Введение к работе
Актуальность проблемы. Пирокое внедрение достижений химии в быту способствовало учащению случайных отравлений, которые у детой нередко проявляются в виде острого ожога полости рта к швде-Бода /С.М.Дадабаева 1984, В.Л.Дгакссн 1985, А.Т.Пулатов 1987, <7Ac^za.cn.et аг IS86/.
Ожог слизистой .полести рта и пищевода чаще всего вызывается' уксусной эссенцией, силикатным клеем, нашатырным спиртом, марганцевокислим калием и щелочами /К.Ф.Исаков с соавт. 1978, Э.А.Степанов с соавт. 1983, I9S8; С.М.Дадабаева 1984, К.С.Ормантаев с соавт. 1986, А.Т.Пулатов 198?, (.J-тгеіп. eLa& 1984, М. A't/ілї Єі ai I98S/.
Б связи с анатоме—физиологической незрелостью детского организма, прижигающее вещество дане в незначительном количестве оказывает большое разрушительное действие в месте соприкосновения и часто вызывает общее отравление. Драматичность снеговой травмы пищевода у детей, острота вызываемого патологического процесса, развитие тяжёлых осложнений, неудовлетворённость результатами лечения поставила химический ожог пищевода л его последствия в одни ряд с другими актуальными проблемами детской хирургии /ВЛ.Джак-сон ,1985/.
3 настоящее время нет достаточно разработанных атраваатзгпшх методик, позволяющих в остром периоде химического ожога диагностировать степень поврездения пищевода, осуществлять контроль за течением воспалительного и регенеративного процессов, прогнозировать развитие гнойных осложнений и исход заболевания, что является сп-ределящш для выбора тактики лечения /Н.В.Поварпидшіа 1990/.
Несмотря на увеличение арсенала лекарствекнпх средств и мето
дов, лечения, количество 050ГСЗ пищевода с исходом в стриктуру И9"
уменьшается и составляет от 5 до 73$ /Й.В.Мишеньвия с соавт.1976,
ХА.Сапсшшкова 1978, IS82, 2.Jmiz,et a 1972, 1978, l.fsitezst,
дЛ. at. І986Д ' ' ,
Современные научные исследования на объясняют изгоняем лечебного воздействия бужяроваяия, хотя даяний метод язляагся основній в профилактике и лечении рубцового сужения после тягелнх г^егчос-кйх олсогез пищевода /Ю„Ф.Нсаков с соавт. Ї978, I980j И»С,Бояій с соавт. 1973,, 1580s ГЛ.Ратяор, В.И.Велоконэв 1982^ Э^АоСтехсасз с согвт, IS83, I9S7; Лассе*., &.fe.r/e 1979/. Несмотря.??.
- 4 -
кажущуюся простоту и общедоступность профилактического и лечебного
бужирования, методика требует проведения её опытными ж квалифициро
ванными врачами, ибо шлейпше нарушения методики мсгут привести к
перфорации плцавода от 0,5-10,5^ /Э.Н.Ванцяя, Р.А.Тояаков, 1971;
О.К.Снсбелкин с соавт. 1977; М.Й.Брякяя с соавт. 1978, Ю.Ф.Исаков
с соавт. 1980, Б.Д.Комаров с соавт. 1961, А.И.Еикбаева, С.Г.Залие-
ва 1985; А.Ф.Чврноусов с соавт. I97I-I9SQ; Е.й.Гаялингер с соавт.
1989, I99D; A.C.Sehio.
Л, KUieyut/i гі.оЕ 1983/.
Будирование.пищевода является достаточно травматичной к опасной для жизни манипуляцией, поэтому поиски безопасных для казна методов я средстз,. умэньшакцлг выраженность стеясзпрования пищевода всячески заслуживают внимания /М.Г.Загарских I961-1972; С.М.Дадаза-ева, 1984; К.С.Ормантаев с ссавт. 1986, Ю.З.Синев с соавт. 1987, 1988, 1939; J. Cu^utnu/ie et „е 'i960, 1987/.
Несмотря на значительные достижения восстановительной хирургии пищевода за последние 20 лет, эзойагопластика и в настоящее время является довольно сложным и травматичным, зачастую многоэтапным вмешательством. Её, как правило, следует проводить в условиях специализированного стадконара /Ю.О.Исаков и соавт. 1985/. Поэтому, дальнейшая разработка вопросов ранней диагнбстики степени хпмичес-кого ожога, методов консервативного лечения острого периода течения ожога и рубцевого сужешія пищевода является актуальной задачей, решение которой окакот положительное влияние на результаты лечения.
Мы определили следуюцие цели и задачи настоящей работы:
Цель работы. Разработать и обосновать концепцию нових лечебно-диагностических подходов при химических ожогах пэдевода у детей, направленных на улучшение результатов лечения.
Основные задачи исследования:
-
Разработать объективные способы ранней диагностики химических ожогов пищевода.
-
Предложить способи местного патогенетически обоснованного медикаментозного лечения больных с тяжёлыми окогамп пищевода.
-
Разработать способ определения ригидности рубцового стоне— за пищевода и методику продлённой интубации в клинике у детей.
-
Сконструировать устройство для длительной интубации плодовода, позволяющее проводить медикаментозное воздействие, энтораяьное питание и обосновать в эксперименте целесообразность их применения при ожогах пищевода и его осложнениях.
-
Определить оптимальные способи профілактики и лечения осложнений ожоговой травмы пищевода.
-
Оценить ближайиие и отдалённые результаты лечения ояогоб и рубцевих стенозов пвдевода в зависимости от глубины повреждения и способа лечения.
Научная новизна.
Впервые выдвинута научно-обоснованная концепция, что химический ояог пищевода следует рассматривать не как локальное пора-~екпе одного органа, а как болезнь, при которой в момент поражения практически сразу, контактным путём в процесс вовлекаются средостение, лёгкие и сердце вместе с перикардом. Особенностью сочетаяного воздействия эндотоксических-и токсикохнмических факторов обуславливается вовлечение в процесс других внутренних паренхиматозных органов уже в первые часи л дни с момента травмы.
Впервые доказано значительное преимущество профилактики и лечения химических оногов и рубцовых стенозов йждевода у детей методой продлённой интубации по сравнению с традиционными способами буиірсвангл. 'Для этого разработаны оригинальные устройства из силикона и пенололкуретановых соединений (защищены 4 авт.свидетельствами) , способствующие ракнаіі регенерации и эпиталпзации зоны поражения, длительному пролонгированному медикаментозному воздействию, сохранению возможности приёма пици через рот, а также обаспэчлвакк циэ атравматичвость метода лечения и сокращению его срока в 2-3 раза.
Впервые применены методы эзофагоманомегрка, эзофаготермомет-ряи, определения количества белка и вязкости пшцеводного экссудата, компонентов калликреин-кинияовой системы в экссудате и крови как объективные критерии оценки глубины ояогового поврегдения пндевода и диагностики инфекционных осложнений, которые даю возможность дафферзндировать степень ог.ога пищевода и отказаться от ранней диагностической эзофагоскопии (завидены 2 авт.свидетельствами).
Разработана патогенетически обоснованная методика местной ингкбиторной терапии эзофагита в остром периоде ж в результате . бужированкя.
Разработана оригинальная методика определения риггдиоси пищеводной стенки при рубдовом сужении, позволявшая дгфферввциро-ванно подойти к выбору способа леченая;
разработаны методики продлённой интубации при лечении перфорация пищевода с развитием мадааотинита и антпрофятеноЗ гастро-.
— О -СГСМЦ.
Ерактичэская ценность.
"Разработанная нами методика длительной интубации пищевода при тяе.єлкх хемкчєоких ояогах с перфузией лекарственных веществ, а так-г:е БЕутрЕШщеводного е нагрудного электрофореза с ингибиторами Щ>о-теолнза исключает необходимость бужирования пищевода, способствует формированию нежной соединительной ткани пищевода.
Определение индекса ригидности при рубцовом сужении пищевода способствовало выбору способа лечения при стенозах, что дозволило отказаться от частых бужирований и переходу к интубации юш решить ' -опрос о'эзофагошгастике.
Рзэраоотанная наш продленная интубация шпдэвода при рубцовпх Сд'Яйнккх позволила значительно сократить количество бузкированкй и соей: еро:: лечения, а такка дкіференцированно отбирать больных на консервативное д оперативное лечение.
Ііріивкенжо аитдрефлкксЕой гастростомії ликвидировало подтека-нке галудсчлого содержимого и раздражение кокк передней орааюі:
Профилактика п лечение глубоки;: ииагческЕХ ожогов шдцевода у детей продленной интубацией скятазнс-ЕКмп е пэнополиуретановимп устройствами гпачнтелъно удучзгло кзпосредствешшэ п отдаленные результаты (S7a) во сразнеид:с с буглровавзїеій (82,2,) е ликвидировало yrpasasaze кізки осложнения*
Колетокодоо- лечандє рубаових стенозов ддіцовсда продленной ;:н-тубалшд улучшило назосредсївєішае к отдзлёнпдо результаты до S2,3a r:o сравнонліз с траддддоншдл бужаровангш (79,8?), а така:-? >iavдиміле сбдкії срок лечения ті. васлюденїхя с 2-3 лат до ІО-тк і.й-t-шсв. Брсдлещіая интубация гддцевсда ври кэддасташатазс, выгванвях и«рсс-рзю, позволила спиздть летальность с 64,2, до 22Г2.
іу-ооіоіл ьс^аглшхі-х. гь предлоїїзннш: нами способов диагнестлза
л лечения хэяпеских о.-когсв пищевода и его последе тзїпі у -ог-л; указывает на необходимость внедрения их з специализированные хирургических отделениях'страны, что способствовало бы улучзенюо качества оказания помощи детям с этой патологией.
Апробация работы.' Фрагменты диссертации доложены на засолениях секции детской хирургии научного общества хирургов Казахской ССР (1982, 1989, 1990) на Ш и ІУ республиканской научно-практической конференции датских хирургов Казахстана (1987, 1990), на iS и ІУ съездах, детских врачей Казахстана (Караганда, 1984 и Алма-Ата, 1989), на Всесоюзном ХХП съезде хирургов (г.Ташкент, 1965), на УІ Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 1988).
По теме диссертации получено 4 авторских свидетельства и 3 положительных решения Госксмязобретений СССР о выдаче авторских свидетельств.
-
Устройство для лечения ожогов шздевода. Авторское свидетельство № I22228I от .8.12.85,
-
Устройство для лечения ожогов шщевода. Авторское свиде-тэльство іі 1266544 от I киля 1986 г."
-
Трубка-протез для интубации птдевода. Авторское свидетельство И 1600785 от 22 иш 1990 г.
-
Способ определения ригидности стрігктурн яйцевода у детей, Авторскоо свидетельство Л І60777І от 22 июля 1990 г.
5.. Способ диагностики глубоких ожогов шковеда у доте:*. Положительное решение Госкомизобретвнип. СССР о выдаче авторского * 'вде-тельства по заявке № 4475592/30-14 от .
в:" "Слое об диагностики инфекционных осдоанешгй у дотой с глубоким ояогом пищевода. Положительное ропошта Госкомпэооретения СССР о видачо авторского свидетельства по заявке а 44ft.*343/23-I4 от 27.10.88.
7, Устройство для интубации пищевода. Положительное росонлв Госкошзобретений СССР о выдаче авторского свидетельства по заявка » 4690383/14 от 06.05.89. '
Получено G рацпредложений, принятых Адш-Атинсгаш идстятутса усовершенствования врачей Минздрава СССР.
Рпедронио в практику,.
D городских детских клинических больницах »1 г.Адма-Атн з г.Караганды,в Алма-Атинском городском окходиспансере.З областных детских больницах Алма-Атинской и Восточно-;Сазахстансксп областей КазСС?
а также в республиканской детской больнице Таджикской ССР.
Материалы диссертации по диагностика и лечению химических ожогов пищевода и его последствий включены в учебный курс для студентов, субординаторов-детскпх хирургов, клинических ординаторов кафедры детской хирургии Алма-Атинского медицинского института и для слушателей института усовершенствования врачей ЫЗ СССР. Материалы работы отражены в методической рекомендации: "Лечение химических ожогов и рубцовых стенозов пищевода у детей методом продлённой интубации".
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 367 страницах тайнописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов", практических рекомендаций, списка литературы и прилоаения. Работа иллюстрирована 22 таблицами,'90 рисунками, 25 выписками пз историй болезни. Список литературы включает 319 названий работ отечественных и 198 зарубежных авторов.
