Содержание к диссертации
Список сокращений, используемых в диссертации 5
Введение 6
Глава 1. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
Краткая характеристика обследованного контингента 49
Характеристика использованных методов исследований 55
2.2.Характеристика методов клинического и специального 55
функционального исследования
Оборудование и инструментарий 71
Методики эндомикрохирургических вмешательств 72
Статистические методы 73
Глава 3. Результаты бактериологических исследований у 74
больных с острым бактериальным верхнечелюстным синуситом
3.1. Характеристика обследованного контингента больных острым 74
бактериальным верхнечелюстным синуситом
3.2. Спектр бактериальных возбудителей острого бактериального 76
верхнечелюстного синусита
3.3. Эффективность антибактериальных препаратов в отношении 77
возбудителей острого бактериального верхнечелюстного синусита.
Глава 4. Анализ адекватности антибактериальной терапии 90
бактериального синусита в амбулаторно-поликлинической практике
4.1. Характеристика обследованного контингента и методов 90
анализа
4.2. Результаты анализа адекватности антибактериальной терапии 91
бактериального синусита в 2004 году и их обсуждение
4.3. Результаты анализа адекватности антибактериальной терапии 98
бактериального синусита в 2007 году и их обсуждение
Глава 5. Роль бактериальной микрофлоры в этиологии . 103
хронического синусита и эффективность его хирургического лечения
5.1. Обоснование необходимости проведения исследования .... 103
Характеристика обследованного контингента больных и .... 105 методов анализа
Результаты анализа адекватности хирургического лечения ....111 хронического синусита и их обсуждение
5.4. Результаты анализа микробной обсемененности околоносовых .... 113
пазух при хроническом синусите и их обсуждение
Глава 6. Возможности консервативной терапии хронического 118
бактериального синусита
Обоснование необходимости проведения исследования .... 118
Характеристика обследованного контингента больных и .... 121 методов лечения
Результаты анализа адекватности консервативной терапии .... 128 хронического бактериального синусита и их обсуждение
Глава 7. Тактика ведения больных с рецидивирующим бактериальным синуситом, обусловленным врожденной или приобретенной аномалией строения крючковидного отростка
Обоснование необходимости проведения исследования
Характеристика вентиляционной функции крючковидного отростка
Характеристика обследованного контингента больных с анатомо-функциональной несостоятельности крючковидного отростка и методов лечения
Характеристика вентиляционной функции крючковидного отростка у больных с анатомо-функциональной несостоятельностью крючковидного отростка до и после лечения
7.5. Анализ отдаленных результатов применения разработанной
лечебно - диагностической тактики у больных с рецидивирующим
бактериальным синуситом, обусловленным врожденной или
приобретенной аномалией строения крючковидного отростка
Глава 8. Тактика ведения больных нозокомиальным
синуситом в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Обоснование необходимости проведения исследования
Характеристика обследованного контингента больных
8.3. Анализ адекватности лечебно - диагностической
тактики при нозокомиальном синусите
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
АКК - амоксициллин клавуланат
АГ - аминогликозиды
КО - крючковидный отросток
КТ - компьютерная томография
НС - нозокомиальный синусит
ОБВС - острый бактериальный верхнечелюстной синусит
ОБС - острый бактериальный синусит
ОНП - околоносовые пазухи
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОС - острый синусит
ПЦР - полимеразноая цепная реакция
РБС - рецидивирующий бактериальный синусит
ХБС - хронический бактериальный синусит
ХС - хронический синусит
МРТ - магнитно-резонансная томография
FESS - функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух
МРСА — метициллин резистентный золотистый стафилококк (Methicillin
Resistant Staphylococcus Aureus)
Введение к работе
В структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей* синуситы играют ведущую роль [1, 57, 73, 74, 75, 209]. Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость синуситом выросла в 3 раза. В среднем 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого бактериального синусита (ОБС). Больные, госпитализированные по поводу патологии околоносовых пазух (ОНП), составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных ЛОР - стационаров [13, 43, 54, 56, 64]. Остается высоким процент рецидивирования бактериального воспалительного процесса в ОНП, он колеблется от 15 до 40% [3, 15, 45,49, 82].
В качестве причин такого характера заболеваемости лежат полиэтиологичность синусита и анатомо-физиологические особенности строения носа и околоносовых пазух [65], сложность и недостаточная изученность его патогенеза [54, 61, 67], снижение иммунореактивности организма [10], аллергия [1] и другие факторы.
В связи с этим для оториноларингологии является актуальным изыскание адекватных на современном этапе методов хирургического лечения и лекарственной терапии бактериального синусита.
В работах A.Proetz [214, 215] и W.Messerklinger [195, 196] по исследованию физиологии и патофизиологии полости носа и околоносовых пазух доказано, что значительная роль в развитии воспалительных процессов в околоносовых пазухах принадлежит остиомеатальному комплексу. К развитию рецидивирующего синусита могут приводить некоторые врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера), дисфункция иммунной системы (аллергический риносинусит, нозокомиальный синусит), а также особенности вирулентной микрофлоры.
В этой связи нами были выделены следующие группы причин
рецидивирования воспалительного прогресса в околоносовых пазухах:
1. Рецидив в результате нарушения аэродинамики полости носа;
21 Рецидив в результате обострения хронического воспаления, вызванного
реактивацией персистирующих (в результате неадекватной
предшествующей антибактериальной терапии) в- пазухе
микроорганизмов.
3. Рецидив наі фоне системной аллергопатологии (например; на- фоне аспириновой триады) или снижения общей реактивности организма (на фоне тяжелой соматической патологии, в отделениях интенсивной терапии).
Недостаточность сведений об особенностях клинического течения рецидивирующего БС, отсутствие современной характеристики микробной флоры, вызывающей рецидивирующего БС, недостаточная'обоснованность проведения лабораторно-инструментальных методовг исследования при указанном заболевании в значительной степени затрудняют проведение диагностики и лечения, свидетельствуя» о важности и актуальности решения данных задач.
Актуальность предпринятого нами исследования- также диктуется необходимостью создания современного алгоритма выбора тактики адекватного лечения заболевания с учётом, особенностей его клинического течения и характеристик микробной флоры ОНП. Имеющиеся данные по структуре и антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих БС на современном этапе в нашей стране носят разрозненный и противоречивый характер, а достоверность их часто вызывает сомнение [32,33].
Не меньшее значение играет контроль за соблюдением имеющихся алгоритмов, лечения БС, ибо при его несоблюдении в течении достаточно продолжительного времени (более 30 дней) не происходит эрадикации возбудителя [109, 154] и создаются предпосылки для селекции устойчивых к антибактериальной терапии штаммов. В данных условиях повышается вероятность рецидивирования бактериального воспаления в результате активации персистирующих в пазухе микроорганизмов. Все сказанное
возлагает особую ответственность нш ведущие научно-клинические центры в отношении, разработки и тщательного контроля за- соблюдением рекомендаций по антибактериальной* терапии. Причем, прежде всего - на^ этапе оказанияшервичной специализированной помощи пациентам:
В последние годы отмечается: большой? интерес к-.:, проблеме эндомикрохирургического лечения заболеваний носа и ОНИ: Спектр показаний к эндоскопическим вмешательствам постоянно расширяется^ ибо при: условии? восстановления нормального дренажа, показателей мукоцилиарного клиренса и аэрации*пазухи - происходит обратное развитие: изменений слизистой; оболочки остиомеатального комплекса [228]. Однако собственный опыт эндоскопической ринохирургии и опыт коллег свидетельствует о том, что? порой; безупречно: технически выполненные, эндоскопические операции могут иметь во- многих случаях неудовлетворительные: результаты: процесс рецидивирует, сохраняется неполноценность слизистой оболочки в области естественных соустий пазух и: остиомеатальном комплексе: [168; 162, 219; 228; 229]; Так:последнее, время появились, сообщения; указывающие на: неполноценность, остимеатального комплекса усугубляющуюся после: эндоназальных эндоскопических вмешательств? [13-,. 19, 94, 123]. Данные; факты заставили нас искать причины. рецидивирования: воспалительного процесса после функциональных эндоскопических вмешательств, а также еще раз провести сравнительный анализ эффективности щадящих эндоскопических хирургических вмешательств и традиционных подходов к^ ринохирургии с учетом формы и этиологии хронического синусита.
Среди нозокомиальных инфекций все большее распространение приобретает синусит [26, 51, 78; 88, 90]. Особенно актуальна проблема нозокомиального синусита (НС) для отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В- последние годы отмечена высокая суммарная распространенность НС в ОРИТ (от 38,5 % до 100 %) [96, 105,147, 161, 223,
244]. По данным рентгенографии и компьютерная томография (КТ) у 90 %
больных после семидневной назотрахеальной, интубации или нахождения назогастрального зонда имеются изменения в околоносовых пазухах.
НС, характеризующийся высокой концентрацией микроорганизмов, может быть также источником вторичного инфицирования ротоглотки; трахеобронхиального тракта и в конечном итоге - лёгочной паренхимы. Частота нозокомиальнои пневмонии среди больных НС составляет от 38 до 67 % [98, 101, 208]. Возможны и другие осложнения НС - сепсис, внутричерепные осложнения и т.д. По некоторым данным, летальность, ассоциированная с нозокомиальным поражением ЛОР-органов может достигать 11 % [98,101]. В этой связи особое внимание следует уделять ранней диагностике и< адекватному лечению НС. Таким- образом, становится актуальной' необходимость создания^ современного лечебно диагностического алгоритма заболевания с учётом особенностей его клинического течения и специфики микробной флоры.
Цель исследования: разработка лечебно-диагностического алгоритма при различных формах бактериального синусита, в частности нозокомиального, и методов профилактики рецидивирования бактериального воспаления в околоносовых пазухах на основании микробиологических исследований, методов гендиагностики и изучения аэродинамики околоносовых пазух.
Задачи исследования:
Разработать и обосновать схему эмпирической антибактериальной терапии острого бактериального синусита, на основании данных многоцентрового исследования основных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Оценить адекватность и эффективность существующей практики антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города.
Определить роль бактериальных возбудителей в этиологии хронического
синусита на основании результатов молекулярного и микробиологического исследований.
Разработать алгоритм комплексного медикаментозного противорецидивного лечения рецидивирующих форм бактериального синусита и оценить эффективность лечения по непосредственным и отдаленным результатам.
Исследовать роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной* пазухи.
Разработать методику ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита; оценить эффективность методики по непосредственным и отдаленным результатам.
Разработать и обосновать лечебно-диагностическую тактику при нозокомиальном синусите на основании результатов клинического, микробиологического и лучевого методов исследования.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города на основании анализа частоты идентификации и чувствительности к антибактериальным препаратам основных возбудителей острого бактериального синусита.
Впервые методами генодиагностики установлено, что вне обострения хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой (>10 х см ) концентрации в пораженной пазухе нет. Следовательно, доказано, что бактериальная флора не играет роли в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе.
Установлена роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи, который, формируя клапанный механизм, обеспечивает создание небольшого отрицательного (-3,9±0,9 мм.рт.ст.)
давления в верхнечелюстной пазухе во время форсированного» вдоха5 и значительного (32,2±2,4 мм.рт.ст.) положительного давления^при выдохе. На основе этого разработана методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка, при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита.
Оценена эффективность консервативной терапии, включающей респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами, при различных формах хронического гиперпластического синусита.
Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики антибактериальной терапии нозокомиального синусита в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.
Практическая значимость работы:
В результате проведенного-исследования установлено, что в 2004 году - 33%, а в 2007 году — 9,6% пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом в условиях крупного промышленного города, получали, неадекватную антибактериальную терапию. Нами выявлены универсальные ошибки, в назначении антибактериальных препаратов в амбулаторно-поликлинической практике. Это позволит принять конкретные мерьь к дальнейшему устранению указанных недостатков.
Разработана эффективная схема комплексной консервативной терапии обострения пристеночно-гиперпластической и полипозно-гиперпластической форм хронического синусита, включающая респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами.
Разработаны схемы консервативного и хирургического лечения при
различных формах хронического гиперпластического синусита на
основании сравнительной оценки эффективности консервативной
терапии,, а. также традиционных радикальных и эндоназальных эндоскопических вмешательств при зтойіпатологии.
Разработанная и внедренная в клиническую практику методика ремоделирования, крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях, позволяет предупредить рецидивирование бактериального синусита в 85,7% случаев:
Разработан и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с нозокомиальным синуситом, на основании; анализа, сложившейся практики, антибактериальной терапии нозокомиальным синуситом,в.условиях отделений.реанимации;и,интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные разработки научных исследований внедрены в практическую - работу ЛОР-отделений Городской клинической больницы им. СП. Боткина, Городской клинической больницы №1 им: Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы №52, а так же, используются; в* организации научных исследований в Московском^ Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы и на Кафедре оториноларингологии; лечебного факультета Российского Государственного медицинского Университета. Результаты исследований включены, в учебную программу ординаторов1 и аспирантов. ГУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».
Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ГУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ от 14.03.2008 г. (протокол №39).
Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Московского Общества оториноларингологов в 2005 г., Всероссийской
научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» Москва 2006, 2007 и 2008гг.„ ежегодных майских научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Москва 2005, 2006 и 2007гг., конференциях Всероссийского общества ринологов в городе Таганроге 2007г. и в, городе Калуге 2008г., на научно-практических конференциях МНПЦО ДЗМ (2005 г., 2007 г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы Из них в центральной печати 15 работ
Подготовлены методические рекомендации - 9 методических рекомендаций.
Получено авторское свидетельство — заявка № 2008112002/14(012972) от 31.03.2008
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав1 собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель, включает в себя 87 отечественных и 161 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована-28 рисунками и 48 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Препаратами выбора* для проведения эмпирической антибактериальной
терапии острого' синусита является амоксициллин и
амоксициллин/клавуланат. Альтернативой аминопенициллинам при
остром синусите в случае их непереносимости являются макролиды,
прежде всего - азитромицин и кларитромицин. Также в качестве
альтернативных препаратов целесообразно рассматривать
антипневмококковые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин.
2. В период ремиссии, хронического гнойно-гиперпластического синусита
'J о
бактерии в патогенетически значимой- (>10 х см) концентрации; в пораженной пазухе отсутствуют.
При обострении пристеночно-гиперпластического и полипозно-гиперпластического хронического синусита бактериальное воспаление в пазухе возникает в результате риногенного инфицирования, в этой связи спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического синусита, во многом повторяет таковой при остром процессе.
Применение комплексной консервативной терапии с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами является высокоэффективным методом, лечения при пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом;синусите.
Крючковидныи отросток и остиомеатальныи комплекс в целом, формируют клапанный механизм, который- обеспечивает создание градиента давления в верхнечелюстной пазухе при дыхании (36,1±2,9 мм.рт.ст), тем.самым, способствуя ее аэрации.
Методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях предупреждает рецидивирование бактериального синусита.
Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии нозокомиального синусита являются цефалоспорины III поколения предпочтительно в комбинации* с аминогликозидами. Альтернативой при нозокомиальном синусите являются, тикарциллин/клавуланат или карбапенемы. Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны - левофлоксацин и моксифлоксацин и ванкомицин при метициллин резистентном стафилакоке.
