Содержание к диссертации
Введение
1. Сравнительный обзор литературы 11
1.1. Общие сведения 11
1.2. Патогенез и классификация 14
1.3. Клинические проявления при химических ожогах пищевода 25
1.4. Вопросы диагностики 29
1.5. Лечебная тактика при химических ожогах верхних отделов пищеварительного тракта. 36
2. Материалы и методы 50
2.1. Методики клинического исследования 5 0
2.2. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом и водно-сифонной пробой. 50
2.3. Эндоскопические методики 53
2.3.1. Методика стандартной диагностической эзофагогастродуоденоскопии 53
2.3.2. Методика эндоскопического ультрасонографического исследования 54
2.4. Статистические методы. 62
3. Общая характеристика поступивших детей 64
4. Результаты клинического исследования 73
5. Характеристика проводимых терапий в группах 83 5.1. Группа сравнения 83
5.1.1. Общая характеристика проведенной терапии 83
5.1.2. Обследование детей методом ФЭГДС 84
5.1.3. Антибактериальная терапия 8 7
5.1.4. Кортикостероидная терапия 8 8
5.1.5. Лечение рубцовых стриктур пищевода 90
5.1.6. Другие виды лечения 91
5.1.7. Характеристика лабораторных показателей на 7-10 сутки после травмы. 92
5.2. Группа собственного наблюдения 97
5.2:1. Общая характеристика проведенной терапии 97
5.2.2. Обследование детей методом ФЭГДС и ЭУС 98
5.2.3. Антибактериальная терапия 103
5.2.4. Кортикостероидная терапия 104
5.2.5. Лечение рубцовых стриктур пищевода 106
5.2.6. Другие виды лечения 109
5.2.7. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с химическим ожогом пищевода 111
5.2.8. Амбулаторное лечение больных 113
5.2.9. Характеристика лабораторных показателей на 7-10 сутки после травмы. 113
6. Сравнительная оценка результатов собственного наблюдения с результатами в группе сравнения 118
6.1. Оценка эффективности оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе на дальнейшее течение химического ожога пищевода у детей. 118
6.2. Сравнение эффективности кортикостероидной терапии проведенной преднизолоном и дексаметазоном 126
6.3. Сравнение эффективности антибактериальной терапии в группах 131
6.4. Сравнение эффективности проводимых терапий 132
7. Заключение. 139
8. Выводы. 147
9. Практические рекомендации. 148
10. Список литературы.
- Клинические проявления при химических ожогах пищевода
- Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом и водно-сифонной пробой.
- Обследование детей методом ФЭГДС
- Сравнение эффективности кортикостероидной терапии проведенной преднизолоном и дексаметазоном
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Химические ожоги пищевода занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей [33; 58; 61; 64; 84; 128; 132; 200; 229; 230]. Почти 80% химических повреждений пищевода связано со случайным приемом ядовитых веществ детьми в возрасте от 1 до 5 лет [9; 84; 127; 214; 238; 239]. Донастоящего времени количество послеожоговых осложнений пищевода составляет от 4% до 30% [44; 45; 47; 81; 82; 115;117; 146; 161; 238; 239]. Летальность при химических ожогах пищевода у детей составляет от 2% до 15% [45; 189; 298; 334].
Ошибки в лечении, допущенные на первых этапах оказания помощи связаны с недостаточной информативностью диагностических методов определения степени ожога, что приводит к осложнениям, в результате которых больной подвергается длительному лечению и нередко становится инвалидом. Данные разных авторов о терапии при первой степени ожога противоречивы. При четко диагностированной первой степени ожога все авторы отмечают положительную динамику процесса независящую от терапии [116; 184]. В публикациях отмечают гипердиагностику первой степени, что приводит к отсутствию терапии при тяжелом поражении [162; 180; 181]. При использовании рутинных методов (фиброгастроскопии), точное определение глубины поражения стенки пищевода до 20 суток, при химическом ожоге пищевода второй, третьей степени затруднено [36; 37; 38; 39; 40; 61; 84; 105; 106; 118; 177; 198; 199]. В связи с этим отсутствует дифференцированный подход в терапии этой патологии.
У взрослых пациентов применение метода эндоскопической ультрасонографии при ожогах, позволило оценить послойное состояние стенки органа [218; 219; 221; 261; 270; 282; 283]. У детей метод эндоскопической ультрасонографии позволяет сократить сроки постановки диагноза при химическом ожоге пищевода второй и третьей степени до 7-10 суток [198].
Оказание первой медицинской помощи, его необходимость, сроки ее проведения являются актуальным на данный момент. [3; 47; 49; 50; 61; 84; 91; 94; 114; 115; 116; 184; 200].
В комплексе консервативного лечения наибольшее распространение получило лечение гормональными препаратами [114; 115; 128; 181; 189; 210; 304; 325; 331].
Данных литературы о нарушении моторики пищевода и желудка, после химического ожога пищевода у детей мы не обнаружили.
Рубцовые сужения пищевода остается частым осложнением после химических ожогов пищевода и достигает 15%, что требует длительного консервативного лечения (бужирования) и нередко заканчивается операцией. В тоже время отсутствуют четкие рекомендации о времени начала бужирования и частоте ее проведения [4; 15; 25; 33; 85; 106; 107].
Таким образом, в настоящее время отсутствуют единый подход к дифференцированному лечению ожогов пищевода второй и третьей степени; наиболее актуальны: выработка методов лечения химических ожогов пищевода второй и третьей степени при четкой ранней диагностике, определение частоты развития осложнений при различной степени поражения пищевода.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения детей с химическими ожогами пищевода второй и третьей степени.
8 Задачи исследования.
1. Определить причины ранних осложнений при химических ожогах
пищевода второй и третьей степени.
2. Определить частоту Рубцовых сужений пищевода при химическом ожоге
пищевода второй и третьей степени.
3. Определить частоту перехода в третью степень, среди больных с
химическим ожогом пищевода второй - третьей степени в зависимости от
вида гормональной терапии.
4. Определить наличие гастроэзофагеального рефлюкса у детей с
химическим ожогом пищевода второй и третьей степени.
Определить влияние антирефлюксной терапии на течение эзофагита у больных со второй степенью химического ожога пищевода и результаты лечения рубцовых стриктур пищевода.
Создать алгоритм обследования и комплексной терапии детей с химическими ожогами пищевода второй, третьей степени и Рубцовыми стриктурами пищевода.
Научная новизна.
Выявлена частота рубцовых сужений пищевода среди больных с химическим ожогом пищевода второй и третьей степени, определено и доказано отсутствие рубцовых сужений пищевода у больных с химическим ожогом пищевода второй степени. Выявлена частота гастроэзофагеального рефлюкса у детей с химическим ожогом пищевода второй и третьей степени. Доказана эффективность антирефлюксной терапии в лечении больных с химическим ожогом пищевода второй, третьей степени и Рубцовыми стриктурами пищевода.
9 Применение короткого курса гормонотерапии, у больных с химическим ожогом пищевода второй и третьей степени, в течение 3 дней, уменьшает частоту больных с химическим ожогом пищевода третьей степени, соответственно образование рубцовых сужений пищевода.
Предложена схема лечения рубцовых сужений пищевода, включающая курс гормональной и антирефлюксной терапии.
Практическая значимость работы.
Выявлены причины ранних ятрогенных осложнений при химических ожогах пищевода второй и третьей степени, и наиболее безопасные сроки для проведения лечебно-диагностических манипуляций при ожогах пищевода.
Использование короткого курса кортикостероидной терапии, в первые 3 дня, дексаметазона снижает частоту рубцовых стриктур пищевода.
Применение антирефлюксной терапии, позволяет снизить продолжительность лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода.
Частота перехода ХОП второй - третьей степени в третью > степень зависит от метода проведения гормональной терапии, на фоне общепринятой терапии в остром периоде. Проведение бужирования в комплексе с кратковременной гормонотерапией и антирефлюксной терапией позволяет сократить продолжительность лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода и добиться положительного результата в большинстве случаев.
Предложен алгоритм диагностики и лечения детей с химическими ожогами пищевода второй, третьей степени и Рубцовыми стриктурами пищевода.
10 Внедрение результатов в практику.
Основные положения диссертации используются в практической работе отделений детской хирургии, эндоскопии Детской инфекционной больницы №5 им. Н.Ф. Филатова г.Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, а также в педагогическом процессе на курсе детской хирургии СПб МАЛО.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
Результаты исследования доложены на заседании общества детских хирургов (г.Санкт-Петербург, март, 2005 год);
на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, октябрь, 2005).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Частота химического ожога пищевода третьей степени находится в зависимости от тактики лечения в первые 7-10 суток после ожога.
У больных с химическим ожогом пищевода второй и третьей степени имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, который способствует прогрессированию поражения пищевода, с длительным течением эзофагита, требующий специфического лечения.
Частота и продолжительность бужирования зависит от наличия ГЭР и использования гормонотерапии независимо от этиологии реагента.
Алгоритм диагностики и лечения детей с химическими ожогами пищевода второй, третьей степени и Рубцовыми стриктурами пищевода.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы в которой описаны материалы и методы, использованные в работе, из четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 31 рисунок. Указатель литературы содержит 334 наименований источников, из них 202 работы на русском языке, 132 работы на иностранном языке.
Клинические проявления при химических ожогах пищевода
Ожоги, вызванные химическими агентами, отличаются от других видов поражений (термических, электрических, лучевых). Воздействие агентов на поврежденную ткань продолжается до тех пор, пока не произойдет инактивация вещества вследствие его нейтрализации или разбавления.
Многие средства при попадании внутрь, кроме прижигающего действия обладают также общетоксическим действием. У детей это часто приводит к поражению многих органов, из-за сравнительно небольшой массы их тела. В клиническом течении химических ожогов пищевода различают две фазы: токсигенную, продолжительностью 1-5 суток. И соматогенную. Во второй период развиваются адаптогенные реакции, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза. По данным Haller J.A. Jr. - клинические проявления ожога пищевода зависят от глубины, стадии ожогового процесса и локализации повреждений [276]. Bt острый период характерны следующие симптомы: боли в животе — 68,9%, тошнота 49,8%, рвота 46,7%. боль во рту - 42,2%, дисфагия - 31,1%, слюнотечение 31,1%, сенсорные расстройства — 15,6%, дисфония - 6,7% [312]. Ожоги верхней части пищевода характеризуются обильным слюноотделением, выраженными болевыми ощущениями и общим-беспокойством. Иногда ожоги пищевода приводят к дисфагии. Травма торакального отдела пищевода, сопровождающаяся перфорацией и образованием пищеводно-трахеального свища может вызвать нарушение дыхательных функций и шок. Наличие или отсутствие поражения ротовой полости еще не свидетельствует о повреждении пищевода, 25-50% больных с ожогом ротовой полости не имеют клинической картины поражения пищевода, впоследствии они выявляются в 10-15% из них [269; 271]. При незначительных повреждениях тканей (ожог первой степени) явления шока могут отсутствовать. При этом воспалительные явления сохраняются от двух до четырех дней. Клиническая симптоматика может отсутствовать. Однако у больных после проглатывания химического вещества отмечается боль во рту, дисфагия, гиперсаливация, рвота желудочным содержимым, крови в рвотных массах как правило не бывает [18; 27; 28; 33; 232; 250]. У больных с легкой степенью поражения в течение 1-2 дней наблюдается чувство недомогания, повышенная температура, тахикардия, отказ от пищи и воды, задержка стула, малое выделение мочи. В анализах крови наблюдается: лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина. В биохимических анализах наблюдается повышение уровня трансаминазы, снижение уровня креатинина. В моче может наблюдаться микрогематурия [18; 26; 27; 32; 69; 181; 243]. Ожог первой степени не приводит к возникновению рубцов и сужению пищевода. Некоторые авторы считают, что больные с первой степенью ожога не требуют специального лечения [61].
В случае ожога пищевода второй степени воспалительные изменения в среднем сохраняются 2 — 3 недели. При ожогах пищевода средней тяжести ик тяжелой степени выражены не только местные, но и общие симптомы. Сразу же после приема вещества возникает многократная рвота, часто с примесью крови. Рот полуоткрыт, обильная саливация, осиплость голоса, часто дыхание - отек гортани, тахикардия пульс 100-120 в 1 минуту, подъем температуры до 38-38,5 градусов, боль во рту, в глотке, в эпигастральнош области, резко выраженная дисфагия. Задержка стула на 2-3 дня, дегтеобразный стул, снижение мочи, олигурия — анурия. Возможно развитие шока. [18; 27; 33; 44; 148; 181; 275; 302].
В анализах: периферической крови наблюдается - лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, лимфоцитоз. В биохимических показателях: повышение уровня трансаминаз, уровня амилазы, глюкозы, снижение уровня креатинина и общего белка. В моче наблюдается микрогематурия, наличие белка в моче, и цилиндров. [18; 20; 26; 27; 28; 33; 69; 148; 181; 220; 243].
Клинически через 6-10 дней от травмы наступает латентный период, когда острые явления стихают, наступает «мнимое благополучие». Эпителизация поверхностных язв, заканчивается в основном к четвертой неделе. В единичных случаях при ожоге второй степени возможно образование нежных поверхностных рубцов, не суживающих просвет пищевода и не приводящих к дисфагии [64].
При ожоге третьей степени к концу третьей недели клинический период «мнимого благополучия» заканчивается и наступает период рубцового сужения, характеризующийся повторным появлением дисфагии. Если этим симптомам не придают значения, рубцевание может длиться от трех до двенадцати месяцев и заканчивается формированием рубцовых стриктур, приводящих к частичной или полной непроходимости пищевода [40; 55; 64; 73; 81; 105; 114; 149; 289; 297; 304]. Для этого периода характерно клинически явления выраженной дисфагии. В анализах снижение уровня белка в крови. Остальные показатели приближаются к допустимым нормам [33; 64; 147; 181].
Течение ожога пищевода, по данным многих авторов, можно охарактеризовать следующим образом:
При ожогах I степени острые воспалительные явления сохраняются не более 5-й дней, состояние больных быстро улучшается и наступает выздоровление. При глубоких ожогах (II и III степени) начиная со второй недели, острые воспалительные явления сменяются стадией изъязвления. Клинически эта стадия характеризуется минимальной симптоматикой, нарушения проходимости пищевода, как правило, не отмечается, полость рта очищается от наложений. Иногда подобный светлый промежуток расценивают как полное выздоровление. Между тем клиническое благополучие далеко не всегда соответствует заживлению ожоговой поверхности, особенно при ожогах пищевода III степени.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом и водно-сифонной пробой.
Исследование позволяет достаточно объективно оценивать проходимость пищевода, моторику желудка, а также наличие и уровень рефлюкса.
Техника проводимого в нашей клинике рентгенологического обследования пищевода и желудка имеет ряд особенностей, направленных на объективизацию получаемых данных.
Рентгеноскопия проводится на рентгеновском аппарате «Simens СХ» с возможностью компьютерной фиксации получаемых изображений (в том числе серийных) без дополнительной лучевой нагрузки, что позволяет в ряде случаев отказаться от выполнения рентгеновских снимков или свести их количество к минимуму.
Проведение контрастного исследования пищевода и желудка с бариевой взвесью предусматривает соблюдение следующих основных правил. В качестве контрастного вещества используется раствор сульфата бария (растворитель - физиологический раствор или 5% раствор глюкозы комнатной температуры).
Первый этап исследования выполняется в вертикальном положении (у детей первого полугодия жизни в горизонтальном). Ребенку дается выпить возрастной объем жидкой бариевой взвеси (консистенция 1,5% кефира, объем 50-300 мл). Оценивается объем желудка, его контуры, перистальтика. Обязательным считаем оценку первичной эвакуации из желудка. При задержке эвакуации бариевой взвеси из желудка более 20 минут дополняем исследование изучением пассажа контраста по двенадцатиперстной кишке с целью исключения дуоденостаза, хронической дуоденальной непроходимости с проведением соответствующих проб.
При нормальной скорости эвакуации из желудка оцениваем полноту очищения пищевода от контраста (клиренс) и переходим к следующему этапу.
Второй этап исследования выполняется в строго горизонтальном положении (лежа на спине). В ряде случаев сразу определяется обратный заброс контрастной массы из желудка в пищевод, при этом пищевод и желудок образуют фигуру «слона с поднятым хоботом» (так называемый пассивный рефлюкс, свидетельствующий о грубой недостаточности-кардиального жома). В этом случае исследование завершается. При отсутствии пассивного рефлюкса проводится водно-сифонная проба: ребенок, продолжая лежать на спине, пьет простую кипяченую воду комнатной температуры (через трубочку или из рожка в зависимости от возраста, объем 30-150 мл). Во время глотательных движений, несмотря на поступательное движение воды по пищеводу, при наличии недостаточности кардиального жома определяется обратный заброс контраста из желудка, по уровню которого определяется рентгенологическая степень ГЭР.
Таким образом, контрастное исследование пищевода и желудка с барием имеет преимущества перед эндоскопическим исследованием в оценке моторных нарушений верхних отделов ЖКТ, а проведение обследования по описанной выше методике позволяет получить максимум информации, сведя к минимуму лучевую нагрузку. Проведение рентгеноскопии позволяет исключить другие причины ГЭР, кроме того, это единственный способ наглядной и объективной фиксации ГЭР. Для повышения достоверности методики мы свели к минимуму провоцирующие рефлюкс моменты, во избежание ложно - положительных результатов: обследование проводится в строго вертикальном и горизонтальном положениях без использования положения Тренделенбурга, исключаются любые способы компрессии желудка и повышения внутрибрюшного давления, при водно-сифонной пробе используется простая кипяченая вода (во избежание раздражающего действия газированной воды, соков).
Ниже представлена классификация степени ГЭР по данным рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастом и водно-сифонной пробой [135]: ГЭР I степени — заброс контраста в абдоминальный сегмент пищевода. ГЭР II степени - заброс контраста до уровня ретрокардиального сегмента пищевода. ГЭР III степени - заброс до аорто-бронхиального сегмента пищевода (уровень бифуркации трахеи). ГЭР IV степени — заброс контраста до уровня ключиц и выше (шейный отдел пищевода, глотка).
Обследование детей методом ФЭГДС
Методом фиброэзофагогастроскопии обследовано 209 (100%) больных с химическим ожогом пищевода (ХОП) различной степени. ФЭГДС проводилось при поступлении, в период с 5 по 15 сутки после ожога, и на 21 сутки.
При контрольном осмотре выявлено, что больных с первой степенью поражения было ПО (52,6%), диагностика первой степени поражения было достоверным в 108 (98,2%) случаях, что свидетельствует о достоверности этого метода при легкой степени поражения. Исходя из этого, в дальнейшем, в исследование эта группа больных не будет включена.
Методом фиброэзофагогастроскопии обследовано 99 (47,4%) больных с ХОП второй и третьей степени. В результате схожести эндоскопической картины дифференцировать вторую и третью степень ХОП на ранних этапах поражения не представляется возможным (рис. 12).
Как видно из рисунка 12, при проведении ФЭГДС до 10 суток, при ХОП второй и третьей степени отмечаются: воспалительные явления в виде отека, гиперемии, фибринозно-эрозивных изменений, что усугубляет диагностику.
Из этих больных у 29 (29,3%) установлена третья степень поражения пищевода, у 70 (70,7%) больных вторая степень. Из 29 (100%) пациентов, у которых установлена третья степень методом ФЭГДС, у 10 (34,5%) детей рубцовой стриктуры пищевода не образовалась, в результате можно сделать вывод, что в этих случаях имело место гипердиагностика, этим больным позднее установлена вторая степень поражения и больные выписаны на амбулаторное лечение. Двум больным из этой группы по ошибке проведено раннее бужирование пищевода. Из 70 (100%) детей, у которых установлена вторая степень поражения на 21 сутки после травмы, у 3 (4,3%) впоследствии образовалась рубцовая стриктура пищевода. В этих случаях имело; место гиподиагностика (табл. 13).
Из больных с ХОП третьей степени 29 (100%) у 22(75,9%) образовалась рубцовое сужение пищевода. Соответственно, можно сделать вывод что: - дифференцировать химический ожог пищевода второй и третьей степени на ранних этапах поражения на до 10 суток при ФЭГДС не представляется: возможным. - при проведении обследования методом ФЭГДС, среди больных у которых установлена 2 степень имело место недооценка степени поражения в; 3 случаях, в результате чего не было проведено адекватного лечения, в более поздних сроках начато бужирование пищевода, что потребовало длительной госпитализации больных, длительной дилатации пищевода. -при проведении ФЭГДС имело место гипердиагностика в 10 случаях, что потребовало напрасного лечения этой группы больных, и бужирования пищевода в 2х случаях. - при ХОП третьей степени диагонстированной методом ФЭГДС в 75 9% образуется рубцовое сужение пищевода.
Из 209 (100%) больных с химическим ожогом пищевода, в 202 (96,7%) случаях была назначена антибактериальная терапия, препаратами выбора являлись группа антибиотиков: пенициллинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды, аминогликозиды и др. (табл. 14). Препараты назначались в следующих дозировках: пенициллин — 100 мг/кг/в сутки, ампициллин -100мг/кг/в сутки, гентамицин - 3-5мг/кг/в сутки, амикацин — 2 г/в сутки. Как видно из таблицы 14, основным препаратом выбора при лечении химических ожогов пищевода в этой группе являлся пенициллин в 98 (48,5%) случаях, вторым препаратом выбора являлся гентамицин в 26 (12,9%) случаях. Остальные препараты использовались приблизительно в одинаковых количествах. Продолжительность антибиотикотерапии у больных с первой степенью ХОП составляла 7,24±0,29дней, у больных со второй и третьей степенью ХОП 16,23±1,01 дней.
Сравнение эффективности кортикостероидной терапии проведенной преднизолоном и дексаметазоном
Всем детям, находившимся на стационарном лечении с диагнозом химический ожог пищевода, была назначена гормональная терапия для снижения противовоспалительной реакции и профилактики возможных осложнений. Препаратами выбора являлись преднизолон и дексаметазон в возрастных дозировках. Длительность применения преднизолона в различных группах поражения составляла 11,2±0,63 дней. Продолжительность лечения дексаметазоном составила 3,5±0,13 дней. продолжительность гормонотерапии Т ±Std. Dev. I I ±Std. Err. Преднизолон Дексаметазон П Mean Гормоны Рисунок 23. Продолжительность гормонотерапии в группе сравнения и в группе собственного исследования. Как видно из рисунка 23, продолжительность гормонотерапии в группе, где препаратом выбора являлся дексаметазон, достоверно ниже (р 0,01) чем в группе больных, где лечение проводилось преднизолоном.
Выбор препарата дексаметазона в нашей работе был связан с его более выраженным противовоспалительным эффектом и антифибробластическим эффектом по отношению к препарату преднизолон. Кратковременность 127 применения дексаметазона в нашей работе связана с патогенезом течения болезни. И наибольшей его эффективностью при применении в остром периоде.
В работе также оценена эффективность применения кратковременного курса гормонотерапии - дексаметазона, по числу: больных с ХОП третьей степени, по продолжительности лечения детей с ХОП второй и третьей степени, по числу: послеожоговых стриктур пищевода, продолжительности сроков дилатации пищевода, числу проведенных пластик пищевода.
Сравнение продолжительности лечения больных при различной степени повреждения пищевода в группе сравнения и в группе собственного наблюдения
При применении гормонального препарата преднизолона и дексаметазона при ожогах пищевода 1 степени существенных различий в продолжительности лечения больных не выявлено: 7,80 ± 0,29 койко дней при лечении дексаметазоном, в группах которых проведено лечение преднизолоном продолжительность лечения составила 8,48 ± 0,48 койко дней.
При ожогах пищевода второй степени продолжительность лечения у группы больных, где лечение проводилось преднизолоном составила 14,23 ± 1,01 койко дней, в группе больных где проводилось лечение дексаметазоном продолжительность лечения составила 9,37 ± 0,49 койко дней. Отмечается достоверно значимое различие, в продолжительности лечения, у этой группы больных (р 0,01). При ХОП третьей степени отмечается снижение-продолжительности лечения у больных, где лечение проводилось дексаметазоном 28,91 ± 4,08 койко-дней, преднизолоном 36,56 ± 3,99 койко-дней. Отмечается достоверное различие (р 0,05).
В группе сравнения при ХОП второй — третьей, после проведения лечения преднизолоном наблюдалось осложнение в ввиде перехода в третью степень в 29 (29,3%) случаях.
В группе собственных наблюдений в 12 (14,6%), что достоверно меньше (Р 0,01). Из больных с ХОП третьей степени 29 в группе сравнения у 22 (75,9%) образовалась рубцовое сужение пищевода, в группе собственного наблюдения из 12 у 10 (83,3%).
Из 415 больных с химическим ожогом пищевода у 181(43,6%) обнаружено поражение пищевода второй-третьей степени, из них у 32(17,7%) образовалась рубцовая стриктура пищевода.
При проведении сравнения групп выявлено, что у больных со второй и третьей степенью поражения пищевода при проведении лечения преднизолоном из 99 (100%) больных у 22 (22,2%) образовалась рубцовая стриктура (рисунок 25).
При анализе данных отмечается достоверно значимое снижение формирования стриктур пищевода в группах, в которых проводилось лечение дексаметазоном (р 0,01). По продолжительности сроков проведения дилатаций пищевода выявлено - в группе где лечение проведено преднизолоном составило до двух лет, в группе где лечение проведено дексаметазоном до 18 месяцев.
Средняя продолжительность бужирования в группе сравнения 24 раза, в группе собственного наблюдения 16 раз (р 0,01).
В группе, которой проведено лечение преднизолоном, двум детям проведена пластика пищевода, в связи с отсутствием положительной динамики от проведенного бужирования . В группе, где проведено лечение дексаметазоном, пластики пищевода не проведено, всем больным с рубцовой стриктурой пищевода удалось бужированием и комплексной терапией восстановить проходимость, пищевода. Одному ребенку проведено операция по поводу перфорации пищевода. Ожог пищевода вызван электролитом (батарейкой) в связи поздним поступлением (через 10 s суток после травмы, ребенок поступил с перфорацией пищевода). Таким образом можно сделать следующие выводы:
- применение кортикостероидного препарата дексаметазона коротким курсом (в течение 3 дней) в ранний острый период химического ожога пищевода значительно» достоверно (р 0,01) снижает продолжительность госпитализации у больных со второй степенью с 14,23 ± 1,01 до 9,37 ± 0,49 койко дней, при третьей степени с 36,56 ± 3,99 койко дней до 28,91 ± 4,08 (р 0,05).
- Применение дексаметазона в течение первых 3 дней, при химическом ожоге пищевода второй - третьей степени, снижает число пациентов с химическим ожогом пищевода третьей степени в 2 раза с 29,3% до 14,6% (р 0,01).
- использование дексаметазона в ранний острый период позволяет снизить число осложнений, благодаря выраженному противовоспалительному и антифибробластическому эффекту, в результате чего достоверно (р 0,01) снижается число рубцовых стриктур с 24 до 16, а также снижается продолжительность дилатаций пищевода с 24 месяцев до 18.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
