Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокоэнергетические лазеры с успехом используются для рассечения, удаления или коагуляции тканей в различных областях хирургии, в том числе в ЛОР -паталогии. /Дунаевская A.M., Мурзина Э.А., 1988; Солдагов И.Б. с соавторами, 1988; Плулников U.C. с соавторами, 1990. W00P., 1990; Berlien Н.Р., 1990 ; Keijzez М., 1990; Pickering J.W., Van Geraert M.J.С, 1991; Malohey K.W., 1991; Sheppard L. and all 1990./
Некоторые из лазеров оказывают выраженный гемостатический эффект на ткань, что позволяет проводить хирургические манипуляции практически без кровопотери. /Полянский В.К. с соавторами, 1987. Rosenberg and all 1990; Nishiwaki J. and all, 1992./
Существует, однако, ряд показаний, когда именно остановка или предупреждающие геморрагии представляет собой главную или даже единственную задачу вмешательства, в частности, при спонтанных и послеоперационных геморрагиях. В практике оториноларингологии гемостатическое лазирование нередко использовали для остановки носовых кровотечений. /Елисеенко В.И. с соавторами, 1982; Гагауз A.M., 1987; Рязанцев СВ., Джандаев СМ., 1988; Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз A.M., 1991./, но ни разу для постоперационного гемостаза после хирургического удаления миндалин, которое иногда осложняется опасными кровотечениями/. Преображенский Б.С, Заседателев Б.Ф., 1934; Алексашин Я.В., 1968; Вайнштейн Т.А., Щербина В.П., 1968; Гаршин М.И. 1979; Протасевич Г.С, Волонюк Е.М. 1989 /.
К сожалению, клинический опыт гемостатических лазерных манипуляций за редким исключением экспериментального тестирова-
НИЯ / Godlewski G. and all,1988; Van Steigvann G. and all, 1988/, приобретается эмпирическим путем непосредственно на тканях больных /Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.М., 1981. Jung м.» 1987; Maloney R.W., 1991/.
В связи с этим, важнейшие вопросы эффективности, надежности и безопасности лазера как специализированного гемостати-ческого инструмента остаются недостаточно разработанными, а пути их оптимального решения не вполне понятными. Так, не вполне ясно, насколько эффективна блокада геморрагии при относительно низких субабляционных плотностях мощности, не нарушающих целостности ткани, или не хороший гемостаз может быть достигнут лишь ценой разрушения ткани под лазерным лучем высо-«ой мощности. За исключением двух довольно старых работ / Hovic Т. and all, 1974; Jsner J.M. and all, 1987./ нет указаний на механизм лазерной коагуляции крови. Наконец, совершенно отсутствуют какие-либо сведения о возможных негативных последствиях гемостатического лазирования как в отношении объема попутно повраждаемой ткани, так и путем ее ликвидации посредством фагоцитоза. Последнее, как было показано, имеет ключевое значение для регенрации ткани в области лазерной раны /Кулль М.М., U987; Неворотин А.И., Кулль М.М. , 1989. Shomacker and all, 1990; Nevorotin A.J. and all 1992./
Актуальность этих вопросов представляется очевидной, так как их решение позволило бы оценить, насколько перспективным и оправданным было бы широкое внедрение метода гемостатического лазирования в клиническую практику. Ясно также, что работа в данном направлении возможна только с привлечением обширного экспериментального материала, причем в первую очередь необходима
5 разработка адекватной модели для нанесения стандартных кровоточащих ран и их облучения в различных режимах. Только при выполнении всех этих условий и современном морфологическом анализе можно было бы приступить к клиническим испытаниям на примерах наиболее распространенных геморрагии. В оториноларингологии к таковым относятся кровотечения после тонзиллэктомии и носовые кровотечения.
Цель и задачи исследования. Общей целью диссертации была экспериментальная разработка,тестирование,анализ и практическая апробация для использования в оториноларингологии способа остановки кровотечений с помощью лазера при субабляционной плотности мощности излучения. Конкретные задачи сводились к следующему:
-
Разработать экспериментальную модель лазерного гемостаза с оценкой эффективности и надежности.
-
Провести морфологический анализ образцов ткани, подвергшейся гемостатическому лазированию.
-
Провести клинические испытания лазерного гемостаза при тонзиллэктомии и носовых кровотечениях.
4.Оценить безопасность гемостатического лазирования в клиническом и биологических аспектах.
Основные положения диссертации выносимые на защиту:
-
Экспериментальное обоснование лазерного гемостаза с оценкой эффективности и надежности.
-
Клиническая оценка лазерного гемостаза при тонзиллэктомии и носовых кровотечениях.
-
Оценка безопасности гемостатического лазирования в клиническом и биологических аспектах.
Научная новизна.
-
Разработана модель лазерного гемостаза с оценкой эффективности и надежности.
-
Проведен морфологический анализ образцов ткани подвергшихся гемостатическому лазированию, что позволило оценить характер и размеры лазерных поражений.
-
Описан механизм лазерного гемостаза, показано его эффективное применение в клинических условиях на примере наиболее часто встречающихся в практике оториноларинголога кровотечений.
-
Показана безопасность гемостатического лазирования в клинических и биологических аспектах.
Практическая ценность работы. Предложена, апробирована и внедрена в практику методика и техника лазерного гемостаза при тонзиллэктомиях и носовых кровотечениях. Показана абсолютная безопасность, эффективность применения гемостатического лазирования в клиническом аспекте.
Реализация результатов работы. Разработанная методика гемостатического облучения внедрена в работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Медицинского института им. акад. И.П.Павлова, ЛОР - отделения мед. сан. части W 122, ЛОР - отделения поликлиники МО ГУВД.
Апробация диссертационного исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на республиканской школе-семинаре "Лазерная биология и Лазерная медицина: практика" /Тарту-Пюхаярвз, 1991 /, на 4-ой республиканской школе-семинаре "Лазерная биология и медицина". /Тарту-Лохусалу, 1991/, на 3 конгрессе международного инженерно-биологического общества /SPIE/ "Взаимодействие лазера на ткань" /США, 1992/, на Юбилейном заседании общества оториноларингологов Эстонии.
100-летие кафедры оториноларингологии Тартуского университета /Тарту, 1993/, на Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины /Санкт-Петербург, 1993г./, на Пленарном заседании научного общества оториноларингологов /Санкт-Петербург, 1993 г./.
Публикации . По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Библиографический указатель включает в себя 207 источников, из которых 117-отечественных и 90-иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 55 рисунками и содержит 23 таблицы.
