Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Строение и функции кожи, морфофункциональные изменения ее при ожогах.
1.2. Современные методики лечения обожженных .
1.3. Методы определения глубины ожогов.
1.4. Применение эффекта Доплера в медицинской практике.
Глава 2. Клинические наблюдения и методисследования .
Глава 3. Изменения микрогемодинамики в обожженных тканях в зависимости от глубины поражения на основании данных ЛДФ
3. 1 .Изменения микрогемодинамики в обожженных тканях в зависимости от глубины поражения на основании показателей ЛДФ.
Глава 4. Дифференцированная тактика лечения детей с ожогами с применением метода ЛДФ
4.1. Дифференцированная тактика лечения детей с ожогами с применением метода ЛДФ.
4.2. Клинико-морфологическое обоснование изменений показателей микрогемодинамики при ожогах .
Глава 5. Анализ результатов ранней диагностики глубины ожогов у детей с использованием метода ЛДФ .
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Современные методики лечения обожженных
- Клинические наблюдения и методисследования
- Клинико-морфологическое обоснование изменений показателей микрогемодинамики при ожогах
- Анализ результатов ранней диагностики глубины ожогов у детей с использованием метода ЛДФ
Введение к работе
Внедрение в клиническую практику тактики ранней хирургической некрэктомии, выполненной в первые 72 часа от получения термической травмы, при лечении детей, получивших глубокие ожоги различной площади, позволяет избежать гнойно-септических и прочих осложнений, получить удовлетворительные косметические результаты, а среди пострадавших с критическими ожогами и снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре [13,16,37,38,103]. Затруднения в диагностике глубины ожога в первые дни после термической травмы часто являются причиной несвоевременного или неадекватного оперативного лечения. Нередки ситуации, когда сам факт наличия глубокого ожога вызывает сомнения или не ясны его границы, в связи с чем хирургическое вмешательство приходится выполнять в относительно отдаленные сроки от получения термической травмы [38,39].
На сегодняшний день основным методом определения глубины ожога остается осмотр раны, визуальная оценка состояния ее дна, «пальцевая проба», косвенно позволяющая оценить состояние капиллярного кровотока в ране [28,31]. Также достаточно широко используется спирт-йодовая проба по методике Н.Д. Казанцевой(1984год) [47], позволяющая дифференцировать здоровые и пораженные участки обожженой кожи.
К сожалению, точность субъективной диагностики не достаточно высока в ранние сроки при отсутствии четко выраженной демаркации некротизированных тканей в ожоговой ране.
Большинство предложенных объективных методик основаны на использовании различных химических и физических феноменов, красителей, но они не нашли широкого применения в повседневной практике вследствие невысокой информативности либо сложностей в техническом исполнении. Точность предложенных методик объективизации глубины ожогов не превышает 70%.
Ни одна из предложенных методик не позволяет объективно оценить микроциркуляторные нарушения в ожоговой ране, которые играют важную роль в патогенезе местных изменений и определяют глубину термического поражения тканей.
Изыскание метода, позволяющего в ранние сроки после травмы достоверно определить выраженность нарушений капиллярного кровотока в ожоговой ране, а, следовательно диагностировать глубину и распространение поражения тканей в сроки до 72 часов от момента ожога и соответственно обосновать показания к ранней хирургической некрэктомии, является одной из актуальных задач современной хирургии ожогов.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на использовании эффекта Доплера, возникающго при зондировании лазерным лучом движущихся по капиллярам эритроцитов. Он позволяет оценить состояние микроциркуляции на участке до 1,5 кубических миллиметров и отражает перфузию тканей кровью [49,51]. Данный метод нашел широкое применение как в экспериментальной, так и в практической медицине для определения изменений микроциркуляции в тканях при всевозможных патологических состояниях [50,27,79]. Первоначально методика использовалась для выявления изменений кожной микроциркуляции, но в последнее время применяется для изучения микрогемодинамики в слизистых оболочках различных отделов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, для интраоперационного мониторинга состояния мозгового кровообращения, в ургентной абдоминальной хирургии интраоперационного экспресс-исследования тканевого кровотока [52,54,67,73,75,77,78].
При изучении возможностей метода лазерной допплеровской флоуметрии мы пришли к заключению о целесообразности его применения для оценки состояния микроциркуляции в ожоговых ранах у детей и диагностики глубины ожогов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Повысить эффективность оказания специализированной помощи детям с ожогами кожи на основании выработки дифференцированной тактики хирургического лечения ожогов путем объективной оценки нарушений микрогемоциркуляции в зоне поражения методом лазерной доплеровской флоуметрии.
ЗАДАЧИ:
Определить значение диагностики микроцигеморкуляторных нарушений с применением метода лазерной доплеровской флоуметрии у детей с ожогами для выявления глубины поражения кожных покровов в ранние сроки после травмы.
Выработать критерии глубины ожогов кожи на основе сопоставления показателей лазерной доплеровской флоуметрии с клинической картиной и результатами гистологических исследований пораженных тканей.
Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения детей с термической травмой на основании результатов лазерной доплеровской флоуметрии ожоговых ран.
Установить эффективность применения лазерной доплеровской флоуметрии у детей с ожогами кожи.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в детской комбустиологической практике детского возраста оценена выраженность нарушений капиллярного кровотока в зависимости от глубины ожога в ранние сроки после получения термической травмы благодаря
6 применению метода лазерной доплеровской флоуметрии. Доказаны соответствия между изменениями микрогемоциркуляции и степенью патологических структурных изменений в зоне ожога. Научно доказано, что достоверное снижение капиллярного кровотока в пораженной зоне свидетельствует о наличии глубокого ожога с развитием процесса некробиоза. Выявление нарушений капиллярного кровотока в ожоговой ране позволяет диагностировать истинную глубину поражения до развития клинических признаков глубокого ожога.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Выработанные диагностические критерии глубины ожогов по данным лазерной доплеровской флоуметрии позволяют объективно оценить глубину и площадь поражения в ранние сроки после травмы, что, в свою очередь, способствует обоснованию оптимальных сроков выполнения хирургической некрэктомии, когда еще нет признаков инфицирования раневой поверхности, сокращению сроков восстановления утраченного кожного покрова и длительности стационарного лечения. Метод ранней диагностики глубины и распространенности повреждения кожных покровов является достоверным, информативным, неинвазивным, безболезненным для пациентов, простым в исполнении и не требует больших затрат времени. Лазерную доплеровскую флоуметрию возможно выполнять как при проведении перевязок у детей с локальными ожогами, так и у больных с обширными поражениями кожи, которым необходима смена повязок в условиях операционной с использованием общей анестезии.
Апробация и внедрение результатов работы.
Диссертация выполнена в ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (директор - д.м.н., профессор А.Д.Царегородцев), в отделе термических поражений (руководитель - Лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Л.И. Будкевич), на базе ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы (главный врач - к.м.н. П.П.Продеус). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии института.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на I и IV Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2005), I и III Всероссийском конгрессе «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ожогового центра ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ГКК-градиент капиллярног кровотока ЛДФ- лазерная доплеровская флоуметрия ОПТ-общая поверхность тела ПМ-показатель микроциркуляции ПЕ-перфузионная единици ПФ-показзательперфузии
Современные методики лечения обожженных
К местным изменениям относятся ожоговые раны, различающиеся по глубине и площади. Площадь ожога диагностируется на основании определения площади пораженного участка поверхности тела и выражается в процентах общей поверхности тела. Для характеристики глубины ожогов пользуются четырехстепенной классификацией, принятой в 1960 году[28]. Согласно этой классификации, ожоги первой степени характеризуются
гиперемией и отеком кожи, ожоги второй степени характеризуются наличием эпидермальных пузырей и сохранением базального слоя эпидермиса, ожоги третьей степени затрагивают эпидермис и дерму и в зависимости от глубины поражения дермы подразделяются на ожоги ША и ШБ степени. При ожогах четвертой степени происходит гибель всей толщи дермы и некротические изменения распространяются на более глубоко лежащие структуры [9,28,29].
В настоящее время подход к местному лечению ожогов основан на определении глубины и площади поражения и включает два основных направления: консервативное и оперативное.
Консервативное лечение, в свою очередь, подразделяется на открытый (бесповязочный) и закрытый (под повязками) методы. Между этими методами не существует противоречий и зачастую они дополняют друг друга при использовании их у одного итого же больного. Открытый вариант лечения применяется при ожогах лица, шеи, половых органов и промежности. Закрытый метод предусматривает применение повязок с использованием различных препаратов, способствующих подавлению роста микрофлоры и стимулирующих регенераторные процессы в ране [18,31,62].
В 1962 году G.Winter было предложено понятие «оптимальная среда». Экспериментальные исследования на молодых свиньях показали, что при использовании полиэтиленовых пленок с поверхности ожога уменьшалась интенсивность испарения. Формирование влажной среды ускоряло заживление неглубоких ожогов в 2 раза, в то время как образование на ране корки или струпа замедляло регенерацию [18,118]. Результаты клинических исследований других авторов подтвердили этот факт. Под пленочными полиэтиленовыми покрытиями создаются особые влажные условия, которые способствуют растворению некротических слоев ожоговой раны, поверхность ее не высыхает, а некроз не углубляется.
Кроме пленчатых покрытий предложено использовать множество перевязочных средств, подразделяющиеся в зависимости от основного целевого предназначения на антисептические, гемостатические, сорбирующие, стимулирующие регенерацию и другие [29,64].
Перевязочные материалы являются одним из важнейших компонентов местного лечения ран. Использование современных перевязочных средств позволяет значительно повысить эффективность лечения.
Согласно современным представлениям о возможности самостоятельного восстановления кожного покрова консервативные мероприятия проводятся при наличии ожогов I-II-IIIA степени и заканчиваются полной эпителизацией раневой поверхности. Также имеется представление о том, что глубокий ожог ІІІБ-IV степени площадью до 5 кв см способен зажить самостоятельно за счет краевой эпителизации и контракции краев раны.
Наличие глубокого ожога на площади свыше 1% общей поверхности тела является показанием к оперативному лечению.
Хирургическое лечение глубоких ожогов подразумевает выполнение двух основных видов операций: 1) удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомии) и 2) восстановление кожного покрова (аутодермопластики).
Консервативные (химические) некрэктомии с последующей аутодермопластикой гранулирующей раны не являются желательными при лечении детей с глубокими ожогами, так как подобная тактика ведет к увеличению сроков лечения, что может привести к ухудшению общего состояния, особенно у детей с большими площадями ожогов, неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам [8,14,16,46,69,84,102].
В свою очередь некрэктомии подразделяются по глубине удаляемых тканей на тангенциальные и фасциальные, по срокам проведения на неотложные, ранние и отсроченные. Аутодермопластики подразделяют на одномоментные и этапные ( отсроченные) [16,26,69].
Клинические наблюдения и методисследования
Для выполнения поставленных задач проведено обследование 135 детей, находившихся на стационарном лечении в отделении термических поражений ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Россздрава на базе детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского с 2000 по 2003 годы.
Все обследованные дети в зависимости от сроков проведения ЛДФ были разделены на 2 группы клинических наблюдений. Первую группу составили 25 (18,5%) больных. Детей до 3 лет было 32% (8) от общего числа пациентов 1 группы, старше 3 лет 68% (17).
Определение глубины ожогов у этих больных при субъективной оценке состояния ожоговых ран и выполнения «пальцевой» пробы затруднений не вызывало и ЛДФ-обследование проводилось для сопоставления клинической картины с показателями ЛДФ в сроки 3-5 сутки (в среднем на 4,36 сутки) от получения ожога, когда тактика местного лечения уже была выработана. У всех пострадавших имелись локальные ожоги, вызванные горячей жидкостью на площади от 1% до 7% поверхности тела. Общее состояние детей оценено как средней тяжести. Лабораторные показатели и показатели гемодинамики (частота пульса и сердечных сокращений, артериального давления) были у всех в пределах возрастных нормативов.
Вторую группу клинических наблюдений составили 81,5%(110) больных, обследование которых с применением метода ЛДФ проводилось в ранние сроки от получения ожога (на 1-2 сутки). Среди пострадавших этой группы дети первых 3 лет жизни составили 4,5% (5), дети старше 3 лет 95,5% (105). Оценку общей тяжести состояния больных производили на основании общего осмотра, предварительного определения площади и глубины поражения, оценки частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и пульса, артериального давления, данных общих анализов крови и мочи. Как и в первой группе клинических наблюдений, состояние всех детей 2 группы было расценено как средней тяжести. Площадь ожоговых ран колебалась от 1 до 8% поверхности тела, то есть обе группы представлены пострадавшими с локальными ожогами. Общую площадь поражения определяли в процентах от общей поверхности тела с помощью специальных схем-скиц Ланда и Броудера. В формулировках диагнозов использовалась четырехстепенная классификация ожогов, принятая в 1960 году на Всесоюзном съезде хирургов, подразумевающая разделение ожогов на 4 степени и деление ожогов III степени на 2 подстепени (IIIA и ШБ). Диагностику глубины ожогов осуществляли субъективными и объективным методами. Субъективные методы включали общую визуальную оценку состояния ожоговой раны, определение состояния содержимого эпидермальных пузырей (прозрачность, наличие геморрагической окраски), их толщину, окраску дна ожоговой раны, наличие и характер струпа,а также тромбированных сосудов. К субъективным методам относится проба с надавливанием или «пальцевая» проба для оценки капиллярной реакции в зоне поражения, которая заключается в оценке состояния белого пятна, появляющегося после надавливания пальцем на исследуемый участок и скорости его заполнения кровью.
Признаками глубокого ожога считали наличие толстостенных эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым, ярко-красную или белесую окраску дна ожоговой раны, петехиальные кровоизлияния, отсутствие сосудистой реакции при надавливании.
Для поверхностных ожогов характерны тонкостенные эпидермальные пузыри со светлым прозрачным содержимым, равномерное розовое или бледно- красное окрашивание дна раны, отчетливая сосудистая реакция.
Реализация объективного метода проводилось с использованием аппаратно-процессорного комплекса, состоящего из соединенного с компьютером Лазерного Анализатора Кровотока - ЛАКК-01. Последний представляет собой прибор для неинвазивного определения перфузии тканей кровью путем измерения допплеровского сдвига частоты, возникающего при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле.
Аппаратно-процессорный комплекс Результаты ЛДФ- исследования регистрируются в относительных перфузионных единицах, отражающих перфузию тканей преимущественно эритроцитарной фракцией, позволяют проследить ее динамику в реальном масштабе времени.
В качестве датчика анализатора применяется световодный зонд, выполненный из трех моноволокон. Одно волокно служит для доставки лазерного излучения от аппарата к исследуемой ткани, два других являются приемными рассеянного тканями лазерного излучения. Доставленное по волокнам рассеянное излучение детектируется двухканальным фотоприемным устройством. Электросигналы с фотопремного устройства поступают в блок обработки анализатора,где происходит выделение в зарегистрированном сигнале допплеровского сдвига частоты. После аналоговой обработки формируется выходной сигнал, пропорциональный первому моменту мощности спектральной плотности допплеровского сдвига частоты или произведению сомножителей: скорости движения эритроцитов и их концентрации в зондируемом объеме.
Клинико-морфологическое обоснование изменений показателей микрогемодинамики при ожогах
При проведении ЛДФ у 61 больного с поверхностными ожогами отмечаются наиболее высокие показатели тканевой перфузии (9,8±2,4 перфузионные единицы). Такие данные мы объясняем во первых, частичным отсутствием эпидермиса, во вторых близостью расположения микрососудов поверхностного дермального сплетения, находящихся в состоянии гиперемии. По мере устранения воспалительно-экссудативного процесса коллагеновые волокна принимают нормальный вид. Поверхность ожога покрывается молодым эпителием розового цвета, причем показатели ЛДФ на каждой последующей перевязке снижаются в среднем на 1 перфузионную единицу.
При ожогах ША степени явления экссудации сочетаются с явлениями некроза, поэтому наряду с образованием эпидермальных пузырей отмечают формирование поверхностного струпа. При гистологических исследованиях определяется полный некроз многослойного плоского эпителия, его десквамацию и утрату связи с сосочковым слоем дермы. Волокнистая основа поверхностных отделов сосочкового слоя находится в состоянии дезорганизации и деструкции. Сосуды поверхностного сплетения погибают, в сосудах глубокого сплетения резко выражены сосудистые изменения. Показатели микроциркуляции снижены относительно таковых при 2 степени, однако не достигаю критического уровня и составили у 8 больных 4,14±0,83 перфузионных единиц. Сетчатый слой кожи отечен, гомогенизирован. Волосяные мешочки и сальные железы частично сохранены, нервные элементы также частично сохраняются, чем объясняется наличие болевой чувствительности. Заживление таких ран возможно за счет сохранных регенераторных элементов и за счет краевой эпителизации.
Первичные клинико-морфологические изменения при ожогах ШБ степени характеризуются типичными признаками некроза.
Зона гиперемии вокруг очага поражения обычно узкая, отек выражен умеренно. Эпидермис некротизирован, вещество клеточных ядер почти полностью отсутствует. Коллагеновые волокна в участках некроза склеиваются между собой, пучки коллагена ориентированы беспорядочно, в значительной степени фрагментированы и лизированы, их тинктореальные свойства резко снижены. Эластические волокна частично фрагментируются. Эндотелий кровеносных сосудов разрушен, но в ряде случаев сохраняются отдельные набухшие эндотелиальные клетки. Большинство микрососудов окружены периваскулярными клетками, что придает сосудам вид многослойных клеточных тяжей, инфильтрированных лейкоцитами, в центре которых находятся длинные цепочки эритроцитов.
В препаратах отмечается частичная сохранность капилляров глубокого сосудистого сплетения дермы, что и объясняет критически низкие показатели тканевой перфузии при ЛДФ-метрии, составившие у 60 больных 1,53±0,44 перфузионные единицы. Относительная сохранность стенок микрососудов при критически низких показателях ЛДФ гораздо слабее или не выражена в сосочковом слое дермы по сравнению с сетчатым слоем. В глубине дермы наблюдают в разной степени некротизированные волосяные фолликулы, фрагменты сальных желез, как бы тающие и фрагментированные протоки потовых желез, окруженные элементами клеточной инфильтрации. В зоне поражения появляются лейкоциты, макрофаги, особенно много их определяется в сосочковом слое вокруг погибших дериватов кожи.
Микрососуды глубокого сплетения сохраняют жизнеспособность, чем объясняется возможность проведения одномоментной аутодермопластики при оперативном лечении.
Изменения клеток касаются ядра и цитоплазмы. Ядра сморщиваются, отмечается конденсация хроматина, либо полное разрушение ядра (кариолизис). В цитоплазме происходит денатурация белка, ультраструктуры цитоплазмы полностью погибают. Участков фокального некроза не выявляют, что указывает на невозможность восстановления жизнеспособности клеток.
В целом, при анализе морфологических изменений при ожогах ШБ степени установлена обратнопропорциональная зависимость показателей ЛДФ от степени выраженности гистологических изменений микрососудов и придатков кожи. Степень нарушения структуры микрососудов и микроциркуляции при ожогах ШБ степени уменьшается при углублении в ткань дермы пораженного участка, в то время как деструктивно-воспалительные нарушения придатков кожи при таких ожогах имеет сходство на различной глубине дермы. Воспалительный процесс в форме гиперемии микрососудов и экссудации клеточных элементов выражен значительнее в сосочковом слое дермы по сравнению с сетчатым слоем и пограничной зоной с подкожной клетчаткой.
Анализ результатов ранней диагностики глубины ожогов у детей с использованием метода ЛДФ
Для оценки диагностической эффективности метода ЛДФ в определении глубины ожогов у детей и выработки тактики лечения мы провели сравнительный анализ больных 1 и 2 группы клинических наблюдений. 1 группу клинических наблюдений составили дети с локальными ожогами горячей жидкостью (средняя площадь ожоговых ран составила 4,5 ±1,5% поверхности тела). 2 группу клинических наблюдений составили также пострадавшие с локальными ожогами (на средней площади 5,3±1,1% поверхности тела), травмирующим агентом у которых наряду с кипятком явилось пламя, электричество, раскаленные предметы, химические препараты. Больным первой группы в зависимости от степени термического поражения выполнено 9 операций тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой и 6 операций тангенциального очищения с отсроченной аутодермопластикой. 13 детям проведена местная консервативная терапия с использованием современных атравматических перевязочных материалов. Обожженным второй группы с учетом ранней диагностики глубины ожогов на основании выявления нарушений микрогемодинамики пораженных тканей с применением лазерной доплеровской флоуметрии было сделано операций тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой и проведено 80 курсов консервативной терапии.
Установлено, что у детей 2 группы, которым раннюю диагностику глубины поражения осуществляли в первые 72 часа после травмы, основываясь на выявлении нарушений микрогемоциркуляции, чаще проводилась консервативная тактика ведения ожоговых ран. Данное обстоятельство мы связываем с использованием метода ЛДФ. Благодаря объективной диагностике глубины поражения кожных покровов по разработанной нами методике удалось дифференцировать пограничные ожоги ША и ШБ степени и отказаться от необоснованных оперативных вмешательств у пациентов с повреждениями кожи IIIА степени. В то же время засчет ранней объективизации поражений ШБ степени мы смогли не откладывать оперативные вмешательства у данного контингента пострадавших до более четкого клинического проявления глубины ожоговых ран. Выявлена достоверная связь между временем диагностики глубины поражения тканей, сроками выполнения оперативных вмешательств и восстановления утраченного кожного покрова. Как видно из таблицы №5, ранняя диагностика глубоких повреждений ШБ степени у 30 больных 2 группы с применением лазерной доплеровской флоуметрии способствовала сокращению сроков выполнения хирургических некрэктомии и последующего замещения раневых дефектов по сравнению с пострадавшими 1 группы в среднем на 3 суток. При сравнении результатов лечения детей с поверхностными ожогами II степени отмечено, что сроки эпителизации ожоговых ран у детей 1 и 2 группы существенно не различаются: Установлено, что результаты лечения детей с поверхностными ожогами кожи не зависят от ранней диагностики глубины поражения. Выявление поверхностных ожогов II степени путем клинической оценки состояния обожженных тканей не вызывает затруднений, то есть метод ЛДФ не играет существенной роли в выборе лечебной тактики у детей с неглубокими ожогами Тем не менее, благодаря изучению состояния микрогемединамики в пораженной зоне с применением метода ЛДФ мы смогли точно дифференцировать пограничные ожоги ША и ШБ степени и не выполнять необоснованное оперативное лечение больным с ожогами ША степени.
