Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний соединительной ткани, поражающий людей трудоспособного возраста и зачастую приводящий к стойкой инвалидизации (Насонов Е. Л., 2004). Около 50% больных становятся инвалидами в первые 5 лет заболевания. В России средний возраст пациентов с РА, выходящих на инвалидность, составляет 48 лет (Кремлева О.В., 2004; Насонов Е.Л., 2004). РА укорачивает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет (Вялков А.И. и соавт., 2001; Turesson C. et al., 2004; Herbrig K. et al., 2006;). Выявлено достоверное увеличение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом (Иткина И.В. и соавт., 2001; Sihvonen S. et al., 2004), причем традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у данных пациентов могут отсутствовать. По последним данным, основной причиной смерти у больных РА являются кардиоваскулярные события, которые имеют место примерно в половине случаев (Goodson N.J. et al., 2005). Кроме того, при возникновении острого коронарного синдрома у больных ревматоидным артритом выживаемость пациентов в два раза ниже, по сравнению с больными без РА, и трудности диагностики кардиоваскулярных заболеваний состоят в том, что, при РА они себя ничем не проявляют или имеют атипичное течение (Ильина А.Е. и соавт., 2005; Raza K. et al., 2005; Douglas K.M. et al., 2006).
Наличие ревматоидного артрита, а также иммуносупресивная терапия (особенно глюкокортикостероидами) является независимым фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (Насонов Е. Л. 2002; Shepshelovich D. et al., 2005; Warrington K.J. et al., 2005). В современных исследованиях установлено, что патогенез кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите включает в себя такие факторы, как дислипидемия (Иткина И.В. и соавт., 2001), инсулинорезистентность (Johnstone M.T. et al., 2001), гипергомоцистеинемия (Chambers J.C. et al., 2000) и эндотелиальная дисфункция (ЭД) (Wang L. et al., 2004; Snow M.H. et al., 2005). Независимым предиктором смерти от кардиоваскулярных заболеваний у больных РА может являться С-реактивный белок (СРБ) (Del Rincуn I.D. et al., 2001; Goodson N.J. et al., 2005).
C увеличением степени активности РА риск данных осложнений значительно увеличивается, и адекватная терапия сердечно-сосудистыми препаратами не приносит желаемого результата (Grisar J. et al., 2005).
При проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ЭКГ мониторирования обнаружены изменения циркадного ритма артериального давления (АД) и вариабельности сердечного ритма у больных ревматоидным артритом (Истомин А. В. и соавт., 1999; Singh G. et al., 2003). Нарастание систолического давления от a. radialis к периферии, выявленное у больных РА с помощью метода допплеросонографии, может свидетельствовать о роли васкулита в развитии синдрома артериальной гипертензии (АГ) (Саморядова О.С. и соавт., 1991). Хроническое воспаление может ухудшать состояние сосудистой стенки, приводить к увеличению жесткости сосудов и нарушению функции эндотелия (Klocke R. et al., 2003). Изменения секреции эндотелий - высвобождаемых медиаторов, а также длительно существующий дисбаланс нейрогормональных систем является ключевым фактором возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии (Turesson C. et al., 2004; Herbrig K. et al., 2006).
Таким образом, изучение состояния сердечно-сосудистой системы у данного контингента больных представляется актуальным для ревматологии, в связи с высокой частотой смертности больных от кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) (Choi H.K. et al., 2002; Goodson N., et al., 2002).
Исследование взаимосвязи нарушений нейрогуморальной регуляции и структурных изменений сердечно-сосудистой системы имеет большое научно-практическое значение в плане уточнения конкретных механизмов патогенеза артериальной гипертензии при ревматоидном артрите, разработке дифференцированных подходов к диагностике и лечению этого заболевания.
Цель исследования
Исследовать взаимосвязь суточной динамики артериального давления и параметров мозгового кровотока с функциональным состоянием эндотелия сосудистой стенки, уровнем секреции ренина и альдостерона, степенью активности воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом.
Задачи исследования
-
Исследовать циркадную динамику артериального давления у больных ревматоидным артритом в сравнении с группой больных гипертонической болезнью и группой контроля, оценить влияние течения ревматоидного артрита на суточный профиль артериального давления.
-
Изучить особенности секреции ренина и альдостерона у исследуемого контингента больных, определить степень их участия в развитии артериальной гипертензии на фоне ревматоидного артрита.
-
Исследовать содержание эндотелина-1 в плазме крови больных ревматоидным артритом, выявить его взаимосвязь с показателями суточного профиля артериального давления, секрецией ренина и альдостерона.
-
Изучить состояние церебральной гемодинамики на фоне ревматоидного артрита, установить характер взаимосвязи функционального состояния эндотелия с параметрами мозговой перфузии.
Научная новизна
Впервые произведена оценка взаимосвязей суточного профиля артериального давления, нейрогуморальной регуляции на примере ренина и альдостерона с функциональным состоянием эндотелия и показателями церебральной гемодинамики у больных ревматоидным артритом.
У пациентов, страдающих ревматоидным артритом, независимо от наличия артериальной гипертензии, выявлены выраженные нарушения суточного профиля артериального давления, в виде недостаточного его снижения преимущественно в ночные часы, тесно коррелирующие с содержанием эндотелина-1 в плазме крови.
Установлена тесная связь степени эндотелиальной дисфункции, выраженности васкулита (особенно бассейна сонной артерии) с показателями СМАД и параметрами церебральной гемодинамики, зависящей от активности воспалительного процесса у данной категории больных.
У больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией в сравнении с группой контроля, обнаружено понижение уровня ренина и альдостерона, на фоне повышения концентрации эндотелина-1 и количества циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови. Впервые определены особенности нейрогуморального профиля у больных РА с артериальной гипертензией, характеризующиеся снижением содержания ренина и альдостерона, наряду с высокой концентрацией эндотелина-1 в крови, в сочетании с превалированием изменений СМАД в ночное время.
Основные положения, выносимые на защиту
Установлено, что в патогенезе артериальной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом важная роль принадлежит нарушению регуляции сосудистого тонуса. Артериальная гипертензия у данной категории больных развивается на фоне сниженной концентрации ренина и альдостерона плазмы.
Наличие ревматоидного артрита является фактором, существенно повышающим риск развития сосудистой патологии, что связано, в первую очередь, с развитием васкулита, формированием эндотелиальной дисфункции, последующим ремоделированием сосудов.
Развитие артериальной гипертензии у больных РА обусловлено дальнейшим, прогрессирующим нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции артериального давления, превалированием прессорных влияний эндотелина на фоне склеротических изменений сосудистой стенки и снижения эндотелийзависимой вазодилатации.
Практическая значимость
Использование высокочувствительных методов исследования функционального состояния эндотелия и определение таких показателей, как ренин и альдостерон, позволяет оценить степень нарушения нейрогуморальной регуляции у больных ревматоидным артритом и выработать терапевтическую тактику ведения пациентов, направленную на замедление и предотвращение ремоделирования сосудистой стенки, снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений.
Рекомендуется использование метода дуплексного сканирования сонных артерий для оценки состояния кровотока и степени изменения сосудистой стенки, что позволяет получить достаточно больший объем информации о вовлечении сердечно-сосудистой системы в патологический процесс при ревматоидном артрите.
Суточное мониторирование артериального давления с определением суточного профиля позволяет произвести дифференцированый подход к ранней диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом. Кроме того, высокая информативность и доступность этого метода позволяет на всех этапах медицинской реабилитации наблюдать за больными в динамике при подборе гипотензивной терапии.
Ранняя диагностика степени эндотелиальной дисфункции рекомендуется для поиска оптимальных схем коррекции данного состояния у больных РА, с включением в комплексную терапию препаратов, обладающих органопротективным действием, через улучшение эндотелиальной функции.
Вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проведен углубленный анализ научной литературы. Автор непосредственно принимал участие в проведении клинических и инструментальных обследованиях пациентов (ультра звуковое ангиосканирование, проведение суточного мониторирования артериального давления, анализ и интерпретация полученных данных, определение количества десквамированных эндотелиоцитов). Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования автором сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации. Автором проведена статистическая обработка материала.
Внедрение результатов исследования в практику
Внедрено использование СМАД и дуплексного сканирования сосудов головы и шеи у данной категории больных, в условиях специализированных ревматологического и кардиологического отделений областной клинической больницы г. Ярославля, что позволило усовершенствовать и расширить методы диагностики и лечения артериальной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом.
Для оценки выраженности изменений нейрогуморальных влияний на фоне длительно текущего воспаления сосудистой стенки и подбора адекватной органопротективной терапии внедрены методы определения концентрации нейрогормонов (ренина, альдостерона) и маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1, десквамированных эндотелиоцитов) у больных ревматоидным артритом.
Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу практических занятий для обучения специалистов-ревматологов, кардиологов и терапевтов на кафедре терапии факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 – в центральной, и 2 – в зарубежной печати.
Основные положения работы доложены на XII Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г.); Российском научном форуме «Кардиология 2005» (Москва 2005г.); IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005); научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 2005, 2006); Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции», (Ярославль, 2005).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Проиллюстрирована 1 клиническим примером, 25 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 69 отечественных и 170 зарубежных публикаций.
