Введение к работе
Актуальность исследования. Обращение исследователей к проблемам качества жизни больных шизофренией привело к расширению рамок традиционного клинико-психопатологического анализа этого заболевания, выявив при этом ряд актуальных вопросов, характеризующих соматическое здоровье пациентов. Смертность среди страдающих шизофренией значительно выше, чем среди прочего населения (по данным мета-анализа более чем в 1,5 раза (Brown S, 1997)). В первой половине XX века наблюдения Э. Кречмера и его последователей (Кречмер Э, 1930; Андреев М.П., 1926; Вайндрух Ф.А., Назаров К.Н., 1973) свидетельствовали о преобладании у больных шизофренией астенической конституции, которая в сочетании с «общей слабостью и повышенной заболеваемостью» (Гиляровский В.А., 1935) обуславливала высокую смертность больных от туберкулеза легких, других инфекций, истощения. За прошедшие годы причины смертности при шизофрении значительно изменились, ведущее место заняли сердечно-сосудистые заболевания (Волков В.П. 2009; Brown S., 1997; Brown S. et al., 2000; Goff D. et al., 2005).
Метаболический синдром (МС) – кластер наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа (Alberti K.G. et al., 2005). По результатам целого ряда зарубежных исследований от 25% до 60% больных шизофренией страдают МС (Heiskanen, T. et al., 2003; Littrell, K.H., et al., 2003; Kato M.M. et al., 2003; Pandina G. et al., 2004; Cohn T. et al., 2004; McEvoy J. et al., 2005; De Hert M. et al., 2006; DeHert M. et al., 2009 и др.). При этом отмечается значительное (по результатам большинства работ не менее чем двукратное) увеличение риска развития МС у больных шизофренией по сравнению с подобным риском среди общего населения стран, где проводились данные исследования.
Обобщая литературные данные, можно выделить три группы специфичных для больных шизофренией факторов, способных приводить к развитию обменных нарушений:
1. Психопатологическая симптоматика шизофрении. Больные шизофренией испытывают значительный стресс, как от реальных стрессоров (неблагоприятные жизненные события, факт наличия заболевания, трудности социальной адаптации и пр.), так и от «псевдострессоров» (переживания, обусловленные бредом и галлюцинациями) (Dinan T., 2004), имеют высокую распространенность депрессивных расстройств (Sands J.R. et al., 1999; Addington D., 1997; Мазо Г.Э., 2006). Известно, что стресс и депрессия приводят к изменениям в деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, гиперкортизолемии, способствуют развитию артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний (Dinan T., 2004; Васюк Ю.А. и др., 2007). Кроме продуктивной симптоматики шизофрении свое неблагоприятное воздействие на обменные процессы может оказывать и негативная симптоматика. Эмоционально-волевые расстройства, когнитивный дефицит, свойственные шизофрении, приводят к формированию нездорового образа жизни: гиподинамии, нерациональному питанию, недостаточной заботе о своем здоровье, широкой распространенности вредных привычек (Brown S., 1997; Bush C. et al., 2004), формированию гипо- и анозогнозического типа отношения к наличию соматической патологии (Незнанов Н.Г, 1985).
2. Антипсихотическая терапия. Больные шизофренией нуждаются в длительном, часто пожизненном, приеме антипсихотических препаратов. В большом числе исследований было показано, что ряд антипсихотических препаратов негативно воздействуют практически на все компоненты МС, способствуя: увеличению массы тела, повышению уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов, развитию инсулинорезистентности (Lindenmayer J.P. et al., 2001, 2003; Allison D. et al., 2001; American Diabetes Association et al., 2004). При этом наиболее значимое неблагоприятное воздействие на обмен веществ оказывают атипичные антипсихотические препараты, особенно, клозапин и оланзапин (Koller E. et al., 2002; Newcomer J.W. et al., 2004).
3. Возможное единство патогенетических механизмов и/или наследственности шизофрении и расстройств обмена веществ. Предполагать наличие подобной взаимосвязи позволяют данные о высокой наследственной отягощенности по нарушениям обмена веществ у страдающих шизофренией (Bush C. et al., 2004), высокой распространенности нарушений обмена веществ уже у впервые заболевших больных (Ryan M. et al., 2003; Thakore J.H. et al., 2002), особые изменения некоторых обменных процессов, в том числе устойчивое и специфичное для шизофрении (по мнению ряда авторов) снижение уровня аполипопротеина А1 (Морковкин В.М., Картелишев А.В., 1988; La Y.J. et al., 2007; Huang J. et al., 2008), и т.д. Однако непосредственные механизмы, которые могут лежать в основе взаимосвязи патогенеза или генетики шизофрении и обменных расстройств, в настоящее время не выявлены, что позволяет предполагать их наличие лишь с известной долей условности.
Таким образом, лица, страдающие шизофренией, подвержены влиянию значительного числа неблагоприятных факторов, способствующих развитию обменных нарушений, но независимый вклад каждого из этих факторов в формировании МС еще не установлен (Bush C. et al., 2004, Meyer J. et al., 2005).
Показатели распространенности МС как среди больных шизофренией, так и среди прочего населения значительно варьируют в разных странах мира, что, вероятно, связано с генетическими, поведенческими и социально-экономическими различиями (Мамедов М.Н., 2005; Bush C. et al., 2004; Bobes J. et al., 2007). Признается, что своевременное выявление МС имеет большое клиническое значение, т.к. это состояние является потенциально обратимым и, при соответствующем лечении и предупреждении воздействия факторов риска, можно добиться уменьшения выраженности его проявлений и снизить риск осложнений (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2000). Однако МС протекает без явной клинической симптоматики и редко приводит пациента к врачу, поэтому без соответствующих организационных мер его своевременное выявление невозможно (Долгов В.В. и др., 2006).
Актуальность настоящей работы обусловлена отсутствием данных о распространенности МС и факторов риска его развития у больных шизофренией в России, что затрудняет выработку адекватной стратегии своевременного выявления и профилактики МС. Изучение распространенности МС и особенностей его патогенеза у страдающих шизофренией позволит получить важные сведения для разработки методов снижения летальности и улучшения качества жизни у этой категории больных, расширит представления о психосоматических механизмах развития метаболического синдрома и биохимических механизмах патогенеза шизофрении.
Цель исследования. Установить распространенность метаболического синдрома и факторы, увеличивающие риск его развития у больных шизофренией, для разработки обоснованных мер профилактики.
Задачи исследования:
1. Определить распространенность метаболического синдрома, диагностированного по современным международным критериям, среди больных параноидной формой шизофрении, находящихся на лечении в одной из психиатрических больниц Санкт-Петербурга.
2. Сопоставить распространенность метаболического синдрома и его компонентов среди обследованных больных шизофренией и в группе контроля без шизофрении.
3. Оценить распространенность поведенческих факторов риска обменных расстройств среди больных шизофренией.
4. Оценить влияние особенностей клинической картины шизофрении, образа жизни и антипсихотической терапии на риск развития метаболического синдрома.
5. На основании полученных данных представить рекомендации по своевременному выявлению расстройств обмена веществ и факторов их риска, профилактике метаболического синдрома у больных шизофренией в России.
Научная новизна. При анализе сплошной выборки больных шизофренией, госпитализированных в одну из психиатрических больниц Санкт-Петербурга, получены данные о широкой распространенности МС, диагностированного по современным международным критериям. Выявлено многократное увеличение риска развития МС у больных шизофренией в сравнении с психически здоровыми людьми, продемонстрированы различия в особенностях МС у больных шизофренией и психически здоровых. Произведен всесторонний анализ факторов риска, способных увеличивать риск обменных нарушений у больных шизофренией. Выявлено отсутствие предполагавшихся ранее связей показателей обмена веществ с особенностями течения шизофрении, ее длительностью и длительностью антипсихотической терапии. Проанализирована распространенность поведенческих факторов риска обменных нарушений среди больных шизофренией. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что больные шизофренией являются группой повышенного риска по развитию расстройств метаболизма вне зависимости от особенностей клинической картины шизофрении и условий их жизни.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты, полученные в данной работе, свидетельствуют о важности проблемы нарушений обмена веществ у больных шизофренией, в т.ч. в нашей стране, расширяют представление о патогенезе обменных нарушений при шизофрении, позволяют дать обоснованные рекомендации по профилактике метаболического синдрома.. Значительное увеличение риска развития метаболического синдрома у больных шизофренией по сравнению с психически здоровыми говорит о необходимости проведения целенаправленных лечебно-профилактических мер для снижения преждевременной смертности у этой категории больных.
В работе выявлены особенности обменных нарушений, свойственные больным шизофренией, малая зависимость метаболических расстройств у этих больных от условий жизни и особенностей клинической картины основного заболевания, что в совокупности с высокой распространенностью метаболического синдрома позволяет сделать вывод о том, что больные шизофренией имеют особую предрасположенность к развитию нарушений обмена веществ, которая может быть обусловлена единством патогенеза и/или наследственности шизофрении и обменных нарушений. Некоторые наблюдения, выявленные в настоящей работе, могут стать предметом дальнейших исследований: гендерные и возрастные различия в формировании обменных нарушений при терапии атипичными антипсихотиками, роль дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и аполипопротеина А1 в патогенезе шизофрении и в формировании обменных нарушений при этом заболевании. Выявленные многочисленные связи уровня ДГЭА с показателями липидного обмена и сердечно-сосудистыми заболеваниями свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения обмена этого гормона у больных шизофренией с тем, чтобы оценить эффективность его использования не только в отношении психопатологических расстройств, но, возможно, рекомендовать его использование для профилактики метаболических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний у больных шизофренией.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди больных шизофренией метаболический синдром встречается значительно чаще, чем в популяции психически здоровых лиц.
2. Характер обменных нарушений, входящих в структуру метаболического синдрома, у больных шизофренией и психически здоровых имеет существенные различия.
3. Клинико-динамические характеристики шизофрении и продолжительность антипсихотической терапии не имеют достоверной взаимосвязи с развитием метаболического синдрома.
4. Высокая частота метаболического синдрома у больных шизофренией, устойчиво наблюдаемая в разных странах мира, не нарастающая с увеличением длительности шизофрении, характер обменных нарушений у этих больных свидетельствуют об особой предрасположенности страдающих шизофренией к развитию метаболических расстройств.
5. Своевременное выявление метаболического синдрома и уменьшение неблагоприятного воздействия факторов риска являются основой для профилактики обменных нарушений у больных шизофренией.
Апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 работ в российских специализированных научных изданиях, из них 1 работа в реферируемом издании. По итогам конкурса молодых ученых в области психического здоровья Российского Общества Психиатров (Москва, 2008) научная работа по теме диссертации заняла 2 место. По итогам конкурса работ на школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика (клинические аспекты)» (Москва, 2009) научная работа по теме диссертации заняла 1 место. Результаты диссертационной работы также доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, ноябрь 2008 г.).
Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 162 страницах машинописного текста. Текст работы включает следующие главы: Введение, Обзор литературных данных, Материалы и методы исследования, Результаты, Обсуждение результатов, Выводы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 20 таблицами, включает 4 приложения. В работе цитируются 51 отечественный и 119 зарубежных источников литературы.
