Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Общие сведения 13
1.2. Характеристика прижигающих веществ 15
1.3. Морфологические изменения и классификации химических ожогов пищевода.
1.4. Особенности клинических проявлений химических ожогов пищевода у детей.
1.5. Методы исследования в диагностике химических ожогов пищевода.
1.6. Лечебная тактика при химических ожогах верхних отделов пищеварительного тракта.
2. Методики исследования и характеристика исследуемых групп . 49
2.1. Методики клинического обследования 49
2.2. Эндоскопические методики 49
2.2.1. Методика эндоскопического ультрасонографического исследования
2.2.2. Методика стандартной диагностической эзофагогастродуоденоскопии
2.3. Методика забора материала для микробиологического исследования. Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов
2.4. Характеристика исследуемых групп детей 59
2.5. Статистические методы. 60
3. Результаты клинического исследования 63
3.1. Общая характеристика детей с химическими ожогами пищевода . 63
3.2. Характеристика прижигающих веществ ,Клинические проявления химических ожогов пищевода у детей. 78
4.1. Общая клиническая характеристика ожогов пищевода. 78
4.2. Эндоскопическая характеристика ожогов пищевода. 88
5. Применение ЭУС у детей с различной степенью химических ожогов пищевода .
5.1. Сравнительная оценка результатов эндоскопической и ЭУС картины при химическом ожоге пищевода в «ранний» период (на 7-8 день). 100
5.2. Сравнительная оценка результатов эндоскопической и ЭУС картины при химическом ожоге пищевода на 21 день ожога.
5.3. Сравнительная оценка результатов эндоскопической и ЭУС картины при химическом ожоге пищевода в период с 28 дня 111
ожога до 3 месяцев.
5.4. Сравнительная оценка результатов эндоскопической и ЭУС картины при сформировавшемся рубцовом стенозе пищевода в 113
период с 3 месяцев до 6 лет от момента ожога.
6. Особенности лечения детей с химическими ожогами пищевода. 132
6.1. Оценка оказания первой медицинской помощи детям с подозрением на химическую травму пищевода на 132 догоспитальном этапе.
6.2. Принципы комплексной терапии детей с химическими ожогами пищевода 6.3. Микробиологическая характеристика при химических ожогах пищевода у детей
. 6.4. Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов. 146
6.5. Особенности проведения кортикостероидной терапии у детей с химическими ожогами пищевода
7. Заключение 152
8. Выводы. 163
9. Практические рекомендации 164
10. Список литературы.
- Характеристика прижигающих веществ
- Методика эндоскопического ультрасонографического исследования
- Общая характеристика детей с химическими ожогами пищевода
- Сравнительная оценка результатов эндоскопической и ЭУС картины при химическом ожоге пищевода в «ранний» период (на 7-8 день).
Введение к работе
Аюуальность проблемы.
В последние годы отмечается рост числа химических ожогов пищевода у детей. Химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода в детском возрасте [19; 37; 40; 51; 77; 78; 135; 136; 189]. Максимальное количество отравлений (от 77,2 % до 85,0 %) приходится на возраст от 1 года до 3 лет [69; 70; 125; 135; 136; 144]. Высоким остается процент развития осложнений в виде рубцовых стенозов у детей - в 4 - 30 % всех случаев [40; 51; 69; 70; 77; 125; 173; 189].
На современном этапе отмечается рост количества и видов агрессивных химических веществ, их легкодоступность [12; 61; 62; 76]. В то же время отсутствие, по данным литературы, системного представления о составе сложных прижигающих агентов, механизмах воздействия их на ткани пищевода приводит к нечетким взглядам в отношении патогенетического лечения ожоговой травмы пищевода.
В литературе продолжает оставаться актуальным вопрос в отношении эквивалента между степенью ожога пищевода и тяжестью поражения ротоглотки. Некоторые авторы считают, что степень поражения ротоглотки соответствует степени поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [162; 181]. Другие в своих работах не выявили такой закономерности [69; 124; 125; 134; 224].
Дифференциальная диагностика второй и третьей степени при проведении эндоскопического исследования затруднена, что отмечают многие исследователи [23; 24; 25; 26; 27; 37; 51; 61; 62; 73; 98; 115]. Это требует проведения повторных эндоскопический обследований и поиска новых более информативных методов.
В последние десятилетия с целью определения глубины поражения пищевода при химических ожогах у взрослых пациентов эффективно стали использовать метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий оценить послойное состояние стенки органа [127; 128; 129; 159; 161; 167; 174; 175]. Однако данных литературы о применении этого метода у детей мы не обнаружили.
Несмотря на множество классификаций химических ожогов пищевода, у исследователей отсутствует единый взгляд в вопросе соотношения степени и стадии ожога, а также объективной оценки глубины поражения [19; 25; 26; 51; 143; 181; 217]. Не отработаны сроки первичного и повторных эндоскопических исследований пищевода у детей в случае химической травмы [8; 30; 51; 89; 100; 113; 116; 135; 136; 151; 173; 194].
Ожоговая травма у детей протекает своеобразно, отличаясь от такового течения у взрослых, что требует особого лечебного подхода. Однако до настоящего времени существуют спорные вопросы в отношении тактики ведения и лечения детей с химическими ожогами пищевода, в частности, в выборе и длительности применения антибактериальных препаратов, определения целесообразности и эффективности кортикостероидной терапии [69; 70; 77; 101; 116; 123; 194; 213; 221].
Таким образом, отсутствие единых методологических подходов к химическим ожогам пищевода у детей не позволяет однозначно решать вопросы их ранней диагностики, комплексного лечения и профилактики возможных осложнений, что и представляется актуальным на данный момент.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения и профилактики осложнений при химических ожогах пищевода у детей путем совершенствования ранней диагностики глубины поражения и принципов комплексной терапии.
Задачи исследования.
1. Провести систематизацию современных прижигающих веществ с оценкой некоторых этиопатогенетических механизмов химических ожогов пищевода у детей.
2. Провести параллели между клиническими проявлениями и результатами эндоскопических исследований пищевода в зависимости от характера повреждающего агента.
3. Ввести в алгоритм обследования детей с химическими ожогами пищевода метод эндоскопической ультрасонографии и провести сравнительный анализ со стандартной фиброэзофагогастродуоденоскопией.
4. Провести в динамике сравнительный анализ микробной флоры слизистой оболочки пищевода, глотки, полости носа в случае ожогов пищевода, а также изучить ее чувствительность к антибактериальным средствам.
5. Проанализировать особенности комплексной терапии химических ожогов пищевода у детей с выделением догоспитального этапа.
Научная новизна.
В результате исследования получена дополнительная информация по характеристике химических ожогов пищевода у детей.
Впервые проведена систематизация современных прижигающих агентов с разделением их по составу на однокомпонентные и многокомпонентные, по механизму действия на окислители, обезвоживатели, коррозивы, солеобразующие, нарывные и по степени агрессивности: на «низкую», «среднюю» и «высокую» для определения лечебной тактики.
Впервые прослежена зависимость проявлений клинико-эндоскопической картины ожога пищевода у детей от механизма воздействия современных групп химических веществ.
Впервые в детском возрасте применен метод ЭУС пищевода с целью ранней диагностики глубины поражения при химических ожогах и предложены оптимальные сроки применения вышеупомянутого метода у детей для уточнения динамики течения заболевания.
Впервые использование метода ЭУС дало возможность дифференцировать степень ожога по глубине поражения в «ранние» сроки (на 7 - 8 день травмы) и прогнозировать развитие Рубцовых стриктур с 21 дня.
На основе анализа микробной флоры слизистой оболочки пищевода, глотки и полости носа определена эмпирическая антибактериальная терапия в динамике течения химических ожогов пищевода на современном этапе.
Впервые установлено, что краткий курс дексаметазона в первые три дня является достаточным в противовоспалительной терапии химических ожогов пищевода и имеет предпочтение перед другими препаратами гормонального ряда.
Практическая значимость работы.
Полученные новые данные об этиопатогенезе химических ожогов пищевода у детей с учетом систематизации современных прижигающих веществ дают возможность прогнозировать степень ожога, локализацию поражения, клинико - эндоскопическую картину, вероятность осложнений уже на ранних этапах.
Введение в алгоритм диагностики химических ожогов метода ЭУС пищевода объективно позволяет провести уточнение глубины поражения и дифференциацию степени ожога в «ранние» сроки - на 7-8 день, что определяет дальнейшую тактику ведения больного. Возможность прогнозирования стриктуры по данным ЭУС пищевода на 21 день дает основание для начала более интенсивного лечения - дилатации пищевода. Выполнение ЭУС пищевода в отдаленные сроки (более 3 месяцев) может помочь в более четком определении локализации стриктуры, ее местоположении, глубине.
Определение микробного пейзажа в динамике и выявление эмпирической антибактериальной терапии на современном этапе может помочь в более эффективной профилактике инфекционных осложнений химических ожогов пищевода.
Применение коротких курсов кортикостероидной терапии дексаметазоном в первые три дня позволяет сократить длительность лечения, не увеличивая при этом частоту осложнений.
Полученные данные представляют основу для дальнейшего изучения этой проблемы в плане методических подходов для оказания скорой и неотложной медицинской помощи данному контингенту больных.
Внедрение результатов в практику.
Основные положения диссертации используются в практической работе отделений детской хирургии, оториноларингологических отделений, отделений эндоскопии Детской инфекционной больницы №5 им. Н.Ф.Филатова г. Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, эндоскопическом отделении медицинского центра «Адмиралтейские верфи» г. Санкт - Петербурга, а также в педагогическом процессе на курсе детской оториноларингологии и детской хирургии СПб МАЛО.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на заседании общества детских оториноларингологов (г. Санкт- Петербург, сентябрь 2004 года);
- на научно - технической конференции, посвященной 300 - летию ФГУП «Адмиралтейские верфи» (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2004 года).
- на российской научно - практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (г. Москва, сентябрь 2004 года);
- на конференции молодых специалистов, посвященной 170 - летнему юбилею первой детской больницы России «Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков» (г.Санкт-Петербург, декабрь 2004 года). Получен диплом I степени.
- на 52-ой научно - практической конференции молодых ученых -оториноларингологов (г.Санкт-Петербург, январь 2005 года);
- на заседании общества детских хирургов (г.Санкт-Петербург, март 2005 года);
- на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, октябрь, 2005).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Систематизация современных прижигающих агентов по составу позволяет распределить вещества на две группы: однокомпонентные и многокомпонентные, по механизму действия на ткани пищевода на 5 групп: окислители, обезвоживатели, коррозивы, солеобразующие и нарывные, а также по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую», что повышает вероятность прогнозирования течения ожога и возможных осложнений.
2. Введение в алгоритм обследования детей с химическими ожогами пищевода метода эндоскопической ультрасонографии дает возможность получить объективные данные для окончательного определения степени ожога в «ранний» период - на 7 - 8 день, а также прогнозирования развития стриктуры с 21 дня.
3. В динамике течения химических ожогов пищевода имеет место изменение микробного пейзажа раны с Гр+ микрофлоры в первые сутки на Гр" на 21 день, что при необходимости продолжения антибактериальной терапии требует смены цефалоспоринов первого поколения на цефалоспорины второго, третьего и четвертого поколений.
4. В комплексной терапии показано проведение кортикостероиднои терапии дексаметазоном в первые 3 дня от момента ожога.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 65 рисунков. Указатель литературы содержит 225 наименований источников, из них 116 работ на русском языке, 109 - на иностранных языках.
Характеристика прижигающих веществ
Проблема химических ожогов пищевода у детей, тяжелых последствий ожоговой травмы стоит в одном раду с другими актуальными вопросами современной медицины.
Ожоговая болезнь пищевода у детей протекает значительно тяжелее, чем у взрослых, что связано с анатомо - физиологической незрелостью детского организма и особенностями процесса воспаления [13, 69, 70].
История изучения последствий химического воздействия агентов на биологические ткани пищеварительного тракта длится несколько веков.
Первые сведения о химическом поражении пищевода известны уже с XVI века [19]. Древние анатомы Vesalii, Garvei при изучении трупов умерших людей наблюдали признаки последствий ожогов пищевода. В конце XIX века появилось множество сообщений о высокой частоте встречаемости данной патологии. Отечественный врач Н. Д. Монастырский в 1883 году опубликовал статью, в которой отразил свои методы лечения рубцовых стенозов пищевода, возникших после химической травмы.
В XX веке значительной тенденции к уменьшению количества пострадавших от химического ожога пищевода также не отмечалось. В своих сообщениях некоторые врачи: А.П.Биезинь 1964; Восау 1924; Balasz 1934 наблюдали от 1000 до 2000 пациентов с химической травмой пищевода. Наибольшее количество больных (72 - 75 %) составляло детское население [13, 19].
В настоящее время в связи с ростом количества пострадавших во всем мире отмечено, что химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода в детском возрасте [19; 51; 66; 77; 78; 135; 136; 189].
В США ежегодно отмечается почти 60000 новых случаев отравления прижигающими ядами, 25000 человек страдает от поражения пищевода, из них примерно 15000 - детское население [77; 189; 155].
В Германии встречаемость заболеваний химическими ожогами пищевода у взрослых составляет 10,8 на 100000 в год, и 94 % пострадавших из них являются дети до 5 лет.
У детей частота обращений за медицинской помощью с подозрением на химический ожог пищевода составляет 34,6 случая на 100000 заболевших, а диагносцирование химических ожогов - 5,0 на 100000 населения в год [135; 136].
В России частота химических ожогов пищевода в разных группах населения колеблется от 14 % до 87,8 % [24; 25; 77; 78; 94; 181].
Большинство авторов указывают на то, что максимальное число отравлений (от 77,2 % до 85 %) приходится на возраст от 1 года до 3 лет. В силу своей природной любознательности маленькие дети часто «знакомятся» с новым веществом. Иногда, по ошибке, взрослые сами дают детям растворы едких кислот и щелочей [69; 125; 135; 136; 144].
При анализе летальности при химической травме пищевода следует учитывать уровень развития медицины в тот или иной период времени. С развитием новых технологий, внедрением высокоэффективных лекарственных средств, организацией специализированных отделений, занимающихся реанимацией и лечением больных с химическими ожогами пищевода, число смертных случаев значительно уменьшилось.
Так, если по данным исследователей XIX века количество умерших от ожогов пищевода составляло от 50 до 60 % данного контингента больных, то уже к семидесятым годам прошлого столетия, по мнению разных авторов, летальность снизилась в границах от 0,8 % до 10,1 % [13; 91].
В настоящее время также нередки смертельные исходы после повреждения пищевода как по данным отечественных авторов, так и по сведениям в иностранной литературе [6; 53; 77; 78]. Зарубежные авторы приводят данные по летальности от химических ожогов пищевода от 6,8 % до 12,9 % [41; 144; 181], при этом наиболее высокий процент смертности (12,5 %)
отмечен у новорожденных детей, что объясняется анатомо - физиологической незрелостью детского организма в раннем возрасте [144].
Изучение и анализ данных литературы показывает, что проблема острых отравлений у детей ядами прижигающего действия остается актуальной, что дает стимул к поиску новых путей в лечении и профилактики данной патологии.
Методика эндоскопического ультрасонографического исследования
Эндоскопическое ультрасонографическое исследование на современном этапе является наиболее информативным методом. В задачи метода входила оценка состояния всех слоев стенки пищевода или изменений отдельных ее слоев, выявление дополнительных структур в слоях как локально, так и на протяжении, интенсивность патологических процессов окружающих тканей, наличие регионарных лимфоузлов.
К настоящему времени разработаны и активно используются различные виды и модели эндоскопических ультразвуковых приборов. Оптимальным эхоэндоскопом для проведения диагностического исследования является эхогастрофиброскоп с радиальным (перпендикулярным к оси эндоскопа) направлением ультразвукового сканирования (360) GF-UM20 (НГР 95 /275), который обеспечивает высокое качество изображения и разрешающую способность менее 1мм. Для эндоскопической ультрасонографии использовался гастроинтестинальный фиброскоп (Olympus, EVIS-Exera Q160, диаметр 9,0 мм) с ультразвуковым зондом (GF-UM-20, диаметр 4R-20-20MTu), позволяющим документально идеофиксировать процесс (рис.1).
В данной методике чаще использовали ультразвуковые датчики 2; 2,4 и 2,6 мм с частотами 12, 15 и 20 МГц, вводимыми через дополнительный канал эндоскопа. Данные частоты являются высокими и обеспечивают глубокое проникновение волн в стенку желудочно - кишечного тракта (для ультразвукового датчика с частотой 12 МГц глубина соответствует 29 мм, а для 20 МГц- 18 мм).
Ультразвуковой датчик состоит из механически вращающегося сканера с защитной оболочкой, способного обеспечивать акустическое воздействие радиально перпендикулярно к его оси. Сканирование проводилось методом водной иммерсии (рис.2).
Для проведения эндоскопической ультрасонографии детям в возрасте до 7 лет, а также в группе детей с выраженным рубцовым сужением пищевода нами разработана оригинальная насадка на эндоскоп, представляющая из себя резиновый баллон, плотно охватывающий конец эндоскопа, наружный диаметр которого значительно меньше предложенного фирмой - изготовителем. Нагнетание деаэрированной воды и выполнение сканирования осуществляется непосредственно через установленный баллон. Такая конструкция облегчает проведение исследования детям раннего возраста, а также дает возможность беспрепятственно провести ультразвуковой зонд за зону стеноза, что уменьшает возможный риск проведения исследования.
На данное изобретение зарегистрирована заявка на патент в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Роспатент» от 20.02.2006 года регистрационный номер 2006105146 (рис.3).
Эндоскопическое ультрасонографическое исследование пищевода осуществлялось в медицинском центре «Адмиралтейские верфи» г. Санкт-Петербурга. Методика выполнялась в эндоскопическом кабинете, на столе с приподнятым головным концом на 20 градусов, в левом боковом положении ребенка. Подготовка детей к исследованию пищевода была аналогична таковой при проведении обычной эзофагогастроскопии, т.е. перед исследованием пациенты не принимали пищу и жидкость 4 часа. Для адекватной местной анестезии слизистая оболочка глотки орошалась 10 % раствором лидокаина в форме аэрозоля или смазывалась 2 % раствором дикаина. В качестве премедикации в возрастной дозировке использовались препараты, снижающие саливацию (0,1 % раствор атропина сульфат, 0,2 % раствор платифиллина гидротартрат), седативные средства («дормикум», 0,5 % раствор реланиума, 0,5 % раствор сибазона), спазмолитики (2 % раствор но-шпа, 2 % раствор папаверина гидрохлорида), анальгетики (50 % раствор анальгина). Глубокая седация и наркоз применялись по показаниям (рис.4).
Введение эхоэндоскопа за глоточное кольцо проводилось при постоянном визуальном контроле. Согласуясь с актом глотания, дистальная часть аппарата вводилась за корень языка, идентифицировались черпаловидные хрящи, преддверие гортани, голосовые складки, после чего тело аппарата ротировалось по часовой стрелке и дистальный конец эндоскопа подводился к левому глоточному синусу и далее в проксимальные отделы пищевода. Перед началом сканирования воздух из просвета тщательно аспирировался. Баллон на дистальном конце эндоскопа заполнялся деаэрированной водой. Ориентировались в местонахождении ультразвукового датчика и начинали сканирование. Аппарат медленно продвигали в просвете пищевода на всем его протяжении, в результате чего добивались поперечного сканирования стенки пищевода с идентификацией анатомических структур. Затем вода из баллона, покрывающего ультразвуковой датчик, удалялась, и аппарат извлекался наружу.
Исследование проводилось трехкратно: на 7 или 8 день ожога, на 21 день и после 28 дня от факта химической травмы пищевода. При проведении эндоскопического ультразвукового исследования в случае химических ожогов, в зависимости от вида, концентрации и
Общая характеристика детей с химическими ожогами пищевода
Важными критериями прогноза течения заболевания является характер принятого агента. Токсические агенты, вызывающие у детей химическое поражение пищевода, для возможности сравнения мы разделили на две группы: на простые вещества (однокомпонентные), непосредственно применяемые на производстве и в быту и имеющие сложный состав средства бытовой химии (многокомпонентные) (таб. 3).
При распределении многокомпонентных средств, исходя из основы токсического воздействия, выделено 6 групп. Показано, что доминируют щелочесодержащие химические вещества в 27,2 % случаев, далее следуют кислотосодержащие в 20,4 % и хлорсодержащие - в 17,0 %, примерно равными по частоте встречались поражения, вызванные ацетонсодержащими агентами -10,9 % и содержащими перекись водорода - 10,2 %. Аммиаксодержащее средство составило всего 2,7 % от всех поражений пищевода и разные вещества встречались в 11,6 % случаев.
В работе произведен анализ соответствия количества пострадавших от механизма действия прижигающего вещества.
Прижигающие химические вещества могут быть классифицированы в соответствии с механизмом денатурации белка [16]:
1 - коррозивы. При их действии происходит мгновенное недифференцированное разрушение всех клеточных элементов, что приводит к колликвационному некрозу. К этой группе относятся щелочи, фенол, белый фосфор, дихроматы.
2 - обезвоживатели. Эти вещества, воздействуя, вызывают массивную клеточную дегидратацию и лизис клеток, что проявляется коагуляционным некрозом. Примерами являются кислоты: серная, хлористоводородная, щавелевая.
3 - солеобразующие. Вещества, способные образовывать соли с белками или связывать катионов. Таким механизмом поражения обладают следующие кислоты: уксусная, трихлоруксусная, муравьиная, крезиловая, дубильная, пикриновая, серносалициловая, вольфрамовая, фтористоводородная кислота, а также аммиак.
4 - окислители. При их воздействии имеет место сильный окисляющий эффект, приводящий к гибели клетки путем разрушения нормального действия ферментов. Таким действием обладают перекись водорода, перманганат калия, гипохлорид натрия. 5 - нарывные. Эти вещества при своем воздействии высвобождают активные амины, которые приводят к местному поражению тканей. Примерами служат: бензин, кантариды, диметилсульфоксид, метилбромид, горчичный газ, ацетон.
В соответствии с этим мы разделили пострадавших по степени ожога в зависимости от механизма воздействия современных прижигающих агентов на следующие группы: (таб. 4).
1. Наиболее частой группой прижигающих веществ были окислители - в 33,2 % случаев. В эту группу отнесли перманганат калия; водные растворы пергидроля 30 - 90 % и средства бытовой химии, содержащие перекись водорода: «Няня», «Ваниш», «Мистер Проке». Аналогичным механизмом действия обладает также гипохлорид натрия, который является основой таких составов как «Асе», «Комет», «Белизна», «Доместос».
2. Ко второй группе по частоте встречаемости отнесли обезвоживатели - в 18,1 % случаев. В эту группу включили уксусную кислоту, а также комплекс органических кислот, входящих в чистящее средство «Адрилан». В эту же группу вошел аммиак как составная часть нашатырного спирта 10 %, а также средство бытовой химии, содержащее нашатырный спирт «Мистер Мускул».
3. Солеобразующие химические вещества отмечены в 16,9 % случаев. К этой группе отнесли 96 спирт, паяльную кислоту, а также щавелевую кислоту, широко применяемую как составная часть многих средств бытовой химии, например, порошок «Санитарный» 15% и фосфорную кислоту, входящую в «Силит».
4. Коррозивы также встречались в 16,9 % случаев. Они вызывают недифференцированное разрушение всех клеточных элементов. Сюда отнесли простые щелочи, а также щелочи, входящие в состав чистящих средств «Крот», «Трубочист», «Адриэль».
5. Нарывные средства наблюдались в 14,9 % случаев. Из этой группы можно представить продукты перегонки нефти: бензин, керосин, Уайт-спирит, ацетон, жидкость для снятия лака.
Результаты анализа степени химического ожога в зависимости от групп агрессивных веществ представлены на рис. 15. При анализе рис. 15 отмечено, что разные химические агенты воздействуют на ткани пищевода с разной степенью агрессивности.
Сравнительная оценка результатов эндоскопической и ЭУС картины при химическом ожоге пищевода в «ранний» период (на 7-8 день).
Рассмотрение возможности и целесообразности применения у детей с химическими ожогами пищевода эндоскопической ультрасонографии определяется необходимостью расширить диагностику глубины поражения стенки пищевода, что составляло одну из задач данного исследования.
В работе проводится сравнительный анализ особенностей стандартной эндоскопической и эндоскопической ультрасонографической картины у детей с различными степенями ожога.
В исследование из общего числа детей с химическими ожогами пищевода (259 человек) была включена группа детей в количестве 40 человек в возрасте от 1 года 5 месяцев до 17 лет, поступивших на лечение в Детскую инфекционную больницу №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт - Петербурга за период с 2004 по 2005 годы с химическим ожогом пищевода. Из них мальчиков - 24 человека (60,0 %), девочек 16 (40,0 %). При разделении детей по возрастным группам можно отметить, что большую долю составили дети в возрасте от 1 до 3 лет - 31 (77,5 %), с 4 до 18 лет- 9 (22,5 %). Причиной ожога явились окислители в 3 (7,5 %), обезвоживатели - 4 (10,0 %), коррозивы - в 16 (40,0 %), солеобразующие 13 (32,5 %), нарывные в 7 (17,5 %).
Группой сравнения (11 человек) служили дети, не имеющие поражений пищевода и обследованные методом ЭУС в связи с заболеванием панкреато-билиарной системы.
Далее пострадавшим двумя методами одномоментно проводилось выполнение ФЭГДС и ЭУС пищевода трехкратно (на 7-8 день, 21 день и с 28 дня до 3-х месяцев от факта ожога). В отдельной группе (10 человек) проводилось исследование методом ЭУС при уже сформировавшемся рубцовом стенозе пищевода в сроки от 6 месяцев до 6 лет от момента ожога.
В результате проведения всем больным в первые 24 часа от момента ожога стандартной ФЭГДС были выделены 2 группы пострадавших: в первую группу вошли 10 детей с первой степенью ожога, во вторую - 30 детей со второй - третьей степенью ожога.
На 7 или 8 день ожога все дети были одномоментно обследованы уже двумя методами. При этом применение метода ЭУС пищевода позволило разделить пациентов со второй и третьей степенью ожога (таб. 16)
При эндоскопическом ультрасонографическом исследовании пищевода глубокое послойное поражение стенки пищевода также выявлено не было как в группе детей с первой степенью ожога, так и в группе сравнения (р 0,05), что явилось свидетельством поверхностного поражения слизистой оболочки пищевода (рис.25).
Совпадение результатов, полученных двумя методами при первой степени на 7 - 8 день ожога, позволило в дальнейшем отказаться от необходимости проведения эндоскопической ультрасонографии пищевода при первой степени ожога.
Во вторую группу вошли 20 детей со второй степенью ожога. В эти сроки (на 7-8 день) по данным стандартной ФЭГДС имело место положительная динамика в виде уменьшения гиперемии слизистой оболочки, отека и количества наложений фибрина (Рис. 26).
При проведении этой группе детей ЭУС пищевода выявлены ультрасонографические изменения по типу утолщения (отека) только слизистой оболочки с собственной пластинкой и подслизистого слоя, при этом имело место достаточно четкая дифференциации структуры слоев. Изменений со стороны мышечного слоя и адвентиции не наблюдали. Дополнительных структур в стенке пищевода, свидетельствующих о наличии фиброзной ткани, на 7 - 8 дней от момента ожога обнаружено не было.
Полученные изменения достоверно отличались от группы сравнения, в которой вышеупомянутые изменения не выявлены (р 0,01). (рис. 27).
В отдельную группу больных (10 детей) по данным эндоскопической ультрасонографии вошли дети с третьей степенью ожога.
При проведении стандартного эндоскопического исследования этой группе больных на 7 - 8 день визуализировались признаки химического поражения пищевода III степени в виде сохранения выраженного отека слизистой оболочки, ее гиперемии, наложений фибрина и коагуляционных пленок. Сохранялись ригидность тканей, их инфильтрация, выпадение перистальтической волны (рис.28). На 21 день ожога повторное одномоментное исследование двумя методами проводилось у детей со второй - третьей степенью ожога. В таблице 17 представлены результаты исследования на 21 день от момента химического ожога. При II степени ожога (20 человек) отмечалась положительная динамика изменений как по данным ФЭГДС, так и ЭУС пищевода. При проведении в этой группе пациентов стандартного эндоскопического исследования уменьшились признаки ожога пищевода II степени: гиперемия, отек слизистой оболочки, количество наложений фибрина (рис.31).
