Введение к работе
Актуальность проблеми Алкоголизм является ватнейтей медицинской и социальной проблемой современности. В последние годи усили-' лась тенденция к распространению алкоголизма среди населения большинства стран мира(3аиграев Г.Г.,1988;Лисицын Ю.П.;КогштН.Я.. 1990;Poldrugo. 1993).
Особое место среди исследований, посвященных алкоголизму, занимают работы о клинической семиотике заболевания, его лсихопатало-гических феноменов и структурно-динамических закономерностях. Важное значение имеет определение клинических границ синдромов алкоголизма, особенностей их вариантов и диагностических критериев, необходимых для экспресс-диагностики заболевания.
Теоретически и практически значимим является изучение структуры синдромоп и динамики алкоголизма. Именно представления о структуре и динамике лежат а основе клинических классификаций алкоголизма ( Стрельчук И.В., 1949; Короленко Ц.П., 197В;Портнов А.Д.,Пятницкая И.Н., 1978 и др.). Такой подход позволяет решать вопроси прогноза течения и терапии заболевания.
Многообразие социальных последствий и клинических проявлений алкоголизма не только затрудняет его систематизацию, вняіленис ос-новных закономерностей заболевания, но и усложняет выделение наиболее информативная синдромов, то есть опорных критериев для оценки тяжести заболевания, контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Эффективность профилактики алкоголизма во многом определяется представлениями о сроках формирования его клинических проявленні и характере их взаимосвязи между собой. Изучение этих взаимосвязей
- 4 - ,
позволило би nu статусу больного более точно оценить характер течения заболевания и сроки возникновения его основных признаков.
Многие клинические и психопатологические проявления алкоголизма ( отвращение к алкоголю, алкогольная деградация личности, амнес-тичеекие форми опьянения,потеря контроля при приеме алкоголя и т.д.) нзі они недостаточно, не определены их клинические границы,, клинические варианты, особенности трансформации по мере течения йа-болевания, прогностическая значимость, не разработана количественная и качественная оценка симптомов и синдромов.
Внедрение в практику медицинской помощи населению современных средств вычислительной техники, автоматизированных методов обработ-ки научно-исследовательских данных является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения всех стран мира. Для решения этих задач актуальный является создание банка медико-информационных программ, формализация и унификация медицинской документации. В отечественной наркологии практически не разработаны вопроси клинического шкалирования и квантификации проявлений алкоголизма, что приводит к отставании наркологической службы в использовании вычислительной техники. Качественная и количественная оценка основных синдромов заболевания необходима для правильного выбора Лечебной тактики врача-нарколога, контроля эффективности его методов терапии, результатов реабилитационных мероприятий. Все Еішеск&занное приобретает особую актуальность в условиях страховой медицины, когда экспертная оценка статуса больного определяет условия его страхования.
на разрешение указанных вопросов'било направлено предпринят - исследование, выполненное в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Московского НИИ психиатрии МЗ.РФ.
Цель и задачи иеелейования Целью исследования яплялось улуч-
- 5 -шение диагностики алкоголизма и повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на основе установления закономерностей формирования структуры и динамики ?тболевания.
Исходя из цели исследования, били сформулированы следующие за- дачи:
-определить диагностические критерии алкоголизма,состав и границы его основных синдромов , виявить их клинические варианты и особенности трансформации ;
-изучить качественную и количественную оценку степени выраженности и тяжести алкоголизма, необходимую для формализации и унификации основных синдромов заболевания, контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, использования в практике наркологических учреждений современной вычислительной техники; -выделить основные факторы, определяющие клинические закономерности статики и динамики алкоголизма, его наиболее информативные синдромы;
-изучить характер взаимосвязи проявлений алкоголизма, выявить сроки формирования синдромов заболевания, уточнить зависимость выраженности проявлений алкоголизма от сроков их возникновения, преморбидных особенностей личности;
-провести динамический анализ проявлений, алкоголизма путем
изучения особенностей его течения, прогноза тяжести и дли
тельности рецидивов, качества и продолжительности ремиссий,
выделения клинических и социальных предикторов течения забо
левания; '
-разработать характеристику признаков социально-трудовой дезадаптации больного алкоголизмом, определить характер их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания, выявить под-
- 6 -ходы к динамической коррекции статуса бального алкоголизма.
нарушения социально-трудового
... Научная нови чия исследования. Впервые для изучения проявлений алкоголизма одновременно использованы традиционный клиники-описательный и современный математический методы исследования, разработана б4ок-схема алгоритма статистической последовательности решения клинических задач при проведении структурно-динамического анализа болезни.
Впервые выделены факторы, определяющие клинические закономерности структуры и динамики алкоголизма, установлен характер вэаи-мосвязи между основними синдромами заболевания.
Впервые исследованы малоизученные проявления психопатологии
алкоголизма ( отвращение к алкоголю, амнестичаские и измененные
формы опьянения, анозогнозия и др.), описаны их клинические вариан
ты, этапы формирования, установлены диагностические критерии, опре
делено значение этих феноменов в клинике алкоголизма. Уточнены кли
нические границы алкогольной деградации личности и психоорганичес-
кого синдрома, показана зависимость выраженности последнего от Про
должительности хронической алкогольной интоксикации. Впервые предс
тавлены клинико-статистические данные 6 частоте встречаемости кли
нических и социальных проявлений алкогрлизма, установлен характер
ик взаимосвязи, выделены наиболее информативные синдромы заболева
ния, разработан глоссарий квалифицированной оценки клинических И
социальных признаков заболевания. - і
впервые показано значение продолжительности рецидива алкоголизма для патопластики и патокинеэа основных проявлений заболева-
ния, типа актуализации влечения к алкоголю, форми гготери контроля, выраженности алкогольной анозогнозии, показана зависимость структуры рецидива от формы потребления алі голя и соматической патологии.
В результате проведенного исследования установлено, что на сроки формирования зависимости от алкоголя влияет продолжительность систематического употребления им, на выраженность -гэеисиности статика и динамика толерантности к этанолу. Показано влияние пре морбидных особенностей личности на формирование ряда проявлении алкоголизма. Виявлена зависимость социально-трудовой дезадаптации больного от выраженности алкогольной деградации личности и проявлений физической зависимости от алкоголя.
Практическая значимость исследования. В результате проведенного исследования . создана валидная шкала количественной оценки mipa-женности клинических и социальных проявлении алкоголизма, которая может быть использована для оценки тяжести состояния сольного, контроля эффективности терапевтических и реабклитацнонннх мероприятий. Уточнение клинических границ синдромов алкоголизма ооле-гчает их идентификацию, экспресс-диагностику и дифференциальную лилгнос-тику.
Полученные в ходе исследования данные позволяют по статусу больного алкоголизмом прогнозировать сроки рецидива заоо.П'Гпнпя. провести экспертную оценку состояния больного при -заключении договора о медицинском страховании лиц, злоупотребляющих спиртними напитками .
Представление о характере взаимосвязи клинических проягчк ним заболевания с учетом ее направленности и интенсншости откршают принципиально косые возможности для со-ллиия препаг-алог, пролилзна
ЧЄННИХ ДЛЯ ЛеЧеНИЯ бОЛЬНЫХ аЛКОГОЛП-HUM ( ослабление- ШІТСНСНГІІі'СІІІ
влечения к алкоголю путем влияния на уровень толерантности к папулу, трасформаиит формы потребления алкоголя и изменение структури
- 8 - рецидива при терапии соматических расстройств, уменьшение продолжительности актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии за счет биологических методов воздействия, коррекции проявлений алкогольной деградации и т.д.).
Анализ проявлений отвращения к алкоголю, выделение его различных форм, показали, что усиление аверсии способствует благоприятному теч%нию заболевания.
Полученные данные о проявлениях алкогольной аноэогноэии, ее клинических вариантах, зависимости от продолжительности рецидива заболевания способствуют коррекции этого расстройства, выбору диф-ференцированной терапии в зависимости от ведущего компонента аноэогноэии, пораженного "Уровня внутренней, картини болезни". Согласно полученным данным: при устранении аноэогноэии необходимо учитывать, динамику ее производных (отношение к лечению, установка на трезвость, мотиви обращения в наркологу).
Представление о факторах, влияющих на сроки формирования и выраженность основных клинических проявлений алкоголизма, позволяет расширить возможности его первичной и вторичной4 профилактики ( выделение групп риска, профилактика абстинентных расстройств) 'коррекция личностных девиаций и т.д.).
Данные о типе актуализации влечения к алкоголю, закономерностях его трансформации во время рецидива и ремиссии заболевания позволяют выбрать оптимальные способы купирования влечения во время рецидива и ремиссии алкоголизма. Выделение различных- форм утраты контроля при приеме алкоголя, диагностических критериев каждой их них ( "критическая доза", интервалы меаду алкогольными эксцессами и
; 1-
- 9 -т.д.) способствует предикции психоорганических расстройств, наступлению спонтанной ремиссии. Вероятность наступления рецидива, зави--сящая во многом от типа актуализации влечения к алкоголю, выраженности алкогольной деградации личности, может быть прогнозирована с достаточно больиой точностью.
Представление об этапах формирования психоорганического синдрома, наличии аависимости и патологической связи между абстинентными и психоорганическими симптомами может быть использовано при терапии этих расстройств.
Описание признаков семейно-бытовой, социальной, трудовой дезадаптации позволяет контролировать мероприятия, направленные на социально-трудовую, реабилитацию больных алкоголизмом, оценивать изменение статуса в динамике лечебно-реабилитационного процесса. Эти данные также могут быть использованы для проведения дифференциро- ванной трудотерапии больных алкоголизмом.
Апробация результатов работы, публикации и внедрение
Материалы диссертации внедрены в работу Московского областного наркологического диспансера, наркологических диспансеров московское области, клинику наркологии Московского НИИ психиатрии мз.Р*. Фрагменты работы докладывались и обсуждались на Всесоюзном съезде психиатров и невропатологов ( г.Томск, 1S90), Всесоюзном съезде Общества Красного креста и Красного полумесяца ( Москва, 1991, г.па-рофоминск, 1991), на заседаниях отдела наркологии Московского нни психиатрии НЗ.РФ., Проблемной комиссии и Ученого Совета Московского НИИ психиатрии МЗ.РФ. ( г.Москва, 1990,1991,1392,1993 гг.) По томе диссертации опубликовано 10 статей, принято в печать 3.
Структура и объем работьі, Диссертация содержит следующие разделы: введение, три главы, заключение, виводи, список цитируемой литературы.
Во введении обоснована актуальность работы, цель и задачи исследования.
В первой главе представлен обзор литературы, в котором приведены сведения о современных проблемах хронического алкоголизма, клинических и социальных проявлениях этого заболевания, современных методах изучения алкоголизма ( включая математические методи исследования) . В обзоре содержится анализ клинического изучения основных синдромов алкоголизма ( влечение и отвращение к алкоголю, потеря контроля при приеме спиртных напитков, алкогольная деградация личности, психоорганический синдром, анозогнозия, толерантность, похмельный синдром, формы злоупотребления алкоголем, амнестические и измененные картины опьянения, социальная, семейно-бытовая и трудовая дезадаптация больных алкоголизмом) отражены и этапы развития учения о каждом из них.
Клинические проявления алкоголизма представлены в определенной последовательности: определение того или .много синдрома, его границ, состава и структуры, особенности трансформации по мере течения заболевания, характер взаимосвязи с другими признаками алкоголизма. В этой главе нашли отражение достижения последних лет, касающиеся вероятностно-статистического анализа проявлений болезни. Показана противоречивость современных взглядов по вопросам взаимосвязи синдромов алкоголизма, структуры и динамики заболевания, оценки значимости различных проявлений алкоголизма и их информативности. Показан также существующий в настоящее время разрозненный характер литературных данных о взаимосвязи клинических и социальных проявлений алкоголизма, освещено современное состояние проблемы количественной и качественной оценки синдромов заболевания. Рассмотрены вопроси диагностики ( экспресс-диагностика, дифференциальная диагностика, прогноз) и контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Уделено внимание современным аспектам внедрения ьычислитель-нон техники в практику работы наркологических учреждений.
Во второй главе дана клиническая характеристика обследования больных, описаны методы исследования.
Третья глава посвящена клиническому и математическому анализу проявлений алкоголизма. В ней приводятся результаты факторного анализа различных признаков заболевания, перечисляются основные факторы, определяющие структуру и динамику алкоголизма, показана клини-ко-математическая группировка синдромов, определены наиболее информативные из них. Здесь же представлены сведения об особенностях динамики алкогяизма. Приводится количественная и качественная оценка каждого проявления заболевания, дается описания клинических вариантов синдромов, их вероятностно-статистический анализ, описывается характер взаимосвязи с остальными синдромами заболевания, зависимость их выраженности от преморбидных особенностей личности, сроков формирования различных проявлений алкоголизма. В последнем разделе третьей главы рассматриваются закономерности структуры и динамики алкоголизма в практическом плане ( идентификация, дифференциальная диагностика, прогноз, направление терапии и ожидаемый результат).
Б работе содержится 1 рисунок и 82 таблицы. Список цитируемой литературы состоит из 418 наименований, из которых 215 на русском и 203 на иностранном язиках. Диссертация изложена на 232 страницах машинописи.
Материал и методи иссдацовянця. Работа основана на изучении клинических и социальных проявлений алкоголизма у 660 больных, все обследованные - мужчины, средний возраст которых - 36,57+8,21 лет, средняя длительность злоупотребления алкоголем - 15,28+7,69 лет. Среди обследованных у 63 больных диагностирована I-II, у 379-II, у 81-II—III и у 37-III стадия заболевания. Все больные были разделены
- 12 -на две группи. больные первой группы (100 больних) били обследованы с целью построения валидной квантификационкой икали количественной оценки выраженности клинических проявлений алкоголизма. Вторая группа больных била всесторонне исследована с целью изучения основных проявлений алкоголизма и структурно-динамических особенностей заболевания ( 460 больных) .
для оценки выраженности еоматоневрологических нарушений били разработаны специальные квантификационные шкалы, учитывающие как тяжесть этих расстройств, так и системность поражения. Патология со стороны органов пищеварения, дыхания и сердечно-сосудистой системы была выявлена у 42,14%, 68,97 и 73,09 обследованных больных соот-ветственно. Неврологические расстройства легкой и умеренной степени выраженности сдавлены у 38,26% и 52,39% соответственно.
в работе использовались клинический и математический методы исследования, тщательное клиническое обследование больних предусматривало оценку статуса в динамике заболевания, как правило, первичный осмотр проводился на начальном этапе пребывания больного в стационаре, что давало возможность оценить статику и динамику последнего рецидива и предшествующей ему ремиссии. В дальнейшем, во время пребывания больного в стационаре и последующего амбулаторного наблюдения проводилась оценка качества текущей ремиссии и наступившего в ряде случаев рецидива заболевание (срок катамнеза - до трех лет). Таким образом, непосредственно наблюдался полный цикл заболевания: рецидив - ремиссия.
Учитывались сведения, сообщаемые родственниками больного, а
ъ '
также сведения из имеющихся историй болезни и характеристик с места
работы.
Оснї ним методам исследования являлся клинический, предусмат-
риваювдй подробную беседу с больным, наблюдение за его поведением,
- 13 -анализ анамнестических сведений, изучение психического, соматического и неврологического статуса. Обследование проводилось с заполнением медико-электронной карти. Ввод в базу данных осуществлялся непосредственно на автоматизированном рабочем месте при работе с персональным'компьютером "Электроника - 85". Изучение проявлений алкоголизма предусматривало обследование больных терапевтом и невропатологом. Учитывался характер и выраженность соматоневрологнчес-ких нарушений, системность патологии и степень ее компенсации.
Для количественной оценки выраженности клинических проявлений алкоголизма применялась валидная квантификационная шкала. Выбор количества баллов определялся процедурой нормативного градуирования, построением гистограмм распределения выраженности проявлений алкоголизма. В шкале использована четырехбальная система оценки, оценка выраженности синдрома проводилась с учетом пяти его кардинальных факторов (интенсивность проявления симптомов, постепенное наполнение синдрома новыми компонентами, ключевые факторы обострения синдрома, динамическая трансформация его признаков по мере течения заболевания, качественная независимость основных градаций синдрома).
Валидность шкалы по содержанию достигалась оценкой 16 ведущих клинических проявлений алкоголизма (влечение и аверсия к алкоголю, алкогольная деградация личности, психоорганический синдром, анозог-нозия, потеря контроля при приеме алкоголя, амнестические и измененные формы опьянения, характер потребления спиртных напитков, абстинентный синдром, толерантность к этанолу, соматоневрологичес-кие расстройства, уровень семейно-бытовой, социальной и трудовой дезадаптации больного). Валидность шкалы по воспроизведению устанавливалась в коде обследования больных первой группы двумя наблюдателями.
Каждая клиническая задача последовательно решалась с пом'огаью
- 14 -адекватного математического метода ( наряду с рутинними статистическими методами использовался факторный анализ, простая и множественная корреляция). Для получения результатов исследования била построена блик-схема алгоритма статистической последовательности решения клинических задач. Математический анализ полученных данных проводило с помощью ЭВМ "Электроника - ВБ", а также ЭВМ "СИ 1420".,
