Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ современных представлений о хроническом гнойном среднем отите в детском возрасте. обзор литературы 17
1.1. Эпидемиология хронического гнойного среднего отита в детском возрасте 17
1.2. Классификация хронического гнойного среднего отита 24
1.3. Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита у детей 25
1.4. Специфика клинических проявлений различных форм хронического гнойного среднего отита (дифференциально диагностические признаки) в детском возрасте 37
1.5. Особенности и диагностика хронического гнойного среднего отита у детей 42
1.6. Возможность участия пептидных биорегуляторов в патогенезе среднего отита 53
1.7. Способы лечения хронического гнойного среднего отита у детей 58
Собственные исследования
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 64
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 64
2.2. Методы исследования
2.2.1 Клинические и параклинические методы 71
2.2.2 Лабораторные методы исследования
2.2.3 Методы статистической обработки полученных данных 84
Глава 3. Особенности диагностики и течения хронического гнойного среднего отита у обследованных детей 85
3.1. Уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии детского возраста по данным архивного материала «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» 85
3.2. Анамнез, клиническая картина 90
3.3. Результаты клинических и микробиологических методов исследования у обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом 93
3.4. Функциональное состояние слуховой трубы у обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом 106
3.5. Результаты аудиологического и вестибулологического исследований у обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом 112
3.6. Результаты рентгенологического исследования височных костей у обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом 117
Глава 4. Состояние вегетативной нервной системы у здоровых детей и больных с хроническим гнойным средним отитом 126
4.1. Характеристика исходного вегетативного тонуса у здоровых детей и обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом 128
4.2. Оценка вегетативной реактивности по кардиоинтервалограмме и клиноортостатической пробе у здоровых детей и обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом с различными типами исходного вегетативного тонуса 145
4.3. Оценка вегетативного обеспечения жизнедеятельности организма по результатам клиноортостатической пробы у здоровых детей и больных с хроническим гнойным средним отитом основной группы с различными типами исходного вегетативного тонуса 156
Глава 5. Состояние факторов врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных с хроническим гнойным средним отитом 164
5.1. Функциональная активность нейтрофилов крови и содержание секреторного IgA в носовом секрете здоровых детей и в отделяемом из уха у больных с хроническим гнойным средним отитом с различными типами вегетативного тонуса 165
5.2. Функциональное состояние иммунной системы крови у больных с хроническим гнойным средним отитом 177
Глава 6. Способ консервативного лечения больных с хроническим гнойным средним отитом с помощью сыворотки «актоинвит» 184
6.1. Характеристика биологической стимулирующей сыворотки «Актоинвит» : 187
6.2: Результаты применения биологической-; стимулирующей сыворотки;«Актоинвит» для лечения больных с хроническим гнойным средним отитом основной группы 190
Глава 7. Хирургическое лечение обследованных больных с хроническим гнойным средним отитомиего результаты 201
7.1. Тактика хирургического лечения больных с хроническим мезотимпанитом и его результаты 201
7.2. Хирургическое лечение больных основной группы при эпитимпаните и эпимезотимпаните и его результаты 218
7.3. Сравнение результатов лечения больных основной группы с эпи- и эпимезотимпанитом и контрольной
группы с этой же патологией 239
Заключение 242
Выводы 271
Практические рекомендации 274
Список литературы
- Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита у детей
- Лабораторные методы исследования
- Результаты клинических и микробиологических методов исследования у обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом
- Оценка вегетативной реактивности по кардиоинтервалограмме и клиноортостатической пробе у здоровых детей и обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом с различными типами исходного вегетативного тонуса
Введение к работе
Актуальность темы.
По данным отечественных и зарубежных авторов хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) страдает от 1,5 до 4% населения в мире (Янов Ю.К. и соавт., 2002; Sanna M. et al., 1988), из них дети составляют 1,5% (Енин Е.П. и соавт., 2004). Заболеваемость ХГСО у детей в нашей стране составляет 37% от всей патологии уха (Енин Е.П. и соавт., 2004).
ХГСО – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и в различной степени выраженным снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания (Мишенькин Н.В. 1994; Усачев А.С., 2000; Пальчун В.Т., 2002).
Известно, что снижение слуха у детей раннего возраста приводит к серьезным изменениям не только в формировании речи, но и в психоэмоциональном развитии, а также - к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1996; Енин И.П. и соавт., 2004; Отвагин И.В., 2005; Holm V.A. et al., 1969; Lous J. et al., 1988; Zielhuis G.A., 1998).
ХГСО может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма – мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума. В структуре ХГСО у детей мезотимпанит занимает ведущее место и составляет больше половины всех случаев этого заболевания. Другая форма, эпитимпанит, на который приходится около 20 % случаев ХГСО, характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, причем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома. Около 30% ХГСО приходится на смешанную форму – эпимезотимпанит (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002).
На сегодняшний день изучены лишь отдельные звенья патогенеза ХГСО, но, к сожалению, без учета возрастных особенностей детского организма. Известно, что среди факторов, оказывающих влияние на развитие и течение ХГСО у детей, важную роль играют различного рода отклонения в антенатальном и постнатальном периодах развития. Однако до настоящего времени не выявлены факторы, которые обусловливают переход острого воспаления в среднем ухе в детском возрасте в хроническое. Известны только предрасполагающие факторы, которыми являются: анатомо-физиологические особенности среднего уха у детей; несовершенство у них механизмов общего и местного иммунитета; частое наличие у детей аденоидных вегетаций, являющихся источником постоянного инфицирования относительно широкой, прямой и короткой у детей слуховой трубы; высокая заболеваемость детей ОРВИ, гриппом, оказывающих негативное влияние на состояние общей резистентности организма ребёнка к инфекционным агентам; детские инфекции.
Открытие пептидных биорегуляторов явилось огромным и перспективным достижением молекулярной биологии, физиологии и медицины. В последние годы появились работы, в которых приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие об участии биологически активных веществ пептидной природы в процессах регуляции и координирования физиологических функций и их влиянии на различные патологические процессы, протекающие в организме (Ашмарин И.П., 1982, 1996; Шестаков В.А., 1997).
Вместе с тем, сведений о влиянии биорегуляторных пептидов (вазопрессин, вазоактивный интестинальный пептид, ренин, пептид С, нейротевезин и т.д.) на развитие и течение ХГСО у детей в литературе нет.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности избранной темы научного исследования по разработке адекватных способов лечения детей с различными формами ХГСО.
Цель исследования: повышение эффективности лечения детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом, посредством разработки лечебно-диагностического алгоритма, нового эффективного способа консервативного воздействия на воспалительный процесс в среднем ухе, а также обоснование прогностических критериев течения и исхода этого заболевания.
Для осуществления этой цели было необходимо решить следующие задачи.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии детского возраста по данным «Отдела ЛОР-патологии детского возраста» ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
2. Выявить особенности клинического течения различных форм хронического гнойного среднего отита и сформулировать дифференциально-диагностические признаки этой патологии в детском возрасте.
3. Выявить факторы, влияющие на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей в различных возрастных группах, характер микрофлоры среднего уха.
4. Исследовать функциональное состояние слуховой трубы и изучить его влияние на развитие и течение хронического гнойного среднего отита у детей.
5. Провести комплексное исследование функций внутреннего уха больных с различными формами хронического гнойного среднего отита для выявления частоты и выраженности нейросенсорного компонента тугоухости.
6. Провести сравнительный анализ данных рентгенографии и компьютерной томографии височных костей, оценить диагностическое значение последней при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей посредством сопоставления данных компьютерной томографии с хирургическими находками.
7. Изучить состояние вегетативной нервной системы у обследованных детей - соотношение типов исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности, адатационно-компенсаторных возможностей организма при разных формах хронического гнойного среднего отита.
8. Исследовать отдельные факторы врожденного и адаптивного иммунного статуса у детей с хроническим гнойным средним отитом до и после лечения и оценить характер иммунных расстройств в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.
9. Изучить характеристики БСС «Актоинвит» и оценить эффективность её использования в комплексной терапии больных с различными формами хронического гнойного среднего отита.
10. Разработать критерии для выделения больных в группу с повышенным риском развития хронического гнойного среднего отита и осложнений при этом заболевании.
11. Разработать принципы лечебной тактики при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей и оценить ее эффективность на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения больных.
Научная новизна исследования. Впервые на основании детального анализа клинического течения различных форм хронического гнойного среднего отита у детей конкретизированы особенности их клинических проявлений, показана их зависимость от состояния исходного вегетативного тонуса. Впервые представлен характер вестибулярных и слуховых нарушений у детей при различных формах хронического гнойного среднего отита, показана их взаимосвязь с функциональным состоянием слуховой трубы.
Впервые показана клиническая эффективность использования пептидных биорегуляторов, содержащихся в сыворотке «Актоинвит», при хроническом гнойном среднем отите у детей, подтвержденная результатами иммунологических исследований и данными катамнеза. Научная новизна этого способа подтверждена патентом РФ № 2238744 от 27 октября 2004 г. на «Способ лечения хронических гнойных средних отитов у детей».
Впервые разработаны прогностические критерии (индексы), позволяющие определить факторы риска развития хронического гнойного среднего отита и степень риска возникновения осложнений при этом заболевании у детей, и на основании этих индексов выделять их в группу риска.
В целом полученные при проведённом исследовании результаты позволили разработать прогностические критерии исхода хронического гнойного среднего отита и, главное, - разработать новое направление в лечении детей с этим заболеванием в виде использования пептидных биорегуляторов (сыворотка «Актоинвит»).
Практическая значимость. Проведённые исследования позволили: обосновать оптимальный объём обследования больных, позволяющий провести дифференциальную диагностику различных форм хронического гнойного среднего отита у детей; на основании результатов компьютерной томографии височных костей как наиболее информативного метода рентгенологического исследования у детей с хроническим гнойным средним отитом разработать показания к проведению щадящего хирургического лечения больных с тяжелыми формами этого заболевания; на основании разработанных прогностических индексов течения заболевания выделять детей с хроническим гнойным средним отитом в группу риска; значительно повысить результаты консервативного лечения детей с хроническим гнойным средним отитом с помощью применения сыворотки «Актоинвит»; уменьшить число прооперированных детей с данной патологией и повысить эффективность реабилитации больных.
Внедрение разработанных методов диагностики и лечения в практику здравоохранения повысит эффективность лечения и реабилитации детей с хроническим гнойным средним отитом.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику «Отдела микрохирургии уха» ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, сурдологического отделения ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы, 25-го и 43-го ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, ЛОР-отделений детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, оториноларингологического отделения «Областная детская клиническая больница» ГУЗ Ярославской области, в поликлиническом отделении «Дорожная больница» г. Минска Республики Беларусь, ООО «Профессорско-консультативный Центр» ЛОДЭ г. Минска Республики Беларусь, Центре восстановительного лечения детей с бронхолегочной патологией Северного административного округа.
Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены:
на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2003 г.);
на Симпозиуме в рамках итоговой коллегии Минздрава РФ в программах: «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» и «Проблемы охраны материнства и детства» (г. Москва, 2003 г.);
на научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2003, 2004, 2005 и 2006 г.г.);
на V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2006 г.);
на научно-практических конференциях ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы (2001 – 2008 г.г.).
Апробация диссертационной работы прошла на научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ 15 мая 2009 г., протокол №11.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы: из них 13 в центральной печати, 3 методические рекомендации, 6 патентов на изобретение РФ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Компьютерная томография височных костей у детей с хроническим гнойным средним отитом является наиболее информативным методом рентгенологического исследования, так как она позволяет определить выраженность не только кариозно-грануляционного процесса в барабанной полости и сосцевидном отростке с деструкцией их костных стенок, но и кариес слуховых косточек, их дислокацию, а главное, наличие и распространенность холестеатомы, что позволяет определить объем хирургического вмешательства и оптимальную хирургическую тактику.
2. Разработанные прогностические критерии (индексы) позволяют определять степень риска возникновения хронического гнойного среднего отита у детей, возможного развития его осложнений, и на основании этих индексов выделять их в группу риска с проведением необходимых в этих случаях профилактических (диспансеризация) и лечебных мероприятий.
3. Состояние иммунного статуса как показателя состояния врожденного иммунитета и адаптивного иммунного ответа у детей с различными формами хронического гнойного среднего отита у большинства больных отражает тяжесть имеющегося у них заболевания. Об этом же свидетельствуют соответствующие изменения вегетативной нервной системы (типы исходного вегетативного тонуса). После проведения лечения по данным катамнестических исследований эти показатели нормализуются.
4. Регуляторные пептиды влияют на различные воспалительные процессы, протекающие в организме человека, и позволяют эффективно использовать их (БСС «Актоинвит») при различных формах хронического гнойного среднего отита у детей и значительно улучшить результаты лечения, что подтверждают результаты динамического исследования иммунной и вегетативной нервной систем.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 378 источников (191 отечественных и 187 зарубежных работ). Диссертация содержит 39 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками.
Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита у детей
Попытки разделить многообразие клинико-морфологических вариантов ХГСО на отдельные клинические формы носят в значительной мере условный характер. В то же время, подобные классификации имеют очевидное прикладное значение. Возможность сведения множества клинических и морфологических особенностей каждого конкретного случая к определенной форме ХГСО обеспечивает выбор соответствующей лечебной тактики [78, 118].
Наибольшее распространение среди российских оториноларингологов получило деление ХГСО на две основные клинические формы — мезотимпанит и эпитимпанит. В соответствии с Межднародной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначаются как хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Также выделяют смешанную форму -эпимезотимпанит. Такая классификация оказалась весьма удобной в практической деятельности отиатров [118, 169]. Однако с позиции определения показаний к слуховосстанавливающим операциям целесообразнее выделять хронический гнойно-кариозный средний отит и хронический гнойный средний отит с холестеатомой, при котором выполняют лишь санирующие операции [163].
Также были предложены более детальные классификации. В основу классификации И.И. Потапова положена локализация перфорации барабанной перепонки. По данной классификации выделяют 5 типов эпитимпанитов (тотальный, передний краевой, передний некраевой, задний краевой, задний некраевой), 8 типов мезотимпанитов (тотальный, передний краевой, передний некраевой малый, передний некраевой большой, задний краевой, задний некраевой малый, задний некраевой большой, задне-передний некраевой) и тотальный тимпанит [186]. Также существуют и более старые классификации. Например, М.С. Лурье в 1948 г. предложил следующие формы хронического воспаления среднего уха: 1) мезотимпанит доброкачественный; 2) мезотимпанит и эпитимпанит недоброкачественный; эпитимпанит и мезотимпанит с грануляциями, с кариесом, с холестеатомой, комбинированный; 3) состояние после общеполостной операции на среднем ухе [173].
Таким образом, на сегодняшний день не существует единой классификации, которая полностью бы отражала происходящие в среднем ухе патологические процессы и их локализацию, а также была бы удобна для применения в практической деятельности врача.
Анатомия детского уха отличается от взрослого и имеет ряд особенностей. Барабанная полость у детей выполнена практически полностью миксоидной тканью, в которой в большом количестве находится содержащее муцин вещество. Миксоидная ткань, является благоприятной средой для развития микроорганизмов [160]. Это является одной из причин частых в этом возрасте гнойных заболеваний среднего уха [30, 58]. После рождения миксоидная-ткань быстро инволюционирует. Вначале резорбции подвергается та часть ткани, которая находится в мезотимпануме из-за непосредственного расположения в этом отделе барабанной полости устья слуховой трубы, активно участвующей в аэрации барабанной полости. Это происходит на 2-3 неделе жизни ребенка. Завершается лизис эмбриональной миксоидной ткани через 1,5-2 месяца после рождения, задерживаясь только в надбарабанном пространстве до 3-4 месяцев [154].
Воздухоносные полости среднего уха у детей не развиты в достаточной степени, в приантральной зоне часто отсутствует эпителиальный покров. Преобладает диплоэтический характер костной ткани с выраженной васкуляризацией, костный мозг местами интимно связан с миксоидной тканью. Височная кость новорожденного состоит из трех самостоятельных образований (пирамида, чешуя, сосцевидная область), соединенных между собой соединительной тканью. Наличие несросшихся частей височной кости определяет существование между ними соответствующих щелей (каменисто-чешуйчатая, сосцевидно-чешуйчатая и чешуйчато-барабанная), заполненных соединительной тканью и сосудами [63]. Через щель в верхней стенке проходят сосуды, связывающие барабанную полость с мозговыми оболочками [154]. Этим объясняется нередко наблюдаемые у детей мозговые симптомы при воспалительных заболеваниях среднего уха [58]. Нижняя стенка местами представлена соединительной тканью. Задняя стенка имеет широкое отверстие, ведущее в сосцевидную пещеру [26]. Барабанная полость у новорожденного по размерам мало отличается от таковой у взрослого человека, однако она кажется более узкой из-за утолщенной слизистой оболочки.
Барабанная перепонка новорожденного относительно велика: ее высота равна 9 мм, ширина - 8 мм. Расположена она почти горизонтально, образуя с нижней стенкой наружного слухового прохода острый угол 10-20; она имеет почти круглую форму. При дальнейшем развитии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 месяцам уже зияет. У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонтальной плоскостью угол 40-45. Барабанная перепонка у новорожденного толще, чем у взрослых за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть через широкий вход в пещеру [23].
Слуховая труба у детей имеет особенности: она шире и короче, чем у взрослых, располагается практически горизонтально. Это может способствовать застою слизистого секрета в этой области и забросу жидкой пищи в трубу и барабанную полость [87, 137]. В костном канале слуховой трубы нередко имеются многочисленные углубления и бухты, которые могут быть источником местного воспаления ее слизистой оболочки [137]. Анатомо-физиологические особенности строения слуховой трубы у детей младшего возраста обусловливают у них более частое рецидивирование острого отита, что, возможно, способствует склерозированию клеток сосцевидного отростка и развитию в дальнейшем холестеатомы [193].
Сосцевидный отросток у новорожденных отсутствует. В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость - пещера, которая у ребенка больше, чем у взрослого. У детей раннего возраста вход в пещеру широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры [23]. Пещера находится на значительном расстоянии от сигмовидного синуса (у грудного ребенка - 5,9 мм; в 1-3 года - 5 мм; в 4-7 лет - 4,2 мм), в связи с чем тромбоз сигмовидного синуса у детей встречается реже, чем у взрослых [23]. В связи с тем, что у детей основание скулового отростка располагается близко к пещере, а также наличия в нем достаточного количества воздухоносных ячеек, у детей довольно часто встречается острый зигоматицит [23, 64].
Лабораторные методы исследования
Нарушения вестибулярной функции у детей, возникшие на фоне обострения ХГСО, встречаются значительно реже, чем у взрослых пациентов. Однако жалобы детей или их родителей на головокружение, возникающее во время обострения заболевания, указывают на то, что в патологический процесс вовлечены анатомические структуры внутреннего уха, в частности, вестибулярный аппарат.
Для ориентировочной оценки состояния у детей вестибулярной функции мы проводили следующие простые пробы:, исследование функции равновесия с помощью проведения простой и сенсибилизированной проб Ромберга; координационных пальце-носовой и пальце-пальцевой проб и пневматической (прессорной) пробы.
Для более детального изучения состояния вестибулярной функции у детей старшего возрастного периода мы проводили оценку имеющегося у них спонтанного нистагма визуально (используя для этого очки Френцеля + 20 диоптрий) и с помощью электронистагмографии (ЭНГ). Реактивность вестибулярного аппарата определяли с помощью проведения экспериментальной калорической пробы, используя для этого воздушный отокалориметр Vestitherm-Air (Германия) и электронистагмограф (NS - 100, Япония, фирма «Fucuda»).
Электронистагмографию проводили- при каждом исследовании вестибулярной функции у пациента в первой половине дня- без приёма лекарственных препаратов в течение суток и более. Для получения объективных результатов при ЭНГ и возможности сопоставления полученных у разных пациентов в разное время (иногда через несколько лет) данных перед проведением каждого исследования проводили калибровку электронистагмографа. Кожу пациента в местах фиксации электродов и сами электроды для уменьшения электрического сопротивления в проводящей цепи тщательно обезжиривали, используя смесь этилового спирта с эфиром в соотношении 2:1, а после этого на кожу больного и электроды наносили слой специальной электропроводящей пасты. Для исключения различных помех электронистагмограф был заземлен.
Калибровку проводили таким образом, чтобы движение глаз пациента на 10 угловых градусов соответствовало отклонению теплового пера самописца на 10 мм с последующей подачей сигнала в 200 мкВ.
Экспериментальную калорическую пробу проводили, используя общепринятую методику - вдували в наружный слуховой проход _ ребёнка попеременно 5 л воздуха с температурой + 27С и + 54С в течение 1 минуты. Больной при проведении пробы лежал на спине с наклоном головы кпереди на 30 при закрытых глазах. Паузы между вдуванием воздуха в ухо были 30 минут, поскольку величина корнео-ретинального потенциала возвращается к исходному уровню через этот промежуток времени. Последовательность орошения - правое ухо горячим воздухом, левое ухо горячим воздухом (I и II реакции соответственно), правое ухо холодным воздухом и левое ухо холодным воздухом (III и IY реакции соответственно). Регистрация нистагма прекращалась через 2-3 минуты после затухания первичного нистагма с целью регистрации вторичной фазы нистагма (постнистагма).
Оценивали состояние вестибулярной функции у ребёнка на 30 секундном максимуме нистагменной реакции, при необходимости - на всем её протяжении. При этом оценивали такие показатели, как частота нистагменных толчков, скорость медленного компонента нистагма, скорость быстрого компонента, амплитуда быстрого и медленного компонента. Оценку состояния у больных вестибулярной возбудимости мы проводили, придерживаясь общепринятой классификации: I степень функциональной рефлексии означает отличие от нормальных показателей на ± 20%; П степень возбудимости означает снижение вестибулярной функции до 40% по сравнению с нормой; III степень гипофункции - угнетение до 60%; IV степень гипорефлексии - до 80%, а V степень гипорефлексии - до 100%.
Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) проводилось по таблицам диагностических признаков, разработанных в центре «Проблемы вегетологии» Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова [38], адаптированных применительно к детскому возрасту [104]. Нами была проведена сравнительная оценка диагностической информативности показателей таблиц методом расчета вероятности появления признаков в группах больных. Оценка статистической достоверности значений вероятности осуществлялась посредством вычисления критерия t Стьюдента.
Адаптационно-компенсаторные возможности детей, страдающих ХГСО, оценивали по показателям кардиоинтервалографии (КИГ). Этот метод позволяет дать оценку регуляции синусового сердечного ритма. Он включает регистрацию и математический анализ КИГ, представляющей собой непрерывный массив из 100 сердечных циклов, зарегистрированных в 2-ом стандартном отведении регистрации ЭКГ.
Регистрация КИГ проводилась на кардиографе «2 ЭКГ-02М» при скорости движения бумаги 50 мм/сек в утренние часы в спокойной обстановке в исходном положении «лежа» (КИГ 1), сразу после активного перехода в вертикальное положение (КИГ 2) и затем - через 10 минут после возвращения ребёнка в горизонтальное положение (КИГ 3). Значение интервалов R-R на ЭКГ измеряли с точностью до 0,02 сек, а затем проводили математический расчет полученных результатов измерений.
Результаты клинических и микробиологических методов исследования у обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом
Показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы четко и тонко отражают состояние механизмов регуляции и адаптационных возможностей организма [6, 104, 237]. Это объясняется наличием теснейших связей сердца и сосудов с высшими регуляторными структурами (ЦНС, надсегментарный отдел ВНС), опосредованных периферическим представительством ВНС [114, 276].
Из гемодинамических показателей ритм сердца (PC) - самый чувствительный индикатор ВНС. Он позволяет с достаточной степенью точности оценить функциональное состояние организма человека в целом [89, 90]. Основной водитель PC человека - синусовый узел - имеет самую большую вегетативную иннервацию, представленную симпатическими и парасимпатическими нервными окончаниями, которые обеспечивают многочисленные рефлекторные связи; а последовательность сердечных сокращений отражает управление процессом, формирования импульсов в синусовом узле [42]. Одновременно сердце обладает высокой способности к саморегуляции своей деятельности, рефлекторные и гемодинамические которой детально изучены.
Вариабельность межимпульсных интервалов ЭКГ является одним ин важных показателей активности ВНС. Наибольший разброс интервалов R-R свидетельствует о влиянии блуждающих нервов и дыхания и известен как дыхательная синусовая аритмия. По выраженности дыхательных колебаний интервала PC оценивают состояние парасимпатического механизма регуляции, осуществляемого блуждающими нервами, направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатического соотношений в деятельности сердечно-сосудистой системы [38].
Анализ вариабельности PC у 60 здоровых и 139 больных детей с ХГСО основной группы мы проводили с учетом состояния ИВТ, определяемого по таблицам диагностических признаков, алгоритму, и распределению интервалов R-R при 2-3 минутной регистрации ЭКГ в состоянии расслабленного бодрствования.
В табл. 21 представлены числовые значения вариационных пульсограмм (интервала R-R), отражающие превалирование разных механизмов регуляции вегетативного тонуса в сердечнососудистой системе.
1-я пульсограмма отражает эффект преобладания симпатического тонуса. Она получена у абсолютного большинства (94%) детей с ХГСО с симпатикотоническим типом ИВТ. Значения интервалов R-R у них находились в пределах 0,55-0,64 сек, что соответствует 100-110 ударам в минуту. Следует отметить, что все интервалы R-R находились лишь в 2 диапазонах, при этом в один из них попали 75% значений, что отражает высокую мобилизацию системы кровообращения при преобладании симпатикотонических признаков в ИВТ-статусе больных.
2-я пульсограмма отражала эйтонию, т.е. равновесие вегетативных механизмов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Она выявлена у большинства (56 - 93%) здоровых детей и у больных ХГСО (94,6%) с эйтонией и вегетативной лабильностью. Значения R-R у детей находились в диапазоне 0,70-0,90 сек, что соответствует частоте сердечных сокращений, равной 68-78 в минуту. У. 63% значения интервалов R-R находились в диапазоне 0,75-0,84 сек.
3-я пульсограмма отражала эффект преобладания парасимпатического тонуса. Она определялась у абсолютного большинства больных с ХГСО (97%) основной группы с ваготоническим и дистоническим типами ИВТ. Значения интервалов R-R у них находились в пределах от 0,95 до 1,24 сек (50-62 удара в 1 минуту). Кардиоинтервалы более варианты, т.к. они находились в 6-ти разных диапазонах, максимальное число интервалов R-R находились в диапазоне 1,05-1,19 сек (72%).
Для оценки степени напряжения регуляторных механизмов мы определяли индекс напряжения (ИН) в покое, который учитывает соотношение между основными параметрами ритма сердца и отражает степень централизации процессов управления по формуле:
ИН 2 Мо (сек) х ВР (сек) где Мо - мода - это наиболее часто встречающееся значение R-R; она указывает на доминирующий уровень функционирование синусового узла; Амо - амплитуда моды - это число кардиоинтервалов в процентах, соответствующее диапазону моды, отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела ВНС; ВР - вариационный размах - вычисляется как разница между максимальным и минимальным значениями R-R; он отражает степень вариабельности или размах колебания значений кардиоинтервалов, и рассматривается как парасимпатический показатель.
Вычисленные нами показатели КИГ у здоровых и больных с ХГСО основной группы в зависимости от типа ИВТ приведены в табл. 22. Анализ представленных в табл. 22 данных показал, что наиболее сбалансированное взаимоотношение между параметрами КИГ наблюдалось у абсолютного большинства (82,1%) здоровых детей, что нашло свое отражение в исходных значениях Мо (0,73±0,07 сек), АМо (19,85±0,32%) и ВР (0,26±0,03 сек); индекс напряжения колебался от 31 до 90 условных единиц и в среднем составил ИН1 = 56,11±9,53 у.е. На этом основании мы сочли возможным характеризовать вегетативный тонус в сердечно-сосудистой системе у этих детей как состояние эйтонии (нормотонии).
Больные основной группы с ХГСО, состояние ИВТ-статуса которых по таблицам диагностических признаков и по алгоритму были разделены на подгруппы с эйтонией, вегетативной лабильностью, ваготонией, симпатикотонией и дистонией и по результатам кардиоинтервалографии в основном оказались в таких же подгруппах, что свидетельствует о высокой корреляции параметров последней с диагностическими признаками в ИВТ-статусе.
Таким образом, взаимосвязь между показателями ИВТ-статуса и параметрами КИГ позволяет оценить направленность вегетативного тонуса и симпатико-парасимпатических отношений в сердечно-сосудистой системе.
Следует отметить, что показатели, полученные при кардиоинтервалографии у 86 больных с ХГСО контрольной группы (архивные истории болезни) имеют отличия в сравнении с полученными нами показателями, но эти отличия статистически недостоверны.
Клиноортостатическая проба (КОП) - это экспериментальный способ изучения реагирования организма на переход из горизонтального в вертикальное положение, при котором вследствие изменения гидростатического давления-происходит депонирование крови в кровеносных сосудах, обладающих большой емкостью [55]. Дополнительное перераспределение объема- циркулирующей в организме крови происходит за счет усиления кровотока в мышцах, обеспечивающих вертикальное положение тела, и вследствие этого уменьшается венозный кровоток, что ведет к усилению сердечного выброса [114]. Ведущую роль в ортостатической регуляции, как и во всех видах жизнедеятельности организма, играют надсегментарные вегетативные центры, большие полушария коры головного мозга [25].
Оценка вегетативной реактивности по кардиоинтервалограмме и клиноортостатической пробе у здоровых детей и обследованных больных с хроническим гнойным средним отитом с различными типами исходного вегетативного тонуса
Цель хирургического лечения больных с ХГСО заключается, прежде всего, в предупреждении развития внутричерепных осложнений, таких как острый лабиринтит, менингит, абсцессы мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, петрозит. Поэтому первой операцией, которая была предложена ещё в девятнадцатом столетии при таком патологическом процессе, это - общеполостная радикальная операцияна среднем ухе [106].
Эта операция предусматривала удаление кариозно измененной височной кости, холестеатомы с её матриксом и всех анатомических структур барабанной полости (остатков барабанной перепонки, слуховых косточек, слизистой оболочки) с созданием единой послеоперационной полости, включающей барабанную, мастоидальную полости и наружный слуховой проход. При этом обязательно закрывалось барабанное устье слуховой трубы для предупреждения инфицирования послеоперационной полости. Операция считалась успешной, если послеоперационная полость полностью эпидермизировалась. К сожалению, добиться этого получалось далеко не всегда, поэтому нередко после проведения такого рода операции возникала проблема борьбы с так называемой» «болезнью трепанационной полости» [106]. Кроме этого, в результате проведения такой операции, возникала выраженная кондуктивная тугоухость на оперированное ухо.
С развитием и усовершенствованием хирургической техники, появлением антибактериальных препаратов, операционного микроскопа и новых хирургических инструментов, хирургических бормашин, компьютерной томографии височных костей были разработаны новые хирургические подходы при проведении операций на среднем ухе. Отохирурги стали придерживаться принципа сохранения неповрежденных структур среднего уха, проводя щадящие санирующие операции («консервативная радикальная операция», аттикотомия, аттико-адитотомия, аттико-антротомия, раздельная аттико-антротомия с тимпанопластикой), удаляя («открытая» методика) или сохраняя («закрытая» методика) заднюю костную стенку наружного слухового прохода.
По мнению J.W. Forsen (2000), стандартными операциями при ХГСО у детей являются заушная антромастоидотомия с тимпанопластикой, выполняемой одномоментно или вторым этапом, и санирующая радикальная операция в её различных модификациях. Цель операции при обеих методиках заключается в удалении грануляционной ткани, поврежденной слизистой оболочки и пораженных хроническим воспалительным процессом клеток сосцевидного отростка, поскольку у ряда больных детей при ХГСО имеет место хронический мастоидит. В ряде случаев вследствие длительного течения ХГСО сосцевидный отросток у больных становится плохо пневматизированным или склеротическим.
Проведение того или иного вида операции во многом зависит от предпочтений хирурга, а также от того — односторонний хронический воспалительный процесс или двусторонний. Поскольку в результате проведения радикальной общеполостной операции увеличивается кондуктивная тугоухость, её рекомендуется проводить только при одностороннем поражении.
По вопросам применения «открытой» или «закрытой» методики. проведения, операции в мировой литературе долгое время обсуждались преимущества w недостатки этих хирургических методик (эти дебаты продолжаются и в настоящее время), причем у каждой из этих методик есть свои сторонники и противники [23, 198, 278].
В настоящее время отохирурги пришли к единому мнению - при ХГСО, сопровождающемся кариозно-грануляционным поцессом и, особенно, холестеатомой, при сохраненной функции улитки следует проводить щадящую санирующую операцию с сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода («тимпаномастоидэктомия» по зарубежной терминологии) и одномоментную или отсроченную реконструкцию звукопроводящих элементов среднего уха для сохранения или улучшения у пациентов слуха [186, 198, 241, 342]. При холестеатомном процессе через 1 год обязательно проводится ревизия барабанной полости для исключения резидуальной или рекуррентной холестеатомы [169], поскольку у детей холестеатомный процесс, как мы неоднократно отмечали, очень часто рецидивирует.
При тяжелых формах ХГСО (эпи- и эпимезотимпаните) во избежание развития внутричерепных осложнений, особенно при холестеатомной их форме, в настоящее время общепринятой точкой зрения является следующая: проводить санирующую операцию после купирования явлений обострения, что мы и делали у обследованных и леченых нами больных. Объем проводимой при этом операции и хирургический подход зависел от особенностей течения заболевания, его клинических проявлений, отоскопической картины и от данных обычного рентгенологического исследования, а главное, от данных КТ. Немаловажное значение имеют предпочтения отохирурга и его опыт.
В отличие от больных с мезотипанитом, при тяжелых формах ХГСО операцию мы проводили сразу же после исчезновения явлений обострения» отита, т.е. практически через 10-12 дней от начала лечения. Поэтому в связи с небольшим сроком, прошедшим после первого исследования повторное исследование состояния у этих больных состояние адаптивного иммунного ответа мы не проводили. Оно и не могло измениться за столь короткое время.
