Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние десятилетия ознаменовались значительными успехами в хирургии пищевода как отечественных, так и зарубежных медицинских школ. Тем не менее, этот раздел хирургии по-прежнему остается одним из наиболее сложных, поскольку заболевания пищевода у детей, требующие хирургического вмешательства, как правило, сочетаются со множественными врожденными пороками развития других органов и систем. В последние годы количество детей с заболеваниями пищевода имеет устойчивую тенденцию к увеличению за счет большей выживаемости новорожденных и грудных детей, оперируемых по поводу пороков развития пищевода, а также за счет увеличения диапазона реконструктивных операций, выполняемых детям старшей группы (Баиров В.Г., 1998; Шарипов Н.А., 1995). У этих пациентов после операции нередки случаи возникновения стеноза эзофаго-эзофаго анастомоза, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, трахеомаляции, рецидива трахеопищеводного свища, желудочно-пищеводного рефлюкса, Барреттовской метаплазии и других заболеваний, которые могут быть устранены лишь дополнительным хирургическим вмешательством (Баиров В.Г., 1998; Домрачев С.А., 1995; Приворотский В.Ф., 1999; Шарипов НА., 1995; Hassall Е., 1985; SpizL., 1992)
В структуре заболеваний пищевода у детей второе место занимает гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) (Алхасов А.Б., 1999г; Кучеров Ю.И., 2000), одним из наиболее грозных осложнений, которого является Барреттовская метаплазия пищевода (Dahms В.В. 1994; Hassall Е., 1993). Это заболевание до 33% случаев вызывает малигнизацию пищевода в отдаленные сроки (Приворотский В.Ф., 1999; Hassall Е., 1985, 1992; Cooper J.E., Spitz L., 1987). В хирургии детского возраста эта проблема серьезно стала обсуждаться сравнительно недавно, поэтому существует целый ряд спорных вопросов?требующих специального анализа.
Вопросы выбора оптимального метода пластики пищевода у детей и пути проведения трансплантата на шею до сих пор остаются предметом научных дискуссий. Невелико и количество работ, посвященных вышеуказанным проблемам (Баиров Г.А., 1984; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1995; Lindahl Н., 1983). Недостаточно внимания в литературе уделено также вопросам оценки качества жизни пациентов, которым была выполнена пластика пищевода в раннем возрасте (Ure В.М., 1998; Wojciechowski К., 1998). Не существует и достоверных данных, указывающих на оптимальный возраст для проведения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода. По-прежнему актуальны исследования, посвященные хирургической коррекции Рубцовых стенозов
гортаноглотки. (Степанов Э. А., Разумовский А.Ю., 1995; Якунин СИ., 1998). Лишь единичные работы указывают на успешное лечение этой, одной из наиболее сложной нозологической формы заболевания (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1998; Иванов A.IL, Якунин СИ., 1996; Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., 1995,1997, 1998).
Таким образом, актуальность научно-исследовательских работ, проводимых в этом направлении, не вызывает сомнений.
Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при рубцовых стенозах глотки и пищевода и пищеводе Барреттау детей.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительную оценку различных методов колоэзофагопластики с загрудинным и заднемедиастинальным проведением трансплантата.
-
Определить оптимальный метод колоэзофагопластики у детей в зависимости от диагноза.
-
Определить оптимальные сроки выполнения колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода.
-
Оценить качество жизни пациентов, которым была выполнена пластика пищевода в детском возрасте.
-
Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения Рубцовых стенозов глотки у детей.
-
Модифицировать технику хирургического лечения рубцовых стенозов глотки у детей и внедрить в клиническую практику пластику глотки и шейного отдела пищевода свободным реваскуляризированньш сегментом кишки.
-
Определить частоту встречаемости пищевода Барретта у детей с патологическим гастро-эзофагеальным рефлюксом и выявить эффективность различных методов исследования в диагностике пищевода Барретта у детей.
-
Разработать оптимальную лечебную тактику при различных типах пищевода Барретта.
Научная новизна
Впервые в хирургии детского возраста дана сравнительная оценка двум
различным методам проведения трансплантата на шею при колоэзофагопластике
(загрудинного и заднемедиастинального). Проведено проспективное
рандомизированное исследование, на основании которого выявлены преимущества и
недостатки двух различных методов проведения трансплантата на шею. Определены показания и противопоказания к выполнению экстирпации пищевода в зависимости от нозологической формы заболевания, требующей проведения пластики пищевода. Впервые проведено проспективное исследование, позволившее обосновать более раннее выполнение операции пластики пищевода детям с атрезией пищевода. Доказано, что операция пластики пищевода, выполненная в более раннем возрасте, не имеет каких-либо специфических осложнений, на основании которых операцию следовало бы выполнять в более позднем периоде. Доказаны преимущества ранней коррекции порока развития, имеющие позитивный социально-экономический эффект. Специально разработана анкета и методика анкетирования для оценки качества жизни пациента, перенесшего пластику пищевода в детском возрасте. На основании анкетирования удалось определить качество жизни пациентов и выявить наиболее характерные осложнения после колоэзофагопластики в отдаленном периоде после операции.
Проанализирован самый большой в мире опыт лечения детей с Рубцовыми стенозами глотки у детей. На собственном материале проведен ретроспективный сравнительный анализ различных методов хирургической коррекции рубцовых стенозов глотки. Разработана и внедрена в клиническую практику пластика глотки свободным сегментом кишки при изолированных рубцовых стенозах глотки и шейного отдела пищевода у детей. Указаны очевидные преимущества предложенного метода лечения над операциями, выполняемыми до его внедрения.
Выявлена частота встречаемости ПБ у детей с ГЭР. Проведена сравнительная оценка различных методов исследования в диагностике ПБ. Обозначен оптимальный комплекс диагностических мероприятий для верификации ПБ. Определена роль радионуклидного исследования (РНИ) в диагностике ПБ. Впервые исследованы и определены средние показатели нормы при выполнении внутривенного РНИ. На основании этого выявлены закономерности накопления радиофармпрепарата (РФП) в дистальном отделе пищевода у условно здоровых людей, пациентов с ГЭР как с пищеводом Барретта, так и без него. Предложена дифференцированная тактика лечения при различных типах ПБ. Обоснована активная хирургическая тактика при специализированном тонкокишечном типе метаплазии в сочетании с протяженной пептической стриктурой пищевода. Обоснованы принципы онкологической настороженности по отношению к пациентам с пищеводом Барретта.
Практическая ценность
Полученные в результате работы данные позволили определить показания к
экстирпации пищевода у определенного контингента пациентов с заболеваниями пищевода, что исключает развитие тяжелых осложнений в патологически измененном пищеводе в отдаленном периоде после операции. В результате ранней коррекции атрезии пищевода, удалось добиться снижения времени пребывания пациента в стационаре, занятости персонала и родителей по уходу и лечению детей с атрезией пищевода. На основании данных, полученных при исследовании качества жизни пациентов, которым была выполнена пластика пищевода в детском возрасте, удалось определить, что подавляющее большинство пациентов считают свое качество жизни удовлетворительным.
Предложенная методика пластики глотки свободным сегментом кишки позволила практически полностью вернуть пациентов, считавшихся глубокими инвалидами, к нормальной жизни (все дети в состоянии принимать пищу и дышать через естественные пути). Доказаны очевидные преимущества предлагаемого метода лечения над применяемыми в прошлом, как с позиций косметики, так и функции.
Результаты исследований позволили взглянуть на проблему лечения пищевода Барретта с позиции онкологической настороженности. Обоснована активная хирургическая тактика при тощекишечной метаплазии пищевода, сопряженной с протяженными пептическими стенозами пищевода. Обозначен оптимальный комплекс диагностических мероприятий, позволяющий обнаружить ПБ у детей. В результате внедрения в клиническую практику полученных данных удалось предотвратить вероятность возникновения аденокарциноми пищевода у трети пациентов с ПБ. По отношению к оставшейся группе детей выработана выжидательная тактика, которая будет зависеть от динамики гистологической картины.
Внедрение результатов в практику. Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы при лечении детей с заболеваниями пищевода в детской городской клинической больнице (ДГКБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова и Российской детской клинической больнице (РДКБ) г. Москвы.
Реализация работы. Результаты исследования апробированы на кафедре да кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Российского государственного медицинского университета. Результаты диссертации доложены на 37 конференциях, симпозиумах и конгрессах как в России, так и за рубежом. В том числе на: Конференции,
посвященной 85-летию со дня рождения С.Д. Терновского (октябрь 1996г.); European Society of Surgery, 1st Annual Meeting Formula CPI, г. Рим, Италия (декабрь 1997г.); British Associations of Paediatric Surgeons XLV Annual International Congress, г. Бристоль, Великобритания (июль 1998г.); XXXIII Annual Congress of Italian Paediatric Surgeons, r. Болонья, Италия (сентябрь 1998г.); Symposium "Congenital Esophageal Atresia", r. Варшава, Польша (октябрь 1999г.); Обществе детских хирургов г. Москвы (ноябрь 1998г.); Конференции молодых ученых. «Реконструкция - основа современной хирургии», г. Москва (июнь 1999г.); 6-м Конгрессе педиатров России, г. Москва (февраль 2000г.); VI Conference of the Baltic Association of Paediatric Surgeons, г. Рига, Латвия (сентябрь 2000г.); Международной научно-практической конференции молодых ученых, г. Минск (ноябрь 2000г.); 4th Annual Meeting of the European Society of Surgery, г. Краков, Польша (декабрь 2000г.); Международной конференции "Хирургия 2001 года", г. Москва (февраль 2001г.); 8-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Детская гастроэнтерология 2001), г. Москва (март 2001г.); 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференция хирургов Республики Карелия. "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии", г. Петрозаводск (май 2001г.); Юбилейной конференции, посвященной 25-летию основания кафедры детской хирургии Киевского института усовершенствования врачей, г. Киев (май 2001г.); 39"1 World congress of surgery centennial congress. International surgical week ISW 2001. Брюссель, Бельгия (август 2001г.); 1-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы детской хирургии", г. Махачкала (октябрь 2001г.); Международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии Гродненского медицинского университета "Проблемы детской хирурги нового века", г. Гродно, Беларуссия (октябрь 2001г.); 5th Annual Meeting European Society of Surgery, г. Лувен, Бельгия (ноябрь 2001г.); Международной конференции "Настоящее и будущее детской хирургии", г. Москва (декабрь 2001г.); 7-ом съезде педиатров России, г. Москва (февраль 2002г.) и др.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 83 работы, среди которых; 28 - в центральных медицинских изданиях (в том числе, 6 работ в англоязычных изданиях), 55 - в материалах различных конференций и симпозиумов (из них 12 работ в англоязычных изданиях).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на '"Xiti страницах машинописного текста и состоит из Введения, Списка сокращений, 8 глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Указателя литературы, который включает *д\ отечественных и 2,0 R зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 5^"рисунками и 2Йтаблицами.
