Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Стриктуры различного генеза являются самой частой хирургической патологией пищевода у детей В свою очередь, до 60-70% среди них на протяжении многих десятилетий составляют рубцовые стенозы, развившиеся после химических ожогов . Причем, число их не только не сокращается, но даже возрастает в связи с широким распространением в быту новых химических соединений (Исаков Ю.Ф. с соавт.1978; Долецкий С.Я.,1984; Зернов Н.Г.,1988; Rao K.S.,1988; Ohhama J.,1990; Waldron D.J.,1991).
Повсеместное внедрение в педиатрическую практику фиброэн-доскопических исследований высветило проблему рефлюкс-эзофаги-тов и пептических стенозов пищевода, вторых по частоте "после ожоговых (Мостовая С.С.,1981;Мишарев О.С.с соат.,1989;Parich D. 1991; Othersen Н.В.,1993).
Возрастает число детей с послеоперационными стриктурами в связи с большей выживаемостью новорожденных и грудных детей, оперируемых по поводу пороков развития пищевода, а также увеличением диапазона реконструктивно-пластических операций на пищеводе, выполняемых в более старшем возрасте .
Улучшилась диагностика так называемых "редких заболеваний", повысилась хирургическая активность при вторичном поражении пищевода у детей с буллезным эпидермолизом, синдромом Сте-венса-Джонсона, портальной гипертензией (стенозы, развившиеся после склерозирования варикозно расширенных вен пищевода), опухолями заднего средостения и т.д.(Баиров Г.А.,1961; Бабляк Д.Е. 1978; Григович И.Н.,1981; Maghano А.,1988; Renner W.R.,1991).
Вместе с тем, большинство публикаций в детской хирургии посвящены отдельным аспектам этой многоплановой проблемы и мало работ обобщающего характера, основанных на достаточном числе наблюдений. Противоречивы сведения об эффективности различных методов чреспросветного расширения суженных участков пищевода. Недостаточно четко определены показания к оперативному лечению и технические детали реконструктивно - пластических операций. Более чем у 35-40% оперированных отмечаются послеоперационные осложнения органического или функционального характера .
- г -
В связи с вышеуказанным ЦЕЛЬЮ работы являлось улучшение результатов лечения детей со стриктурами пищевода различного генеза путем строгой дифференциации хирургической тактики, совершенствования методов чреспросветного расширения пищевода и техники реконструктивно-пластических операций.
Соответственно ЗАДАЧАМИ исследования были:
-
Изучить эффективность различных способов чреспросветного расширения пищевода и обосновать приоритет каждого из вариантов дилятации в зависимости от этиологии, протяженности и степени сформированности стриктуры.
-
Уточнить показания к пластике пищевода и оценить преимущества технических деталей колоэзофагопластики, разработанных в клинике.
-
Разработать дифференцированную хирургическую тактику при пептических стенозах пищевода и усовершенствовать методику э зофагогастрофундопликации.
-
Обосновать показания к резекции пищевода при коротких стриктурах ( ожоговых, послеоперационных, врожденных ).
-
Изучить хирургические осложнения реконструктивно-пластических операций на пищеводе и обосновать способы их устранения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Настоящая работа является первым в отечественной детской хирургии исследованием, в котором на большом клиническом материале проведен анализ эффективности различных методов лечения при всех вариантах стриктуры пищевода. Усовершенствована методика бужирования пищевода, определены показания к баллонной дилятации, обосновано сочетание этих двух методов расширения пищевода с эндоскопическими манипуляциями по рассечению или частичному иссечению стенозирующих Рубцовых тканей. Определен приоритет различных способов чреспросветного расширения пищевода в зависимости от характеристик суженного участка (этиология,протяженность, морфологическая зрелость рубцовой ткани). Установлены критерии эффективности консервативных методов лечения и обосновано расширение показаний к пластике пищевода. Аргументирована эффективность колоэзофагопластики в модификации клиники с использованием сегмента левой половины толстой кишки в изоперистальтической позиции. Разработана,дифференцированная хирургическая тактика при пептических стенозах пищевода у детей. Усовершенствованы ряд техни-
ческих деталей операции эзофагогастрофундопликации . Доказана достаточная эффективность разработанного в клинике способа эн-допросветной компрессии рубцового кольца при коротких врожденных и послеоперационных стриктурах. Определены показания к их оперативному лечению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Представленная в диссертации схема форсированного Оужирования пищевода позволяет в короткие сроки решить вопрос о перспективности консервативного лечения и показаниях к операции, что избавляет детей от длительного и малоэффективного лечения. Комплексное применение различных вариантов дилятации с определением приоритетности каждого способа расширения пищевода на том или ином этапе лечения повышает их эффективность и сокращает сроки лечения больных. Колоэзофагопластика сегментов левой половины толстой кишки, описанная в диссертации, является операцией выбора при создании искусственного пищевода у детей и позволяет до минимума снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты. Модификация операции Ниссена значительно уменьшает ее травматичность, частоту осложнений и вероятность рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса. В целом, результаты диссертационного исследования,позволяют сформулировать четкий алгоритм действий при стриктурах пищевода различного ге-неза и выбрать метод чреспросветного расширения или оперативной коррекции в зависимости от протяженности стриктуры, глубины поражения стенки пищевода и степени морфологической зрелости руб-цовой ткани в суженном участке.
Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы торакальных отделений Детской клинической больницы N13 им.Н.Ф.Филатова и Российской детской клинической больницы г.Москвы, а также хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы г.Махачкалы. По теме диссертации изданы методические рекомендации МЗ Российской Федерации "Антиреф-люксная защита искусственного пищевода и илеоцекального угла у детей" - М.,1995 г..
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использовались в процессе обучения студентов педиатрических и лечебных факультетов на кафедрах детской хирургии-Рве-
сийского государственного медицинского университета и Дагестанской государственной медицинской академии.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 23 работы, среди которых: 6 - в центральных медицинских журналах, 11 - в материалах Всероссийских конференций и симпозиумов, б - в материалах региональных конференций.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
Научной конференции "Актуальные вопросы торакальной хирургии" (г.Краснодар,1992).
-
Научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (г.Москва,1993).
-
Юбилейной научной конференции Научного центра хирургии РАМН "Торакальная хирургия" (г.Москва,1993).
-
Республиканской конференции "Врачебная этика и деонтология" (г.Махачкала,1993).
-
Международной научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии Башкирского медицинского института (г.Уфа,1994).
-
Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии с курсом ФУВ Российского государственного медицинского университета, научно-исследовательского отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН, д.м.н., профессора Ю.Ф.Исакова и сотрудников ДТКБ N13 им.Н.Ф.Филатова 1995г..
-
Заседании общества хирургов Дагестана (г.Махачкала,1996).
-
Юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основоположника отчественной школы детских хирургов С.Д.Тер-новского (г. Москва,1996).
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 197 страницах машинописи, имеет 18 таблиц и 15 иллюстраций. Указатель литературы содержит 310 литературных источников (175 - на русском языке и 135 - на иностранных).
1). Варианты чреспросветного расширения пишевода не следует противопоставлять друг другу, они должны быть использованы последовательно или в комплексе. Приоритет каждого из способов лечения зависит от параметров стриктуры (этиология,протяженность, сформированность).
2). Вопрос о целесообразности консервативного лечения или оперативного вмешательства должен быть решен в течение 1-1,5 месяцев пребывания больного в стационаре в результате обследования и пробного чреспросветного расширения стриктуры.
3). Одним из основных параметров очоговой стриктуры пищевода, определяющим хирургическую тактику, является длина суженного участка. Целесообразно выделять короткие стриктуры (длиной до 1-1,5 см),трубчатые (до 5-6 см) и протяженные (свыше 5-6 см)
4). Оптимальным методом замещения пищевода у детей является колоэзофагопластика с использованием сегмента левой половины толстой кишки в изоперистальтическои позиции с антирефлюкснои защитой.
5). Среди пептических стенозов пищевода целесообразно выделять формирующиеся (воспалительные) и сформированные (рубцо-вые), а последние, в свою очередь, подразделять на первичные, вторичные и рецидивные. Соответственно показана дифференцированная хирургическая тактика.
