокупности (Скороходова Т.Ф., Райзман Е.М., Рожков С.А,
# 1998). Однако исследований такого плана в отношении больных шизофренией почти не проводилось. Имеются лишь единичные работы, свидетельствующие о перспективности такого подхода (Karila А., 1996).
Таким образом, в связи с происшедшей в последние годы сменой психиатрической парадигмы — с нозоцентрической на адаптационную (Нуллер Ю.Л., 1992) — внимание исследователей все в большей степени сосредоточивается на изучении адаптационных процессов при психических расстройствах и, в частности, на вопросах совладания со стрессом. В то же время применительно к больным шизофренией таких исследований сравнительно немного, имеющиеся сведения носят отрывочный характер, а ко пинг-механизмы чаще всего рассматриваются в отрыве от имеющихся у
пациентов ресурсов.
Целью исследования является изучение в рамках адаптационной психологической системы копинг-поведения больных шизофренией и его влияния на социальную адаптацию пациентов.
Задачи работы:
1. Изучение копинг-стратегий (в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах), характерных для больных шизофренией.
2. Изучение влияния и прогностического значения копинг-стратегий, выбираемых больными шизофренией, на успешность их социального функционирования в различных социальных сферах.
3. Исследование влияния и прогностического значения копинг-стратегий на формирование типа приспособительного поведения больных шизофренией.
4. Изучение взаимодействия механизмов совладания с механизмами психологической защиты как двух основных видов психологических адаптационных процессов индивидуума.
5. Исследование влияния внутренних копинг-ресурсов на формирование копинг-поведения больных шизофренией.
6. Анализ комплексного взаимодействия внутренних копинг- ресурсов, механизмов психологической защиты и копинг-поведения больных шизофренией, в целом характеризующих стили защитно- совладающего поведения пациентов.
7. Изучение влияния стилей защитно-совладающего поведения, как интегративнои психологической характеристики, на уровень социального функционирования и тип приспособительного поведения больных шизофренией.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной литературе рассмотрено прогностическое значение механизмов совладания со стрессом у больных шизофренией для последующего уровня социального функционирования в различных социальных сферах (учебно-трудовая, межличностных взаимоотношений, взаимоотношений с родителями, сфера организации быта, сексуальные отношения) и формирования типа приспособительного поведения. Новым является целостное рассмотрение копинг-стратегий во взаимодействии с психологической защитой и внутренними копинг-ресурсами больных шизофренией. Выделенные в результате исследования стили защитно-совладающего поведения являются отражением тесного взаимодействия многих психологических характеристик, которые, действуя интегративно, являются психологическим обеспечением социального восстановления больных шизофренией.
Практическая ценность результатов работы. Полученные данные свидетельствуют, что у больных шизофренией в системе психологической адаптации нарушенными оказываются способность к адекватному восприятию себя, ситуации и собственных возможностей по совладанию со стрессом. Эти данные представляются важными, поскольку они позволяют сформулировать прицельные направления (и мишени) для психотерапевтических вмешательств. Сказанное в большей степени является не только теоретическим обоснованием необходимости проведения у больных шизофренией когнитивно-поведенческой психотерапии, но и объясняет ее высокую эффективность при использовании в лечебной практике. Использование в практической деятельности выделенных в результате исследования стилей защитно-совладающего поведения позволяет прогнозировать успешность социальной адаптации больных шизофренией и, в соответствии с этим, индивидуализировать лечебно-восстановительные программы реабилитации психически больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В репертуаре копинг-поведения больных шизофренией преобладают когнитивные стратегии, направленные на индивидуальную переработку проблем, и мало используются поведенческие стратегии, направленные на разрешение проблем; практически не используются стратегии, направленные на снятие эмоционального напряжения и выражение чувств.
2. Некоторые копинг-стратегий, являющиеся конструктивными способами совладания со стрессом для психически здоровых людей, оказываются крайне дезадаптивными для больных шизофренией.
3. Успешность социального функционирования пациентов зависит главным образом от поведенческих копинг-стратегий, направленных на сохранение социальных отношений, и умения больных придать этим отношениям доброжелательный характер.
4. В формировании относительно конструктивных типов приспособительного поведения большую играют поведенческие копинг-стратегий, в то время как в формировании дезадаптивных типов приспособления — неконструктивные эмоциональные стратегии.
5. Имеется тесная взаимосвязь между копинг-поведением и психологической защитой, при этом формирование определенных копинг-стратегий обусловлено выраженностью определенного типа психологической защиты.
6. Формирование у больных шизофренией активных проблемно-решающих копинг-стратегий затруднено в связи с ограниченностью внутренних копинг-ресурсов. Проблема, таким образом, заключается не в том, что больные шизофренией не могут найти конструктивные копинг-ответы, а в том, что они не способны адекватно оцецить стрессовую ситуацию и степень своих возможностей по совладанию с ней.
7. Выделенные в результате исследования 7 стилей защитно-совладающего поведения представляют собой целостные конструкты,
включающие в себя копинг-ресурсы, копинг-механизмы и психологическую защиту, которые являются "психологическим обеспечением" социальной адаптации больных шизофренией. Наиболее благоприятными для успешной социальной адаптации больных являются защитно-совладающий стиль "обесценивание и игнорирование проблемы" и защитно-совладающий стиль "сила личности".
Апробация и внедрение результатов работы.
Результаты работы доложены на конференции молодых ученых института им. В. М. Бехтерева (1997), на заседании сотрудников отделения вне-больничной психиатрии института им. В. М. Бехтерева (1998) и признаны важными для теории и практики современного здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения вне- больничной психиатрии института им. В. М. Бехтерева и используются в учебном процессе кафедры медицинской психологии Санкт Петербургской Академии последипломного образования.
