Введение к работе
Актуальность темы
Возросший в последние десятилетия интерес к изучению начальных проявлений алкоголизма нашел отражение в увеличивающемся числе публикаций, посвященных данной проблеме. Анализ этих работ свидетельствует о сложности и нерешенности многих принципиальных вопросов (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977; Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1980), и прежде всего, до настоящего времени, нет единого понимания клинических и динамических критериев этого заболевания, нет единства мнений по вопросам начальных проявлений алкоголизма у военнослужащих, скорости нарастания и глубины психоорганического синдрома, как следствия алкогольной интоксикации, факторов формирования ремиссии у больньж с различными типами приспособительного поведения, влияющих на прогредиентность болезни, ее последствия и прогноз. Их разработка имеет не только теоретическое, но и практическое значение для повышения качества лечебно-диагностического процесса (Зеневич Г.В., 1987; Alford G.S., 1980).
Длительность ремиссии при алкоголизме зависит от множества взаимосвязанных и взаимодействующих факторов клинического и социально-психологического порядка, которые имеют прогностическую ценность. Формирование прогноза заболевания уже на начальных этапах его развития относится к числу наиболее сложных проблем современной психиатрии (Литвинцев СВ., 1999). Сущность прогнозирования заключается в определении наиболее вероятного исхода заболевания в будущем на основе учета и анализа клинических, экспериментально-психологических данных в настоящее время. На основании комплекса признаков, которые характеризуют состояние пациента в момент разработки прогноза, определяется (Энтин Г.М., 1983) одно из будущих возможных состояний (ранний рецидив или удовлетворительная ремиссия).
Изучению длительности ремиссий и причин рецидивов алкоголизма посвящено большое число исследований (Стрельчук И.В., 1980; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1982; Попова М.С., Яскевич А.В., 1986; Ulrich I., 1981; Rosenberg Н., 1983; McGrady B.S., Smith D.E., 1986). Тем не менее, изучение данной проблемы не утратило своей актуальности в связи с тем, что около 60 % лиц, страдающих алкоголизмом, возобновляет пьянство через 6 и менее месяцев после лечения (Качаев А.К., 1976; Рожнов В.Е., 1978; Энтин Г.М., 1985; Francois F., Wiener М., 1983; Powell P.J. et al, 1985).
Незначительная продолжительность ремиссий, частые рецидивы приводят к утяжелению течения алкоголизма, психической и социальной дезадаптации, возникновению психозов, ранней инвалидизации больных, увеличению смертности. Состояние данной проблемы идентифицируется с целым рядом тяжелых социальных проблем (Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1983; Крылов В.И., 2000; Chafetz М., 1979).
"I
Вместе с тем, число публикаций, непосредственно посвященных прогнозированию длительности ремиссий, факторам их формирования, возможности развития рецидивов и мерам по их предупреждению относительно невелико (Гиндин В.П., 1979; Нечипоренко В.В., 1997; Finney J.M., Moos R.H., 1991; Lask. К., ZnokerK.P., 1993). В этих работах авторы анализируют прогностическое значение некоторых биологических и социальных фикто-ров. Однако, даже при условии глубокого анализа факторов, способствующих рецидивам, лишь в единичных работах (Болотова Э.Н. и соавт., 1985) приводятся реабилитационные программы с учетом критериев прогноза. В последние годы сохраняется устойчивая тенденция к увеличению частоты так называемьж социально-стрессовьж расстройств (Александровский ЮА, 1995; Шамрей В.К., 1995), и, втом числе, алкоголизма.
Использование методологии клинического анализа состояния в первоначальном, а не в усеченном и редуцированном виде способствует проведению углубленного и дифференцированного анализа различных, а не только болезненно измененньж аспектов жизнедеятельности человека. Приобретающие в последние годы все более широкое распространение многоосевые систематики в психиатрии ( Попов Ю.В., 1994; Гельдер М. с соав., 1999; Краснов В.Н., 1999 и др.) ориентированы именно на комплексный и системный подход к оценке психического состояния. Впрочем, и в большинстве работ последних лет для прогноза качества ремиссий используются, преимущественно, феноменологические (клинико-психопатологические и клинике-динамические) характеристики состояния, несмотря на то, что в настоящее время считается установленным, что «личностные особенности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными для успеха психосоциальной адаптации, чем классические психиатрические критерии» (Вид В.Д. 1994). Работы, посвященные изучению психического состояния у лиц молодого возраста с позиций многоосевого подхода, остаются пока единичными (Рустанович А.В., 1997; Щербаков Д.В. с соавт!, 2000; Кугушев О.Т., 2001; Петухов Ю.Л., 2002; Коробейникова Ю.В., 2003), а результаты проведенных исследований несколько нередко противоречивы.
Поэтому целью работы явился анализ факторов формирования ремиссии у военнослужащих с начальными проявлениями алкоголизма с позиций многоосевой диагностики.
Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи:
Изучить прогностическую информативность основных феноменологических характеристик психического состояния военнослужащих с начальными проявлениями алкоголизма.
Оценить зависимость качества ремиссий от выраженности психических расстройств и типа приспособительного поведения больных.
Проанализировать зависимость качества ремиссии от преморбидных показателей уровня социальной адаптации.
Сравнить информативность различных критериев прогноза качества ремиссии.
Научная новизна
Для прогноза эффективности лечения военнослужащих с начальными проявлениями зависимости от алкоголя использовались не только клинико-психопатологические и клинико-динамические характеристики состояния (феноменологическая диагностическая ось), но и результаты уровневой (выраженность психических расстройств), функциональной (личностно-психологические особенности) диагностики, а также показатели качества социальной (военно-профессиональной) адаптации (психосоциальная диагностическая ось). Показана статистически значимая, но вероятностная зависимость длительности ремиссии от каждого из перечисленных диагностических векторов. Установлено, что информативность прогностической оценки повышается при сочетанном рассмотрении феноменологических и нефеноменологических характеристик состояния.
Практическая значимость работы Проведенное исследование позволяет:
индивидуализировать экспертно-диагностическую оценку психического состояния военнослужащих с начальными проявлениями зависимости от алкоголя.
оптимизировать проведение лечебно-реабилитационных программ при зависимости от алкоголя;
внести уточнения в систему прогностической оценки психического состояния военнослужащих с начальными проявлениями зависимости от алкоголя;
определить информативность шкалы «GAF» для прогноза длительности ремиссии у военнослужащих с начальными проявлениями зависимости от алкоголя.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Феноменологические (клинико-психопатологические и клинико-
динамические) факторы прогноза, отражающие, преимущественно, болез
ненно изменённую часть психики, определяют длительность ремиссии при
начальных проявлениях алкоголизма только на вероятностном уровне.
2. Длительность ремиссии при начальных формах алкоголизма обна
руживает более отчетливую зависимость от типа приспособительного по
ведения (функциональная ось диагностики), чем от выраженности рас-
стройств в период стационарного лечения (уровневая диагностическая ось).
3. Прогностическая информативность показателей социальной адаптации больных (психосоциальная диагностическая ось) оказывается более высокой при сочетанном рассмотрении параметров психосоциального функционирования.
Апробация работы и реализация полученных результатов
Полученные данные используются в научно-педагогической деятельности кафедры психиатрии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и в лечебно-экспертной работе психиатрического отделения Окружного военного клинического госпиталя МВО.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной психиатрии» (Подольск, 2004).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 29 таблиц, 11 рисунков, 17 клинических наблюдений. Общий объем 167 страницы, из них машинописного текста 126 страниц. В списке литературы 282 источника, из них 183 отечественных и 99 зарубежных.
